Behandling av psykiska sjukdomar och symtom hos multisjuka äldre Rätta läkemedel till äldre 2014-11-21 Patrik Mattsson Överläkare Äldrepsykiatriska teamet Psykiatri Nordväst
Psykisk sjukdom hos äldre Depression 5-10 % Men subsyndromala depressionstillstånd ännu vanligare och associerade med ökad sjuklighet, funktionsnedsättning och dödlighet Ångestsyndrom 6-12 % Psykossjukdom anses vara mindre vanligt Men psykotiska symtom hos 10% av 85-åringar 20 % av personer över 65 har någon form av psykisk sjukdom Ingmar Skoog 2011
Egentlig depression Nedstämdhet Minskat intresse eller glädje Minskad/ökad aptit, viktnedgång/uppgång Sömnstörning Psykomotorisk oro eller hämning Svaghetskänsla Värdelöshetskänslor, obefogade skuldkänslor Koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet Dödstankar, självmordstankar, självmordsplaner, självmordsförsök
Depression hos äldre Annorlunda symtombild Inte alltid sänkt stämningsläge är tydligt! Ofta ångest som dominerar bilden Mer kroppsliga symtom (magbesvär, värk ) Många upplever att livet inte är värt att leva Ofta minnesproblem och svårigheter med planering/organisering av vardagen
Depression hos äldre Uppfyller ofta inte kriterier för egentlig depression Vanligt med subthreshold depression (minor/subsyndromal depression) Ofta långdraget förlopp med hög risk för återfall Spektrum från symtomfattiga till djupa psykotiska tillstånd och pseudodemens Försök till klassificering av olika depressionstillstånd utifrån symtombild och möjlig orsak Vaskulär depression Depression vid demens
Subthreshold depression (minor/subsyndromal depression) Minst två depressionssymtom Associerat med: somatisk sjukdom (tidigare hjärtinfarkt/stroke) psykisk sjukdom (ångestsyndrom) psykosociala faktorer (ensamhet, bristfälligt stöd, konflikter i nära relationer) suicidtankar och suicid ökad funktionsnedsättning ökad konsumtion av hälso- och sjukvård Meeks et al 2011, Polyakova et al 2013
Depression vid somatisk sjukdom Hjärtsjukdom 17-27 % Cerebrovaskulär sjukdom 14-19 % Alzheimers sjukdom 30-50 % Parkinsons sjukdom 4-75 % Diabetes 9-26 % Cancer 22-29 % Smärta 30-54 % KOL 19 % Evans et al, Biol Psychiatry 2005 Di Marco et al, Respir Med 2006
Konsekvenser av depression (inklusive subthreshold depression) hos äldre Sämre följsamhet till behandling Ökad somatisk sjuklighet och dödlighet Ökat sjukvårdsbehov Längre sjukhusvistelser Sämre resultat av rehabilitering Ökad funktionsnedsättning och lidande Sänkt livskvalitet Ökad suicidrisk
Suicid hos äldre En fjärdedel av alla suicid i Sverige genomförs av personer över 65 år Högsta suicidtalen hos de äldsta männen Färre suicidförsök per fullbordat suicid hos äldre Högre suicidavsikt hos äldre Suicidförsök i anamnesen medför kraftigt ökad risk Många äldre som suiciderat sökte sjukvård kort tid innan (50% besökt primärvård senaste månaden, hälften sökte för somatiska besvär). Hawton & Harriss 2008, Harwood et al 2000
Suicid hos äldre 97% av äldre som tagit sitt liv uppfyllde kriterier för åtminstone en psykiatrisk diagnos Vanligaste diagnos var depression (recidiverande depression högst risk), men även missbruk, minor depression, dystymi och psykossjukdom ökad risk Allvarlig fysisk sjukdom, synnedsättning, neurologisk sjukdom, malignitet, familjekonflikt och ensamhet är andra riskfaktorer för suicid hos äldre Margda Waern et al 2000, 2002, 2003
Ångesttillstånd hos äldre Generaliserat ångestsyndrom (GAD)vanligaste ångestsjukdomen Svår differentialdiagnostik med hög samsjuklighet mellan olika ångestsyndrom och mellan GAD och depression Diagnostiska kriterier inte anpassade efter äldres ångesttillstånd PTSD sannolikt underdiagnostiserat hos äldre Symtom på ångest ses också vid demens, konfusion, psykos och somatisk sjukdom
Utredning Somatisk och psykiatrisk anamnes (inklusive alkohol och självmordstankar!) Somatisk undersökning inkl lab, egfr, ev ortostatiskt BT och vb DT hjärna, EKG Psykiatriskt status inkl orienteringsgrad och kognitiv bedömning (MMSE, klocktest, MOCA) Vilka läkemedel tar pat och hur går det till? Gör en läkemedelsgenomgång Kartläggning av social situation Premorbid personlighet och funktion? Information från närstående och vårdgivare!
Skattningsskalor kan vara till hjälp vid screening (GDS) och skattning av depressionsgrad (t ex MADRS) Men diagnos ställs utifrån DSM-kriterier Om gängse kriterier inte uppfylls trots relevanta funktionsnedsättande symtom kan diagnos ställas utifrån den kliniska bedömningen
Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Rationell läkemedelsanvändning vid depression SSRI utgör förstahandsval vid läkemedelsbehandling av depression hos äldre. Mirtazapin eller venlafaxin är andrahandsalternativ. I vissa fall kan behandling med mirtazapin ges som tillägg till SSRI. Irrationell läkemedelsanvändning vid depression Behandling med lugnande medel/sömnmedel utan att patienten ordinerats antidepressiv behandling. Förekommer ibland, då man uppmärksammar och behandlar ett depressionssymtom (sömnsvårigheter, oro, ångest) men inte identifierar den bakomliggande depressionen.
Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Rationell läkemedelsanvändning vid sömnstörning Zopiklon och oxazepam är de mest lämpliga preparaten att använda vid sömnstörning hos äldre, förutsatt att en bakomliggande orsak som kräver annan behandling uteslutits. Zopiklon utgör förstahandsval. Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid sömnstörning Bensodiazepiner med lång verkningstid ska undvikas (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam). Risk för såväl dagtrötthet, som kognitiva störningar och fall föreligger med dessa preparat.
Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid sömnstörning Propiomazin är besläktat med fentiazinerna. Förutom att det kan ha en så pass lång verkningstid att det ger dagtrötthet, så kan det framkalla extrapyramidala symtom, bl.a. restless legs. Alimemazin är också en fentiazin, tillika ett högdosneuroleptikum, som kan orsaka såväl sedation som extrapyramidala symtom. Det är också antikolinergt. Påtagliga antikolinerga egenskaper har också hydroxizin och prometazin som ibland ordineras som sömnmedel.
Depression Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre. I första hand citalopram Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos äldre på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk. I andra hand mirtazapin Redan måttligt nedsatt njurfunktion kan kräva dosreduktion.beakta interaktionsrisk med warfarin.
Ångest Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt vid SSRI-terapi: oxazepam Långvarig ångest: citalopram Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos äldre på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk.
Sömnstörningar Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. zopiklon
Psykostillstånd hos äldre Nydebuterade psykotiska symtom i hög ålder Vanföreställningssyndrom Mycket sent debuterande schizofreniliknande sjukdom (Howard, Rabbins, Seeman, Jeste, 2000) Psykotiska symtom förekommer även vid depression, demens, konfusion, somatisk/neurologisk sjd
Konfusion Akut förvirringstillstånd utlöst av kroppslig sjukdom eller skada Medvetandestörning, minnesstörning, nedsatt orienteringsförmåga, feltolkning av sinnesintryck Växlingar mellan vakenhet sömn Under-/överaktivitet
Konfusion Åtgärda underliggande somatisk orsak Se över medicinlista! Misstänk och rensa framför allt bort preparat med risk för kognitiva biverkningar: Läkemedel med antikolinerg effekt, bensodiazepiner, opioider, dopaminerga medel vid parkinson
Konfusion - behandling Lugn och ljus miljö, god omvårdnad Läkemedelsbehandling kan ges för sömnstörning (Zopiklon, Heminevrin), oro (Oxascand), psykotiska symtom och aggressivitet (Haldol, Risperdal) men med försiktighet
BPSD Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Ångest, nedstämdhet, irritabilitet, hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk agitation, aggressivitet, vandrande beteende, ropande, sömnstörning, apati
Behandling vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens Uteslut somatiska orsaker till symtomen Se över läkemedelslista Kartlägg och åtgärda utlösande orsaker t ex i samband med omvårdnad, under-/överstimulering I första hand omvårdnadsåtgärder I andra hand kan läkemedelsbehandling prövas Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD, 2008
Somatiska orsaker till beteendemässiga och psykiska symtom vid demens kardiovaskulär sjukdom kronisk obstruktiv lungsjukdom infektion smärta neuropati anemi metaboliska tillstånd (njursvikt, uttorkning, hyponatremi, hypo- /hyperglykemi, leversvikt, hypo-/hypertyreos, hypercalcemi) malnutrition törst inkontinens förstoppning Volicer L, Hurley AC. Management of behavioral symptoms in progressive degenerative dementias. J Gerontol Med Sci 2003;58A:837-45.
Se över läkemedelslistan Översyn och ställningstagande till utsättning av preparat med potentiellt negativ CNS-påverkan Om grundbehandling vid Alzheimers sjukdom inte redan är insatt, överväg insättning för att förbättra kognitiv förmåga. Tidig behandling med demensläkemedel kan minska risken för utveckling av BPSD
Behandling vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens Begränsat stöd för farmakologisk behandling Vid nedstämdhet, irritabilitet och agitation kan SSRI prövas citalopram Vid svår oro kan kortverkande bensodiazepin prövas oxazepam Vid agitation och aggressivitet kan NMDA-receptorantagonist prövas memantin
Antipsykotiska läkemedel bör undvikas vid demens Antipsykotiska läkemedel bör undvikas på grund av risk för allvarliga cerebrovaskulära biverkningar och ökad mortalitet. Vid allvarliga psykotiska symtom och aggressivitet kan risperidon prövas Vid behandling bör uppföljning göras senast efter två veckor och ställningstagande till utsättning göras regelbundet. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD 2008 Expertrådet för geriatriska sjukdomar 2014
Läkemedelsbehandling - sammanfattning SSRI förstahandsval vid depression och ångest TCA olämpligt till äldre Liksom övriga preparat med antikolinerg effekt Obs ökad blödningsrisk samt risk för hyponatremi med SSRI/SNRI Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Försiktighet med antipsykosmedel, ges endast vid uttalade psykotiska symtom samt ska undvikas vid demens
Vad är effekterna av behandling? Antidepressiv läkemedelsbehandling är effektiv vid behandling av äldre, inklusive sjukhuspatienter med svår kroppslig sjukdom Antidepressiv behandling kan minska mortalitet i somatisk sjukdom Antidepressiv läkemedelsbehandling vid depression och kroppslig sjukdom minskar överskottsnedsättning i fysisk funktion Cochrane database of systematic reviews 2001 Evans 1993, Bogner et al 2007, Gallo et al 2007 Evans et al, Am J Geriatr Psychiatry 2001
Icke-farmakologisk behandling Kom ihåg att KBT rekommenderas i riktlinjer för behandling av depression och generaliserad ångest hos äldre Fysisk aktivitet i tillägg till eller som alternativ till antidepressiv läkemedelsbehandling har effekt vid egentlig depression hos äldre Social aktivitet har visats förebygga depression hos äldre Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen 2010 Blumenthal et al, Arch Intern Med 1999 Forsman et al, J Aging Health 2011
Collaborative care en utvecklingsmöjlighet? Samarbete mellan psykiatri och primärvård Care manager som stöd för både läkare och patienter i primärvård Intervention med läkemedelsbehandling eller psykoterapi Studier på äldre har visat effekt på depression, självmordstankar, fysisk funktion och livskvalitet Hunkeler et at BMJ 2006 Alexopoulos et al BMJ 2009
Rekommenderad läsning Kliniska riktlinjer för äldrepsykiatri www.janusinfo.se Kloka listan avsnittet Äldre och läkemedel Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Läkemedelsverkets rekommendationer vid BPSD
Stockholms läns läkemedelskommitté Expertrådet för geriatriska sjukdomar Klokt råd 2014 Undvik propiomazin och tramadol till äldre