RUTINER OCH RIKTLINJER FÖR SAMVERKAN VÅRDPLANERING UTSKRIVNINGSKLARA I KRONOBERGS LÄN

Transkript

1 RUTINER OCH RIKTLINJER FÖR SAMVERKAN VÅRDPLANERING UTSKRIVNINGSKLARA I KRONOBERGS LÄN Rutiner och riktlinjer gäller fr.o.m

2 1 INLEDNING 3 2 Meddelanden/dokument i den samverkande vårdkedjan Informationsöverföring Patientinformation Inskrivningsmeddelande Kallelse till vårdplanering Samordnad vårdplanering SVP Upprättad vårdplan Utskrivningsklar från sluten vård Utskrivningsmeddelande Återkallande Ofullständigt ifylld blankett Delaktighet Sekretess och samtycke Sekretess Samtycke 5 3 VÄGLEDANDE KOMMENTARER Somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård Patientinformation Inskrivningsmeddelande Vårdplan Vård i livets slutskede Kallelse till samordnad vårdplanering 9 ÅTERKALLANDE av kallelse till samordnad vårdplanering Vårdplan Utskrivningsmeddelande 12 ÅTERKALLANDE av utskrivningsmeddelande Återkallande Betalningsansvar 13 4 AVVIKELSEHANTERING Länssjukvården Primärvården Psykiatriska vården Fel! Bokmärket är inte definierat. 2

3 1 INLEDNING Många vård- och omsorgsbehövande har behov av insatser från såväl landstingets hälso- och sjukvård som kommunens vård och omsorg. Ur den enskildes perspektiv är det viktigt att landstingen och kommunerna utvecklar metoder för samordnad vårdplanering samt säkerställer att den vård som ges är av god kvalitet. En bristande kontinuitet i samhällets insatser skapar otrygghet för den enskilde som berörs. I Kronobergs län skall det dock framhållas att de sedan tidigare framtagna riktlinjerna har skapat en god samverkan genom den samordnade vårdplaneringen utifrån den enskildes behov. De nya rutinerna kommer även i fortsättningen att bygga vidare på och stärka denna samverkan. Intentionen i ändring i lagen :1404 om kommunens betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård genom SFS 2003:193 som gäller fr.o.m. 1 juli, 2003 är: - att regeringen anser att offentligt finansierad vård och omsorg ska utformas med stöd av entydiga och enhetliga regler. Därför är lagen lika för somatisk vård och psykiatrisk vård med undantag för när betalningsansvaret inträder. - att regeringen vill stödja och stimulera till en fortsatt kvalitetsutveckling av samverkan på vård - och omsorgsområdet. Lagstiftarna vill tydliggöra behovet av en förbättrad samverkan bl.a. på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel - att inriktningen är att utöka landstingens och kommunernas befogenheter att utforma arbetet utifrån lokala och väl fungerande rutiner för samordnad vårdplanering (SVP). Begreppet medicinskt färdigbehandlad ersätts med utskrivningsklar från sluten vård. En samordnad vårdplan måste vara upprättad för att betalningsansvar för en utskrivningsklar patient ska inträda. Psykiatrisk vård Förhållandena både när det gäller vårdtider inom psykiatrin och när det gäller utbyggnaden av kommunala stödformer för psykiskt funktionshindrade har förändrats mycket sedan det kommunala betalningsansvaret för vissa patienter inom den slutna psykiatriska vården infördes. Därför anses det att särbestämmelserna för psykiatrisk vård inte längre är motiverade. Det ska inte krävas att patienten har vårdats viss tid inom den slutna psykiatriska vården för att kommunen skall bli betalningsansvarig för fortsatt vård. 1 Proposition 2002/03: 20 3

4 2 MEDDELANDEN/DOKUMENT I DEN SAMVERKANDE VÅRDKEDJAN 2.1 Informationsöverföring Informationsöverföring innebär kommunikation mellan sjukvårdshuvudmännen och andra aktörer i vårdkedjan. Informationen kan inte endast vara enkelriktad, utan måste ges i båda riktningarna för att det ska kunna resultera i en god och säker vård. 2.2 Patientinformation Meddelande från kommunens hälso- och sjukvård till landstingets hälso- och sjukvård med adekvat patientinformation och information om vad som ger anledning till läkarbesöket. Meddelandet ska bidra till att vården för den enskilde blir så bra som möjligt. 2.3 Inskrivningsmeddelande Meddelande från landstingets slutna vård till den öppna hälso- och sjukvården i landsting och kommun eller annan öppenvård och socialtjänsten, med information om att en viss patient blivit inskriven i slutenvård och att samordnad vårdplanering kan bli aktuell. 2.4 Kallelse till vårdplanering När behandlande läkare inom slutenvården bedömer att en patient kan behöva vård, tekniska hjälpmedel, rehabilitering och/eller omsorg även efter sjukhusvistelsen, kallar läkaren genom detta meddelande berörda parter till vårdplanering 2.5 Samordnad vårdplanering SVP Avser en process som syftar till att tillsammans med patient/närstående och berörda vårdgivare samordna och planera patientens fortsatta vård, omsorg och rehabilitering vid övergång från sluten vård till andra vård- och omsorgsformer. 2.6 Upprättad vårdplan Avser den handling/dokument som ger en samlad bild av patientens behov av fortsatt vård, omsorg och stöd efter utskrivning, samt vem som är ansvarig för respektive insats. Vårdplanen är upprättad när den är genom justering har godkänts av samtliga berörda parter. 2.7 Utskrivningsklar från sluten vård En patient är utskrivningsklar om han eller hon av läkare inte längre bedöms behöva vård vid enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård och för vilken en vårdplan är upprättad. 2.8 Utskrivningsmeddelande Avser det meddelande som sänds till de enheter som enligt vårdplanen är ansvariga för olika insatser. 2.9 Återkallande Avser det meddelande som sänds från slutenvården till ansvariga enheter när kallelse till vårdplanering eller meddelande om utskrivningsklar måste tas tillbaka. 4

5 2.10 Ofullständigt ifylld blankett När ofullständigt ifylld blankett tas emot skall denna genast returneras med kommentar om vad som behöver kompletteras. Ofullständigt ifylld blankett kan inte ligga till grund för kommunens betalningsansvar Delaktighet Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att hans/hennes autonomi och integritet respekteras. Hälso- och sjukvård bygger på förutsättningen att den enskilde själv avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudna insatserna. Vårdplanering utgår från den enskildes önskemål och behov av insatser från hälso- och sjukvård, omsorg och socialtjänst. För insatser enligt SoL och LSS krävs en ansökan från den enskilde eller dennes företrädare Sekretess och samtycke Sekretess I 15 i Lag om ändring i lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård anges: Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som avses i 10 a och patienter för vilka kommunen har betalningsansvar Dessa uppgifter kan lämnas ut utan samtycke från patienten. De personuppgifter som kan förekomma i ett inskrivningsmeddelande enligt denna paragraf är alltså endast namn, personnummer och adress. För att ytterligare information ska få lämnas krävs alltid samtycke Samtycke En förutsättning för att information får överföras och kontakt tas med andra vårdgivare för en samordnad vårdplanering är att patienten begärt eller bedömts ha behov av insatser från kommunala hemtjänsten eller annan vårdgivare. Patienten skall också ha samtyckt till att uppgifter om honom/henne får lämnas ut. Samtycket ska avse det tillfälle då kontakt tas. Samtycket kan lämnas ut för givet tillfälle eller för varje kontakt som behöver tas framöver. Det är viktigt att då uppgift om patient ska lämnas ut göra klart för sig att samtycket gäller just denna uppgift. När patientens tillstånd medför att han eller hon inte kan lämna samtycke kan kontakt tas med närstående för att få en uppfattning om patientens inställning. I de fall möjlighet helt saknas att fastställa patientens uppfattning måste en bedömning göras om information ändå kan lämnas ut och nödvändiga kontakter tas. Detta ska ske om det kan antas att patienten inte skulle ha haft något att invända mot att få behövlig vård och omsorg och att det står klart att patienten och dennes närstående inte lider men av att uppgifter lämnas ut 5

6 3 VÄGLEDANDE KOMMENTARER Lag 1990:1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. (SFS 2003:193) 3.1 Somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård 10 En kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som är utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upprättad. En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Begreppet medicinskt färdigbehandlad ersätts med utskrivningsklar från sluten vård. Förutsättningen för att kommunens betalningsansvar skall inträda är att en vårdplan är upprättad och godkänd av berörda parter. Finns ingen vårdplan blir inte lagen tillämplig. Det är den behandlande läkaren inom slutenvården som avgör om en patient är utskrivningsklar. En patient som bedöms utskrivningsklar kan även fortsättningsvis vara i behov av insatser från den öppna vården både inom landstingets och kommunens ansvarsområde. Då skall en vårdplan upprättas efter att patienten har gett sitt samtycke. Inom den psykiatriska slutenvården gäller samma regler om patienten vårdas under frivilliga former enligt HSL. För en patient som tvångsvårdas enligt LRV (Lagen om Rättspsykiatrisk Vård) måste läkarens bedömning föregås av ett beslut i domstol att tvångsvården ska upphöra. Eftersom kommunens betalningsansvar är knutet till att patienten är utskrivningsklar och att en vårdplan är upprättad kan det inte omfatta patienter som fortfarande är i behov av tvångsvård. Kommunen kan därför inte bli betalningsansvarig för patient som har permission. 3.2 Patientinformation När kommunens hemsjukvårdspersonal hjälper en patient att söka vårdcentral eller slutenvårdens akutmottagning bör ett meddelande 2 (bil 1) medfölja patienten. När patienten har en omvårdnadspärm ska blanketten för patientinformation sitta i den. Personuppgifter och uppgifter om funktionsförmåga skall vara ifyllda och aktuella. När patienten söker landstingets sjukvård alternativt privat vårdgivare ska patientinformation kompletteras med uppgifter om vad som har hänt och information om de bedömningar/undersökningar som gjorts och sättas längst fram i pärmen för att lätt kunna hittas av landstingets mottagande personal. Patientinformationen kan även faxas till slutenvårdens enheter enligt gällande rutiner. 3 2 Använd framtagen blankett Patientinformation 3 Se landstingets handbok 6

7 3.3 Inskrivningsmeddelande 10a När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det, skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård Så snart som möjligt, senast dagen efter patienten blivit inskriven i slutenvården och behandlande läkare bedömer att patienten kan bli föremål för insatser efter utskrivning skall meddelande skickas från slutenvården till ansvariga enheter. Informationen behöver endast lämnas om de patienter där nya eller fortsatta hjälpinsatser bedöms bli aktuella efter sjukhusvistelsen. Mottagande kommun Mottagande vårdcentral/motsvarande SAMTYCKE Patienten medger att uppgifter lämnas till kommun/primärvård Närstående medger att uppgifter lämnas till kommun/primärvård INSKRIVNINGSMEDDELANDE Inskrivningsdatum Inskrivningsorsak Patienten medger ej Närstående medger ej År Mån Dag Planerad vårdtid Övrig information: < 1 v 1 2 v > 3 v : Ansvarig läkare Ansvarig sjuksköterska Telefon Figur 1, Inskrivningsmeddelande översta delen fylls i på bilaga 2 In- och utskrivningsmeddelande kallelse till samordnad vårdplanering Om inskrivningsmeddelandet 4 (bil 2) till en början inte bedöms behövas men läkaren senare bedömer att patienten kommer att få motsvarande behov skall meddelande skickas genast. Ansvariga enheter kan exempelvis vara. - kommun - vårdcentral som patienten tillhör - psykiatriska öppenvården - privat vårdgivare Den som tar emot meddelandet på respektive enhet ansvarar för att berörd personal meddelas enligt lokala rutiner. Inskrivningsmeddelandet informerar om att patienten blivit inskriven i slutenvård och att samordnad vårdplanering kan bli aktuell. OBS! Detta meddelande innebär inte att samordnad vårdplanering har inletts. Inskrivningsmeddelandet får inte översändas slentrianmässigt för t.ex. alla över en viss ålder eller liknande. 4 Använd framtagen blankett In- och utskrivningsmeddelande kallelse till samordnad vårdplanering. Denna kan även hämtas via landstingets blankettarkiv. 7

8 3.4 Vårdplan 10 b En vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Det är den behandlande läkaren inom slutenvården som ansvarar för att en vårdplan upprättas. Insatser från hälso- och sjukvård bygger på att den enskilde accepterar de olika erbjudanden som ges. Patientens autonomi och integritet ska respekteras. Förutsättningen för att information får överföras och att kontakt tas med andra vårdgivare för samordnad vårdplanering är att patientens har begärt det eller bedömer att han eller hon har ett fortsatt behov av insatser exempelvis från socialtjänst, rehabilitering, hemsjukvård eller annan vårdgivare. Patienten skall ge sitt samtycke till att kontakt tas och att uppgifter får lämnas ut. Hälso- och sjukvård enligt HSL bygger på att den enskilde själv avgör om han eller hon vill acceptera erbjudna insatser. Bistånd enligt SoL förutsätter att den enskilde själv eller genom ställföreträdare ansökt om detta. För insatser enligt LSS krävs detsamma som för insatser enligt SoL. Vill inte patienten acceptera erbjudandena om fortsatta insatser och inte medverkar till att en vårdplan upprättas, skrivs patienten ut från slutenvården när patienten är färdigbehandlad. Kommunen blir inte betalningsansvarig Vård i livets slutskede I slutbetänkandet Döden angår oss alla värdig vård vid livets slut (SOU 2001:6) föreslås att betalningsansvarslagen ändras så att patienter i livets slutskede undantas från betalningsansvarslagens tillämpning. Begreppet Medicinskt färdigbehandlad som ändrats till Utskrivningsklar uppfattas som stötande och strider mot den palliativa vårdens filosofi. Termen är inte adekvat i sammanhanget och nuvarande system ger utrymme för godtycke och skillnader i tillämpning eftersom det blir knutet till tillgängliga platser och ekonomi. I betänkandet framgår att patienten ska få möjlighet att påverka valet om var han eller hon vill tillbringa sin sista tid. Kommittén som författat betänkandet föreslog att patienter för vilka beslut om palliativ vård var fattat inte skulle omfattas av lagen. Betänkandet avgränsar begreppet Palliativ vård till att omfatta den sena fasen, dvs. dagar, veckor eller högst en månad. Dessa överväganden nämns i förarbetena men finns inte upptagna i lagen. Regeringen tycker att det är angeläget att samarbetet kring de patienter som berörs förbättras och att en samordnad vårdplanering kommer till stånd. Vid samarbete och samordnad vårdplanering runt patienter i livets slutskede är det viktigt att patientens vilja får styra och att etiska övervägande är överordnat vårdplatser och ekonomi. 8

9 3.5 Kallelse till samordnad vårdplanering 10 c Skall en vårdplan upprättas enligt 10 b skall den behandlande läkaren kalla till en vårdplanering. Vårdplaneringen skall påbörjas senast dagen efter det att kallelse mottagits. En vårdplan skall utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård. Patienten eller hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen. Det är viktigt att läkare och sjuksköterskor inom den slutna vården vid sin bedömning inför utskrivningsklar tar hänsyn till vilka resurser som finns tillgängliga i den öppna vården innan kallelse till vårdplanering skickas. År Mån Dag Ansvarig läkare Ansvarig sjuksköterska Kontakt önskas inom kommunen med Biståndshandläggare Distriktssjuksköterska Landstingets primärvård/övrig öppenvård Läkare ADLförmåga Kan själv Tekniska hjälpmedel: Underskrift (ansvarig): Behöver hjälp Personlig hygien På-/avklädning Toalettbesök Förflyttning Kontinens Äta/dricka Läkemedelsintag Arbetsterapeut Sjukgymnast Annan Annan Kommunikativ förmåga Ja Nej Kan uttrycka sig Svårigheter att tala Svårigheter att förstå Förvirrad/glömsk Nedsatt hörsel Nedsatt syn ADL-bedömning utförd av: datum: ÅTERKALLANDE av kallelse till samordnad vårdplanering År Mån Dag Läkare Figur 2, mittersta delen fylls i på bilaga 2 In- och utskrivningsmeddelande kallelse till samordnad vårdplanering Innan kallelse till vårdplanering 5 (bil 2) sänds till kommunen skall också behandlande läkare ha gjort en bedömning av vårdtidens längd och efterföljande vård- och omsorgsbehov. När läkaren tillsammans och i samförstånd med patient och/eller närstående kommit överens om att han eller hon är utskrivningsklar och efter utskrivningen kommer att behöva insatser från den öppna hälso- och sjukvården skall vårdplanering inledas. Det är den behandlande läkaren inom slutenvården som ansvarar för att kallelse till vårdplanering sker. Läkaren kan delegera uppgiften att kalla till vårdplanering exempelvis till patientansvarig sjuksköterska. Det skall finnas tydliga rutiner för hur denna delegering sker. 5 Använd framtagen blankett In- och utskrivningsmeddelande kallelse till samordnad vårdplanering. Denna kan även hämtas via landstingets blankettarkiv. 9

10 Patientens närstående ska kallas till samordnad vårdplanering om patienten så önskar. Vilka enheter som berörs och ska kallas avgörs utifrån läkarens, sjuksköterskans och rehabiliteringspersonals bedömning av patientens behov av socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård, rehabilitering och hjälpmedel, landstingets primärvård, psykiatrisk vård eller annan öppen vård. När kallelsen mottagits informerar ansvarig tjänsteman inom: - kommun - primärvård - psykiatri De yrkeskategorier som slutenvården i kallelsen meddelat bör delta i vårdplaneringen. Tydlig lokal rutin hos mottagande enhet skall finnas för: - vem som är ansvarig för att ta emot information från slutenvården - vem som är ansvarig för att sprida informationen - hur informationen ska spridas Tidpunkten när kommunen mottagit kallelsen är avgörande för beräkning av kommunens betalningsansvar. Därför är det nödvändigt att en tillförlitlig dokumentation sker då ansvarig tjänsteman på kommunen tar emot kallelsen till vårdplanering t.ex. genom påskrift av kvitto eller på annat sätt Kallelsen till vårdplanering skall ha inkommit till kommunen senast kl (enligt överenskommelse i Kronobergs län) vardagar för att vårdplanering enligt lagens intentioner skall kunna påbörjas nästa vardag. Kallelse till berörd läkare på vårdcentral sänds via fax. Helst bör ansvarig läkare och annan berörd personal inom slutenvården personligen kontakta primärvårdsläkaren för att diskutera och bestämma om överflyttning av det medicinska ansvaret för berörd patient. När patienten har privatpraktiserande läkare som ansvarig läkare eller läkare på privatägd vårdcentral skall denna kontaktas via fax eller telefon och rutin för övertagande av det medicinska ansvaret hanteras på samma sätt som inom övrig hälso- och sjukvård. Vårdplaneringen skall påbörjas senast dagen efter det att kallelse mottagits. Vårdplanering är påbörjad då från kommunen kallad befattningshavare har tagit kontakt med slutenvårdsavdelning. Vårdplaneringsmötet kräver en avskild miljö där parterna kan samtala ostört. Rätt yrkesgrupper skall vara representerade och antalet personer bör hållas så lågt som möjligt. All aktuell information om patientens omvårdnadssituation skall finnas tillgänglig. Tillräcklig tid ska vara avsatt för mötet. Patientens delaktighet och inflytande skall tillgodoses i vårdplaneringen. Det bör framgå av vårdplanen om patienten deltagit och vilken inställning han eller hon har till innehållet. 10

11 Samordnad vårdplanering kan praktiskt organiseras på olika sätt. Det är viktigt att betona att fysisk närvaro av samtliga berörda vid samma tillfälle inte alltid är nödvändigt. Vårdplanering kan i vissa fall ske via högtalartelefon. Inom en snar framtid kan även videokonferens vara en lämplig form för vårdplanering Vårdplan 10 d En vårdplan skall innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser enligt 10 b samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. Vårdplanen 6 (bil 3) ska så allsidigt som möjligt belysa innehållet i de olika insatser som patienten är i behov av och önskar från kommunal hälso- och sjukvård, kommunala insatser enligt SoL och LSS, landstingets primärvård, psykiatrisk vård eller annan öppen vård. Likaså ska rehabiliterande insatser framgå och behovet av hjälpmedel. Enligt lokal överenskommelse skall innan permission eller utskrivning patientens hjälpmedelsbehov bedömas av landstingets arbetsterapeut eller sjukgymnast. Vilken enhet som ansvarar för insatserna skall tydligt anges. Här kan det framgå att t.ex. en patient har dubbla PAL (Patient Ansvarig Läkare), t.ex. en specialistläkare inom sluten vård och en allmän läkare för övrig vård. Planen ska tydliggöra patientens behov av läkemedelsnära produkter och sjukvårdmaterial för egenvård. I vårdplaneringen sker en överenskommelse om när det är lämpligt att patienten kommer hem både till ordinärt och särskilt boende för att mottagandet ska bli så optimalt som möjligt. Vårdplanen anses upprättad när den är justerad av samtliga berörda som ansvarar för åtgärderna enligt vårdplanen. Den upprättade vårdplanen ska finnas tillgänglig i patientens journal inom slutenvården och kopior till berörd enhet. Detta kan komma att förändras om ett IT-stöd införs för informationsöverföring mellan kommun och landsting. Begreppet justering regleras i tryckfrihetsförordningen och innebär i detta sammanhang en bekräftelse på att vårdplan har färdigställts och att parterna är överens om planeringen. Justeringen kan ske direkt av de närvarande vid vårdplaneringen eller via fax eller genom telefonsamtal och kontrasignering. Justering skall vara en aktiv handling, ska vara skriftlig och ske utan dröjsmål. Den justerade handlingen övergår då från att vara ett material för samråd till att bli en allmän handling. Vårdplanen blir allmän handling vid den myndighet där den har upprättats/inkommit och skall hanteras enligt dokumenthanteringsplanen hos respektive huvudman. Då behov finns ska former och tidpunkt för uppföljning av planen fastställas. 6 Använd framtagen blankett Samordnad vårdplan. Denna kan även hämtas via landstingets blankettarkiv. 11

12 3.5.2 Utskrivningsmeddelande 10 e Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från den slutna hälso- och sjukvården skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett utskrivningsmeddelande underrätta ansvarig enhet enligt 10 d. Datum för utskrivningsklar Planerat hemgångsdatum År Mån Dag Ansvarig läkare År Mån Dag ÅTERKALLANDE av utskrivningsmeddelande År Mån Dag Läkare Figur 2, nedersta delen fylls i på bilaga 2 In- och utskrivningsmeddelande kallelse till samordnad vårdplanering. De enheter som är ansvariga för insatser enligt den samordnade vårdplaneringen skall få ett meddelande 7 (bil 2) om när en patient planeras bli utskriven från den slutna vården. Utskrivningsmeddelandet anger datum för utskrivningsklar. Berörda enheter för den fortsatta vård och omsorgen skall meddelas senast dagen innan patienten skrivs ut. Utskrivningsmeddelandet skall vara berörda enheter tillhanda senast kl vardagar. Aktuell ekonomiavdelning inom slutenvården (CLV, LL och för Psykiatrin till Planeringschefen) ska få meddelande om datum för utskrivningsklar för beräkning av betalning. Denna framförhållning möjliggör att all information som ska följa patienten är klar vid utskrivningen Utskrivning Samma dag som patienten skrivs ut från sjukhuset till fortsatt vård och omsorg inom kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst ska skriftliga meddelande följa patienten. Följande handlingar skall efter medgivande från patienten medfölja patienten som är i behov av fortsatt vård inom kommunal hälso- och sjukvård: - medicinsk epikris - omvårdnadsepikris - ADL-bedömning - aktuell medicinlista/dosrecept - rehab-rapport I de fall omvårdnadspärm finns skall den medfölja patienten. 7 Använd framtagen blankett In- och utskrivningsmeddelande kallelse till samordnad vårdplanering. Denna kan även hämtas via landstingets blankettarkiv. 12

13 Till läkare på patientens vårdcentral eller till privat läkare sänds den medicinska epikrisen samma dag som utskrivning sker. I undantagsfall skickas preliminär epikris/motsvarande, och definitiv epikris utsändes senare om ändringar gjorts i den preliminära. Till sjuksköterska i den kommunala hälso- och sjukvården sänds medicinsk epikris, medicinlista/dosrecept, omvårdnadsepikris samt ADL bedömning. Dessa handlingar medföljer patienten. Vid behov kan de sändas via fax eller brev. För överrapportering mellan landstingets rehabiliteringsenheter och kommunens rehabilitering används dokumentet Rehab- rapport (bil 5) 8 Detta dokument skall följa patienten eller vid behov sändas via fax eller brev Läkemedel Enligt SOSFS 2001:17 ska den som förskriver läkemedel vid förskrivningstillfället ta ställning till om patienten själv kan hantera sina läkemedel (egenvård) eller om sjuksköterska ska överta ansvaret då är läkemedelshanteringen sjukvårdande arbetsuppgift. Bedömer förskrivaren att patienten inte klarar att sköta läkemedelshanteringen bör det dokumenteras i patientjournalen. Medicinlista/Dosrecept skall då skickas till ansvarig sjuksköterska. När patient, som inte har APO-dos, är i behov av läkemedel skall landstingets sluten vård skicka med läkemedel så att det räcker tills patienten själv kan köpa från apotek. Läkemedelshanteringen måste fungera tillfredsställande genast när patienten kommer hem Sjukvårdsmaterial När patienten är i behov av sjukvårdsmaterial skall landstingets slutenvård skicka med aktuellt material för 14 dagars förbrukning, tills patienten får hem varan. För information om vilka sjukvårdsmaterial som behövs används dokumentet Information om behov av sjukvårdsmaterial vid övergång till öppen vård. (Bil 4) Återkallande Återkallande av utskrivningsklar patient eller kallelse till vårdplanering ska ske när patientens tillstånd av olika skäl har försämrats och ev. upprättad vårdplan inte är tillämplig. Återkallande skall alltid ske vid dödsfall. Meddelande skall även gå till aktuell ekonomiavdelning på lasaretten i Växjö och Ljungby och för psykiatrin till Planeringsavdelningen, Planeringschefen Avdelning inom slutenvården skall alltid meddela kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvård när en patient, har kommunal vård och omsorg avlider inom landstingets slutenvård. 3.6 Betalningsansvar 11 Kommer inte ett landsting och en kommun överens om en annan tidpunkt inträder kommunens betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. 8 Kan hämtas som worddokument på landstingets webb under blanketter. 13

14 För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast trettio vardagar, lördag, midsommarafton, julafton, och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. 11 a Medverkar inte en kommun vid upprättande av en vårdplan inträder kommunens betalningsansvar enligt 11 om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Kan de insatser som landstinget ansvarar för enligt 10 d inte utföras inträder inte något betalningsansvar för kommunen. Kan en vårdplanering inte genomföras på grund av att patienten inte vill detta, skrivs patienten ut när läkaren bedömer att han eller hon är utskrivningsklar. I denna situation blir inte kommunen betalningsansvarig. Efter kallelse till vårdplanering börjar de fem respektive för psykiatrin 30 betalningsfria dagarna räknas från första vardagen efter att kommunen mottagit kallelsen före kl Lördagar, midsommarafton, julafton och nyårsafton räknas inte. Vid överlämnande av patientansvar gäller att intill slutenvårdsläkaren förvissat sig om att läkare i öppen vård har övertagit det medicinska ansvaret ligger det kvar på den enhet patienten skrivs ut ifrån. Det innebär att patienten kan skrivas ut från slutenvården om övriga i berörda parter i vårdplanen är överens om detta. För att vårdplanen ska kunna ligga till grund för att en kommun blir betalningsansvarig för fortsatt sjukhusvård måste det tydliggöras och särskilt belysas i vårdplanen vilka krav som ställs på berörda parter vid övertagandet av ansvaret för vården. Exempel på situationer när detta kan bli aktuellt är speciella hjälpmedel som tar tid att anskaffa. När återkallande av kallelse till samordnad vårdplanering eller meddelande om utskrivningsklar görs skall nytt meddelande/kallelse skickas till kommunen och andra ansvariga enheter om/när detta blir aktuellt. Kommunens betalningsansvar regleras då av tidpunkten för den nya kallelsen och meddelandet om utskrivningsklar. 14

15 4 AVVIKELSEHANTERING Enligt SOSFS 2002:4, 7 kap 1 ska hälso- och sjukvårdspersonal rapportera avvikelser som är av betydelse för patientsäkerheten till den som hos vårdgivaren svarar för avvikelsehanteringen. I andra paragrafen anges att vårdgivaren ska följa upp avvikelsen. En bedömning skall snarast göras om det inträffade skall hanteras i det lokala säkerhetsarbetet eller om avvikelsen är av sådan art att den också ska anmälas till Socialstyrelsen. När en avvikelserapport rör samverkan mellan olika vårdgivare är det av största vikt att goda rutiner skapas för hantering av dessa avvikelser. I Kommunerna har medicinskt ansvarig sjuksköterska ett övergripande och samordnande ansvar när det gäller hantering av avvikelserapporter och det är hon eller han som skall informeras när avvikelser inträffar. För avvikelserapportering som gäller vårdkedjan och informationsöverföring används respektive kommuns blankett för avvikelsedokumentation. Det är viktigt att alla berörda parter även över huvudmannagränserna blir informerade om vad som hänt, och därigenom får möjlighet att förebygga liknande händelser i framtiden. Landstinget Kronoberg har ett gemensamt dataprogram för avvikelsehantering. 4.1 Länssjukvården Ansvarig MAS (Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska) skickar avvikelserna som rör länssjukvården Centrallasarettet i Växjö och Lasarettet i Ljungby till Planeringsavdelningen CLV, Växjö där ansvarig vårdutvecklare registrerar avvikelsen på berörd klinik för åtgärd. Alla avvikelserna registreras i den kliniks statistik där anledningen avvikelsen uppkommit. Klinikens åtgärd skickas till berörd MAS via e-postmeddelande. Ansvariga befattningshavare i Landstinget och kommunen gör bedömningen om hur avvikelsen skall hanteras och om ärendet skall anmälas som ett Lex Maria ärende. 4.2 Primärvården MAS skickar sin avvikelserapport till berörd vårdcentral. 4.3 Psykiatriska vården Avvikelserapport som gäller psykiatriska vården sänds till Planeringsavdelningen, Planeringschefen, Box 1223, Växjö. 4.4 Kommunen När det inträffar en händelse i kommunen som ger läns-, primär- eller psykiatriska vården en anledning till att meddela kommunen en avvikelse, sänds rapporten till berörd MAS. Genomgång av sammanställning av de avvikelserapporter som gällt vårdkedjan mellan olika vårdgivare skall årligen äga rum i en grupp bestående av anmälningsansvariga inom kommun och landsting. När privat vårdgivare varit aktuell i någon rapport skall även anmälningsansvarig därifrån delta. 15

16 Ansvariga för sammanställning av rapporterna är planeringsavdelningarna inom respektive verksamhet i landstinget. Växjö Landstinget Kronoberg För kommunerna i länet Ove Löfqvist Planeringsdirektör Agneta Jansmyr Omsorgschef 16