Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 14 Januari 2016 Karin Andersson Verksamhetschef Vardaga Åsbacka 1

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Åsbacka har och hade år 2015 som mål, en hög patientsäkerhet där den boende är trygg och säker i sin kontakt med den hälso- och sjukvård som vi bedriver. Främst har fokus under året varit att försöka säkerställa läkemedelsadministreringen till våra boende som kräver mycket insatser då vi saknar förskrivning av apodos till de boende som har en stående fast medicinering och istället får dela läkemedel manuellt i dosetter till våra boende. Vidare har vi under 2015 strukturerat upp sjuksköterskeansvaren så det blir tydligare och mer avgränsat vad varje sjuksköterska har för ansvarsområde. Sjuksköterskeorganisationen är ändrad så den ansvariga sjuksköterskan utför rond med patientansvarig läkare mera kontinuerligt och sjuksköterskorna är mer tillgängliga för både boende, närstående och omsorgspersonalen genom att vara i tjänst vardagar. Ansvaret för patientsäkerheten är fördelat mellan Vård och Omsorgsförvaltningen Karlstads kommun, Verksamhetschef Vardaga, MAS Karlstads kommun. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits kontinuerligt under året. Avvikelser och identifierade risker har utretts och skapats till konkreta åtgärder för att uppnå en utveckling. Revidering av övergripande styrdokument och lokala rutiner har skett i relation till händelser under året. Uppföljning av verksamheten har skett genom egenkontroller, IVO har utfört tillsyn på enheten i mars och en läkemedelstillsyn gjordes i slutet av året. Samverkan med kunder och dess närstående påbörjas redan vid inflyttning på Åsbacka. Information ges om de nationella kvalitetsregister som vi också använder oss av såsom Palliativa registret, Senior Alert och i viss mån även BPSD. Blankett för klagomål och synpunkter finns alltid tillgänglig för våra kunder och deras närstående. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Öka patientsäkerheten kring läkemedelsadministreringen Implementera ansvarsområden Arbeta med nationella kvalitetsregister Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Vardagas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Vardaga ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Vardaga, Åsbacka har även som lokalt mål en hög patientsäkerhet där den boende ska känna sig 3

trygg och säker i kontakten med hälso-och sjukvården samt att vårdpersonalen arbetar systematiskt för att minska risken för vårdskador. Vi har under 2015 utrett de avvikelser som inkommit och återkopplat berörda vilka åtgärder som vidtagits i syfte att förhindra liknande händelser igen. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 VD på Vardaga har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchef har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens utifrån det enskilda uppdraget. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. För verksamheten på Åsbacka har Karlstads kommun uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) som också ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. Vardagas kvalitetsutvecklare följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den boende ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar vidare för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Gruppchefernas ansvar är att göra alla medarbetare delaktiga i kvalitetsarbetet. Gruppchefen leder det dagliga arbetet på sin enhet och tillser att gällande riktlinjer och rutiner är kända och följs av medarbetaren. Gruppchefen rapporterar till Verksamhetschef. Medarbetare ansvarar inom sitt kompetensområde för att utveckla och 4

säkra kvaliteten i det dagliga arbetet samt hålla sig informerade om gällande riktlinjer och rutiner samt rapportera avvikelser. Vardaga, Åsbacka drivs på uppdrag av Karlstads kommun genom entreprenad. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Medarbetare på Vardaga, Åsbacka har kunskap om hur lokala rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en händelse bedöms med allvarlighetsgrad 3 alternativt 4 rapporteras detta direkt till verksamhetschefen samt överordnad chef och där görs en bedömning om även uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Är det en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med kvalitetsutvecklare på Vardaga samt MAS på Karlstads kommun. Kvalitetsrådet träffas en gång per kalendermånad och är verksamhetschefens forum. Där arbetar vi systematiskt med förbättringsarbete genom att skapa utvecklingsprocesser utifrån identifierade risker och händelser inom verksamheten eller i samverkan med andra vårdaktörer. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare på arbetsplatsträff samt genom skrivna protokoll som finns tillgängliga för alla medarbetare. Boende och deras närstående eller andra intressenter kan informeras genom närståendeträffar alternativt närståendebrev. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla boende, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår. Vid identifierad risk upprättas en omvårdnadsplan som kontinuerlig utvärderas, dock minst två gånger per år. Under 2015 har Vardaga, Åsbacka inte deltagit i någon PPM studie avseende trycksår eller basala hygienrutiner. Vi har under året kommit igång med registrering av riskbedömningar i Senior alert, och fortsatt vår registrering palliativa registret. Vi har inte använt databaserna för utvärdering av den hälso-och sjukvård som producerats på enheten i relation till patientsäkerhet. På Vardaga, Åsbacka har vi en lokal rutin där vi beskrivit hur avvikelser utreds och följs upp. Det innebär att vi förutbestämt utifrån olika kategorier av avvikelser vilken profession som ansvarar för utredning, uppföljning återkoppling till det lokala kvalitetsarbetet. 5

Kategori Ansvarig utredning Ansvarig beslut Åtgärd/uppföljning Arbetsmiljö Gruppchef Verksamhetschef Brandskydd Brandombud Verksamhetschef Ej utförd insats Gruppchef Gruppchef Klagomål/synpunkter Verksamhetschef Verksamhetschef Livsmedelshygien Gruppchef Måltidsråd Läkemedelsavvikelse Omvårdnadsansvarig SSK Omvårdnadsansvarig SSK Medicintekniska pro- Leg personal Leg personal dukter Fall Leg personal enligt Karlstads kommuns riktlinje Leg personal Miljö Gruppchef Verksamhetschef Omvårdnad Gruppchef Verksamhetschef Stödfunktioner Gruppchef Verksamhetschef Trycksår Omvårdnadsansvarig SSK Omvårdnadsansvarig SSK Vårdhygien Hygienombud Gruppchef Vårdkedjeproblematik Verksamhetschef Verksamhetschef Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2015, i maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Vardagas IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. De områden som vi identifierade och arbetat med i förbättringsprocesser under 2015 utifrån patientsäkerhet är -hur omvårdnadspersonalen ska kontakta sjuksköterska -hur boende på Åsbacka ska kunna få en patientsäker läkemedelsadministering Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits kontinuerligt under hela året utifrån vårt arbetssätt genom att på arbetsplatsträffar ta upp specifika avvikelser och på så sätt fört en lärande dialog framför allt i Sjuksköterskegruppen, samt diskuterat läget kring läkemedelsadministreringen vid varje arbetsplatsträff. Kvalitetsråd har vi organiserat på enheten där ledningen samt en på förhand utvald sjuksköterska går igenom händelser och arbetar med förbättringsprocesser. Revidering av rutiner och riktlinjer lokalt sker på så sätt kontinuerligt. Karlstads kommun har fastställt 6

hur förvaltningen skall utöva tillsyn över enheten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårt avvikelsesystem, Qmaxit, möjliggör att alla medarbetare kan arbeta och gemensamt följa arbetet kring de avvikelser som registreras, utreds, följs upp och arkiveras. Verksamhetschef på Åsbacka har fortsatt med att föra diskussion med den vårdcentral som finns knuten till verksamheten gällande den bristfälliga läkemedelsadministreringen som utgör stor risk mot patientsäkerheten på verksamheten, detta som ett led i att förbättra samverkan mellan vårdcentralen och vårdboendet. I den diskussionen har verksamhetschefen påtalat de risker hon anser föreligger då det inte finns en säker läkemedelsadministrering. Det är ungefär 50 kunder per vecka som ska få sina läkemedel delade i dosett av sjuksköterska, det sker flera gånger i veckan att läkemedel är slut och recept saknas. Vi ser allvarligt på detta och har involverat MAS i Karlstad kommun i diskussionen med vårdcentralen. I början på året uppdagades att det i ett kommungemensamt läkemedelsförråd på Åsbacka som ägs av Landstinget i Värmland sakandes narkotikaklassade läkemedel vid två olika tillfällen. Vi har arbetat med avvikelsen enligt vår lokala avvikelserutin och kommit fram till att Åsbacka inte har behov av förrådet med förslag på åtgärd till MAS att avveckla förrådet för att säkerställa att inga mer läkemedel försvinner. Vidare har vi inte kunnat följa upp avvikelsen så som vi önskat då vi inte kan registrera vem som är i läkemedelsförrådet. Det inte tydligt hur många nycklar till läkemedelsförrådet som finns utlämnade i kommunen respektive Vardaga. Utifrån den händelsen har vi även bytt lås till sjuksköterskeexpeditionerna då inte heller där fanns spårbarhet eller tydlighet gällande nyckelhantering. Läkemedelsgenomgångar genomförs på alla patienter 1 gång per år. Under 2015 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med inrapportering av händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. På samtliga patienter genomförs riskbedömningar avseende fall, nutrition och trycksår. Riskbedömningarna registreras i Senior Alert i de fall där legat samtycke i enighet med PUL finns. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Vardaga, Åsbacka innefattas av den samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation mellan Karlstad kommun och Landstinget i Värmland. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkeme- delsanvändning, medicinsk vård- 7

planering samt utbildningsinsatser. Vardaga Åsbacka följer de överenskommelser avseende upprättat avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Landstinget i Värmland och dess kommuner. Vardaga Åsbacka har samverkansmöten regelbundet tillsammans med MAS och närliggande vårdcentral, med syfte att gemensamt arbeta med struktur och rutiner med avsikt att utveckla patientsäkerheten. Verksamhetschef på Åsbacka har tillsammans med enhetschef på närliggande vårdcentral även haft möten gällande den risk i patientsäkerheten som finns gällande den avsaknad av apodosförskrivning. Verksamhetschefen har under 2015 haft regelbunden samverkan med Karlstads kommun som uppdragsgivare, det sker en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående inkommit. Avvikelser redovisas månadsvis till uppdragsgivaren. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vardaga Åsbacka arbetar systematiskt med riskbedömningar utifrån varje patient. Riskbedömningen görs utifrån olika områden. Efter en genomförd riskbedömning fattas beslut om eventuella åtgärder utifrån aktuell situation. De områden som vi arbetar med i vår riskbedömning är nutrition, fall, trycksår. Där risk identifierats upprättar patientansvarig sjuksköterska en omvårdnadsplan, med mätbara mål, planerade åtgärder samt datum för utvärdering. Åtgärderna vidtas i det tvärprofessionella teamet som arbetar runt kunden, omvårdnadspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och chef. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser och deras skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en avvikelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschef och regionchef, som i sin tur tar ställning om uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. En allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras direkt till MAS. I verksamheten finns en lokal rutin som beskriver hur avvikelser utreds. I avvikeslesystemet kommer vidarerapportering till högre chef per automatik i samma ögonblick som avvikelsen skrivs in i systemet av medarbetaren. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 8

Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i pågående kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerad personal informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, kvalitetsutvecklaren, ansvarig MAS samt uppdragsgivaren omedelbart. Klagomål och synpunkter som inkommer via brev eller muntligt registreras alltid som en avvikelse och utreds enligt gällande lokal rutin, se ovan. Externa synpunkter bemöts genom att verksamhetschef ringer upp och bekräftar att verkamheten nu fått tagit del av synpunkten, därefter påbörjas aretet kring synpunkten som avslutningsvis besvaras med brev. Synpunkter och klagomål redovisas för kvalitetsrådet av verksamhetschef och i de fall åtgärder mynnat ut i förändrat arbetssätt implementeras nya sådana med berörda medarbetare. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Under året har verksamheten haft en oanmäld tillsyn från IVO och i slutet av året en läkemedelsgranskning. Åtgärder från tillsynerna kommer fortsätta under nästkommande år. Under 2015 har sjuksköterskeansvaren blivit tydligare och mer avgränsat vilket skapat ökad kontinuitet. Sjuksköterskeorganisationen är ändrad så den ansvariga sjuksköterskan utför rond med patientansvarig läkare mera kontinuerligt och sjuksköterskorna är mer tillgängliga för både boende, närstående och omsorgspersonalen genom att vara i tjänst måndag till fredag året runt. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 För att förebygga och identifiera eventuella förbättringsområden sker kontinuerligt uppföljningar tillsammans med patient genom framför allt patientens kontaktperson som arbetar närmast patienten i den dagliga omvårdnaden. Genomförandeplanen är det viktigaste verktyget för att vi i verksamheten skall kunna fånga in vad patienten vill och önskar i sin tillvaro. Genom dialog och utvärderingar tillsammans med patienten och dess närstående, om de så önskar, får vi en optimal dialog i omsorgen. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående samt är oberoende från våra verksamheter. Vidare har Vardaga en etikombudsman som är till för att medarbetare på Vardaga dit man som medarbetare kan vända sig för att lämna information om avvikelser kring den egna enheten i de fall man inte är bekväm att göra det enligt vår lokala avvikelserutin. 9

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Under året som varit har vi fortsatt diskussionen med Landstinget och påtalat den patientsäkerhetsrisk som vi anser föreligger på enheten då större delen av samtliga boende inte förskriv apodos, samtidigt som enstaka boende haft ogiltiga läkemedelslistor, vilket försvårar sjuksköterskornas arbete med att administrera ordinerade läkemedel i dosett. Verksamhetschef har påtalat risken till MAS i Karlstad kommun som medverkat i diskussionen och påtalat detta. Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Avvikesletyp 2015 Läkemedel 68 Fall 179 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 1 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 8 Övergripande mål och strategier för kommande år Vårt främsta mål är att säkerställa en god patientsäkerhet gällande läkemedelsadministrering till de boende på Åsbacka. Detta genom fortsatta diskussioner med läkemedelsenheten, MAS och den närliggande Vårdcentralen. Vi ser med stor förhoppning om att flertalet av de boende som har stabil medicinering under året kommer få sina läkemedel tilldelade i apdos. Vi har som mål att fortsätta med det kvalitetsarbetet vi igångsatt med Senior alert och nu är vårt mål att implementera det i de för sjuksköterskan, vardagliga arbetsmomenten. Vidare kommer vi att arbeta för att stärka kompetensen kring inkontinens och förskrivningsrätt hos sjuksköterskorna. Samtliga medarbetare även legitimerad personal kommer under året att ges utbildning inom området demensvård. Även närstående och boende kommer erbjudas utbildning i form av föreläsningar och studiecirkel. 10