2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/9
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten På Herrgårdsvägen har det skett kontinuerliga samverkansmöten med behandlingsansvariga från psykiatrin. Vid dessa möten har den enskildes psykiatriska status diskuterats med kontaktperson, ansvarig läkare och sjuksköterska på PRIMA (psykiatrisk öppenvård) samt ansvarig sjuksköterska och stödperson på boendet. Ansvarig sjuksköterska på boendet har kontinuerligt följt upp delegeringsbeslut samt läkemedelsavvikelser. Boendestödjare har haft möjlighet att kontakta sjuksköterska dygnet runt. Ansvarig sjuksköterska besöker enheten regelbundet samt vid behov. Sjuksköterskan har fortsatt arbetet med att kvalitetssäkra HSL-dokumentation. Patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll Egenkontroll sker systematiskt i Nytidas kvalitetsledningssystem Q-Maxit. Under 2014 har 2 egenkontroller genomförts och förbättringsområden identifierats som vi nu arbetar med. Risker för vård-skador identifierats och hanterats Ansvarig sjuksköterska har tillsammans med boendestödjarna kontinuerliga uppföljningar utifrån patienternas/boendes pågående hälso-, och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Rapporteringen av avvikelser under 2014 har genomförts i hög utsträckning där behov funnits. Personalen har god kännedom om avvikelser och hur de registreras i våra kvalitetsledningssystem. Avvikelser följs upp av sjuksköterska och verksamhetschef. Avvikelserna har skickats till kommunens MAS månadsvis och vi har haft kontinuerliga möten med MAS där avvikelserna följs upp. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål 0 dokumenterade synpunkter klagomål från patienter eller närstående. Patienter/boende och närstående involvering i patientsäkerhetsarbetet Boende är delaktiga i beslut som rör deras egen medicinering. De har möjlighet att träffa sjuksköterskan om de har frågor eller funderingar. I den mån den boende samtycker så samverkar vi med anhöriga. 3/9
De viktigaste resultaten som uppnåtts En närvarande och engagerad sjuksköterska Förbättrad HSL-dokumentation Fortsatt arbete avseende avvikelsehanteringen Arbetat med att få tillstånd bättre samverkan med psykiatrin på Danderyd. Finns mycket kvar att göra men har under 2014 börjat bygga broar. Har skickat avvikelser till psykiatrin och haft möte utifrån dessa avvikelser. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Övergripande mål är att erbjuda våra boende en hög patientsäkerhet av god kvalité. För att nå dit behöver hälso- och sjukvårdsdokumentationen för den enskilde vara aktuell och att den kontinuerligt uppdateras av legitimerad personal. Att den fortlöpande dokumentationen i omvårdnadsjournalen kring den enskilde är noggrann och tydlig. Att preventions bedömningar görs enl. rutin. Att fel, brister och klagomål registreras som avvikelser och att avvikelserna följs upp och återkopplas till verksamheten. Vidare krävs en god kunskap av vad för hjälp som finns att tillgå för den enskilde. Därför är målet att vi ska ha god samverkan med alla aktörer involverade i den enskildes situation t.ex. läkare, sjukgymnaster, dietister, sjuksköterskor, arbetsterapeuter m.fl. Samtlig personal ska årligen genomgå E-utbildningen i basala hygienrutiner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. 4/9
Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. I Danderyds kommun är det kommunen som har MAS-ansvaret. På Herrgårdsvägen finns riktlinjer för vårt hälso- och sjukvårdarbete ska bedrivas som årligen förmedlas av kommunens MAS Viveka Svensson. Verksamhetschef tillsammans med sjuksköterska ansvarar för att dessa riktlinjer lokal anpassas till enheten. Verksamhetschef tillsammans med sjuksköterska ansvarar för att de brister som upptäcks i egenkontroll och i inkomna avvikelser åtgärdas och följs upp. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom 5/9
verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Avvikelser följs kontinuerligt upp allt eftersom de inträffar. Både verksamhetschefen och sjuksköterskan är nära verksamheterna och är i ajour med vad som händer. När det har behövts omedelbara åtgärder så har vi agerat direkt. När avvikelser skrivs så går mail ut till verksamhetschef och sjuksköterska om att en avvikelse har inträffat. När vi sedan tar del utav avvikelsen så är praxis att kontakta verksamheten för mer information. Om avvikelsen är allvarlig så behandlas den skyndsamt och om den är av mindre all-varlighetsgrad tar vi upp den på APT. När åtgärden genomförts så skrivs detta in i avvikelsen så man kan följa hur vi agerat. När en medarbetare skriver en avvikelse på t.ex. utebliven medicin så ringer de och meddelar det till sjuksköterskan på kontorstider och jour-sjuksköterskan övrig tid. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och oktober. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i 6/9
Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Sjuksköterskan ansvarar för att arbeta med de brister som framkommit i egenkontrollen vilket hon under 2014 har gjort. Väldigt få brister Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Under 2014 har det skett regelbundna samverkansmöten med läkare, kontaktpersoner från psykosteamet, sjuksköterska, verksamhetschef och gruppchef. Denna samverkan sker enligt rutin två gånger per år och har så skett 2014. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Kommunens MAS kommer regelbundet ut till enheterna för att diskutera rapporterade avvikelser. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Ansvarig sjuksköterska besöker enheten regelbundet samt vid behov. Boendestödjarna har tillgång till sjuksköterska via telefon dygnet runt. Läkarsamverkan sker två gånger per år då genomgång av varje boende görs. Träffar även kontaktpersonerna från psykosteamet för samverkan 2 gånger per år samt vid behov. 7/9
boendes genomförandeplaner finns aktuell information vilken husläkare den har eller om den går till arbetsterapeut, dietist, sjukgymnast osv. Där sker kontakt och samverkan vid behov. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Sjuksköterskan gör kontinuerligt preventionsbedömningar och riskbedömningar i Safedoc. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. När avvikelser kopplade till HSL görs så går automatiskt mail ut till ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef. Praxis är då att sjuksköterska eller verksamhetschef utreder avvikelsen närmare och antecknar åtgärderna som vidtas i avvikelsen. Sjuksköterska följer upp och kollar så att avvikekelser orsakade av slarv elle oaktsamhet inte upprepas. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 8/9
Vi har under 2014 haft god uppföljning av vårt hälso- sjukvårdsansvar genom egenkontroll, avvikelser och systematisk uppföljning. Personalen är väl införstådda med att se brister och rapportera avvikelser. Merparten av avvikelserna är utebliven dos då patienten själv inte velat ta medicin eller inte dykt upp för att ta den. I de fall som personal har glömt ge, missat signering så har sjuksköterska tillsammans med verksamhetschefen följt upp det på noggrant sätt. Vi har även regelbundna uppföljningsmöten med MAS där avvikelser följs upp samt läkarsamverkan två gånger per år. Vid behov är vi aktivt med våra boenden till deras respektive husläkare och vår sjuksköterska hålls informerad om förändringar i deras hälsa. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 36st avvikelser enligt HSL. Avvikelser har följts upp av verksamhetschef och sjuksköterska. Personal är väl förtrogna med Nytidas avvikelsehantering. All personal har utbildning i Basala hygienrutiner. Alla boenden har aktuell omvårdnadsjournal och löpande dokumentation har gjorts. Samverkan med andra parter har genomförts och vissa steg mot bättre samarbete mot psykiatrin har gjorts. Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit 2014 Läkemedel 36 Lex Maria anmälningar 0 Synpunkter och klagomål 0 9/9