Skånes universitetssjukvård

Relevanta dokument
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Fackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Hur ska bra vård vara?

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Patient berättelse 1

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Skånes universitetssjukvård

Fackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

Fackligt förtroendevalda och skyddsombud för Fysioterapeuterna inom Skånes Universitetssjukvård SUS

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

Uppföljning tillgänglighet SUS maj 2016

Annika Nilsson,

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från:

Sammanfattande rapport Norrbottens läns landsting. Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

NLL Medarbetarstöd vid vårdskada

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Patientsäkerhet, ledningssystem

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och sjukvård

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april Göran Mellbring

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Sektor Stöd och omsorg

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

En patientförsäkring för alla. patient skadas i vården

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Lite bättre hela tiden

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Meningen med avvikelser?

Medarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017

Säker vård alla gånger. 5 mars 2012 Inger Hansen/ Berit Axelsson

Dokumentnivå Anvisning

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Arbetsmiljö - Patientsäkerhet

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Program Patientsäkerhet

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Sammanfattande rapport Norrbottens läns landsting. Tidpunkt Ansvarig projektledare Johan Frisack

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

När en skada inträffat i vården

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

Verksamhetsberättelse sektion SUS 2018

Uppföljning tillgänglighet SUS april 2016

Rutin för avvikelsehantering

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Handlingsprogram avvikelsehantering

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017

Skånes universitetssjukhus. Förslag till organisation

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Översikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Västerbottens läns landsting

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet

Risk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering

SOCIALFÖRVALTNING DNR SN MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

Mätning av patientsäkerhetskulturen. Målgrupp: alla medarbetare inom HSF, PSF, tandvård, primärvård och hälsoval. Antal enkäter: ca 5100 skickades ut

Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten

Transkript:

Sjukvårdsorganisation och Patientsäkerhet Peter Jerntorp Docent, Chefläkare Sjukvårdsorganisation Peter Jerntorp Docent, Chefläkare 1

Region Skånes sjukvård 4 Förvaltningar (SUS, Sund, Kryh, MS) 3-5 Divisioner per förvaltning 3 Skånes Universitetssjukvård Divisionsorganisation fr.o.m. 2014-01-01 4 2

Division 1 Chef Eva Thorén Todoulos VO akutsjukvård (fd. akutkliniken) VO infektionssjukdomar (fd. infektionskliniken) VO internmedicin (fd. internmedicinska kliniken) VO ortopedi (fd. ortopediska kliniken) Division 2 Chef Anders Dybjer VO barnkirurgi och neonatalvård VO barnmedicin i VO endokrinologi, reproduktionsmedicin VO hudsjukvård och ögonsjukvård VO kvinnosjukvård VO specialiserad kirurgi (önh, käkkirurgi,handkirurgi och plastikkirurgi) 3

Division 3 Chef Pelle Johnsson VO hjärt- och lungmedicin (arytmi, hjärtsvikt- och klaff, kranskärl, lung- och allergisjukvård) VO thoraxkirurgi, anestesi och intensivvård VO neurologi och rehabiliteringsmedicin (neurologi och rehabiliteringsmedicin) VO njurmedicin, reuma och gastro VO neurokirurgi Division 4 Chef Harald Roos VO hematologi och kärl VO kirurgi och urologi VO onkologi VO strålningsfysik VO bild och funktion (bild- och funktionsdiagnostik Lund och Malmö samt neurofysiologi) VO intensivvård och perioperativ p vård Lund VO intensivvård och perioperativ vård Malmö 4

VO Dalby VO Linero VO Måsen VO N:a Fäladen VO Nöbbelöv VO S:T Lars VO Södertull VO S:a Sandby VO Arlöv VO Lomma VO Kävlinge VO Löddeköpinge VO Staffanstorp VO Hörby Division 5 Chef Karin Träff Nordström VO Höör VO Lindeborg VO Kärråkra VO Oxie VO Tåbelund VO Gullviksborg VO Granen VO Fosietorp VO Eden VO Kirseberg VO Sorgenfri VO Husie VO Södervärn VO Rosengård VO Lunden VO Törnrosen VO Lundbergsgatan VO BMM Malmö VO Kroksbäck VO Geriatrik VO Fågelbacken VO Minnesmott VO Limhamn VO Bunkeflo VO Borgmästargården Övrigt Återstår: organisation av anestesi, operation och intensivvård, neurokirurgi, onkologi och strålningsfysik. 5

Chefsnivåer Förvaltning Förvaltningschef (FC) Division Divisionschef (DC) Division Divisionschef (DC) Verksamhetsområde Verksamhetschef (VC) Verksamhetsområde Verksamhetschef (VC) Sektion Sektionschef (SC) Vårdområde Vårdområdeschef (OC) Enhet Enhetschef (EC) Enhet Enhetschef (EC) Enhet Enhetschef (EC) Ledning genom Ledningsgrupper på 3 nivåer Verksamhetsområde Division Förvaltning 6

Patientsäkerhet Peter Jerntorp Docent, Chefläkare Patientsäkerhet är att skydda patienten mot vårdskada 7

Vårdens första regel: inte skada! Sjukvården är en högriskverksamhet Antal fel per miljon möjligheter (FPMM) Verksamhet FLYG Kärnkraft Sjukvård (slutenvård) fel FPMM haveri 3.4 reaktorfel 3.4 Vårdskada som bidrog till död 270 8

SoS studie Sjukvårdens utmaning 8,6 % av alla vårdtillfällen gav vårdskador: - 100 000 skadade (sluten somatisk vård) 3 % av dessa bidrog till att pat avled: - 3 000 döda I vägtrafiken: - 264 döda 2013 Socialstyrelsens vårdskadestudie 2008 Region Skåne Varje dag: Får 45 patienter vårdskador Får 4 patienter bestående men Avlider 1 patient och vårskadan är en bidragande orsak 9

Varje dag inom SUS slutenvård Får 26 patienter vårdskador (9 460 /år) Därav får minst 2 patienter bestående men (851/år) Varannan dag avlider minst 1 patient där vårdskadan är en bidragande orsak (284/år) Vårdskadorna d medför 155 extra vårddygn (56 700 vårddygn/år) 13 öppenvårdbesök (4 730 /år) Vårdskada definition Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso och sjukvården Allvarlig vårdskada vårdskada som: 1.är bestående ochinte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Patientsäkerhetslagen 10

11

Varför skadas patienterna? I sjukvården jobbar två sorters människor: de som har gjort fel, och de som kommer att göra fel James Reason Om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon förr eller senare att göra det! 12

När det oacceptabla inträffar beror dt det nästan ät alltid på systemet, inte på människorna. Ingen går till sjukhuset för att skada eller göra fel! Organisation Arbetsplats Individ Barriärer Ledningsbeslut Organisationsprocesser Företagskultur Förhållanden som framkallar fel/misstag och som inbjuder till överträdelser Fel och misstag Överträdelser Planering Design processer Beslut Budgetering Kommunikation Arbetsbelastning Tidsbrist Bristfällig utrustning Bristfälliga färdigheter Bristande rutiner Leder till agerande som inte är säkert speciellt i kombination med fel/misstag. Detta inträffar ofta men fångas upp av vårdens olika barriärer. 13

Stora tragedier föregås ofta av nästan händelser (tillbud)! Rapportera Avvikelser! För att klargöra varför en avvikelse inträffar, eller var på väg att inträffa, och hur vi ska göra för att förhindra att den upprepas. För att ta lärdom inte bara av egna, utan även av andras avvikelserapporter. Det är händelser som ska rapporteras, inte personer! 14

Möjliga orsaksområden Procedurer, rutiner & riktlinjer Kommunikation & information Teknik, utrustning & apparatur Utbildning & kompetens Omgivning & Barriärer/skydd Vanliga orsaker till vårdskador Bristande kommunikation Bristande rutiner, riktlinjer Brister i utbildning, kompetens Teknik, utrustning 15

Fallgropar Vissa fallgropar är uppenbara 16

Följden av att skylla på individer Systemets inneboende risker syns inte Ledningen fokuserar på fel saker En skuldbeläggande kultur och en rapporterande kultur kan inte existera sida vid sida SUS verktygslåda för ökad patientsäkerhet Risk- och händelseanalyser Utbildningar: Riskanalys Händelseanalys GTT Patientsäkerhet för chefer Föredrag/workshops Lex Maria och klagomålshantering Patient/närståendes delaktighet i patientsäkerhetsarbetet Metoder: SBAR GTT MEWS WHO:s checklista Patientsäkerhets- organisation Patientsäkerhetsdialoger Avvikelsehantering Punktprevalensmätningar Vårdhygien och VRI Patientsäkerhetskultur 17

Vad är en händelseanalys? Ensystematisk metod för att få reda på: Vad hände? Varför hände det? Hur kan vi undvika att det händer igen? Men aldrig på frågan vem eller vilka? Vad är en riskanalys? En systematisk metod för att: Identifiera och bedöma risker som kan leda till patientskada Identifiera orsakerna till riskerna Föreslå konkreta åtgärder som ska eliminera/minska riskerna eller mildra konsekvenserna enserna av en negativ händelse 18

Patientsäkerhetskulturen ren är grunden för en säker vård! En bra patientsäkerhetskultur kännetecknas av att: SKL 19

Kulturtrappan Ok. Fakta är rätt Och slutsatserna är rätt och det är min sak att agera Förbättra Agerar Ok. Fakta är rätt och slutsatserna är rätt Men det är inte mitt problem utan.. Ok. Fakta är rätt Men slutsatserna är definitivt fel Fakta är fel, Slutsatserna är dessutom fel Förkasta Förklara Förstå Jo, men Försvara Det gäller inte här.. Du har fel Lyssnar Carina.forsberg@lthalland.se Patientsäkerhetskulturenkäten Lärande Lär vi av misstag, sker utvärdering? Rapporteringsbenägenhet Rapporteras händelser-även om patient ej skadats? Säkerhetsmedvetenhet Bedriver enheten en säker vård? Samarbete Sker ett samarbete inom och mellan vårdenheter för en patientsäker vård? Kultur då misstag görs Individ eller systemsyn, straff eller beröm? Ab Arbetsbelastning b t Upplevd belastning i relation till kvalité Ledningens stöd Beröms och prioriteras patientsäkerhetsarbete av närmsta och högsta ledningen? Kommunikation/ Information Pratar vi om och informeras om brister, säger vi förlåt? 20

Enkät Patientsäkerhetskultur 2011 Benägenhet att rapportera händelser 100 Information och stöd till personal vid negativ händelse Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 90 Information och stöd till patient vid negativ händelse Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Självskattad patiensäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation SUS Resultat Medel Sverige Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och komm kring avvikelser Kulturenkät 2011 2014-01-09 11 Kulturen är lokal P1 Benägenhet att rapportera händelser P17 Information och stöd till personal vid negativ 100 90 P2 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet händelse 80 P16 Information och stöd till patient vid negativ 70 P3 Självskattad patiensäkerhetsnivå händelse 60 P14 Överlämningar och överföringar av patienter och information P13 Samarbete mellan vårdenheterna 50 40 30 20 10 0 P5 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet P6 Lärandeorganisation P12 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete P7 Samarbete inom vårdenheten P11 Arbetsbelastning och personaltäthet P10 En icke straff- och skuldbeläggande kultur P8 Öppenhet i kommunikationen P9 Återföring och kommunikation kring avvikelser 21

Intressanta gap Sjuksköterska Undersköterska/skötare Läkare Chefer Biomedicin, tekniker Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till 100 Sammantagen personal vid negativ händelse 90 säkerhetsmedvetenhet 80 Information och stöd till patient 70 vid negativ händelse 60 Självskattad patiensäkerhetsnivå 50 40 Min närmaste chefs agerande 30 kring patientsäkerhet 20 10 0 Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff och skuldbeläggande kultur Kulturenkät genomförd på 17 kliniker på SUS 2011 Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser Hur vi uppträder Oprofessionellt beteende Sämre teammoral Påverkar följsamhet till riktlinjer Bidrar till vårdskador Förtroendet från patienter sjunker Ökad personalomsättning Kostnader 22

Det du tillåter det befrämjar du! Aggressiv Utbrott, svär och hotar Förolämpar, kastar föremål Sexuella trakasserier Passivt aggressiv Nedlåtande om sjukhus, chefer, arbetskamrater ( Vägrar utföra arbetsuppgifter Passiv Kommer sent Svara inte på ringningar Inadekvata anteckningar i journal Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårgivarens ansvar tydliggörs Patienternas delaktighet Proaktivt patientsäkerhetsarbete Personalen skyldig att rapportera avvikelser och risker Skyldighet att rapportera riskindivider 23

Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada 1. Att det inträffat en händelse som medfört en vårdskada 2. Vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att liknande händelse inte ska hända igen 3. Möjligheten att anmäla klagomål till IVO 4. Möjlighet att begära ersättning enligt patientskadelagen (LÖF) eller läkemedelsförsäkringen 5. Patientnämndens verksamhet (3 kap 8) Handfasta råd Beklaga om det skett ett missöde, be om ursäkt om du gjort tfl fel Ge patient och närstående information om vad som hänt på ett begripligt sätt Överge inte en patient efter ett missöde 24