1 av 8 2009 09 17 21:18 Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar (Sokraten 4-2005) Gardar Viborg På årsmötet den 20:e oktober i Stockholm godkändes med stor majoritet motionen om namnbyte av föreningen till Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier. Det ser jag som mycket glädjande. Förhoppningsvis kan vi ta steget fullt ut på årsmötet i Göteborg hösten 2006. För att vinna laga kraft måste beslutet om namnbyte godkännas vid två på varandra följande ordinarie årsmöten. Frågan avgörs således vid nästa årsmöte. Av stämningen på årsmötet att döma finns det anledning att tro att namnbytet faktiskt kommer att bli verklighet. Med anledning av detta kan det vara på sin plats med en reflektion kring vad ett namnbyte har eller kan ha för betydelse för vår förening. I en artikel jag skrev i Sokraten hösten 2004, där jag argumenterade för ett namnbyte på vår förening, nämnde jag tre anledningar till varför ett namnbyte kändes angeläget. Den första var att ett namnbyte redan ägt rum. Med det menade jag att i den internationella litteraturen numera görs inte någon nämnvärd skillnad på cognitive therapy och cognitive behavioral therapy. Dessa begrepp används oftast som synonymer. Det kan hävdas att det inte längre går att riktigt dra en gräns mellan dem. Den andra anledningen jag nämnde har att göra med den situation som hittills existerat i landet kring beteckningarna KPT och KBT. I Sverige har dessa beteckningar i viss mån använts och definierats på ett sätt som inte riktigt stämmer överens med hur de används och definieras internationellt. Förenklat kan det hävdas att KBT i Sverige har varit mer behavioristisk i sin inriktning än CBT varit internationellt, samtidigt som man inom KPT i Sverige varit mer kognitiv och mindre benägen än våra internationella kollegor att ta in den behavioristiska sidan. Det har också i mitt tycke funnits ett trist och utvecklingshämmande diskussionsklimat i landet mellan KBT och KPT terapeuter. Detta är något jag kände att vi måste försöka komma ifrån. Min tanke var att vi måste lämna det här diskussionsklimatet bakom oss och blicka framåt istället genom att anpassa oss till det som sker internationellt inom området och börja använda och definiera begreppen i enlighet med det. Den tredje anledningen, som är kopplad till den andra, var att det finns ett behov av att bredda föreningens plattform. Med ett namnbyte skulle vi tydligt kunna markera allt detta. Med mina argument ville jag framhäva att det finns ett behov av en förändring inom vår förening och att ett namnbyte skulle vara ett viktigt steg i den förändringen. En namnändring i sig har förstås inte någon betydelse om den inte följs av något innehåll. Enligt min mening måste vi nu, ännu tydligare än vi hittills gjort, styra in utvecklingen på ett spår som överensstämmer med den internationella trenden. Vi måste tydligt markera vår hemvist inom det kognitiva och beteendeinriktade området och ansluta oss till den internationella utvecklingen genom att aktivt tillägna oss den terminologi som används i litteraturen och som tillämpas av våra internationella kolleger och vi måste gå i takt med det som sker teoretiskt och forskningsmässigt inom området. Om vi gör det kommer det att få konsekvenser för hur vi ska definiera oss och hur vi ska kommunicera med vår omvärld. Det får rimligtvis också konsekvenser för våra utbildningar som vid behov måste anpassas till den internationella verkligheten (mer om det senare).
2 av 8 2009 09 17 21:18 I sin nyutkomna bok Cognitive therapy: an introduction skriver Sanders och Wills (2005) följande när de diskuterar begreppen cognitive therapy och cognitivebehavioural therapy : Cognitive therapy is one of the wider cognitive-behavioural approaches to therapy including CBT, REBT, behaviour therapy and constructivist therapy. We are often asked what is the difference between cognitive therapy and CBT? It is not an easy question to answer since, in our view, there are few really significant differences: all good cognitive therapists these days will be using a range of behavioural strategies to enable people to make cognitive, emotional and behavioural changes; similarly, behavioural approaches will be targeting, directly or indirectly, cognition. Sometimes we call ourselves Cognitive Therapists, at other times Cognitive Behavioural Therapists. The difference may well be historical, CBT representing a coming together of the cognitive and behavioural traditions. (s. x) Det som Sanders och Wills skriver är kännetecknande för den rådande attityden inom området internationellt. Det är också talande för det förhållningssätt som jag gärna ser att vi tillämpar. Vi kan kalla oss för kognitiva terapeuter och om vi varit trogna den kognitiva Beckianska traditionen och införlivat beteendeinriktade metoder i vårt sätt att arbeta kan vi också kalla oss för kognitiva beteendeterapeuter. Vi kan också känna oss hemma inom ramen för kognitiva och beteendeinriktade terapier. Inom den ramen finns det exempelvis kognitiva terapeuter, beteendeterapeuter, kognitiva beteendeterapeuter, REBT terapeuter, schematerapeuter och konstruktivistiska terapeuter. Men vi måste vara ärliga och erkänna att det inte är givet att vi kan göra detta utan vidare. Först måste vi ändra vår inställning och komma ifrån den tradition som skapats i landet kring begreppen KPT och KBT. Inom vår förening har det funnits en benägenhet att markera skillnaden mellan KPT och KBT på ett sätt som gått tvärtemot de internationella strömningar som gått ut på att integrera K(P)T, KBT och BT. Därigenom har man delvis skapat en egen svensk variant av kognitivt inriktad psykoterapi. Det kan kännas underligt när man tittar på den historiska utvecklingen. Beck kallade sin terapiform för kognitiv terapi och den benämningen har han i stort sett använt sig av, dock med vissa undantag. Men han har varit tydlig från början med att både kognitiva och beteendeinriktade interventioner ingår som nödvändiga ingredienser i terapin och Hollon och Beck (1979) definierade kognitiv terapi som cognitive behavioral approach to treatment designed to identify, evaluate, and change maladaptive belief systems and dysfunctional styles of information processing (s. 154). Hollon och Beck såg alltså kognitiv terapi som en kognitiv beteendeinriktad behandlingsmetod. Beck var visserligen tydlig med att påpeka att beteendeinriktade metoder tillämpades i syfte att ändra kognition, men det skiljer sig inte från den gängse uppfattningen som nu råder inom CBT paradigmet. Däremot skiljer det sig från den strikta behavioristiska hållningen. I sammanhanget är det viktigt att påpeka att det just var den strikta behavioristiska hållningen som fick ge vika när man på 60 och 70 talen började integrera kognitiva och beteendeterapeutiska behandlingsmetoder. I förordet till boken Cognitive behavioral interventions: Theory, research and procedures skrev redaktörerna Kendall och Hollon (1979) följande: Cognitive-behavioral interventions represent a synthesis between opposing forces in the traditional and behavioral movements. Traditional psychotherapy has focused on the
3 av 8 2009 09 17 21:18 development of insight, but has been criticized for failing to directly manipulate those processes producing change and for lacking interest in the scientific evaluation of psychotherapy. Behaviour therapy has emphasized systematic interventions and evaluation research, with the accurate specification of observable outcomes, but may have reduced its own effectiveness by ignoring those unobservable mentalistic processes so inexorably intertwined in any phenomena involving human beings. Cognitive-behavioral psychotherapy accepts these processes (e.g., belief systems, expectancies, attributions) as basic data, and seeks also to fashion interventions and assess their effectiveness on the basis of sound scientific principles. The cognitive-behavioral psychotherapist draws upon phenomenological experience of the client-collaborator in the formulation of interventions, and assesses changes on the basis of both client report and external criteria. (s. xv) I det här citatet ger Kendall och Hollon uttryck för de strömningar som fanns på 60 och 70 talen som innebar att man lämnade den strikta behavioristiska hållningen till inre processer och i stället såg inre faktorer som något centralt och viktigt. Samtidigt betonades vikten av att integreringen med de kognitiva metoderna inte innebar en försämrad vetenskaplig hållning. På samma sätt som vi inom vår förening inte riktigt gått i takt med den internationella trenden har man inom Beteendeterapeutiska föreningen (BTF) i sitt sätt att tillämpa och definiera KBT inte heller gjort det. På BTF:s hemsida står t.ex. följande att läsa: Det sätt som begreppet "beteende används inom KBT skiljer sig från vardagsspråkets användning av ordet. Med beteende menas olika kroppsliga reaktioner, egna tolkningar och uppfattningar om händelser och specifika handlingar som gör att både individen själv och dennes omgivning påverkas. Beteende i denna bemärkelse är föremål för förändring inom kognitiv beteendeterapi En kognitiv beteendeterapeut (KBT-terapeut) börjar alltid med att göra en beteendeanalys av samspelet mellan individ och omgivning. Alla som är inlästa på området vet att det som uttrycks i de här citaten inte är representativt för mainstream CBT (jämför gärna med hur CBT definieras på den brittiska föreningens hemsida, www.bacbcp.org.uk). Den syn som dominerar inom CBT grundar sig på det som brukar kallas the mediational model, som förutsätter att kognition och kognitiv bearbetning, ibland kallad mediering, finns som en förmedlande länk mellan yttre stimuli och beteende (Dobson och Dozois, 2001). Med det menas att individen inte reagerar direkt på stimuli utan gör det via kognitiva informationsbearbetande processer. Kognitiva processer i form av tolkning och bearbetning i sin tur påverkar val av handlingsalternativ. Det innebär att kognition ses som en kausal agent, vilket också tydligt framgår av citatet från Kendall och Hollon. Att sedan hävda att KBT terapeuter alltid gör en beteendeanalys är i högsta grad vilseledande. Beteendeanalys som begrepp är mycket sällsynt inom CBT litteraturen. De begrepp som används är case formulation och kognitiv konceptualisering. Det man beskriver på BTF:s hemsida är mer beteendeterapi än kognitiv beteendeterapi, eller snarare en viss form av beteendeterapi. Vi måste komma ihåg att beteendeterapi inte är något enhetligt begrepp utan består av olika behandlingsformer. Beteendeterapi har i sina metoder i första hand tillämpat inlärningspsykologiska principer, men där ryms många inriktningar och mycket har ändrats sedan Pavlov och Watson. Rönnberg (1977) lyfter fram sex olika utvecklingslinjer inom beteendeterapin på 70 talet. Det handlar om Wolpeansk beteendeterapi, tillämpad experimentell beteendeanalys, som bygger på Skinners operanta psykologi, social inlärning med Bandura som en central gestalt, Multimodal beteendeterapi och så kognitiv beteendeterapi. Dessutom nämner Rönnberg tillämpning av experimentell psykologi på enskilda fall som en av de sex utvecklingslinjerna. Denna strömning inom beteendeterapin betonar vikten av det experimentellt psykologiska arbetssättet. Tre av de strömningar som Rönnberg nämner, nämligen Multimodal beteendeterapi, social
4 av 8 2009 09 17 21:18 inlärningsbaserad beteendeterapi och kognitiv beteendeterapi, betonar starkt det mänskliga tänkandet och de integrerar kognitiva och beteendeterapeutiska metoder. Wolpeansk beteendeterapi och tillämpad beteendeanalys däremot har den strikt behavioristiska synen på kognition. Det är tydligt från Rönnbergs genomgång att det tidigt inom beteendeterapin fanns två olika synsätt ifråga om hur kognitiva faktorer skulle förstås. Det ena såg kognition som en kausal agent, det andra såg kognition som en form av beteende utan kausal betydelse. Dessa två olika synsätt finns kvar. Det har alltså sedan länge funnits en tydlig skiljelinje mellan, å ena sidan den traditionella beteendeanalytiska skolan, och å andra sidan den kognitivt inriktade beteendeterapin vad gäller synen på kognition. Dessa olika sätt att betrakta kognition har också funnits representerade inom inlärningspsykologin. Enligt Dobson och medarbetare (Dobson & Dozois, 2001) är det dessa två olika sätt att betrakta kognition som utgör skiljelinjen mellan kognitiv beteendeinriktad terapi och den traditionella beteendeterapin. Följaktligen är den terapeut som enbart tillämpar traditionella beteendeterapeutiska metoder inte KBT terapeut. På samma sätt som en kognitiv terapeut som inte tillämpar beteendeterapeutiska metoder inte kan kalla sig kognitiv beteendeterapeut kan inte en beteendeterapeut som inte tillämpar kognitiva interventioner heller göra det. I Sverige verkar det vara så att en del renodlade beteendeterapeuter kallar sig för KBT terapeuter, vilket både är märkligt och vilseledande med tanke på hur det faktiskt förhåller sig internationellt. Det är alltså min förhoppning att vi inom vår förening aktivt börjar sträva efter att komma ifrån den tradition som skapats i landet kring begreppen KPT och KBT och att vi skapar en ny tradition som bättre överensstämmer med den internationella verkligheten. Vi måste börja använda begreppen på rätt sätt. Den tredje anledningen, som jag nämnde i min artikel, till att ett namnbyte kändes angeläget, var att det finns ett behov av att bredda föreningens plattform. Med det menar jag att vi måste bli mer öppna för det som händer inom hela spektrumet av kognitiva och beteendeinriktade terapier. Det innebär för oss att vi exempelvis måste vara mer benägna än tidigare att inrymma inlärningspsykologin och speciellt modern inlärningspsykologi i våra utbildningar. Som jag nämnde i min artikel så finns det inom föreningen goda förutsättningar för detta. I många avseenden finns denna bredd redan. Det har bland föreningens medlemmar funnits ett brett intresse för det som sker inom det kognitiva och beteendeinriktade fältet oavsett om det har ett kognitivt eller behavioristiskt ursprung. Man har även varit positiv till influenser från andra terapiinriktningar. Intresset för DBT är fastrotat och det är många kognitiva terapeuter som arbetar med DBT som grund. Det samma gäller för ACT och den tredje vågens beteendeterapi. Både Youngs schematerapi och Greenbergs Emotion focused therapy ses som en del av vår tradition även om båda inkluderar element från andra terapiinriktningar. Det finns flera terapiformer som har integrativa ambitioner som är både intressanta och relevanta för oss. McCulloughs Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP) är ett exempel. Den bygger på influenser från psykodynamiska teorier (Sullivan), Piagets utvecklingsteori och operant psykologi (Skinner). Att ha en bred plattform i en förening medför oundvikligen att olikheter uppstår. Olikheter och till och med motsättningar kan exempelvis uppstå mellan de som är mer kognitiva i sin inställning och de som är mer beteendeinriktade. Det behöver inte innebära något negativt. Det är snarare en vinst för en förening att ha en bred plattform och en öppenhet för olikheter. Det är till syvende och sist inte ideologier som ska försvaras och bevaras till varje pris. Vår ambition måste vara att hitta en så bra form som möjligt för psykoterapeutisk behandling och det är empirin som ska vara vår ledstjärna. Hittills har kognitiva och beteendeinriktade metoder fått starkt empiriskt stöd men forskningen har också visat på dessa metoders tillkortakommanden. Det är långt ifrån alla som blir hjälpta och de positiva effekter som metoderna ger är inte alltid bestående. Dessutom har forskningen ännu inte kunnat ge oss svar på vilka
5 av 8 2009 09 17 21:18 verkningsmekanismerna faktiskt är i de olika terapiformerna som ryms inom CBT paraplyet. Så mycket återstår att göra och det finns ett behov av öppenhet och ödmjukhet inför den uppgift vi har framför oss. I den uppgiften måste det empiriska förhållningssättet vara och förbli en grundpelare. De terapiformer som redan etablerats måste utvecklas vidare i en empirisk kontext och nyetablerade terapiformer måste förstås bli föremål för empirisk granskning, både vad gäller den teoretiska grunden och metodernas effektivitet. Den hållningen måste vi ha utan att vi för den skull blir onödigt kategoriska. Vi behöver både entusiasm och sund empirisk skepticism. Olika skolinriktningar kan finnas sida vid sida och de kan berika varandra. Hayes, Strosahl och Wilsons (1999) banbrytande bok om acceptance and commitment therapy (ACT) är ett exempel på att behavioristisk terapi och kognitivbeteendeinriktad terapi kan berika varandra. Hayes och medarbetare har med en seriös forskning byggt upp en grundlig teoretisk bas för ACT terapin. Tiden får visa vart den så småningom leder. ACT är en behavioristisk terapi som bygger på Skinners operanta teorier och på funktionell kontextualism. I motsats till tidigare behavioristiska teorier ses språk, kognition och känslor i högsta grad som viktiga faktorer, men till skillnad från den kognitiv beteendeinriktade traditionen betraktas kognition inte som en kausal faktor utan som en beroende variabel. Hayes och Wilson (1995) skriver: We object to the causal efficacy of all psychological events, be they cognitions, emotions or even our own derived relational responding. We do so on philosophical grounds. (s. 244) Hayes och Wilson ser kognition som något viktigt men motsätter sig att psykologiska faktorer som tankar ska ses som kausala, och det gör de på en filosofisk grund. Förespråkarna för denna inriktning försöker skapa en alternativ syn på kognition som bygger på en behavioristiskt grundad kognitiv psykologi. Hayes relational frame theory är ett exempel på detta. Dessa olika sätt att betrakta kognition, d.v.s. antingen som en kausal medierande faktor eller som en icke kausal beroende variabel, är det som utgjort skiljelinjen mellan den strikta behavioristiska skolan å ena sidan och å den andra sidan den kognitiva och kognitiv beteendeinriktade traditionen från början. Denna skiljelinje har också medfört att den forskning som bedrivits inom ramen för de olika skolorna har skilt sig avsevärt. Wilson, Hayes & Gifford, (1997) påpekar exempelvis att tidiga beteendeterapeutiska teorier hade en svag betoning på kognition och att in hindsight it was given less emphasis than was perhaps deserved (s. 54). Det som Hayes och andra moderna beteendeanalytiskt inriktade forskare och teoretiker gör genom att så starkt betona kognition och språk är att denna omnämnda skiljelinje ändrar karaktär. Båda skolorna betonar vikten av kognitioner, vilket är en förändring från tidigare, men de olika sätten att betrakta kognition som kausal eller icke kausal står fast. Om vi håller oss till Dobson och Dozois (2001) definition på kognitiv beteendeinriktad terapi så kan inte strikt behavioristiska terapier inkluderas i den beteckningen. Med tanke på de nya beteendeterapier, som Hayes och andra har utvecklat och som tar kognitiva faktorer på allvar, kan denna definition kännas onödigt snäv. Hayes, Follette och Linehan (2004) förespråkar en utvidgad definition av kognitiv beteendeinriktad terapi som också inkluderar modern klinisk beteendeanalys. Det ser jag som positivt. Det stämmer också bra överens med den ambition vi uttrycker med vårt namnbyte, nämligen att eftersträva både mångfald, bredd och öppenhet. Jag nämnde inledningsvis i artikeln att en bättre anpassning till den internationella utvecklingen borde få konsekvenser för innehållet i våra utbildningar. Om vi ska kunna hävda att vi utbildar moderna kognitiva eller kognitiv beteendeinriktade terapeuter måste vi också ha utbildningar som bygger på aktuell forskning och innehåller moderna teoribildningar inom det kliniska området. Vi kan exempelvis inte fortsätta att lära ut gamla attachment teorier eller föråldrade affektteorier. Vi kan inte heller nöja oss med
6 av 8 2009 09 17 21:18 en förenklad version av Piagets gamla teori om kognitiv utveckling. Vi måste hålla oss till aktuell litteratur och det som är empiriskt förankrat. Tyvärr tror jag att vi inte riktigt lyckats leva upp till detta. På motsvarande sätt verkar det vara så inom många s.k. KBT utbildningar att man håller fast vid gamla traditionella inlärningsteorier och lär exempelvis ut en föråldrad syn på betingning och fortfarande lär ut Mowrers två faktor teori för uppkomst och vidmakthållande av ångestreaktioner trots att dessa teorier reviderats mycket sedan de tidiga åren. De tidiga inlärningspsykologiska teorierna om klassisk och operant betingning som bygger på Pavlov, Watson och den tidiga s.k. S R psykologin har reviderats och mer moderna teorier har utvecklats på senare år. Många av dessa moderna teorier har influerats starkt av kognitiv psykologi och kognitiv vetenskap (exempelvis Rescorla, 1988, 1991). Inom den kognitiv beteendeinriktade traditionen har denna nya syn utvecklats vidare exempelvis av Rachman (2004), Barlow (2002) och andra (t.ex. Bouton, Mineka & Barlow, 2001). Den syn som är rådande inom modern inlärningspsykologi idag kan exemplifieras med ett citat från Barlow (2002) som konstaterar följande: In fact, modern learning theorists have long since abandoned a mechanistic behavioral framework in studying animals. The more integrative approach employs a wide range of cognitive concepts including, but not limited to, concepts of probability learning, information processing, attention, surprise, short-term memory, and the like to explain even simple conditioning. (s. 237) Det som är intressant är att kognitiv psykologi och inlärningspsykologi som tidigare var vitt skilda ämnen inom psykologin under årens lopp har närmat sig varandra avsevärt och i dag finns det inga tydliga gränser mellan dem. Detta gäller främst den moderna inlärningspsykologin som ser kognitiva processer, medvetna som omedvetna, som en viktig del av inlärningsprocessen. Vad jag vill ha sagt med detta är att jag upplever att vi i Sverige, åtminstone delvis, ger utbildningar som präglas av vårt sätt att definiera och tillämpa begreppen KPT och KBT. Eftersom det inte riktigt stämmer överens med hur begreppen används och definieras internationellt får vi börja ställa oss frågan vad som behöver förbättras. Om vi vill hävda att vi hör hemma inom mainstream CT/CBT måste det också tydligt återspeglas i våra utbildningar. Just nu befinner sig föreningen vid ett vägskäl. Ska vi fortsätta i invanda banor eller ska vi våga ta steget och möta framtidens utmaningar med nya friska tag och vidga våra vyer? För min del ser jag detta som en överlevnadsfråga för föreningen. Så förhoppningsvis blir det en bra uppslutning vid det kommande årsmötet i Göteborg och förhoppningsvis lyckas vi ta steget fullt ut och rösta fram ett namnbyte. Det blir spännande att följa upp ett kommande namnbyte med konstruktiva diskussioner och nya tag i vårt arbete såväl inom föreningen som utåt mot omvärlden. Gardar Viborg Leg psykolog, leg psykoterapeut Referenser Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders (2nd ed). New York: Guilford Press. Bouton, M. E., Mineka, S, & Barlow, D. H. (2001). A modern learning theory perspective
7 av 8 2009 09 17 21:18 on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 1, 4 32. Dobson, K. S., & Dozios, D. J. A. (2001). Historical and philosophical bases of the cognitivebehavioral therapies. I K. S. Dobson, (Ed.). Handbook of cognitive behavioral therapies (2 nd edition). New York: Guilford Press. Hayes, S. C., Follette, V. M., & Linehan, M. M. (Eds.). (2004). Mindfulness and acceptance. New York: Guilford Press. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behaviour change. New York: Guilford Press. Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (1995). The role of cognition in complex human behaviour: A contextual perspective. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 26, 241 248. Hollon, S. D., & Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy of depression. I P. C. Kendall & S. D. Hollon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions. New York: Academic Press. Kendall, P. C. & Hollon, S. D. (Eds.) (1979). Cognitive-behavioral interventions. New York: Academic Press. Rachman, S. (2004). Anxiety (2 nd ed). New York: Psychology Press. Rescorla, R. A. (1988). Pavlovian conditioning: it s not what you think it is. American psychologist, 43, 151 160. Rescorla, R. A. (1991). Associative relations in instrumental learning: The eighteenth Bartlett memorial lecture. The Quarterly Journal of Experimental psychology, 43B, 1 23. Rönnberg, S. (1977). Beteendeterapi ett område i utveckling. I S. Rönnberg (Red.) Beteendeterapi: Utvecklingslinjer och tillämpningar i Sverige. Stockholm: Natur och kultur. Sanders, D., & Wills, F. (2005). Cognitive therapy: An introduction. London: Sage. Wilson, K. G., Hayes, S. C., & Gilford E. V. (1997). Cognition in behaviour therapy: Agreements and differences. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 28, 53 63.
8 av 8 2009 09 17 21:18