Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade. 1
Tillstånd Rundad förtätning på lungan (rundhärd) som är mindre än 3 cm Åtgärd 99mTc-depreotid-SPECT Rad A8 Granskad 2010-05-20 Arbetsmetod Den hälsoekonomiska beräkningen baseras på samma modell som för rad A6 men i denna studie jämförs SPECT med Vänta-och-se med uppföljande DT. Den svenska modellanpassningen Modellen är ett så kallad beslutsträd där möjliga utfall listas beroende på den utvärderade teknologins sensitivitet och specificitet. Modellen designades i TreeAge Pro 2009 som är ett analytiskt program väl utvecklat för denna typ av analys. De två alternativen som används i den svenska analysen är en Vänta-och-se -strategi mot SPECT-strategi. Båda strategier föregås av en DT-undersökning. I Vänta-och-se strategin görs upprepade DT om den första undersökningen inte visade på någon malignitet, medan alla patienter i SPECT-strategin genomgår SPECTundersökning oavsett utfallet av DT. Sensitivitet och specificitet för strategierna hämtades från publicerade källor. 2
Anpassningar till svenska förhållanden har gjorts med hjälp av ROC Uppsala/Örebros Vårdprogram och register för lungcancer, 5e upplagan samt MacMahon m fl [1]. Svenska enhetspriser baseras på priser från Södra sjukvårdsregionen år 2009 förutom kostnaden för SPECT som är hämtad från Stockholm läns landsting. Patienten antas ha en medelålder på 62 år. Medellivslängden är satt till 81 år och om SPN är benign resulterar detta i en förväntad överlevnad på 19 år. SPN up till 3 cm utan kalcifiering och utan engagemang av mediastinala lymfkörtlar upptäcks i DT. Pre-test prevalens för malign SPN är satt till 35 procent med en spännvidd mellan 7,5 procent och 62,5 procent [2]. Nedan följer en beskrivning av de två strategierna. Strategi: Vänta-och-se Uppföljning månad 3, 6, 12, 18 och 24 med DT (Serial_DT). Drop-outs antas 5 procent. Av dessa antas 35 procent vara maligna. Om SPN-volym fördubblas i storlek antas detta ske detta efter 6 månader i medeltal, det vill säga efter 2 DT undersökningar. Sannolikheten för falskt +, falsk -, sant + och sant bestäms av förväntad pre-test prevalens (35 procent i basecase) och testets sensitivitet och specificitet. De patienter som uppvisar sant negativt svar genomgår upprepade DT (5 st). De patienter som uppvisar falskt positivt svar genomgår torakoskopisk lungbiopsi med 0,5 procent dödlighet av ingreppet. De patienter som uppvisar sant positivt svar genomgår torakoskopisk lungbiopsi (0,5 procent dödlighet). 6 procent av dessa antas vara icke operabla och palliation sätts in (inklusive strålbehandling). Överlevnad är satt till 1,5 år. 97,1 procent av de resektabla patienterna överlever. De patienter som uppvisar falskt negativt svar genomgår torakoskopisk lungbiopsi (0,5 procent dödlighet). 6 procent av dessa antas vara icke operabla och palliation sätts in (inklusive strålbehandling). Överlevnad är satt till 1,5 år från det att senaste DT gjordes. 97,1 procent av de resektabla patienterna överlever. Strategi: SPECT Alla patienter genomgår en SPECT. Sannolikheten för falskt +, falsk -, sant + och sant bestäms av förväntad pre-test prevalens (35 procent i basecase) och testets sensitivitet och specificitet. De patienter som uppvisar sant negativt svar hamnar i Vänta-och-se med upprepade DT (5 st). 3
De patienter som uppvisar falskt positivt svar genomgår torakoskopisk lungbiopsi med 0,5 procent sannolikhet för dödlighet av ingreppet. De patienter som uppvisar sant positivt svar genomgår explorativ kirurgi (0,5 procent dödlighet). 6 procent av dessa antas vara icke operabla och palliation sätts in (inklusive strålbehandling). Överlevnad är satt till 1,5 år från det att SPECT gjordes. 97,1 procent av de resektabla patienterna antas överleva. De patienter som uppvisar sant eller falskt positivt svar genomgår torakoskopisk lungbiopsi. Resultaten presenteras som den totala kostnaden och förväntad återstående livslängd för respektive behandlingsstrategi. Skillnaderna i kostnader och effekt mellan dessa används för att skatta den inkrementella kostnadseffektkvoten (ICER) som definieras i denna analys som: ICER = Kostnad SPECT Kostnad Vänta-och-se Levandsår SPECT Levnadsår Vänta-och-se Denna kvot indikerar vad det kostar att producera ett vunnet levnadsår. Om SPECT-strategin är billigare än Vänta-och-se -strategin och samtidigt genererar fler levnadsår sägs SPECT vara dominant, det vill säga både bättre och billigare. Resultaten påverkas naturligtvis av de värden vi väljer att ladda modellen med och för att testa hur känsliga resultaten är för dessa startvärden görs känslighetsanalyser. De värden vi varierar är presenterade i tabell 1. Tabell 1. Variabel Värde (range) Malign SPN (pre-test) 0,35 (0,075 0,625) Ost m fl, 2004 [2] SPECT sensitivitet 95% (93 97) Medicinskt underlag rad A8 SPECT specificitet 82% (78 85) Medicinskt underlag rad A8 DT sensitivitet 92,4% (86 98) Cronin m fl, 2008 [3] DT specificitet 76,3% (59 84) Cronin m fl, 2008 [3] Not: värden i fet stil utgör grundanalysen 4
Resultat I grundanalysen antas utgångsvärden i tabell 1. I denna analys genererar SPECT-strategin i princip ingen extra kostnad jämfört med Vänta-ochse -strategin efter DT, tabell 2. Vinsten i termer av vunna levnadsår uppgår till 0,03 vilket resulterar i en ICER på 200 kronor. Kostnaderna drivs av sannolikheten för malignitet vilket påverkar behandlingsintensiteten som till exempel provtagningar och kurativ kirurgi. I grundanalysen med SPECT-strategin utgör kurativ kirurgi 40 000 kronor, SPECT-undersökningen 14 000 kronor och torakoskopisk lungbiopsi 2 600 kronor. Ju färre förväntade maligna fall (pre-test sannolikheten), desto längre blir även den förväntade överlevnaden, men vinsten av SPECT avseende vunna levnadsår faller vilket ger utslag på kostnadseffektkvoten (ICER = 206 000 kr per levnadsår vid pre-test sannolikhet 8 procent). Den inkrementella kostnaden med SPECT är ganska okänslig för ändringar i sensitivitet och specificitet och även vid lägsta sensitivitet och specificitet är SPECT mycket kostnadseffektiv. När vi ändrar i antagandet om priset för SPECT till 20 000 kronor blir resultatet en kostnadsökning motsvarande 6 000 kronor. Med en vinst på 0,03 levnadsår resulterar detta i en kostnadseffektkvot på 213 000 kronor. Diskussion Den här hälsoekonomiska beräkningen visar att DT plus SPECT för detektering av maligna SPN är en mycket kostnadseffektiv strategi i jämförelse med enbart DT och en Vänta-och-se strategi i de fall noden inte uppvisat malignitet vid DT. I de flesta analyser är SPECT lika eller mindre kostsam och genererar högre överlevnad. Även om det finns en viss osäkerhet i vissa av antaganden, visar känslighetsanalyserna att modellen är robust för variation i dessa. Det bör tilläggas att effekten är mätt i vunna levnadsår som inte justerats för livskvalitet. Hade detta gjorts skulle vunna livskvalitetsjusterade levnadsår blivit lägre och därmed skulle ICER blivit högre, enligt formeln ovan. 5
PET_spec PET_sens Prob_SPN Tabell 2. Resultat av kostnader och effekter för SPECT vs Vänta och se vid SPN Strategi Kostnad Inkr Kost Effekt (LY) Inkr Eff ICER kr/ly 8% Wait and Watch CT 30 272 18,03 2064 SPECT 32 336 18,04 0,01 206 400 35% Wait and Watch CT 63 282 14,55 6 SPECT 63 288 14,58 0,03 200 63% Wait and Watch CT 96 291 11,08-2051 SPECT 94 240 11,12 0,04 Dominant 93% Wait and Watch CT 63 282 14,55 123 SPECT 63 405 14,57 0,02 6 150 97% Wait and Watch CT 63 282 14,55-111 SPECT 63 171 14,59 0,04 Dominant 78% Wait and Watch CT 63 282 14,55 224 SPECT 63 506 14,58 0,03 7 467 85% Wait and Watch CT 63 282 14,55-158 SPECT 63 124 14,58 0,03 Dominant 6
Referenser 1. MacMahon, H, Austin, JH, Gamsu, G, Herold, CJ, Jett, JR, Naidich, DP, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005; 237(2):395-400. 2. Ost, D, Fein, A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule. Curr Opin Pulm Med. 2004; 10(4):272-8. 3. Cronin, P, Dwamena, BA, Kelly, AM, Carlos, RC. Solitary pulmonary nodules: meta-analytic comparison of cross-sectional imaging modalities for diagnosis of malignancy. Radiology. 2008; 246(3):772 82. 7