Del 6_10 sidor_17 poäng Sven Unosson, 69 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring. 1.1 Vad är den troliga medicinska förklaringen till att patienten inte har sökt för detta sår tidigare? (1 p) Sida 1 av 10
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också 2.1 Vilka kliniska undersökningar kan du göra på mottagningen för att bekräfta eller utesluta denna misstanke? (2 p) Sida 2 av 10
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel. När du tittar närmare på vänster fot patienten ligger på britsen finner du att den är blekare än den högra. Du känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på någotdera benet. Vid tryckmätning har han ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett ankeltryck på båda sidor på > 250 mmhg. 3.1 Hur förklarar du dessa till synes oförenliga fynd? (2 p) Sida 3 av 10
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel. Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning man får alltså ett falskt för högt tryck. 4.1 Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre kunde index ha blivit <1,0. Var går gränsen för ett lågt patologiskt ABI? Vad heter de två artärer som man mäter trycket på vid ankeln? (3p) Sida 4 av 10
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel. Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning man får alltså ett falskt för högt tryck. Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre kunde index ha blivit <1,0. Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. Tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). 5.1 Vad innebär detta och vad finner du om testet bekräftar misstanken på ischemi? (1 p) Sida 5 av 10
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel. Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning man får alltså ett falskt för högt tryck. Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre kunde index ha blivit <1,0. Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. Tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när herr Unosson har suttit i två minuter och hängt med benet över kanten på britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga en hyperemi, medan höger fot är oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men sårkanterna har svarta nekroser. 6.1 Hur lokalbehandlar du såret? (1p) Sida 6 av 10
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel. Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning man får alltså ett falskt för högt tryck. Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre kunde index ha blivit <1,0. Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. Tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när herr Unosson har suttit i två minuter och hängt med benet över kanten på britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga en hyperemi, medan höger fot är oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men sårkanterna har svarta nekroser. Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats. 7.1 Vilka möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon form av kärlkirurgisk rekonstruktion är möjlig. Finns det något i sjukhistorien eller undersökningsfynd som är viktigt att beakta inför valet av undersökningsmetod? (3p) Sida 7 av 10
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel. Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning man får alltså ett falskt för högt tryck. Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre kunde index ha blivit <1,0. Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när herr Unosson har suttit i två minuter och hängt med benet över kanten på britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga en hyperemi, medan höger fot är oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men sårkanterna har svarta nekroser. Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats. Vilka möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon form av kärlkirurgisk rekonstruktion är möjlig. Ultraljud duplex, MR-angiografi, Kontrastangiografi, CT-angiografi Det faktum att patienten har diabetes och förhöjt serumkreatinin gör att alla undersökningar utom ultraljud är riskabla för patientens njurfunktion. MR-angiografi kan dessutom ge den fruktade komplikationen systemisk fibros. Patienten genomgår en ultraljudsundersökning (duplex) som visar stort sett normala proximala artärer fram till ljumsknivå på den vänstra sidan. Därefter finns ocklusion av a femoralis superficialis och kollateraler via a profunda femoris med återfyllnad av a poplitea och med ett öppetstående underbenskärl. 8.1 Vilka två behandlingsalternativ finns för att återställa cirkulationen i foten? (2p) 8.2 Hur bråttom är det, inom hur många månader eller veckor behöver en åtgärd vidtas? (1p) Sida 8 av 10
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel. Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning man får alltså ett falskt för högt tryck. Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre kunde index ha blivit <1,0. Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden). För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test, Ratchows test). Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när herr Unosson har suttit i två minuter och hängt med benet över kanten på britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga en hyperemi, medan höger fot är oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men sårkanterna har svarta nekroser. Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats. Vilka möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon form av kärlkirurgisk rekonstruktion är möjlig. Ultraljud duplex, MR-angiografi, Kontrastangiografi, CT-angiografi Det faktum att patienten har diabetes och förhöjt serumkreatinin gör att alla undersökningar utom ultraljud är riskabla för patientens njurfunktion. MR-angiografi kan dessutom ge den fruktade komplikationen systemisk fibros. Patienten genomgår en ultraljudsundersökning (duplex) som visar stort sett normala proximala artärer fram till ljumsknivå på den vänstra sidan. Därefter finns ocklusion av a femoralis superficialis och kollateraler via a profunda femoris med återfyllnad av a poplitea och med ett öppetstående underbenskärl. Öppen bypass-operation eller endovaskulär rekanalisering bör genomföras inom två veckor. 9.1 Om du planerar en bypass operation, vad behöver du mer för information/undersökning för att få till en durabel bypass? (1p) 9.2 Om du istället planerar en endovaskulär operation, hur bör patienten förberedas? (1p) Sida 9 av 10
Bästa behandling är en bypass med egen ven. Vi behöver därför undersöka vena saphena magna och parva bilateralt för att se om det finns egen ven som går att använda till en bypass. En angiografi, med beredskap för endovaskulär rekanalisering, görs efter uppvätskning med dropp för att minska påverkan på njurarna. Lycka till med nästa fråga! Sida 10 av 10