Teamets namn Datum 060410 Ljungby Deltagare: Siv Ewers distriktsläkare, närsjukvården Lisbeth Svensson undersköterska, Ljungby kommun Ann-Christin Karlsson sjuksköterska avd 3 Ljungby Lasarett Margareta Andersson sjuksköterska, Ljungby kommun Anette Jangå enhetschef, Ljungby kommun Maria Ohlqvist biståndshandläggare, Ljungby kommun Marianne Isaksson läkare rehab. kliniken Ljungby lasarett. Bakgrund Händelser i vårdplaneringen gjorde att Linnea inte uppfattades vara delaktig och vi upplevde att hon inte blev sedd på det sätt som vi trodde att hon skulle vilja. Gruppen diskuterade om vi kunde göra något för att förbättra dagens vårdplaneringar som leder till att vårdkedjan mellan landsting och kommun blir mänskligare och bättre för Linnea och gör henne mer delaktig. För att se om vår upplevelse stämde lämnades enkäter ut till 64 sjuksköterskor på avd 3 och 4 Ljungby lasarett, distriktsköterskor och biståndshandläggare i Ljungby kommun. 26 enkäter besvarades. Genom enkätundersökningen framkom olika problem som personal från landsting och kommun upplevde vid vårdplaneringen. Det framkom även förslag på förbättringar. Några exempel var: Att det är bra för Linnea när patientansvarig sjuksköterska är med i början av vårdplaneringen. Att dela ut broschyren Vad händer efter din sjukhusvistelse. Att hospitera hos varandra. Det ska finnas ett enskilt rum vid vårdplaneringen för att värna om Linneas integritet. Ofta dåligt förberedda apodosförändringar. Uppdatera telefonlistor. Vi behöver träffas i mindre grupper hela tiden, (Se bil 1.) Syfte Genom att förändra personalens rutiner vid de gemensamma vårdplaneringarna så ökar Linneas känsla av att vara delaktig och sedd. Genom att reservera ett speciellt rum där vårdplaneringarna kan ske i enskildhet så visar vi respekt för Linneas integritet. En bättre organisation gör att personalen känner sig mindre stressade och ger Linnea större uppmärksamhet. Mål Det ska finnas enskilt rum avsatt för vårdplaneringen för att respektera Linneas integritet. Patientansvarig sjuksköterska på lasarettet deltar 10-15 minuter och ger då information till samtliga parter om Linneas vårdtid på avdelningen. Sjuksköterskan är samtidigt ett stöd
för Linnea och det är viktigt att hon får del av den information som ges mellan de olika vårdgivarna - Delaktighet. Försöka sträva efter fasta vårdplaneringstider för att underlätta planeringen för de olika yrkesgrupperna. Viktigt att ge Linnea och eventuellt hennes företrädare möjlighet att delta. Testcykel 1. Planera: För att vårdplaneringen kring Linnea ska bli bättre, valde vi att arbeta vidare med att personal både från landstinget och kommunen avsätter bestämda tider och enskilt rum samt att patientansvarig sjuksköterska avsätter tid att vara med. Pröva V 7-13 ska biståndshandläggare och sjuksköterskor avd 3 på Ljungby lasarett dagligen avsätta kl 11 och 14 till vårdplaneringar. Ett enskilt rum ska alltid finnas för att visa respekt för Linneas integritet. Patentansvarigansvarig sjuksköterska på avdelningen ska avsätta de första 10-15 min för att vara med vid vårdplaneringen. Mätning En muntlig uppföljning av förbättringsidén genomförs hos sjuksköterskor på avd 3 och biståndshandläggare i Ljungby kommun. Har förändringsidén lett till någon förbättring? Alla upplevde att det hade blivit någon form av förbättring. Kommentarer: Bra att ventilera rutiner, då undviks lättare slentrian. Några svarar att avd 3 alltid har försökt genomföra bra vårdplaneringar. Klockan 11 och 14 fungerar bra som vårdplaneringstider. Flera upplever att det i dag finns en större förståelse för att genomföra vårdplaneringar där Linnea är i centrum. Vi har närmat oss varandra och försöker att samarbeta. Bara vetskapen att båda parter försöker enas om något gemensamt för Linnea, skapar ett positivt klimat. Man tänker nu mer på att planera inför vårdplaneringen. Fasta tider är bra, ger trygghet. Bra med vårdplanering på eftermiddagen. Bra med kort information, det blir tydligare och det känns naturligare att kunna avlägsna sig. Vi anpassar oss efter kommunens tider, mycket är på kommunens villkor. Testcykel 2. Planera Testcykel 1 genomfördes endast på avd 3 Ljungby lasarett. Hur fungerar och hur delaktig är då Linnea under vårdplaneringen på de övriga avdelningarna?
Pröva Utifrån de fyra kriterier som presenteras under målformuleringen mäter biståndshandläggare vårdplaneringar v 10-12 2006 på alla vårdavdelningar på Ljungby lasarett. Efter vårdplaneringstillfället kontaktas Linnea för att få en bild av hur hon uppfattade och upplevde vårdplaneringen. Förutsättningen är att Linnea har givit sitt tillstånd. Mätning Mätningen gjordes genom att biståndshandläggarna fyllde i en enkät efter genomförd vårdplanering. ( se bilaga 2) Antal svar: 18 Enskilt rum: Ja 16 Nej 2. ( pga 1 hälsotillstånd,1 fanns ej något annat rum pga att Linnea hade syrgas från väggen). Linnea delaktig: Ja 17 Nej 1 ( pga demenssjukdom) Deltog patientansvarig sjuksköterska: Ja 15 Nej 3 ( 1 Linnea förde sin egen talan, 2 patientsansvariga sjuksköterskor hade ej tid) 10 vårdplaneringar ägde rum på förmiddagen mellan klockan 10 och 11 samt 8 stycken på eftermiddagen mellan klockan 13 och 15. På frågan om Linnea kunde tänka sig bli kontaktad om hur hon upplevde vårdplaneringen svarade 7 ja och 11 nej. De Linneor som svarade ja kontaktades efter utskrivningen från lasarettet. Av dessa var en Linnea avliden, en svarade inte på telefon, två hade inte uppfattat att dom hade varit med om en vårdplanering. En hade uppfattat att hon varit med på en vårdplanering men hade inte haft så mycket alternativ i fråga om vad som skulle hända efter lasarettsvistelsen. En Linnea var nöjd och upplevde att vårdplaneringen hade fungerat bra och att hon blivit väl bemött. Den sist uppringda Linnean hade inte tänkt igenom hur hon upplevde vårdplaneringen. Resultat Mätningen visar: Enskilt rum 89 % Linnea delaktig 94 % Patientansvarig sjuksköterska deltog 83 % På grund av att endast 2 vårdplaneringar ägde rum på avdelning 3 kan vi inte påvisa någon skillnad mellan avdelning 3 och de övriga avdelningarna. Det framkom av undersökningen att tiderna sammanföll ganska bra med det uppsatta målen som vi hade oavsett om det var uttalat eller inte. Det framkom också att patientansvarig sjuksköterska var med utom i tre fall och där fanns det en förklaring. Vårdplaneringen genomfördes i enskilt rum utom vid två tillfällen även då fanns en förklaring. Uppföljningen av hur Linnea upplevt vårdplaneringen blev begränsad på grund av att endast ett fåtal ville bli kontaktade. Ett resultat som vi fått på köpet är att kommunikationen mellan personalen på avd 3 och biståndshandläggare samt distriktsköterskor har utvecklats. Vi känner nu att vi har lättare för att ta kontakt och resonera om förutsättningarna inför bland annat vårdplaneringarna.
VÅRDPLANERING I LJUNGBY KOMMUN (bil 1) Tankar från vårdpersonal 2005-12-07 MÅLSÄTTNING: göres utifrån en gemensam enkät till sjuksköterskor avd 3 Ljungby lasarett, distriktssjuksköterskor i Ljungby kommun och biståndshandläggare i Ljungby kommun. Syftet är att göra vårdkedjan mänskligare och bättre för LINNÉA. ANTALET UTLÄMNADE ENKÄTER: 64 ANTALET BESVARADE: 26 FRÅGOR I ENKÄTEN: Hur upplever du att den samordnade vårdplaneringen fungerar idag? UTMÄRKT: 0 BRA: 7 MINDRE BRA: 16 INTE ALLS: 1 Ej svarat på denna fråga:2 MOTIVERA DITT SVAR: Ofta har vi sjuksköterskor svårt att hinna med att sitta på vårdplaneringen. Detta upplevs ibland negativt från kommunen. Önskar större förståelse från kommunen. Många gånger ifrågasätter de varför patienten är UK = utskrivningsklar. Sjuksköterskan på avdelningen har ofta inte tid att vara med. Patienten har själv svårt att redogöra för sin hälsa/sjukdom. Det är lätt att det blir missförstånd. Frågor - som egentligen sjuksköterskan kan svara på kommer ofta till oss handläggare från kommunen. Tendens till att man ej har samordnad vårdplanering förrän patienten faxas utskrivningsklar. Svårt för oss att delta i vårdplanering på förmiddagen. Kommunen utnyttjar sina dagar patienten ligger kvar på avdelningen och får ej komma hem. Kan ibland ta lång tid innan allt har gått sina varv trots att samma insatser som tidigare gäller. Svårt att vid kallelse för vårdplanering ha full insikt i vilka parter som bör vara med vilket leder till att vi missar vissa parter. För det mesta fungerar det. Största problemet är dålig kommunikation och ibland är det så bråttom med vårdplaneringen. En del tror att vi kan göra under. Kommunikationen mellan patient, anhörig, personal, kommun och sjuksköterska kan vara svår att fungera.
Upplever att det har mestadels fungerat bra tack vare en tydlig kommunikation och dialog mellan biståndshandläggare och distriktssjuksköterska. Min upplevelse kan bero på arbetserfarenhet i kommunen och detta har lett till ökad förståelse. Alla oavsett vilken sida man jobbar på upplever samma press. Man får försöka hjälpas åt och arbeta över gränserna. Sjuksköterskan har inte alltid tid att närvara, har kanske inte haft hand om patienten tidigare och ordinarie sjuksköterska är ledig. Det är inte alltid avsatt tid. Ansvarig läkare efter utskrivning ej alltid klart om vem som är PAL (Patientansvarig läkare). Patienterna är inte informerade om kostnad för hemsjukvård, patienter på lasarettet kan tala om för andra patienter att dom kan få hjälp i hemsjukvård, men inte om vad det kostar (vanligast vid telefon vårdplanering). Svårt att veta om patienten är medicinskt färdigbehandlad när man inte får reda på mål för inläggning och uppföljning. Bra samarbete med biståndshandläggare. Mindre bra att sjuksköterskan på lasarettet ej har tid att ge oss rapport. Kan ej detta på avtalad tid. Ibland svårt med plats att vara på vid vårdplaneringen. Det händer fortfarande att vi inte blir kallade till vårdplaneringen, där det visar sig i efterhand att patienten behöver vår hjälp på ett eller annat sätt. Exempel: vecka 47 gavs information per telefon från avd 3 till distriktssjuksköterska om en patient som skulle hem och behövde hjälp med PK-provtagningen måndagen därpå. Av en händelse fick vi information dagen före om att patienten hade hepatit C. I detta fallet anser jag att en vårdplanering på lasarettet före hemgång borde skett, så att vi fått ALL information. Tid bokas ofta med kort varsel, man kan oftast ej påverka tiden, biståndshandläggarens tid gäller i första hand känns det som. Kom om ni kan annars får ni ringa och få rapport. Det är vanligt att få vänta på avdelningssjuksköterskan trots avtalad tid. Rapport ges oftast stående, ofta i korridoren. Läkaren är aldrig med utom på Rehab. Ibland förekommer vårdplanering på sal med flera patienter. Vi har blivit kallade till patienter som visat sig vara svårt sjuka och inte alltid kunnat medverka och avlidit efter några dagar oetiskt. Sjuksköterskan på avdelningen hinner sällan vara med vid vårdplaneringen, men det händer. Med mindre bra menar jag att ibland finns ej sjuksköterskan på avdelningen tillgänglig trots att tiden är bestämd i förväg. Viktigt att den sjuksköterska som haft ansvar för patienten är med på vårdplaneringen och inte en sjuksköterska som till exempel börjat efter ledighet. Personal på vårdavdelningarna har blivit bättre på att försöka få till en vårdplanering på en ostörd plats. Jag upplever att vårdplaneringarna är bättre på medicin än kirurgisidan. Viktigt att även biståndshandläggarna och sjuksköterskorna inom kommunen har ett bra samarbete och öppenhet. Ibland blir vi inte kallade till vårdplaneringarna, det har visat sig att patienten behövt våran hjälp. Ibland vid vårdplaneringarna på lasaretten har ej sjuksköterskan varit med. Sjuksköterskan på avdelningen bör vara med en stund på vårdplaneringar, men anser många gånger att de ej har tid. Om sjuksköterskor informerar om inskrivningsorsak, diagnos, eventuella behandlingar och undersökningar som gjorts, så vet vi att patienter fått samma information och möjlighet att ställa frågor om handläggningen. Sedan kan sjuksköterskor lämna vårdplaneringar. Lämplig plats att sitta på vid vårdplaneringar saknas ibland. Viktigt att sitta i lugn och ro, enskilt och ostört. Om ovanstående åtgärdas kan vårdplaneringar ske på ett smidigare sätt för alla parter - och för eventuella anhöriga som väntar - till större förtroende för den enskilde om samarbetet LT/K (landsting/kommun).
Vissa avdelningar fungerar bättre än andra, ibland svårigheter att få tag i ansvarig sjuksköterska, inte alltid de är med på vårdplaneringar. Viktigt att vi respekterar varandras ansvarsområde. Det är svårt att få tid till att sitta med på vårdplaneringar, vilket jag upplever att kommunen vill att vi ska göra, oavsett om patienter kan prata för sig själv eller inte. Det är ofta att vårdplaneringar ej skrivs på. Det händer att kommunen går utan att säga till oss vad som beslutats. Efter kallelse till samordnad vårdplanering bestämmer kommunen relativt snabbt vårdplaneringstid. Jag tycker att det är ett delat ansvar att fråga om någon anhörig kan vara med. Det är ofta svårt för oss att vara med på vårdplaneringar hela tiden. Vår arbetssituation är mycket stressad och vårt arbete är främst inriktat på sjukvård. I de fall patienter bor på servicehem anser jag att det är patienters rättighet att få komma hem så fort patienten är utskrivningsklar, vilket inte alltid har varit fallet. Bra när alla parter har tid att träffas samtidigt och alla får samma information angående patienten det berör. Medicinlista + omvårdnadsepikris + medicinsk epikris finns med när patienter kommer hem. Mindre bra när till exempel sjuksköterskor på avdelningen inte har tid att medverka på vårdplaneringar på grund av rond, rapportering och dylikt samt när fax kommit tidigt och patienter inte är färdigbehandlade, mediciner sätts in samma dag som patienter kommer hem, eller att apodos inte är aktiverad. Det är viktigt för oss i hemsjukvården att sjuksköterskor på avdelningen är med en stund i början på varje vårdplanering, för att ge oss information om patienter. Det händer emellanåt att sjuksköterskorna inte hinner och det känns inte bra. Det fungerar heller inte så bra med apodoserna, det verkar som om läkarna ej är insatta i rutinerna. Ute i hemsjukvården är vi väldigt beroende av att apodoserna fungerar, eftersom vi inte har tillgång till läkemedel i samma utsträckning som på avdelningen. Medicinsk epikris saknas ibland. Får ibland ringa flera gånger innan man får prata med ansvarig sjuksköterska och boka vårdplaneringar. Ofta möts man av att sjuksköterskor inte hinner vara med trots bokad tid. Svårt att få ett rum att tala ostört i. Det är lasarettet som ska meddela anhöriga om att de ska vara med på vårdplaneringar, detta glöms ibland och man säger att det är biståndshandläggarens ansvar. Kryssen är inte alltid genomtänkta. Svårt sjuka patienter ska inte alltid flyttas, ge dem valmöjligheter. Tyvärr verkar man från lasarettet tro att vi i kommunen har massor med tid att avsätta vid vårdplaneringar. Man respekterar inte den tid som är avtalad och ofta står sjuksköterskor i expeditionsdörren och säger bara att det inte är något speciellt och att vi skickar med medicinsk epikris samt omvårdnadsepikris! Punkt slut! Oftast bra kan vara svårt att hitta lämplig lokal att samlas i. Svårt att sitta med under hela vårdplaneringar. Bra om den medicinska biten kan tas upp i början under 10 15 min. Bra med omvårdnadspärm om relevanta uppgifter finns med. Annars enklare med väl ifyllt papper om ADL som Ljungby kommun använder. Biståndshandläggarna har inte förmågan att ta den medicinska rapporten - inte deras område. Oftast på biståndshandläggarnas villkor och vårdplaneringar bestäms när dom kan. Kan vi
distriktssjuksköterskor är det OK, annars vårdplaneringar utan assistans. Om vårdplaneringar är bokad, bra om sjuksköterskor från landstinget är med, vilket de inte alltid är. Passande tid för vårdplaneringar är kl 13.30 eller 15.00 eller efter rapporten. Har ingen möjlighet att sitta med under hela vårdplaneringen, däremot vara med 5 10 min i början för att ta upp det medicinska. Svårigheter med lokaler för att kunna sitta enskilt. För byråkratiskt system. Någon annan bestämmer för mycket åt patienterna. Akutsjukvårdens sjuksköterskor får ta för stort ansvar, till exempel sköta anhörigas kontakter. Finns inte utrymme för sådant arbete för en syster på hjärtintensiven idag. Ovänliga biståndshandläggare. Fel inställning. Trist attityd. För lite flexibilitet i systemet (och hos biståndshandläggarna). Bättre direktkontakt med berörda distriktssjuksköterskor. Dålig förståelse för varandras arbete, för mycket pappersarbete, händer för lite innan patienter är utskrivningsklara. Tänker för lite på vad patienter vill. Kommunen utnyttjar sina 5 dagar även för patienter som har sjuksköterskor på boendet. Vi får för dålig information från kommunen när de skickar in patienter FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG: Förenkla blanketterna Avskaffa biståndshandläggarna, som i Piteå Kommun Tydliga telefonlistor mobiltelefoner som vi kan ringa till när vi behöver. (Varför kan man ringa till oss när som helst men inte till biståndshandläggarna??) Dubbelarbete då patienter endast behöver hjälpmedel i hemmet. Detta skulle arbetsterapeuterna i landsting och kommun kunna ordna själva utan att sjuksköterskor ska behöva faxa papper och blanda sig i. Sjuksköterskor inom landstinget skall lämna ut medicinsk rapport till sjuksköterskor/ distriktssjuksköterskor i kommunen I samband med datajournalens införande ska avdelningen börja med läsrapport på eftermiddagen = dagsjuksköterskor har eventuellt mer tid för vårdplaneringar på eftermiddagen Uppdatera telefonlistan till kommunfolket! Hur bemöter vi varandra, ibland är det mycket ifrågasättande Inte alltid behöva skriva omvårdnadsepikris om patienter endast vårdats någon dag och är känd i kommunen, bör räcka med muntlig rapport. Eventuellt hospitera hos varandra =ökad förståelse!! (skrivet i 2 av kommentarerna) Respektera avtalad tid! Ta tid och sitt ned! Det räcker med att sjuksköterskor är med 5 min, ordna så man kan tala ostört. Informera nyanställda om rutinerna
Dela ut vår broschyr: Vad händer efter din sjukhusvistelse? Tänk innan ni sätter i kryssen i ADL-bedömningen! Tala om för oss skriftligt när det passar bäst att vi ringer lasarettet. Vi behöver träffas i mindre grupper hela tiden! Anpassa tider för vårdplaneringar så att det passar avdelningens sjuksköterskor också! Finna tillgång till eget rum vid vårdplaneringar Mer utbildning för läkarna hur apodosrutinerna fungerar!! Rutin för hur den medicinska epikrisen ska förmedlas till oss Vårdplaneringar sker senare på dagen Att omvårdnadsansvarig sjuksköterskor är med på vårdplaneringar i största mån Det bör finnas en del på blanketten där man kan skriva då patienter avlider! Vid enbart distriktssjuksköterskekontakt tycker inte jag att man ska behöva göra en ADLbedömning av patienter, exempelvis provtagning, injektionsgivning, omläggning, suturtagning. Kommunen får omvårdnadsepikris i de fall vi anser det motiverat Svårt att hinna faxa innan kl 12, ronderna håller ofta på länge, den medicinska behandlingen måste komma i första hand Patienter som inte önskar någon förändring i sin hemhjälp ska vi inte behöva kalla till vårdplaneringar. Patienter som bor på boende ska ha möjlighet att komma hem direkt utan vårdplaneringar. Att kommunen blir bättre på att skicka med information om patienters förmåga och önskningar, speciellt på dementa patienter som ej själv kan uttrycka sig. Ansvariga sjuksköterskor måste inför en patients hemgång tänka framåt i de fall det handlar om allvarliga sjukdomar och de inte har någon hemtjänst Det borde räcka med en kort muntlig rapport från oss de gånger patienter eller anhöriga kan prata för sig på vårdplaneringar. Kort rapport från kommunens handläggare innan de går om vad som beslutats. Lägg ner landstinget, en huvudman vore bäst!! Viktigt att vi träffas emellanåt i mindre grupper landsting/kommun för konstruktiva diskussioner
PM för samordnade vårdplaneringar är mycket bra, har lasarettet det också?? Lasarettet måste vara mer förberedda inför vårdplaneringar Synliggöra att allas tid är lika viktig Synliggöra att det är för patienters bästa vi gör vårdplaneringar och inte tycka att det är ett dåligt påfund Respekt för varandras arbetstider trots olika yrkesgrupper Rehab verkar vara de som är mest förberedda när det är dags för vårdplaneringar När missförstånd uppstår är det mycket viktigt att kommunen och landstinget har samma mall att arbeta utefter, exempelvis bekräftelse på fax, när justera vårdplan Att överhuvudtaget ha en lathund att kunna hänvisa till hade varit ypperligt. Ej sällan är avdelningssjuksköterskor i rapport trots avtalad tid med handläggaren. Försöka få tiden att passa lämpligare är det lämpligare efter kl 15..? Ofta dåligt förberedda apodosförändringar, vet läkarna hur man fyller i listan +akuta ändringar? I de fall patienter inte kan prata för sig själv eller har närstående ska vi som avdelningssjuksköterskor naturligtvis vara med. Annars ges rapport till biståndshandläggare innan vårdplaneringar. Bättre planering av tid och person Att man redan vid vårdplaneringar tagit reda på vem som är PAL (patientansvarig läkare) efter utskrivning Skulle vilja veta vilket mål man har med vårdtider och tydliga uppföljningar och kontakter vid problem Mer förberett från LLs (Ljungby lasarett) sida Biståndshandläggarna bestämmer alltid/ofta tiden med sjuksköterskor på vårdavdelningarna, blir oftast på rapporttid Bra om även biståndshandläggarna ger sin syn på att ta med berörda parter till en kallelse vårdplaneringar. Hon har ju oftast kännedom om patienter sen tidigare. Inte forcera vårdplaneringar ha en sjuksköterska med god patientkännedom vid vårdplaneringar Hellre vårdplaneringar på eftermiddagen, kommunen bör bli snabbare på att höra av sig då vi faxar snabbare på att ta hem sina patienter då de är klara. Ta lärdom av Rehab 2!!
Linnea Projektet (bil 2) Biståndshandläggarna i Ljungby kommun ska mäta alla vårdplaneringar på Ljungby Lasarett under vecka 10,11 och 12. Avd: 1. Enskilt rum under VPL? Ja Nej Om nej, varför inte?.. 2. Var Linnea med? Ja Nej Om nej, varför inte?. 3. Var pat. ansvarig sjuksköterska med under någon del av vårdplaneringen? Ja Nej Om nej, varför inte? 4. Vid vilket klockslag var vårdplaneringen planerad?.. Har avdelningen fasta tider för vårdplaneringar? Ja Nej Det är tänkt att någon ur Linnea projektet ska ringa upp Linnea ca 14 dagar efter vårdplaneringen och fråga hur hon har upplevt vårdplaneringen och om hon har några synpunkter på själva vårdplaneringstillfället. Kan Linnea tänka sig att bli kontaktad om hur hon har upplevt vårdplaneringen? Ja Nej Om ja: Linneas namn:.. Telefonnummer:..