En klinisk studie av patienter som genomgår viktreducerande behandling med pulverdiet och deras tandhälsa

1 En klinisk studie av patienter som genomgår viktreducerande behandling med pulverdiet och deras tandhälsa Louise Gyllix Jenny Lennefeldt Handledare Marianne Kjaeldgaard

2 Sammanfattning Syfte Syftet med denna studie var att följa upp kraftigt överviktiga patienter före och efter viktreducerande behandling med pulverdiet och undersöka förändringar i tandhälsan och BMI. Dessa patienter jämfördes dessutom med en kontrollgrupp gällande deras sjukdomar och odontologiska status. Metoder Alla patienter som skulle genomgå viktreducerande behandling på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge fick erbjudande om att delta i vår studie om övervikt och tandhälsa. 27 patienter i åldrarna 21-69 anmälde sitt intresse att delta i studien varav 22 patienter kom till besök 1. 12 av dessa kom vid uppföljningstillfället (besök 2). Patienterna fick ge sitt skriftliga medgivande och kallades därefter för en klinisk undersökning som omfattade bitewing, salivprov och odling av Lactobaciller och Streptococcus Mutans. 16 patienter som tidigare undersökts användes som kontrollgrupp. Resultat Det visade sig att patienter med övervikt hade flera sjukdomar än normalviktiga patienter. Vi fann ett signifikant samband mellan övervikt och låg salivsekretion. Överviktiga patienter hade fler djupa kariesangrepp jämfört med kontrollgruppen. När vi jämförde besök 1 och 2 bland de överviktiga patienterna sågs en klar förbättring av plackmängd och antal laktobaciller. Dock fann vi ej någon signifikant skillnad när det gäller salivsekretion, laktobaciller och S. Mutans. Bland de överviktiga patienterna hade det skett en genomsnittlig viktnedgång på 14,7 kg mellan besök 1 och 2. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 14 månader. Slutsats Överviktiga patienter har fler sjukdomar och sämre salivsekretion. Låg salivsekretion kan i sin tur orsaka karies. Övervikt har en negativ effekt på

den orala hälsan som tidigare bevisats i flera studier. Hos de överviktiga patienterna kunde inga signifikanta skillnader ses mellan besök 1 och 2. Detta kan bero på att vi ej hade tillräckligt många patienter som deltog vid uppföljningen. 3

4 Författarnas bidrag Jag, Louise Gyllix går femte året på tandläkarutbildningen vid Karolinska Institutet i Stockholm. Jag har tillsammans med en kurskamrat genomfört en studie där vi undersökt möjligt samband gällande övervikt och försämrad munhälsa. Innan vårt kliniska arbete började gjordes en litteraturstudie angående fetma och viktreducerande behandlingar, detta för att få insikt i patienternas situation. Jag skrev även relevanta frågor som användes vid andra undersökningstillfället. Jag och Jenny kalibrerade oss för att få överstämmande diagnoser. Vi kalibrerade oss genom att studera röntgenbilderna samt kliniska fynd på de fem första patienterna tills vi var överrens. Min huvudroll var att rekrytera överviktiga patienter till studien. Vi samarbetade med Överviktsenheten på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge där vi fick tillstånd att presentera vårt projekt vid introduktionsmötena. Jag informerade om vårt projekt och patienterna erbjöds en kostnadsfri undersökning. Detta gjordes vid 5 tillfällen med start hösten 2009. Patienterna som anmälde intresse kontaktades per telefon och tid för undersökning bokades. Vid första undersökningstillfället togs anamnes och en intervju genomfördes. Patienterna instruerades i och genomförde ett salivtest. Jag registrerade plackmängd, karies, erosionskador, tog röntgenbilder samt kliniska bilder. Alla patienter undersöktes på nytt efter 6-12 månader. Efter avslutade kliniska undersökningar gjordes ytterligare litteratursökningar i ämnet och flera artiklar lästes. Data sammanställdes och analyserades.

5 Jag, Jenny Lennefeldt går femte året på tandläkarutbildningen vid Karolinska Institutet i Stockholm. Jag har tillsammans med en kurskamrat genomfört en studie där vi undersökt möjligt samband gällande övervikt och försämrad munhälsa. Innan vårt kliniska arbete började gjordes en litteraturstudie angående fetma och viktreducerande behandlingar för att få insikt i patienternas situation. Jag skrev även relevanta frågor som användes vid andra undersökningstillfället. Jag och Louise kalibrerade oss för att få överstämmande diagnoser. Vi genomförde kalibreringen genom att studera röntgenbilderna samt kliniska fynd på de fem första patienterna tills vi var överrens. Min huvudroll var att rekrytera överviktiga patienter till studien. Vi samarbetade med Överviktsenheten på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge där vi fick tillstånd att presentera vårt projekt vid 5 introduktionstillfällen med start hösten 2009. Jag informerade om vårt projekt samt erbjöd patienterna en kostnadsfri undersökning. Patienterna som anmälde intresse kontaktades per telefon och tid för undersökning bokades. Vid undersökningstillfället togs anamnes och en intervju genomfördes. Patienterna instruerades i och genomförde ett salivtest. Jag antecknade vid den kliniska undersökningen. Jag diagnostiserade röntgenbilder. Alla patienter undersöktes på nytt efter 6-12 månader, då samma procedur genomfördes. Efter avslutade kliniska undersökningar gjordes ytterligare litteratursökningar i ämnet, flera artiklar lästes för att kunna användas som referenser. Data sammanställdes och analyserades.

6 Introduktion Bakgrund Fetma blir ett allt större problem i vårt samhälle. Övervikt kan ha många bakomliggande orsaker som dåligt ekonomisk status, psykisk sjukdom och kostproblem. Dessa faktorer återspeglas i den orala hälsan. Fetma definieras enligt World Health Organisation (WHO) som ett Body Mass Index (BMI) > 30 och i Sverige är över 20 % av den vuxna befolkningen drabbad. Även barn drabbas av övervikt i ökande grad. Fetma kan vara ett allvarligt tillstånd då det föreligger en uttalad risk för följdsjukdomar så som diabetes typ 2, högt blodtryck och åderförkalkning. Överviktiga patienter är helt klart en riskgrupp inom kariologin och kräver därför tydliga instruktioner och tätare undersökningsintervaller. Det är viktigt att tandvården uppmärksammar dessa patienter och regelbundet följer deras tandhälsa. BMI klassifikation Body Mass Index är ett vanligt index som ofta används för att klassificera övervikt och fetma hos vuxna. World Health Organization (WHO) definierar övervikt som ett BMI som är 25 och fetma är 30. BMI definieras som vikten i kilogram delat med kvadraten av längden i meter. Enligt en studie som WHO har genomfört från 2008 visade det sig att cirka 1,5 billioner var överviktiga av dessa var 200 miljoner män och 300 miljoner kvinnor hade fetma. (WHO, Obesity and overweight, 2011) Män har genomgående högre BMI än kvinnor. För oss som bor i västvärlden ökar måttet med stigande ålder hos både män och kvinnor. BMI- måttet har ett flertal brister, det tar inte hänsyn till muskelmassa och fettmassa, inte heller hur fettet är fördelat på kroppen. Det har visat sig i studier att risker att drabbas av sjukdomar när man lider av fetma ökar när fettmassan är lokaliserad till bålen och till fettdepåer inne i buken. Man kan lätt kontrollera sin mängd bukfett genom att mäta midjeomfånget. Har du ett BMI runt 30 ökar riskerna för allvarliga följdsjukdomar markant. (SBU rapport 160, 2002)

7 Klassifikation BMI Undervikt <18,5 Normalvikt 18,5-25 Övervikt 25,1-30 Fetma Klass I 30,1-40 Fetma Klass II 40,1-50 Fetma Klass III >50 Tabell 1. BMI klassifikation, WHO Orsaker till fetma Orsaker till övervikt och fetma är egentligen ganska självklara, det rör sig om en obalans i hur mycket energi man får i sig och hur mycket energi man gör av med. Forskning tyder dock på att det är mer komplicerat än så. Det är många faktorer som är inblandade, bland annat ärftliga, sociala, beteendemässiga och kulturella faktorer. Det har visat sig att arvet har väldigt stor betydelse när man har studerat enäggstvillingar som växt upp tillsammans eller på var sitt håll. I vuxen ålder har de studerade tvillingarna haft stora likheterna i kroppsvikt och fettmassa oavsett om de vuxit upp tillsammans eller separat. Vilka gener som reglerar detta är i dagsläget okänt. Det finns dock ett flertal andra betydelsefulla faktorer som till exempel kostvanor och brist på fysisk aktivitet som leder till övervikt och fetma. I Sverige har det skett en kraftig ökning under de senaste decennierna rörande förekomsten av fetma. En stor orsak till detta är förändringar i livsstilen rörande kostvanor och fysisk aktivitet. (SBU rapport 160. 2002, WHO Obesity and overweight. 2011)

8 Konsekvenser av övervikt och fetma Övervikt och fetma är allvarliga tillstånd som kan ha förödande konsekvenser för hälsan. Ökat BMI ger en ökad risk för hälsoproblem. Exempel på kroniska sjukdomar som man kan drabbas av är kardiovaskulära sjukdomar, som stroke och hjärtsjukdom. Detta är den vanligaste orsaken till dödsfall. En annan sjukdom som blir allt vanligare världen över är diabetes. WHO förutspår att dödsfall i diabetes kommer att öka med 50 % de närmaste 10 åren. Två andra sjukdomar är osteoatrit, vissa cancersjukdomar t.ex. bröst och colon. SBU har även tagit upp barnlöshet, sömnapné, gallsten och ledbesvär. (SBU rapport 160. 2002, WHO Obesity and overweight. 2011) Förebyggande åtgärder mot fetma och övervikt För att gå ner i vikt måste man förbränna mer energi än vad man får i sig. I dagsläget finns det många olika sätt för att uppnå detta. Hela vårt samhälle är präglat av ett ideal där vi skall leva hälsosamt, trots detta är det ett stort problem som vi måste hjälpas åt att lösa. Regering, samhället, organisationer och den privata sektorn har viktiga roller för att skapa hälsosamma miljöer och hälsosammare kostalternativ som inte skall vara för dyra samt lättåtkomliga. Detta för att barn och fattiga också skall kunna ta del av alternativa åtgärder. (WHO Obesity and overweight. 2011) På WHO:s hemsida ges några grundläggande förslag som individen själv kan sträva efter att uppfylla: Uppnå en balans i energin och på så sätt en hälsosammare vikt. Begränsat intag fett och fett i nyttigare form. Öka konsumtion av frukt, grönsaker och nötter. Begränsa intag av socker. Öka den fysiska aktiviteten, minst 30 minuter om dagen.

9 Behandling av fetma Behandlingsalternativen av fetma är många, i huvudsak handlar det om att begränsa fettinnehållet och öka motionen eftersom detta leder till ökad energiförbrukning. Ibland kan även läkemedel vara ett alternativ. För att lyckas med viktnedgången är det viktigt att patienten har stöd, engagemang och en stark vilja. Att gå ner i vikt har visat sig mycket svårt. Om man lyckas reducera sin vikt går man ofta upp igen. Studier har visat att efter fem år har de flesta återgått till ursprungsvikten efter olika viktreducerande behandlingar. Detta gäller dock inte kirurgisk behandling. (SBU sammanfattning och slutsatser. 2002) Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling kan vara ett bra alternativ för patienter med allvarlig fetma när andra behandlingsförsök inte gett några resultat BMI >40. I speciella fall kan kirurgi vara aktuellt vid lägre grad av fetma. Det finns ett flertal kirurgiska metoder för behandling av fetma. I Sverige har gastric bypass den starkaste vetenskapliga dokumentationen och den bästa effekten på viktnedgång. Studier har visat att kirurgisk behandling på patienter med svår fetma har en väldokumenterad positiv långtidseffekt på vikt, livskvalité och sjuklighet i diabetes. (SBU sammanfattning och slutsatser. 2002) Läkemedelsbehandling I Sverige finns två läkemedel som används för viktnedgång, Orlistat (Xenical ) och Sibutramin (Reductil ). (SBU sammanfattningar och slutsatser. 2002) Xenical är ett läkemedel som används för att behandla fetma. Det verkar i matsmältningssystemet och blockerar ungefär en tredjedel av fettet av det totala matintaget. Man rekommenderas även att inta kalorifattig kost (FASS).

10 Kostbehandling Patienter som väljer denna behandling får råd om hur mycket livsmedel och vilken typ av livsmedel man skall äta. Det finns ett flertal alternativ, vissa riktar in sig på kolhydrater andra på fett. Glykemiskt index Glykemiskt index (GI) innebär att man kategoriserar livsmedel som innehåller kolhydrater enligt hur mycket de ökar blodsockernivån. Ju högre GI värde ett livsmedel har, desto snabbare bryts det ner och absorberas. Ur hälsosynpunkt är det bättre om ett livsmedel har ett lågt GI-värde än ett högt. Lågt GI och därmed ett långsamt upptag av kolhydrater leder till en mer utplanad blodsockerhöjning, vilket minskar insulinpåslaget efter en måltid. Detta leder i sin tur till hälsosammare fettomsättning och blodfettsnivåer. Man brukar tala om långsamma och snabba livsmedel, de långsamma livsmedlen är alltså de med ett lågt GI och de man borde föredra (Terry et al. 2006). Atkins diet Denna diet bygger på att man skall äta magert protein, fett samt mindre snabba kolhydrater. (Läkartidningen nummer 30. 2008) Viktväktarna Viktväktarnas huvudmål är att man inte bara ska gå ned i vikt, utan att man även ska lyckas hålla vikten. ProPoints programmet är något de arbetar efter. Detta innebär att man räknar poäng som motsvarar kalorier. Programmet består av fyra pelare. Pelarna är: smarta matval, hälsosamma vanor, en stöttande omgivning och träning (www.viktväktarna.se).

11 Behandling med lågkalorikost (VLCD) Very Low Calorie Diet (VLCD) består av protein- preparat som tillverkas av mjölk och sojaråvaror. Till preparatet tillsätts sedan essentiella fettsyror, mineralämnen och vitaminer. Detta kan under några veckor utgöra hela energiintaget (SBU sammanfattning och slutsatser, 2002). Behandling med beteendeterapi Denna typ av behandling anses kunna vara en kompletterande form till olika behandlingstyper. Denna tycks dock vara en osäker behandlingsmetod (SBU sammanfattningar och slutsatser, 2002). Behandling med fysisk aktivitet Studier har gjorts med fysisk aktivitet som behandlingsform. Det har bestått av promenader och joggning. SBU redovisar att fysisk träning är av betydelse för att gå ner i vikt. Det är dock viktigt att man även ändrar kosten (SBU sammanfattningar och slutsatser, 2002). Alternativmedicinsk behandling Alternativa behandlingar är akupunktur, aromaterapi, koffein, hypnos, krom och vinäger. Det saknas dock evidens för dessa metoder (SBU sammanfattningar och slutsatser, 2002). Karolinska universitetssjukhusets Överviktenhet (Very low calorie diet) De överviktiga patienterna i vår studie kom vi i kontakt med via Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Institutionen för övervikt (Överviktsenheten). Överviktsenheten hade ett samarbete med diabetesavdelningen på Huddinge sjukhus vilket innebar att de flesta patienterna var inte bara överviktiga utan hade också diabetes. Vi rekryterade överviktiga patienter till vår studie vid deras första besök på

12 Överviktsenheten. Vi presenterade målet med vår studie och fick ett flertal intresserade. Försökspersonerna fick vid detta besök information om kalorifattig diet av dietister och sjuksköterskor. Patienterna mättes och vägdes. De första fem veckorna sattes patienterna på ett protein- pulverdiet som kallas Allévo, vilket också kallas Very Low Calorie Diet (VLCD). 7-8 påsar pulver konsumeras per dag vilket motsvarar totalt 880 kalorier. Ett intag av 2-3 liter vatten rekommenderades för att undvika förstoppning. Inga begränsningar gjordes om träning, tung träning rekommenderas inte. Efter fem veckors diet började mat införas i kombination med proteinpulver. Det slutliga målet var att uppnå en balans mellan intaget av mat och energi, där en viktminskning på 0,5 kg per vecka skulle uppnås. Efter denna tid var patienterna fortfarande inskrivna på överviktsenheten och var enligt överenskommelse tvungna att gå i gruppmöte i ett år. Kost, motion och beteende förändringar diskuterades och patienterna fick också hemläxa från Ingela Mellins bok Obesitas (Överviktsenheten, Huddinge sjukhus). Patienter som behandlas med Very Low Calorie Diet har visats sig under 6-12 veckor få större viktnedgång än patienter som äter lågenergikost. VLCD studier har under 1-2 år noterats bibehålla en viktnedgång på ett par kilo mer än vid behandling med enbart balanserad kost (SBU: Fetma, problem och åtgarder, 2002). Flera studier har gjorts på denna VLCD, bland annat Stephan Rössner och Jarl S:Son Torgerson där de sammanställer erfarenheter och redovisar en enkel behandlingsstrategi för metoden. Huvudindikationerna för behandling med VLCD är bland annat BMI 30 eller kraftig övervikt som kan leda till följdsjukdomar som diabetes och hypertoni. Vid vissa tillstånd bör VLCD undvikas vid exempelvis graviditet, amning, psykisk obalans, normalvikt, och ungdomar under 18 år. Författarna till artikeln tycker att VLCD är ett lämpligt alternativ för primärvården för att det är en enkel och säker metod att använda, dock skall fullvärdiga preparat användas. ( Rössner et al 2000) Det finns fler studier där man tar upp att VLCD är en enkel och säker behandling och kan utföras av en sjuksköterska. (KR Ryttig et al 1997)

13 Oral hälsa Tyvärr finns det väldigt få studier gjorda på sambandet mellan övervikt och karies. De flesta studierna med detta samband är ofta gjorda på barn. Kantovitz et al. 2006 gjorde en systematisk översikt på sambandet mellan övervikt och karies. De använde sig av 33 artiklar men bara 3 av dessa visade sig ha ett tillräckligt högt bevisvärde för att användas. I en av dessa artiklar visade det sig att barn med övervikt har mer karies än normalviktiga barn. Artikeln tog även upp två artiklar gjorda på vuxna men dessa ansågs i resultatet ha för låg evidens för att kunna användas och ingå i den systemiska översikten. (Kantovitz et al 2006). Modéer et al publicerade en artikel i december 2010 som var gjord på ungdomar. Artikeln tog upp sambandet mellan fetma, salivsekretion och karies. Studien gjordes på 65 överviktiga ungdomar med en medelålder på 14,5 år. En kontroll grupp användes på 65 ungdomar. Det som presenterades var ungdomarnas plackmängd, blödningsindex och kariesskador. Det visade sig att det var ett signifikant samband mellan barnfetma och försämrad salivsekretion. Slutsatsen som drogs utifrån resultaten var att barnfetma har negativa konsekvenser på barns orala hälsa och därmed förenat med sämre salivsekretion och karies. (Modéer et al 2010) För att en kariesskada skall uppstå krävs bakterier och substrat under en längre tid på en tandyta. På tandytan bildas en biofilm av gram positiva och gram negativa bakterier som normalt finns i vår mikroflora. Vid låga ph i munnen klarar vissa bakterier inte att producera syra vilket S. mutans och laktobaciller gör, detta gör dem till kariogena bakterier. Den sura miljön i munhålan leder till demineralisering av tandsubstansen förutsatt att en obalans mellan demineralisation och remineralisationen (Fejerskov, Dental Caries, sidan 218, 169).

14 Syfte 1. Utöka pilotstudien gällande övervikt och tandhälsa redovisad 2010 med ytterligare patienter och jämföra deras medicinska och odontologiska status med en jämförbar kontrollgrupp. 2. Följa upp samtliga patienter som genomfört den viktreducerande behandlingen 5-24 månader efter och undersöka förändringar i munhålan. 3. Jämföra överviktspatienternas orala bakterieflora före och efter viktreducerande behandling samt kontroll av viktnedgång. Material och metod Statistik SPSS version 17 samt Chi2 test har används för att räkna ut statistiken på överviktspatienterna och kontrollpatienterna. Sign test och Wilcoxon Signed Rank har använts för att räkna ut statistiken på överviktspatienterna och uppföljningen. Patientrekrytering Vid projektets start inleddes ett samarbete med Överviktsenheten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Överviktsenheten använder sig av VLCD- metoden (Very Low Calorie Diet) på sina patienter. Vi har fått närvara på introduktionsmöten för patienter som skall påbörja den viktreducerande behandlingen. Vid 5 tillfällen presenterade vi vår studie på Överviktsenheten vilket inleddes höstterminen 2009. Patienterna har blivit erbjudna en kostnadsfri undersökning. De som har varit intresserade av att delta har fått lämna in en intresseanmälan. Vi kontaktade sedan patienterna via telefon och bokade in en undersökningstid. Patienterna gav sitt skriftliga medgivande att ingå i studien. De fick via telefon också information om att de inte fick dricka, äta, borsta tänderna, röka, snusa eller tugga tuggummi en timme innan besöket då ett salivtest skulle tas. Den orala undersökningen skiljde sig från en rutinundersökning pågrund av att en speciell överviktsanamnes togs. Undersökningen inkluderade även ett tuggstimulerat

15 salivprov som skickades för odling av laktobaciller och S. mutans. Patienten fick vid besöket fylla i hälsodeklaration ange anamnestiska uppgifter samt eventuella mediciner. Vid den kliniska undersökningen dokumenterades plackmängd, karies, erosioner. Bitewing och kliniska bilder togs för dokumentation. Patientjournal upprättades vilken omfattas av patientjournallagen. Vid detta tillfälle upprättades även ett speciellt undersökningsprotokoll. Patienter har sedan följts upp 5-24 månader efter avslutande behandling med ytterligare en grundlig oral undersökning. Detta gjordes för att upptäcka eventuella förbättringar eller försämringar i munhål samt ett intervjuformulär där patientens subjektiva upplevelser dokumenterades. Patienterna som deltog i studien var mellan 21-69 år. 22 patienter deltog i första undersökning. Av dessa var 14 patienter redan undersökta vid pilotstudien som redovisades 2010 resterade 8 patienter undersökte vi. Vid uppföljningstillfället 5-24 månader senare blev det ett bortfall av 10 patienter (45 %). Totalt 27 patienter 5 patienter avstod besök 1 22 patienter deltog vid besök 1 10 patienter avstod besök 2 12 patienter deltog vid besök 2 Tabell.1 Patientdeltagande

16 Frågeformuläret vid första undersökningstillfället Vi lät patienterna fylla in en överviktsanamnes (bilaga 1) vid första undersökningstillfället. Anamnesen var inriktad på patientens övervikt, kost, utseendets betydelse samt tandvårdsvanor. Klinisk samt röntgenologisk undersökning Patienterna fick fylla i hälsodeklaration och överviktsanamnes som vi muntligt gick igenom. Sedan startade salivtestet. Patienterna fick tugga på en paraffinbit i 5 minuter samtidigt som de spottade ut saliven i en mugg. Saliven avlästes och skickades för odling av laktobaciller och S. mutans till Institutionen för mikrobiologi vid Karolinska universitetssjukhuset. Sedan togs 4 bitewing följt av en klinisk undersökning. Då registrerades karies, erosionskador och plack. Karies diagnostiserades även på röntgen enligt D1, D2, D3 samt sekundärkaries. De kliniska och röntgenologiska fynden diskuterades för att vid varje undersökning få en så korrekt diagnos som möjligt. Om vi hittade karies fick patienterna reda på det. Vi kunde inte skriva in patienterna på skolan trots att de var intresserade utan vi rekommenderade dem att söka till inskrivningen. Karies D1 D2 Initialkaries Emaljkaries D3 Dentinkaries (Fejerskov, Dental Caries, 128)

17 Plack Plackmängden mättes enligt skala 0-3. 0 Ingen synlig eller avskrapbar plack 1 Liten mängd av synlig och avskrapbar plack 2 Moderat mängd av synlig och avskrapbar plack 3 Stor mängd av synlig och avskrapbar plack Erosion Vi klassificerade erosionen efter djupet. 0 Intakt yta vid sondering, inga tecken på erosion 1 Erosionskada i emaljen, inget tecken på skada i dentin 2 Erosionskada genom emaljen och in till dentinet 3 Erosionsskada väl utbredd i emalj och dentin (Fejerskov, Dental Caries, 237) Saliv Vid salivtestet mättes hur många milliliter saliv per minut patienten spottade ut. Endast tuggstimulerad saliv mättes under 5 minuter och angavs som mängd saliv/ minut. (Fejerskov, Dental Caries, 194-195). Förekomst av bakterier i mikrofloran kan mätas i saliven och kvantifieras enligt följande anaeroba odling. Laktobaciller Låg Moderat <10 000 lactobaciller/ml saliv 10 000-100 000 lactobaciller/ml saliv

18 Hög 100 000-1000 000 lactobaciller/ml saliv Streptococcus mutans Låg Moderat Hög < 100 000 S. mutans/ml saliv 100 000-1000 000 S. mutans/ml saliv > 1000 000 S. mutans/ ml saliv Intervju vid andra undersökningstillfället Intervjufrågorna handlade om patientens subjektiva upplevelser kring viktminskning, vikreducerandebehandling, förändringar i kost, livsstil och orala hälsa. (bilaga 2) Klinisk samt röntgenologisk uppföljningsundersökning Patienterna blev intervjuade enligt frågor i bilaga 2. Sedan startade saliv testet. Patienterna fick tugga på en paraffinbit i 5 minuter samtidigt som de spottade ut saliven i en mugg. Som i första undersökningen avlästes saliven och skickades för analys av laktobaciller och S. mutans till Institutionen för mikrobiologi. Sedan togs 4 bitewing följt av en klinisk undersökning. Vi registrerade samma parametrar som vi första undersökningstillfället. Det vill säga karies, erosionskador och plack samt på röntgen enligt D1, D2 och D3. En av patienterna var vid uppföljningstillfället inskriven på skolan. Kontrollgrupp Kontrollgruppen bestod av 16 patienter som undersöktes vid pilotstudien som presenterades 2010. Dessa patienter rekryterades vid inskrivningen vid Tandläkarhögskolan i Huddinge. För att få delta i studien skulle man inte tidigare varit patient på skolan samt ha ett BMI < 30.

19 Resultat Tabellen nedan visar skillnader i ålder och BMI (Body Mass Index) mellan kontrollgruppen och de överviktiga patienterna. Subjekt Kontroll Överviktiga N=16(%) N=22(%) Undersökta 16 22 Män 7(44) 11(50) Kvinnor 9(56) 11(50) Ålder (medelvärde) 45 50 BMI (medelvärde) 22,9 36,7 Tabell 3. Baseline Sjukdom Tabellen nedan visar sjukdomsfördelningen i kontrollgruppen respektive gruppen med överviktiga patienter. Det syns ett tydligt samband mellan övervikt och sjukdom. I kontrollgruppen var det 44 % som var fullt friska men endast 4,5 % bland de överviktiga patienterna. Högt blodtryck och diabetes var de vanligaste sjukdomarna hos de överviktiga patienterna.

20 Sjukdom Kontroll Överviktiga P- värde N=16(%) N=22(%) Ingen sjukdom 7(44) 1(4,5) 0,024 Högt blodtryck 2(13) 12(55) 0,001 Diabetes 2(13) 13(59) 0,001 Astma 0(0) 8(36) 0,009 Huvudvärk 1(6) 6(27) 0,044 Tabell 4. Samband mellan sjukdom och övervikt. Karies Tabellen nedan visar antalet kariesskador hos kontrollgruppen och gruppen med överviktiga patienter vid besök 1. Procentuellt så var det ingen skillnad mellan kontrollgruppen och de överviktiga patienterna gällande noll D3. Av de överviktiga patienterna hade 23 % fler än tre D3 medan kontrollgruppen hade noll D3. Karies, antal D3 Kontroll Överviktiga P-värde N=16(%) N=22(%) 0 10(63) 14(63,5) ns 1 3 6(37) 3(13,5) ns >3 0(0) 5(23) 0,029 Tabell 5. Antalet djupa kariesskador (D3) Saliv Salivsekretionen skiljde sig åt mellan de två grupperna. I kontrollgruppen hade 94 % normal salivsekretion. Bland överviktspatienterna hade endast 55 % normal salivsekretion.

21 Tuggstimulerad saliv Kontroll Överviktiga P-värde N=16(%) N=22(%) Normal (1-3ml/min) 15(94) 12(55) 0,007 Låg (<1ml/min) 1(6) 10(45) 0,007 Tabell 6. Salivsekretionen i tuggstimulerad saliv Plack och bakterier Tabellen visar överviktspatienterna vid besök 1 och 2. Plackmängden hade minskat vid besök två. Avsaknad av plack hade fördubblats sedan första besöket. Mycket synligt och avskrapbar plack hade halverats. Inga signifikanta skillnader mellan besök 1 och 2 kunde ses. Plack Besök 1 Besök 2 P-värde N=12(%) N=12(%) Avsaknad av plack 1(8) 2(17) ns Avskrapbar plack 3(25) 6(50) ns Synlig & avskrapbar plack 6(50) 3(25) ns Mycket synlig & avskrapbar plack 2(17) 1(8) ns Tabell 7. Plackmängd Tabellen nedan visar överviktspatienternas Laktobaciller vid besök 1 och 2. Vid andra besöket hade flertalet patienter reducerat sina Laktobacilltal. Det var endast 17 % som hade över 100 000 vid besök två.

22 Laktobaciller (anaerob odling) Besök 1 Besök 2 P-värde ml/ min N=12(%) N=12(%) 0-10 000 5(42) 6(50) ns 10 000-100 000 2(16) 4(33) ns 100 000-1000 000 5(42) 2(17) ns Tabell 8. Mängd Laktobaciller i tuggstimulerad saliv S. Mutans visade ett bättre P-värde än Laktobaciller men var fortfarande inte signifikant. S.Mutans Besök 1 Besök 2 P-värde N=12(%) N=12(%) 0-100 000 4(33) 3(25) ns 100 000-1000 000 5(42) 6(50) ns > 1000 000 3(25) 3(25) ns Tabell 9. Mängd S.Mutans i tuggstimulerad saliv Viktnedgång De flesta patienterna hade minskat i vikt efter behandlingen med VLCD (Very Low Calorie Diet). Hela 42 % hade vid besök två ett BMI mellan 25,1-30 jämfört med 8 % vid besök ett. Uppföljningen skedde 5-24 månader efter avslutad behandling med pulver.

23 BMI Besök 1 Besök 2 N=12(%) N=12(%) 25,1-30 1(8) 5(42) >30 7(59) 6(50) >40 3(25) 0(0) >50 1(8) 1(8) Tabell 10. Förändringar i BMI hos överviktiga patienter Medelvikten hos patienterna hade minskat med 14,7 kg efter behandling med VLCD. Uppföljnings undersökningarna i genomsnitt efter 14 månader. Frågeformuläret vid första undersökningstillfället (se bilaga 1) Svaren var mycket olika på alla frågor. De flesta patienterna hade varit överviktiga i 10-20 år. Orsaken till deras övervikt varierade. Vissa hade oregelbundna arbetstider vilket gjorde det svårt att äta regelbundet. I stort sett ansåg alla att deras övervikt påverkade deras dagliga livsföring. Intervju vid andra undersökningstillfället ( se bilaga 2) Svaren varierade mycket. De flesta gick ner i vikt och är mycket nöjda med behandlingen. 7 patienter hade börjat tänka mer på sin orala hygien. Det var bara 2 patienter som upplevde att de fått mer ilningar och hål i tänderna efter behandling med pulverdiet. 11 av 12 patienter var mycket nöjda med resultatet av behandlingen med VLCD och tycket det var lättare att gå ner i grupp än på egen hand.

24 Diskussion Av de 27 patienter som anmält intresse var det 22 patienter som deltog vid besök 1. Vid besök 2 var det ett bortfall på 45 %. Detta gav oss ett litet material att jobba med för att få resultat som var signifikanta. Av de 22 patienterna som var överviktiga var könsfördelningen 50/50. I kontrollgruppen som presenterades 2010 undersöktes 16 patienter. I denna grupp var 7 män och 9 kvinnor. Det fanns ett klart samband mellan övervikt och sjukdom. Högt blodtryck och diabetes var de vanligaste sjukdomarna bland de överviktiga patienterna. I kontrollgruppen var 58 % fullt friska, bland de överviktiga var endast 2,5 % fullt friska vilket gav en signifikant skillnad. 33 % av det överviktiga hade diabetes och 30 % hade högt blodtryck. Eftersom Överviktsenheten hade ett samarbete med diabetesmottagningen hade de flesta överviktspatienter även diabetes. I kontrollgruppen hade 17 % högt blodtryck och 17 % diabetes. När det gäller karies hade 63 % hos respektive grupp noll D3or. Den stora skillnaden vi kunde se var att det var fler överviktiga som hade fler än tre D3or. Hela 23 % i jämförelse med 0 % i kontrollgruppen, vilket visade sig vara signifikant. Detta kan ha orsakats av högre sockerkonsumtion samt försämrad salivsekretion som också togs upp i Modéer et al 2010. Det var 2 patienter som vid besök 2 fått sina D3or lagade. 3 patienter hade oförändrade angrepp och en patient hade progredierande D3or samt fått nya. Eftersom uppföljningstiden var mellan 5-24 månader förväntade vi oss inga större progressioner av kariesangreppen då detta är för kort tid. Detta visar dock att flera av patienterna trots information om djupa angrepp vid besök 1 fortfarande inte uppsökt tandläkare för att få kariesangreppen åtgärdade. Vi tror att detta kan bero på patienterna är omotiverade och ej visar något intresse när det gäller tandvård.

25 Saliven har en stor betydelse för kariesutvecklingen. Mediciner och systemiska sjukdomar har en negativ inverkan på salivsekretionen. Salivsekretionen bör ligga mellan 1-3ml/ minut. Vid värden under 1ml/ minut bör patienten utredas för Xerostomi (Fejerskov, Dental Caries, 194-195). 94 % av patienterna i kontrollgruppen hade en normal salivsekretion. 55 % i gruppen med överviktiga patienter hade normal salivsekretion. 45 % av de överviktiga hade låg salivsekretion. Mellan överviktspatienterna och kontrollgruppen fann man en signifikant skillnad gällande salivsekretion som också visades av Stenholm et al. 2010. Vi fann dock inga signifikanta skillnader när det gäller tuggstimulerad saliv av de överviktiga patienterna vid besök 1 och 2, detta var heller inte förväntat då patienterna fortfarande var sjuka och åt mediciner. Majoriteten av patienterna som vi träffade medicinerade mot diabetes och högt blodtryck. En medicin behöver ej ge muntorrhet men kombination av flera läkemedel kan ha negativ effekt på salivsekretionen, vilket i sin tur kan leda till karies. När man jämför besök 1 och 2 bland de överviktiga patienterna sågs en klar förbättring av plackmängd och antal laktobaciller. Till skillnad från laktobaciller hade S.Mutans förändrats mer. Om materialet varit större skulle troligen ett signifikant värde kunna påvisas. Höga laktobaciller har en koppling till många kostintag och småätande. Detta förvånade oss då VLCD innebär att patienterna behövde äta oftare vilket borde lett till ökade laktobaciller. Viktnedgången var stor bland patienterna som genomgått behandling med VLCD ( Very Low Calorie Diet). Patienterna hade en genomsnittlig viktnedgång på 14,7 kg. 36,5 % fler patienter hade ett BMI (Body Mass Index) mellan 25,1-30 vid besök 2 än besök 1. 0 % hade ett BMI över 40 vid besök 2 och en patient hade fortfarande ett BMI på över 50. Vi tror att gå ner i vikt i grupp kan vara ett bättre alternativ vilket patienterna också tog

26 upp vid besök 2. De patienter som hade minskat mest i vikt hade också förbättrat sin orala hygien mest. Vissa visade upp fantastiska resultat gällande viktnedgång, vilket var roligt att se. Eftersom svaren i intervjudelen varierade så mycket så valde vi att inte lägga så stort fokus på dessa uppgifter i arbetet. Det visade att de flesta av patienterna var nöjda med resultatet av behandlingen med VLCD. Slutsats Överviktiga patienter har fler sjukdomar och sämre salivsekretion än normalviktiga. Låg salivsekretion kan i sin tur orsaka karies. Kombinationen av flera läkemedel kan ge muntorrhet. Övervikt har en negativ effekt på den orala hälsan som tidigare bevisats i flera studier. De vanligaste sjukdomarna bland de överviktiga var högt blodtryck och diabetes. De patienter som minskat mest i vikt hade också förbättrat sin munhälsa mest. Patienterna tyckte det var lättare att gå ner i vikt i grupp och metoden VLCD fungerade. Vi hade dock ett litet material att jobba med och kunde därför inte visa några signifikanta skillnader när det gäller uppföljningen av patienterna. Tiden mellan besök 1 och 2 var för kort för att kunna se någon större progression av kariesangreppen. Salivsekretion, laktobaciller och S.Mutans gav inga signifikanta skillnader vid besök 1 och 2.

27 Tack till Stort tack till Dr Marianne Kjaeldgaard på institutionen för Kariologi, Karolinska institutet i Stockholm för ditt engagemang, dina kunskaper och all hjälp under arbetets gång. Hon har varit ett stort stöd och alltid stöttat oss genom medgång som motgång. Vi vill också tacka Överviktsenheten på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge för att vi fått medverka vid introduktionsmöten samt fått tillgång till material och patientstock.

28 Referenser Asp N-G Fetma, problem och åtgärder: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, 2002 Fejerskov O, Kidd E. Dental Caries. In: The epidermiologi of dental caries. Burt B.A, Baelum V, Fejerskov O.The oral microflora and biofilms on teeth. Marsh P.D, Nyvad B. The role of saliva. Bardow A, Lagerlöf F, Nauntofte B, Tenovuo J. Cemical interactions between the tooth and oral fluids. Cate J.M, Larsen M.J, Pearce E.I.F, Fejerskov O. Erosion of the teeth. Larsen M.J. Blackwell Munksgaard Ltd, 2008. Kantovitz KR, Pascon FM, Rontani RMP, Gavião MBD. Obesity and Dental Caries - A systematic Review. Oral health Prev Dent. 2006; (4):137-144 Läkartidningen 2008-08-01 nummer 30. http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleid=10030 Hämtad 2010-01-31 Modéer T, Blomberg C.C, Wondimu B, Julihn A, Marcus C. Association Between Obesity, Flow Rate of Whole Saliva, and Dental Caries in Adolescents. Obesity 2010; (18): 2367-2373 Obesity and overweight Fact sheet N 311 Updated February 2011 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ Hämtad 2011-02-16 Ryttig KR, Flaten H, Rössner S. Long term effects of avery low calorie diet (Nutrilett ) in obesity treatment. A prospective, randomized, comparison

29 between VLCD and ahypocaloric diet+behavior modification and their combination. International journal of obesity (1997)21. Rössner S. VLCD säker och enkel behandling av fetma. Läkartidningen, 2000;(97):3876-9. SBU Fetma problem och åtgärder, 2002: http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/fetma---problem-och-atgarder/ Hämtad 2010-09-01 SBU Sammanfattningar och slutsatser. Publicerad 2002, Gul, rapport 160. http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/fetma_2002/sammanfatt ning.pdf Hämtad 2010-09-01 SBU sammanfattningar och slutsatser 2007, Gul, nummer 188 http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/karies---diagnostik-riskbedomningoch-icke-invasiv-behandling/ Hämtad 2010-09-01 Stenholm A, Goitom Zere L, Ghebremariam L, Oral health in patients suffering from obesity A case control study, 2010. Terry J, Terry P. Glykemiskt index- relevant i behandling av övervikt och diabetes. Läkartidningen. 2006;(7):103 WHO BMI klassifikation 2004. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?intropage=intro_3.html Hämtad 2010-09-01 www.fass.se www.viktväktarna.se Hämtad 2010-01-31

Bilaga 1 (sida 1) 30

Bilaga 1 (sida 2) 31

Bilaga 2 32

33 Handledarintyg Härmed intygas att Louise Gyllix och Jenny Lennefeldt genomfört examensarbetet En klinisk studie av patienter som genomgår viktreducerande behandling med pulverdiet och deras tandhälsa på ett föredömligt sätt. Som handledare för detta projekt tillstyrker jag därför att studenterna ska examineras eftersom prestationen och insatsen i projektet är av tillräcklig omfattning och kvalitet för examination. 2011-05-17 Marianne Kjaeldgaard Universitetslektor, övertandläkare

34