PLAN FÖR DEN ÄLDRE BEFOLKNINGENS VÄLBEFINNANDE

PLAN FÖR DEN ÄLDRE BEFOLKNINGENS VÄLBEFINNANDE 2014-2017 9.3.2015

Arbetsgruppens representanter från samarbetskommunerna Bo Kronqvist (ordförande), Nykarleby Mona Vikström, Jakobstad Sven Grankulla, Larsmo Åsa Nyberg-Sundqvist, Pedersöre Tjänstemannamedlemmar i arbetsgruppen och författare till planen Pirjo Knif (sekreterare), chef för äldreomsorgen Pia Vähäkangas, social- och hälsovårdsdirektör Pia Nyman, utbildningsplanerare 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD... 5 1 INLEDNING OCH MÅLSÄTTNING FÖR PLANEN... 6 2 RIKTLINJER FÖR ÄLDREOMSORGEN... 7 2.1 Nationella riktlinjer... 7 2.2 Förebyggande arbete i enlighet med äldreomsorgslagen... 7 2.3 Rekommendationer i hälso- och sjukvårdslagen... 7 2.4 Plan för ordnande av hälso- och sjukvård... 8 2.5 Rekommendationer om vård och service för äldre... 8 3 SAMARBETSOMRÅDETS NULÄGE... 10 3.1 Befolkningsmängd och åldersstruktur... 10 3.2 Befolkningens välfärd och hälsotillstånd... 10 3.3 Den äldre befolkningens socioekonomiska situation... 11 3.4 Servicestrukturen för äldreservice... 11 3.5 Tillgängligheten i livsmiljön... 11 3.6 Resurser och kostnader inom äldreomsorgen... 12 4 DE ÄLDRES VÄLBEFINNANDE MÅLSÄTTNING OCH ÅTGÄRDER... 13 4.1 Åtgärdsplan för ibruktagande av rehabiliteringsfrämjande vårdmodeller... 13 4.1.1 Krav på förändringar... 14 4.1.2 Förändringsprocessen... 15 4.1.3 Rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller roller, mål och verksamhet... 16 4.1.4 Rehabiliteringsfrämjande verksamhet - mål och innehåll... 17 4.1.5 Utmaningar med förändringen... 18 4.1.6 Rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller ibruktagningsplan... 19 4.2 Åtgärdsplan för strukturförändringar... 21 4.2.1 Hemvård och stödtjänster... 21 4.2.2 Dygnet runt -omsorg... 22 4.2.3 Platser för dygnet runt -omsorg... 23 4.2.4 Intervall- och korttidsvård... 24 4.2.5 Stöd för närståendevård... 26 4.2.6 Ibruktagande av servicesedel... 27 3

4.2.7 De äldres egen delaktighet... 28 4.2.8 Äldreråd... 28 5 NYCKELTAL FÖR UTVÄRDERING AV VÅRD OCH SERVICE FÖR DE ÄLDRE... 32 5.1 Kvalitets- och andra kriterier som används för uppföljningen av planen... 32 5.1.1 Nationella kvalitetskriterier... 32 5.1.2 RAI-mätning och kvalitetsindikatorer... 33 5.1.3 Andra kriterier... 33 5.2 Indikatorer för uppföljning och utvärdering av planen för de äldres välbefinnande... 34 6 SAMMANFATTNING... 35 4

FÖRORD Våren 2013 inledde social- och hälsovårdsnämnden sin mandatperiod och nämnden kunde snart konstatera att nya lagar och förordningar, ett strängare regelverk resulterade i en mängd frågor kring äldreomsorgen. Nämnden stod inför svårigheten att kunna göra beslut utan att besluten skulle medföra ödesdigra konsekvenser för den äldre befolkningen och de olika aktörerna inom äldreomsorgen i regionen. Nämnden kunde snabbt konstatera att risken för att göra beslut utan en helhetsbild kunde försvåra vardagen för många och därför beslöt nämnden våren 2013 att tillsätta en arbetsgrupp för att utarbeta ett dokument som kunde hjälpa beslutsfattarna i regionen att kunna fokusera rätt och långsiktigt. Detta arbete har krävt sin tid. Arbetsgruppen har haft ett högt ställt mål: Äldreomsorgen i regionen skall vara en av de bästa i landet. Utgångspunkten är god. I regionen finns många aktörer, både social- och hälsovårdsverkets egna och den tredje sektorns aktörer. Arbetsgruppen kunde snart konstatera att alla behövs men att även en förändring är nödvändig. Regionen behöver aktörer som ger den service som vi på olika nivåer behöver för att kunna ta ansvar för uppdraget: ge de äldre en professionell service. Arbetsgruppen har strävat till att kartlägga och även att hitta en riktning på den förändringsprocess som ständigt bör finnas för att motsvara dagens och framtidens krav. En service som även skall klara av arbetet med de resurser som finns och kommer att finnas. Vision för äldreomsorgen är viktig och framför allt att även ha en realistisk framtidsbild. Under de två år arbetsgruppen har arbetat har en ständig dialog med aktörer funnits. En dialog som medfört förändringar och med kanske smärtsamma beslut tagit steg mot framtiden. Alla beslut som gjorts och görs har endast ett mål: en god och mänsklig äldreomsorg med livskvalitet i vardagen. Nu när dokumentet är klart vet vi alla att det ständigt kommer att leva och arbetsgruppen hoppas att denna process skall fortsätta i form av en dialog mellan såväl det kommunala som det privata. Har vi den dialogen vet vi att vi kan lyckas med att erbjuda service på en nivå som är en av de bästa i Finland. En god och mänsklig äldreomsorg med verklig livskvalitet i vardagen är möjlig om vi i regionen vill. Bo Kronqvist 5

1 INLEDNING OCH MÅLSÄTTNING FÖR PLANEN Äldreomsorgslagen (28.12.2012/980) som trädde i kraft 1.7.2013 förutsätter att varje kommun gör upp en plan för att stödja de äldres välbefinnande. Lagen har kompletterats med nationella kvalitetsrekommendationer. Syftet med rekommendationerna är att stöda verkställandet av äldreomsorgslagen samt att definiera den kvalitetsnivå som äldreomsorgens organisationer bör uppnå senast år 2017. Äldreomsorgslagen och rekommendationerna tar ställning till servicen på individ-, organisations- och befolkningsnivå. Social- och hälsovårdsnämnden tillsatte en arbetsgrupp i maj 2013 för att utarbeta en plan för äldreomsorgen som skulle vara klar våren 2014. I arbetsgruppen finns en representant från varje samarbetskommun och tre tjänstemän från socialoch hälsovårdsverket. I planen förväntas social- och hälsovårdsnämnden ta ställning till åtgärdsplanen för rehabiliteringsfrämjande vårdmodeller och åtgärdsplanen för strukturförändring, se tabellerna 3, 4 och 5. Efter att social- och hälsovårdsnämnden har tagit ställning till planen behandlas den i kommunernas politiska organ. Målsättningen med planen är att underlätta beslutsfattandet inom äldreomsorgen och att påverka de äldres välbefinnande. Genom en analys av nuläget och genom att beakta befolkningsprognoserna är det möjligt att stegvis göra strukturella förändringar för att optimera resurser och behov. Äldreomsorgens vision för samarbetsområdet är att vara kostnadseffektiv och gränsöverskridande och att samtidigt ha en kvalitativ omvårdnad som åtminstone når över landets medeltal. Stödjande av de äldres välbefinnande berör alla förvaltningar i kommunen (bilaga 1). Målet är att åstadkomma en god livskvalitet med en välfungerande vardag för de äldre samt att trygga den äldre befolkningens möjligheter att leva ett fullvärdigt liv oberoende av funktionsförmåga och ålder. Utgångspunkten är en service som betonar det egna ansvaret för att främja hälsan samt stöder de äldres delaktighet. Vid planering av service bör beaktas att de äldre inte är en homogen grupp utan har varierande behov av samhällets tjänster och att en stor del klarar sig utan den service som äldreomsorgen har att erbjuda. Denna plan presenterar utgångsläget för äldreomsorgen inom Jakobstads samarbetsområde (invånare ca 43 000). Planen lyfter fram åtgärder som krävs för att nå den nationella kvalitetsnivå som riktlinjerna för äldreomsorgen förutsätter. Planen är en strategisk plan för äldreomsorg och för kommunal äldrepolitik. Den är riktad till alla kommuninvånare som berörs av de äldres ärenden: tjänstemän, förtroendevalda, personalen, privata och informella aktörer, de äldre själva och deras anhöriga. Planen uppdateras årligen. Det är viktigt att observera att en reform av social- och hälsovården är på gång på nationell nivå. I det här skedet vet vi inte hur reformen kommer att påverka de tjänster som kommunerna producerar. Oberoende av hur framtida verksamhetsmodeller för social- och hälsovården ser ut, är det viktigt att trygga kostnadseffektiva, högklassiga och flexibla tjänster, som motsvarar kommuninvånarnas behov också i framtiden. 6

2 RIKTLINJER FÖR ÄLDREOMSORGEN 2.1 Nationella riktlinjer Enligt de nationella riktlinjerna ska tjänster för äldre personer främja de äldres välbefinnande, hälsa och funktionsförmåga samt förmåga att klara sig på egen hand. För att målen ska nås, måste förebyggande och rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller tas i bruk i alla skeden av vårdoch servicekedjan för äldre, allt från förebyggande hälsovårdstjänster till långvarig institutionsvård. Användningen av nämnda verksamhetsmodeller är också en grundförutsättning för att kunna dämpa kostnadsökningen och svara på framtida utmaningar. Å andra sidan betonar de nationella riktlinjerna för äldreomsorgen och sjuk- och hälsovården förutom medborgarnas delaktighet också vars och ens eget ansvar för den egna hälsan, funktionsförmågan och välbefinnandet. Ansvarstagandet förutsätter att de äldre vid behov kan få handledning och rådgivning som främjar välbefinnande samt ändamålsenlig vård vid sjukdomar. 2.2 Förebyggande arbete i enlighet med äldreomsorgslagen I 12 i äldreomsorgslagen betonas förebyggande åtgärder, identifiering av riskfaktorer och rehabiliteringsfrämjande verksamhet. Ur en förebyggande synvinkel är det viktigt att identifiera riskfaktorer som ökar servicebehovet, speciellt när det gäller personer som inte själva aktivt söker service. Förebyggande åtgärder kan vidtas t.ex. vid rådgivningsbesök, på läkar- eller sjukskötarmottagningar och på akutavdelningar. Målet är att stödja äldre personer så att de så självständigt som möjligt kan upprätthålla nivån på sin hälsa och sitt välbefinnande samt att skjuta upp behovet av regelbunden hemvård eller serviceboende så länge som möjligt. För att uppnå en så god nivå på funktionsförmågan som möjligt, förutsätts å andra sidan också att man satsar på att identifiera riskfaktorerna och på förebyggande verksamhet redan i medelåldern. 2.3 Rekommendationer i hälso- och sjukvårdslagen Hälsovårdslagen förutsätter att hälsorådgivning kopplas till all kommunal service där det erbjuds hälsovårdstjänster. För motionsrådgivningens del är samarbetet mellan hälsovården och idrottssektorn det väsentliga. Social- och hälsovårdens uppgift är enligt social- och hälsovårdsministeriet (2010:3) att: - inkludera information om motion i det dagliga arbetet - för den åldrande befolkningen ordna regelbunden rådgivning om fysisk aktivitet och mäta funktionsförmågan - ombesörja, att serviceboendens och institutionernas miljö är aktiverande, trygg och motiverar till självständig fysisk aktivitet. - se till, att de som bor på serviceboende eller får hemservice erbjuds motionsprogram innehållande muskelstärkande övningar och balansträning samt får handledd utomhusmotion. - följa med att personalen inom social- och hälsovården har förutsättningar och redskap att kunna ge kvalitativ information enligt de nationella rekommendationerna. Och att personalen uppmanar kommuninvånarna att ta del av den service inom motionsbranschen som erbjuds i kommunen. 7

- inom primärhälsovården borde också information om fysisk aktivitet synliggöras i patientjournalsystemet En del av rekommendationerna genomförs redan nu inom samarbetsområdet. Fastän detta arbete pågår, finns det många utmaningar kvar för att information om motionens betydelse ska bli en naturlig del av hälsofrämjande arbete. Nationellt har finländarnas fysiska aktivitet minskat, vilket har lett till ökade kostnader inom hälso- och sjukvården. Enligt WHO kunde 90 % av diabetes typ 2 undvikas med tillräcklig fysisk aktivitet. Den minskade fysiska aktiviteten utgör en årlig kostnad på ca 300-400 miljoner euro i vårt land. Genom att bland annat öka de hemmaboende äldres fysiska aktivitet och inkludera information om motion i samband med annan hälsorådgivning kunde dessa kostnader minskas. För äldre rekommenderas (UKK, motionskaka för över 65 åringar) att träna uthållighet, t.ex. rask promenad minst 2,5 timmar per vecka eller röra på sig ansträngande 1,5 timmar per vecka (eller genom att kombinera dessa) att träna muskelkraft och/eller kombinerad muskel- och balansträning och smidighetsträning minst två gånger i veckan 2.4 Plan för ordnande av hälso- och sjukvård Förutom i ovannämnda lagar och rekommendationer tar man också ställning till hur hälso- och sjukvården ska förverkligas i planen för ordnande av hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för. Huvudprinciperna för hur hälso- och sjukvården ska ordnas för kommunerna i Jakobstadsregionen har beskrivits i Vasa sjukvårdsdistrikts motsvarande plan, som uppdateras årligen. I anslutning till vården av äldre lyfter man fram vårdkedjan för geriatriska patienter och rehabiliteringsfrämjande verksamheten. 2.5 Rekommendationer om vård och service för äldre I figur 1 beskrivs servicebehovet åldersgruppsvis enligt de nationella rekommendationerna för vården av äldre. Även om det i alla åldersgrupper finns personer som fungerar självständigt, ökar behovet och användningen av service i allmänhet med åldern. Personer i åldersgruppen 65 74 år är i princip självständiga och har ansvar för sin hälsa, sin funktionsförmåga och sitt eget välbefinnande. De använder i allmänhet samma hälso- och sjukvårdstjänster som yngre personer. Å andra sidan är det viktigt att identifiera riskgrupperna bland dem som hör till den här åldersgruppen och att satsa på förebyggande verksamhet och god sjukvård. Senast i den här åldern borde de äldre få handledning och stöd för att förbättra den egna fysiska funktionsförmågan. 8

Över 85-åringar: Ännu krafter kvar Hemvård i mån av möjlighet Förebyggande av anstaltsvård SAS, effektiverat serviceboende Antal personer, prognos: 1121 (år 2015) 1203 (år 2020) 1388 (år 2025) 75-84-åringar Servicepunkter, handledning, stöd och rehabilitering, sociala nätverk Förebyggande, eget ansvar för funktionsförmågan och att klara sig Identifiering och förebyggande av sårbarhet Sjukdomar - identifiering och vård Antal personer, prognos: 2717 (år 2015) 3082 (år 2020) 4002 (år 2025) Kvalitetsrekommendation år 2017, modell B Hemvård 13 % Stöd för närståendevård 6 % Effektiverat serviceboende 6 % Åldringshem 2 % HVC bäddavdelning 1 % 65-74-åringar Servicepunkter, handledning, stöd och rehabilitering Konditionsrådgivningar, upprätthållande/förbättrande av fysisk o psykisk kondition, eget ansvar Förebyggande, eget ansvar för funktionsförmågan och att klara sig Tredje sektorn socialt nätverk, deltagande Sjukdomar identifiering och vård Antal personer, prognos: 4845 (år 2015) 5225 (år 2020) 4787 (år 2025) 17 Figur 1. Rehabiliteringsfrämjande tjänster för äldre enligt åldersgrupp inom social- och hälsovårdsverket Kvalitetsrekommendationerna för vården av äldre gäller i huvudsak personer som fyllt 75 år och deras behov av service. Om den rekommenderade strukturomvandlingen genomförs enligt modell B (se bilaga 11) nås optimal kostnadseffekt år 2017. För kommunerna i Jakobstads samarbetsområde förutsätter omvandlingen en betydande resursöverföring från boendeservice och institutionsvård till hemvård. 9

3 SAMARBETSOMRÅDETS NULÄGE 3.1 Befolkningsmängd och åldersstruktur Invånarantalet för samarbetsområdets fyra tvåspråkiga kommuner är 43 117 (Kommunförbundet 2012). Befolkningsstrukturen avviker från landets medeltal. I Pedersöre och Larsmo är andelen barn och unga högre än genomsnittet i landet och andelen äldre är färre. I Jakobstad och Nykarleby är de äldres andel av befolkningen högre jämfört med hela landet (bilaga 2 A). Jämfört med övriga landet är medellivslängden längst i Österbotten. Andelen av 75+ kommer markant att öka även efter 2020 (bilaga 2 B). 3.2 Befolkningens välfärd och hälsotillstånd Resultaten från den nationella ATH-undersökningen (Alueellinen terveys- ja hyvinvointitutkimus), som förverkligades år 2013 av THL (Institutet för Hälsa och Välfärd) visar att befolkningen inom samarbetsområdet har en bättre hälsa jämfört med hela landet. Undersökningen visar att personerna över 75 år i Jakobstads samarbetsområde är: - Mera delaktiga och anser sig ha det bättre ställt ekonomiskt. - Nöjda med relationerna och över 50 % anser att livskvaliteten är bra. - Mera aktiva inom föreningar eller församlingsverksamhet, men är mindre kulturella. - Hjälper sina anhöriga med nedsatt funktionsförmåga mera än i övriga landet. - Dubbelt flera än i övriga landet anser att de blivit hotade eller pressade under de senaste 12 månaderna. Enligt Sotkanets statistik (2012) besöker personer över 65 år primärhälsovårdens läkare mindre inom samarbetsområdet jämfört med hela landet. Enligt social- och hälsovårdsverkets sjukhusstatistik över vård på avdelning (2013) minskar avdelningsvården inom specialsjukvården medan avdelningsvården inom primärhälsovården ökar med tilltagande ålder när det gäller personer över 65 år. Av de patienter (n=4522) som fick vård på avdelningarna var 60,2 % över 65 år. Vårddagarna var sammanlagt 28 021, av dessa användes 72,6 % av personer över 65 år (bilaga 4). Demens är en progressiv störning av hjärnfunktionen, som leder till att en persons förmåga att sköta sig själv och sina egna ärenden försämras så att personen till slut i stor utsträckning är beroende av andras hjälp. Ca 60 % av demenspatienterna lider av Alzheimers sjukdom. Demens är en sjukdom som blir vanligare med tilltagande ålder: av 65 74-åringar lider 4 %, av 75 84-åringar drygt 10 % och av de som är över 85 år lider ca en tredjedel av medelsvår eller svår demens. Majoriteten av de äldsta demenspatienterna vårdas på institution. Antalet dementa ökar betydligt när befolkningens åldersstruktur blir äldre. Av de som bor på enheter för effektiverat serviceboende i samarbetsområdets kommuner har ca 60 % demenssymtom. På demensenheterna sköter man personer med en långt framskriden demenssjukdom. 10

3.3 Den äldre befolkningens socioekonomiska situation I genomsnitt är det färre 65-åringar som får full folkpension i samarbetsområdets kommuner än i hela landet. Andelen 65 år fyllda som får utkomststöd är i genomsnitt mindre jämfört med hela landet. I ljuset av de här ekonomiska mätarna är den ekonomiska situationen för den äldre befolkningen i samarbetsområdet allmänt taget relativt god (Sotkanet 2012). 3.4 Servicestrukturen för äldreservice Enligt de nationella rekommendationerna skall 91 92 % av befolkningen över 75 år bo hemma (Social- och hälsovårdsministeriet 2013:11). Samarbetsområdets kommuner ligger ca 5 % under denna nivå. Samarbetsområdets kommuner når inte till rekommendationens målsättning varken för hemmaboende eller för serviceboende och institutionsvård (tabell 1). Andelen långvårdsplatser varierar mellan kommunerna. Klienternas funktionsförmåga är bättre inom äldreomsorgen i Jakobstads samarbetsområde än på nationell nivå, det här gäller särskilt inom hemvården och serviceboendet. Som jämförelsematerial har använts data som producerats av systemet Resident Assessment Instrument (RAI) (bilaga 6). Tabell 1. De procentuella nyckeltalen för servicestrukturen för personer över 75 år enligt nationella kvalitetsrekommendationer. 3.5 Tillgängligheten i livsmiljön I äldreomsorgslagen (22 ) betonas att de äldre ska få leva i en trivsam miljö. Lokalerna ska vara tillräckliga, trygga, hemtrevliga och behovsanpassade. Då de äldres funktionsförmåga utreds (15 ) bör tillgängligheten i livsmiljön, tryggheten i boendet och tillgången till närservice beaktas. Uteoch grönmiljön har en livsviktig inverkan. Utevistelse påverkar både det fysiska och psykiska 11

välbefinnandet. I närheten av servicehus och -bostäder och på områden där det bor många äldre borde man bygga mera trygga och tillgängliga gång- och cykelleder. Vardagsmotionen bör understödas genom att man bygger aktivitetsparker, motionsstigar och näridrottsplatser. Gårdsplanernas tillgänglighet och säkerhet bör garanteras med tillräcklig belysning, räcken och viloplatser samt på vintern regelbunden sandning och plogning. Det behövs även fler seniorgym. En möjlighet för de äldre att bo hemma så länge som möjligt är att utveckla tekniska lösningar. Exempel på system som redan finns idag är trygghetslarm, stöd för påminnelser när medicin ska tas och olika verktyg för att kommunicera digitalt med personal och anhöriga. Äldre behöver få utbildning och lära sig hur man använder datorer, smartphones och surfplattor. Användningen av välfärdsteknologin i Jakobstads samarbetsområde är ännu småskalig. Social- och hälsovårdsverket upprätthåller en gemensam hjälpmedelscentral. Ett antal spisvakter finns för utlåning via minnesrådgivarna. Boendeenheterna anskaffar själv de hjälpmedel som behövs. Inom vårt samarbetsområde behövs satsningar på mångsidig och innovativ teknisk utrustning för de hemmaboende. 3.6 Resurser och kostnader inom äldreomsorgen I textdelen av ekonomiplanen för äldreomsorgen har följande strategiska mål uppställts: Hemvården utgör grunden för vård- och servicekedjan Kvarboendeprincipen boendemodell med ett trappsteg De äldres aktiva deltagande i vården I ekonomiplanen för år 2014 har de ekonomiska resurserna inom hemvården och serviceboende minskat jämfört med bokslutet för år 2013, (se tabell 2). Ekonomiplanen täcker inte i nuläget förverkligandet av en personaldimensionering som följer de nationella kvalitetsrekommendationerna på alla verksamhetsenheter. Tabell 2. Kostnadsutvecklingen för äldreomsorgen i Jakobstads samarbetsområde Kostnader Bokslut 2012 Bokslut 2013 Budget 2014 Äldreomsorgen 42 058 105 43 048 042 41 567 464 Vård i hemmet 9 575 533 10 310 287 9 950 815 Serviceboende och åldringshem 22 416 037 22 397 549 21 347 626 Serviceboende 9 782 343 10 271 191 10 757 898 Åldringshem 5 583 347 5 848 345 4 949 968 Köptjänster 7 050 347 6 278 013 5 639 760 Geriatri 8 109 093 8 235 970 8 106 391 Ger. avd. 7-8 5 757 990 5 842 399 5 736 662 Ger. avd. 9 2 348 007 2 393 571 2 359 549 12

4 DE ÄLDRES VÄLBEFINNANDE MÅLSÄTTNING OCH ÅTGÄRDER I det här kapitlet presenteras de viktigaste målen och i anslutning till dem förslag till åtgärder med tidtabell för att stödja de äldres välbefinnande inom Jakobstads samarbetsområde. Visionen är att vi ska vara bland de bästa i Finland år 2017 när det gäller rehabiliteringsfrämjande verksamhet inom äldreomsorgen. I fråga om strukturomvandlingen inom äldreomsorgen är målet att uppnå den nivå som fastställs i de nationella kvalitetsrekommendationerna, modell B (bilaga 11), och i fråga om andra funktioner är målet att uppnå minst den miniminivå som fastställs i kvalitetsrekommendationen. Förslag till åtgärder har i planen grupperats till två skilda helheter: (1) helheten för ibruktagande av rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller och (2) helheten som gäller strukturomvandlingen. Servicehandledning och ibruktagande av servicesedlar har presenterats i den del som beskriver strukturomvandlingen. Åtgärdsprogrammen har planerats mer i detalj för åren 2015 2017. Eftersom man i strukturomvandlingsdelen också tar ställning till situationen efter år 2017, har en del åtgärder föreslagits på en allmän nivå ända till år 2020. Mål och åtgärder med längre räckvidd är endast riktgivande. Åtgärderna har inte presenterats i prioritetsordning. Den kommunala äldreomsorgen i Jakobstads samarbetsområde har en servicestruktur som inte når de nationella rekommendationernas nivå (år 2012). Under åren 2013-14 har många åtgärder påbörjats för att ändra servicestrukturen i riktningen mot nationella rekommendationer (se tabell 4). P.g.a. vårt utgångsläge behövs det längre tid för att ändra situationen så, att den motsvarar nationella rekommendationer. Om man vill påskynda åtgärderna för att ändra servicestrukturen så att den motsvarar modell B (bilaga 11), måste tidtabellen för åtgärderna göras stramare. I samband med åtgärder som berör förändringen av servicestrukturen diskuteras produktionsmöjligheter och samarbete mellan kommunal och privat serviceproduktion. Målsättningen är att - De äldre kan bo hemma eller i en hemlik miljö så länge som möjligt och uppnår den bästa möjliga funktionsförmågan, hälsan och välbefinnandet - Erbjuda en gränsöverskridande äldreomsorg, som har hög kvalitet och är kostnadseffektiv 4.1 Åtgärdsplan för ibruktagande av rehabiliteringsfrämjande vårdmodeller Det här avsnittet beskriver ibruktagandet av rehabiliteringsfrämjande vårdmodeller och förändringsprocesser som hör ihop med det. Avsnittet är uppbyggt så att ibruktagningsprocessen kan granskas som en skild helhet. Det behövs inga stora strukturella förändringar för att genomföra ibruktagningsprocessen. Å andra sidan påverkar övergången till en rehabiliteringsfrämjande vårdmodell strukturerna för verksamheten på lång sikt, bl.a. genom att minska på behovet av institutionsvård. 13

4.1.1 Krav på förändringar Mot en rehabiliteringsfrämjande verksamhet krav på förändringar i verksamheten Inställning Identifieringen av äldre personers kraftresurser/rehabiliteringsmöjligheter bör effektiveras. Vårdarens/vårdteamets tro på möjligheten att rehabilitera äldre personer bör stärkas och ökas. Tilltron till att den äldre personen kan delta och ta ansvar i högre grad bör stärkas inom den äldres vårdnätverk. Kunskap Det behövs mer mångprofessionellt kunnande för att mäta och bedöma funktionsförmågan. Man bör fästa mer uppmärksamhet vid identifieringen av riskfaktorer i alla skeden av service- och vårdkedjan och göra identifieringen mer systematisk. Planeringen av en målinriktad och helhetsbetonad vård förutsätter mer mångprofessionellt kunnande och en systematisk användning av mätare. Det bör fästas mer uppmärksamhet vid vårdresultaten och vid mätningen av resultaten, och kunnandet i fråga om användningen av mätarna bör öka. Färdighet Ibruktagandet av en dialoginriktad verksamhetsmodell För att en äldre person ska delta, krävs det att personen blir hörd; att man träffar, lyssnar till och motiverar honom eller henne. För att vårdarna ska kunna stödja rehabiliteringen av äldre personer förutsätts en annorlunda inställning till vårdarbetet hjälparen blir lärare, handledare och stödperson. Kraven på förändring gäller attityder, arbetsrutiner, mångprofessionellt samarbete, klienternas deltagande, innovativ verksamhet, granskning av helheter och utveckling av beslutsprocesserna. Kraven på förändring berör alla som deltar i vården av äldre, inklusive de äldre själva. Fortbildning för personalen samt handledning och stöd för äldre personer och deras närstående är exempel på åtgärder som kan främja rehabiliteringen av äldre och ändra på attityder, kunskap och färdigheter. Närförmannen har en nyckelposition när det gäller att förändra verksamhetskulturen, att möjliggöra personalens kunnande och att staka ut gemensamma mål. Också aktörerna och organisationerna 14

inom tredje sektorn spelar en viktig roll när det gäller att bearbeta attityderna i en mer rehabiliteringsfrämjande riktning. 4.1.2 Förändringsprocessen Processerna och förändringen vid ibruktagandet av rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller har beskrivits i detalj i publikationen 48/2012 i THL:s rapportserie (Vähäkangas ym. Ikäihmisten kuntoutumista edistävän toiminnan lähijohtaminen [Närledarskap som befrämjar de äldres rehabilitering]). Närförmannen har en framträdande roll i förändringsprocessen och metoderna för kompetens-, förändrings- och kunskapsledning är likaså viktiga. Närförmannen svarar för den konkreta förändringsplanen på enhetsnivå och för ibruktagandet av en rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodell. Skeden i förändringsprocessen exemplifierade med en serviceenhet inom äldreomsorgen (Vähäkangas m.fl. 2012) Utvärdering av utgångsläget arbetar vi för närvarande på ett rehabiliteringsfrämjande sätt? Målsättning vad är vår grunduppgift, vad är målet för vår verksamhet, i vilka avseenden/på vilket sätt måste vi förändras för att nå målen? Utarbetande av en plan/åtgärder o Hur ska vi bli bättre på att identifiera klienternas rehabiliteringsmöjligheter? o Hur kan vi mer systematiskt dokumentera konkreta och mätbara mål och träningsprogram i klientens vårdplan? o Hur ska vi motivera och handleda klienten så att han eller hon genomför sitt träningsprogram? o Hur genomför vi en systematisk utvärdering av vårdresultaten? Förverkligandet av planen Utvärdering av resultaten och utvecklingsförslag Förankring av verksamhetsmodellen När man planerar att ta i bruk en rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodell bör man beakta att det kan finnas nivåskillnader i utgångsläget mellan olika enheter. 15

4.1.3 Rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller roller, mål och verksamhet All rehabiliteringsfrämjande verksamhet baserar sig på mångprofessionellt teamarbete och på ett nära samarbete i alla skeden av vård- och servicekedjan för äldre, på sakkännedom och den äldres egen aktivitet och delaktighet. Den rehabiliteringsfrämjande verksamheten utgår från den äldres prestationsnivå, som har definierats och skrivits in i vårdplanen. Mätbara, konkreta mål styr valet av rehabiliteringsfrämjande vårdåtgärder. Användningen av RAI-systemet vid vårdplaneringen gör det möjligt att mäta prestationsnivån (bilaga 3). RAI används på enheterna för effektiverat serviceboende vid uppföljningen av nivån på de äldres funktionsförmåga och vid vårdplaneringen. På de geriatriska avdelningarna gör man RAI-bedömning endast av patienterna inom långvården. I figur 2 beskrivs rehabiliteringsfrämjande roller och uppgifter på verksamhetsenhetsnivå. Hemvård och stödtjänster, hemrehabilitering Mål Identifiering av riskfaktorer och rehabiliteringsmöjlighet Förbättrande / upprätthållande av funktionsförmåga Metoder Genomförande av träningsprogram Stöd och handledning av anhöriga Effektiverat serviceboende / anstaltvård Mål Identifiering av riskfaktorer och rehabiliteringsmöjlighet Uppnående av en så god funktionsförmåga som möjligt Stödjande av den äldres delaktighet Metoder Genomförande av träningsprogram Närståendevård Geriatriska avdelningar / sjukhus Mål Identifiering av rehabiliteringsmöjlighet och stödjande av hemmaboende Metoder Geriatrisk bedömning, uppgörande och genomförande av rehabiliteringsplan Helhetsbedömning av medicinering Servicehandledning Identifiering av rehabiliteringsmöjlig het och riskfaktorer Stödjande av hemmaboende Den äldres eget ansvar Delaktighet och aktivitet Läkar-, sköterskemottagningar Rådgivningar Förebyggande hälsoundersökningar Identifiering av rehabiliteringsmöjlighet Minnesrådgivning Mål Att klara sig hemma Metoder Identifiering av sjukdomar Helhetsbedömning av läkemedel Ingripande vid riskfaktorer och rehabiliteringsmöjlighet Senior/serviceboende/förebyggande Privat serviceproduktion Socialt nätverk Stöda förmågan att klara sig på egen hand Förebyggande av otrygghetskänsla Tredje sektorn, övriga sektorer Annat: t.ex. Nykarleby sjukhem, olika projekt Förebyggande, handledande, gymtyp Riktas till personer med riskfaktorer som tyder på nedsatt funktionsförmåga ( i huvudsak 65-74 åringart) Figur 2. Granskning av rehabiliteringsfrämjande uppgifter på enhetsnivå Användningen av rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller förutsätter att innehållet i den rehabiliteringsfrämjande verksamheten har definierats och att alla som arbetar på enheten har en gemensam uppfattning om principerna och målen för verksamheten. 16

4.1.4 Rehabiliteringsfrämjande verksamhet - mål och innehåll Mål för den rehabiliteringsfrämjande verksamheten: Att främja personens funktionsförmåga och -förutsättningar samt förmåga att klara sig på egen hand och anpassa sig till den verksamhetsmiljö, som personen lever och verkar i eller till den verksamhetsmiljö, som det är meningen att personen ska flytta till efter rehabiliteringen. Dessutom har vi som mål att stöda och handleda personens sociala nätverk för att uppnå ovannämna mål. Innehåll i den rehabiliteringsfrämjande verksamheten Förebyggande verksamhet innehåller identifiering av riskfaktorer i alla servicekontakter i alla skeden av vårdkedjan samt handledning i aktiviteter som främjar välbefinnande och hälsa. Rehabiliteringsfrämjande vårdarbete är en mångprofessionell och målinriktad verksamhet, som koordineras av en vårdare och där klienten har en aktiv roll. Läkaren fungerar som medicinsk expert och terapeuterna fungerar som stöd för vårdaren. Vårdaren handleder, stöder och genomför det målinriktade träningsprogram som man enligt vårdplanen kommit överens om med klienten. Geriatrisk rehabilitering är en mångprofessionell verksamhet, som leds av en geriatriker och som innehåller rehabiliteringsfrämjande verksamhet med en vårdare och terapi som ges av terapipersonalen samt arbetsinsatser av en socialarbetare, näringsterapeut eller motsvarande. Krävande rehabilitering är en professionell verksamhet, som leds av en fysiater och som omfattar rehabiliteringsfrämjande verksamhet med en vårdare och terapier som ges av terapeuter. Psykologers och socialarbetares arbetsinsatser är också viktiga. Med hemrehabilitering avses att man stöder en persons rehabilitering hemma. När det gäller att genomföra träningsprogrammet har den äldre och hans eller hennes närmaste en central och aktiv roll. Avsikten med hemrehabiliteringen är att främja den äldres möjlighet att bo hemma och att göra honom eller henne mer delaktig i att bevara och förbättra sitt eget välbefinnande. Dessutom ska hemrehabiliteringen underlätta utskrivning från sjukhuset. Hemrehabilitering går ut på mångprofessionell verksamhet och på att främja äldres rehabilitering som helhet, som en del av vård- och servicekedjan. Hemrehabilitering genomförs inte ännu som en systematisk verksamhetsmodell inom hemvården i Jakobstadsregionen. För att ta i bruk verksamhetsmodellen förutsätts att man bildar ett mångprofessionellt rehabiliteringsteam inom hemvården och ett nära samarbete bl.a. med rehabiliteringsenheten och t.ex. med servicehandledningen, primärhälsovårdens mottagningsverksamhet samt med sjukhuset och de geriatriska avdelningarna. För att ta i bruk verksamhetsmodellen krävs en ny inställning till att undervisa, stöda och handleda anhöriga och närstående. I Jakobstadsregionen har man satsat på rehabiliteringsfrämjande verksamhet inom specialsjukvården, det vill säga krävande rehabilitering på sjukhusnivå. Den är riktad till unga och äldre patienter. Exempel på krävande rehabilitering är neuropsykologisk rehabilitering och smärtrehabilitering. Rehabiliteringsfrämjande vårdarbete utförs på enheterna för effektiverat serviceboende och på de geriatriska avdelningarna. Å andra sidan finns det variationer mellan 17

enheterna i fråga om hur väl vårdmodellen är förankrad bland personalen, och kunnandet inom rehabiliteringsfrämjande verksamhet varierar likaså. På de geriatriska avdelningarna används kinestetiska metoder. Nykarleby sjukhem fick omnämnande som kinestetisk kvalitetsenhet våren 2014. Geriatrisk rehabilitering genomförs sporadiskt och för vissa klienter på de geriatriska avdelningarna och vid Nykarleby sjukhem. 4.1.5 Utmaningar med förändringen Ibruktagandet av modellen för hemrehabilitering är en viktig och också brådskande åtgärd som bör verkställas, för med hjälp av den är det möjligt att främja en klientorienterad vård som stöder den äldres delaktighet. Dessutom främjar hemrehabilitering möjligheten att bo hemma och minskar risken för institutionalisering genom att förkorta tiden på sjukhus. Det är också viktigt och brådskande att utveckla samarbetet mellan olika instanser som deltar i vård- och servicekedjan för äldre. Verkställandet av ändringsprocessen och ett systematiskt ibruktagande av den rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodellen förutsätter beslutsfattande som främjar förändringen och beslut på alla nivåer inom organisationen. Mot en rehabiliteringsfrämjande vårdmodell ansvarsområden Kommunnivå Ansvar för att främjandet av äldre personers rehabilitering syns i kommunens beslutsfattande Social- och hälsovårdsnämnden och den högsta ledningen Ansvar för att främjandet av rehabilitering syns i strategin och visionen för samarbetsområdet. Den rehabiliteringsfrämjande verksamheten är gränsöverskridande och jämlik inom samarbetsområdet. Rehabiliteringsfrämjande åtgärder har skrivits in i verksamhetsplanen med konkreta mål och nyckeltal, och uppnåendet av dessa utvärderas systematiskt på alla nivåer inom organisationen. Ledning på mellannivå och närmaste chefer Ansvar för att rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller tas i bruk i den egna enheten och också för att man förbinder sig att använda verksamhetsmodellen. Resultaten av den rehabiliteringsfrämjande verksamheten ska utvärderas och verksamheten utvecklas regelbundet och systematiskt. Verksamheten i praktiken Klienterna Ansvar för att verksamheten är mångprofessionell och rehabiliteringsfrämjande. Den rehabiliteringsfrämjande verksamheten är förankrad bland personalen. Alla känner till principerna och målen för verksamhetsmodellen. Klienten/vårdnätverket har ansvar för att personen enligt sina egna förutsättningar kan främja sin egen hälsa, välbefinnande och funktionsförmåga. Tillräckliga kunskaper, motivation och färdigheter för att personen/vårdnätverket ska kunna verka på ett rehabiliteringsfrämjande sätt. 18

4.1.6 Rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodeller ibruktagningsplan I tabell 3 presenteras ibruktagningsplanen på en allmän nivå. Ett konkret åtgärdsprogram på enhetsnivå ska utarbetas separat. För uppgörandet av ett planenligt verkställighetsprogram med tidtabell svarar chefen på enhetsnivå i samarbete med organisationens ledning och ledningsgruppen. Tabell 3. Verkställighetsprogram för rehabiliteringsfrämjande verksamhet fram till år 2017 Rehabiliteringsfrämjande verksamhet Mål En rehabiliteringsfrämjande verksamhetsmodell är i bruk på enheterna inom äldreomsorgen: 2015 inom serviceboende 80 % 2016 inom hemvården 80 % 2017 på alla enheter 2015 2016 2017 Serviceboende: Användningen av RAIsystemet fördjupas för att identifiera klienternas möjlighet till rehabilitering och planera vården. Personalen och ledarna förbinder sig till principerna för och användningen av rehabiliteringsfrämjande verksamhet på alla enheter. Hemvården: En teamarbets-modell är i bruk, grunden för verksamheten är vårdoch serviceplanen, som utgår från bedömningen av klientens funktionsförmåga. Nyckeltal för rehabiliteringsfrämjande verksamhet (kostnadseffekt) testas i serviceboende och piloteras inom hemvården. Personalen och ledarna förbinder sig att använda rehabiliteringsfrämjande nyckeltal. Personalen har förbundit sig till verksamhetsmodellen. Styrningen av personalresurserna är relaterad till den rehabiliteringsfrämjande verksamheten. Nyckeltalen uppföljs och utvärderas systematiskt i relation till nyckeltalen på nationell nivå. Den rehabiliteringsfrämjande verksamheten syns inom beslutsfattandet och ledningen av hela organisationen. Nyckeltal för uppföljningen av vårdresultaten utvecklas. En verksamhetsmodell för hemrehabilitering är i bruk 2017 En klientgrupp utväljs för testning av modellen för hemrehabilitering (nedsatt funktionsförmåga, akut sjukdom, hem från Verksamhetsmodellen för hemrehabilitering uppdateras. Verksamhetsmodellen utvidgas till att omfatta alla klienter som behöver Bedömning av kostnadseffekter genomförs systematiskt och genomförandet är förankrat i hela service- 19

sjukhus). Resultaten uppföljs och utvärderas på klientnivå. hemrehabilitering. Personalen förbinder sig att använda verksamhetsmodellen. Nyckeltalen för uppföljning och utvärdering av hemrehabiliteringens effekter tas i bruk. och vårdkedjan. I servicehandledningen betonas bedömning av rehabiliteringsmöjligheten och handledning, genast i bruk. Servicehandledningsteamets verksamhet är integrerad i primärhälsovårdens verksamhet år 2016. De geriatriska avdelningarna specialiserar sig på geriatrisk rehabilitering och korttidsvård samt långvård. Genomförs genast. Intervallvården koncentreras och ändras så, att den främjar rehabilitering av äldre personer och stöder hemvården, senast år 2015. Inom servicehandledningen testas användningen av nyckeltal som beskriver klienternas rehabiliteringsmöjlighet. Servicehandledningsteamet bygger upp samarbetsmodeller som främjar äldre personers rehabilitering tillsammans med primärhälsovården. Avdelningarna 7 och 8 profilerar sig och antalet platser som behövs uppdateras, liksom också för avdelning 9. En del långvårdsplatser ändras till platser för intervallvård, så att man kan stöda hemmaboende och hemrehabilitering samt eventuellt öka stödet för närståendevård. Intervallvårdsplatserna koncentreras till Pedersöre, Nykarleby och Jakobstad. En del av platserna reserveras för demenssjuka. Nyckeltal som beskriver rehabiliteringsmöjligheten är i bruk inom hela vårdoch servicekedjan och personalen har förbundit sig att använda dem. Nyckeltal som mäter kostnadseffekten av geriatrisk rehabilitering är i bruk och personalen har förbundit sig att använda dem. På avdelningarna på Malmska eller på de geriatriska avdelningarna finns endast tillfälligt personer, som väntar på att skrivas ut eller på överföring till annan enhet p.g.a. resursbrist eller dåligt fungerande vårdkedjor. Bedömning av kostnadseffekter utförs systematiskt och genomförandet är förankrat i hela serviceoch vårdkedjan. Servicehandledningen gör systematiskt prognoser för de äldres servicebehov i regionen. Utvecklande av en plan för ett geriatriskt kompetenscentrum som en del av ett regionalt kompetenscentrum för rehabilitering (se planen för ordnande av hälsooch sjukvård). Rehabiliteringsmöjligheten och risk- Utvecklande av gemensamma nyckeltal Gemensamma nyckeltal är i bruk och personalen Den rehabiliteringsfrämjande 20

faktorerna för äldre identifieras som en del av vårdkedjan för äldre också i enheter för hälso- och sjukvård, bl.a. rådgivningar, sköterske- och läkarmottagningar, sjukhusets avdelningar år 2016. för äldreomsorgen samt hälso- och sjukvården. har förbundit sig att använda dem. verksamheten syns i beslutsfattandet och ledningen inom hela organisationen, liksom också i service- och vårdkedjan för äldre. Verksamheten uppföljs och utvärderas i ljuset av nyckeltalen. Vilken roll serviceproducenterna inom samarbetsområdet (privata, stiftelser/ tredje sektorn) spelar i den rehabiliteringsfrämjande verksamheten har bestämts i huvuddrag år 2016. Nykarleby sjukhem stöd för hemrehabilitering Producenter av övrig service otrygghet, ensamhet och gemenskap stöd för hemmaboende eller skapande av en hemliknande miljö och olika slag av stöd Förverkligande av en förebyggande verksam-hetsmodell för personer, som inte har regelbundet behov av service eller inte omfattas av regelbunden service år 2017. Det sektoröverskridande samarbetet och hälsorådgivningen för riskgrupper effektiveras i samarbete med POTKU-projektet. En verksamhetsmodell utarbetas. Gemensamma nyckeltal tas i bruk för att identifiera riskgrupper inom hela vård- och servicekedjan. Utgående från de nyckeltal som används uppföljs effekterna av den förebyggande verksamheten för enskilda klienter och för service-/ vårdkedjan. En verksamhetsmodell för uppföljning av kostnadseffekter utarbetas. 4.2 Åtgärdsplan för strukturförändringar 4.2.1 Hemvård och stödtjänster Genom tillgång till hemvård stöder man de äldres hemmaboende (Bilaga 4). Inom Jakobstads samarbetsområde omfattas 9,4 % av de som är över 75 år av regelbunden hemvård (31.12.2012). Det mål som uppställts i kvalitetsrekommendationen är 13 14 % år 2017. Genom att erbjuda tillräckligt med hemservice kan man indirekt påverka att de äldre i högre utsträckning kan bo 21

hemma. Det är också av stor betydelse att servicekedjan för äldreomsorgen fungerar inom samarbetsområdet och att man informerar om befintliga tjänster. Genom att kommunen beviljar ersättning för ändringsarbeten i bostaden (ramper, stöd osv.) tryggar man hemmaboendet för de äldre (bilaga 9). Ett exempel på en optimal modell som föreslagits för att stöda de äldres möjligheter att bo hemma är den s.k. campusmodellen, där servicen är koncentrerad och tillgänglig i den takt funktionsförmågan blir sämre. Enligt äldreservicelagen har kommunen ansvar för att utreda en äldre persons behov av social- och hälsovård samt annan service som stöder hälsa och funktionsförmåga. Servicehandledningen har organiserats inom hemvården för detta ändamål. Första kontakten med klienten har avgörande betydelse för serviceprocessen och förutsätter mångprofessionellt kunnande av personalen. Servicehandledningen bör ordnas så att den är lätt att nå av klienter och deras anhöriga. Åtgärder och tidtabell för utvecklandet av hemvård och stödtjänster Andelen 75 år fyllda som omfattas av regelbunden hemvård ökas, så att de mål som ställs i kvalitetsrekommendationen uppnås senast år 2017 (tabell 5). Målet är att höja andelen med ca en procentenhet om året, så att år 2020 bor 92 % av alla som fyllt 75 år hemma. En ökning av andelen äldre som bor hemma påverkar servicestrukturen och förutsätter att den ändras: institutions- och serviceboendet bör minska och hemservicen bör öka i motsvarande grad. (Åtgärder i tabell 5). För att kunna genomföra strukturella förändringar förutsätts ökade resurser inom hemvården och en omfördelning av hemvårdens tjänster. Personalresurserna ökas så, att de svarar mot klienternas behov. Det krävs flexibla lösningar eftersom klienternas behov varierar. Med hjälp av servicesedlar kan man t.ex. reagera snabbare på förändringar. Det behövs mer resurser för stödtjänster än det som finns reserverat för tillfället, bl.a. för ändringsarbeten i bostaden. För att de äldre i större utsträckning ska kunna bo hemma, är det nödvändigt att hela kommunen deltar i planeringen och förverkligandet av de äldres boende. Samarbetsområdets kommuner uppmanas att i sina kommunala planer sträva till lösningar av s.k. campustyp i samarbete med social- och hälsovårdsverket. 4.2.2 Dygnet runt -omsorg Till dygnet runt omsorg hör effektiverat serviceboende, avdelningar på åldringshem och demensenheter. Boendeservice är socialservice som omfattas av socialvårdslagen, och det är kommunen som ansvarar för anordnandet av den. Boendeservicen är avsedd för personer som av olika orsaker behöver stöd och service för att ordna sitt boende. Social- och hälsovårdsverket både producerar själv och köper boendeservice. Det finns kvalitetsrekommendationer för kvalitet och utvecklande av kommunal boendeservice för äldre. Syftet med socialvårdslagen är att bristfälliga boendeförhållanden inte ska vara orsak till att äldre personer behöver institutionsvård eller annan service. Effektiverat serviceboende ordnas för dem som behöver mycket hjälp, omsorg och tillsyn och som inte längre klarar av att bo självständigt hemma med hjälp av närstående och/eller hemvårdens tjänster. På enheterna för effektiverat serviceboende har klienterna eget rum eller egen bostad och dessutom finns det gemensamma utrymmen. Det finns personal på plats dygnet runt. 22

För effektiverat serviceboende finns totalt 148 kommunala platser. Hagalund i Nykarleby har ändrats till effektiverat serviceboende från 1.10.2014. Där finns 53 platser. Efter ändringen har antalet platser för effektiverat serviceboende ändrats till 201. På demensavdelningarna är verksamheten planerad utgående från de boendebehov som minnessjuka har (bilaga 5). Långvarig vård och omsorg ordnas för äldre personer med hjälp av social- och hälsovårdstjänster (bl.a. hemvård, stödtjänster) i första hand i deras eget hem. Långvarig vård och omsorg får ges som vård på institution bara om det finns medicinskt motiverade skäl till detta eller om det annars är motiverat med tanke på den äldres säkerhet och ett värdigt liv (Äldreomsorgslagen 14 ). I så fall ska kontinuiteten i vården tryggas. Institutionsvård (långvård) kan ordnas på åldringshem och räknas då som socialomsorg eller på hälsovårdscentralens bäddavdelning, där vården räknas som hälso- och sjukvård. För långvård finns totalt 90 platser på de kommunala åldringshemmen. I och med ändringen för Hagalunds verksamhet 1.10.2014 minskar långvårdsplatserna till 37. Av de 100 platser, som finns på geriatriska avdelningarna (avd. 7 har 35 pl; avd. 8 har 35 pl och avd. 9-30 st av 40 platser används), används 50-60 platser för långvård (bilaga 7). Inom samarbetsområdet används de kriterier för boendeservice (bilaga 10) som har godkänts av social- och hälsovårdsnämnden. Klienterna beviljas effektiverat serviceboende utgående från kriterierna för boendeservice. Man ansöker om boendeservice via hemvårdens SAS-team. Avgifterna för det serviceboende som kommunen ordnar är inkomstrelaterade. För boendet uppbärs skilt hyra enligt hyreskontrakt. Social- och hälsovårdsverket grundar sig på ett avtal mellan samarbetsområdets kommuner. Enligt avtalet utarbetar social- och hälsovårdsnämnden tillsammans med avtalskommunerna ett fungerande system så att vårdkedjorna i samarbetsområdet fungerar friktionsfritt och kostnadseffektivt enligt principen om gränslös och jämlik service. Vid ordnandet av dygnet runt omsorg beaktas klienternas önskemål i mån av möjlighet och i första hand strävas att ordna plats i egen kommun. 4.2.3 Platser för dygnet runt -omsorg Inom samarbetsområdet bor 8.0 % av de personer som fyllt 75 år på något serviceboende (31.12.2013, Sotkanet). Enligt kvalitetsrekommendationerna ska andelen 75 år fyllda som bor på serviceboende vara 6 7 % senast år 2017. Hagalunds pensionärscenter har fr.o.m. 1.10.2014 ändrats från institutionsboende till effektiverat serviceboende. På Hagalund finns sammanlagt 53 platser. Efter ändringen ökar antalet platser på effektiverat serviceboende inom samarbetsområdet med dessa 53 platser. Genom de här ändringarna ökar de kommunala boendeserviceplatserna. Det totala antalet platser är 258 (6,5 %) per 31.12.2014. Förutom de kommunala boendeplatserna köps sammanlagt 130 privata boendeplatser av olika aktörer (31.12.2014). Av dem är 55 platser på demensboenden. Det finns totalt 66 kommunala platser på demensboenden. Sammanlagt finns det 121 platser på demensboenden. Personer med demens finns också på andra boendeenheter, både kommunala och privata. Sjukdomen demens blir vanligare i högre åldersklasser. Det behövs i framtiden mer resurser speciellt för att ordna tillfällig vård, såsom regelbunden intervallvård, för minnessjuka som bor hemma. Inom social- och hälsovårdsverkets samarbetsområde bor 31.12.2013 5,7 % av de som fyllt 75 år på institutionsplatser (Sotkanet). Enligt rekommendationerna ska andelen institutionsplatser vara 2-3 23

% (82 123). Antalet långvårdsplatser uppgår sammanlagt till 129 (3,3 %) 31.12.2014. I siffran ingår åldringshemsplatserna, geriatriska avdelningarna och de platser som köps av Folkhälsan, sammanlagt 47 platser (+ möjlighet till 3 optionsplatser). Cirka 50 % av platserna på geriatriska avdelningar används för kortvårds-, rehabiliterings- och undersökningspatienter/-klienter. Ändringen av verksamheten på Hagalund till serviceboende innebär en minskning av långvårdsplatserna med en knapp tredjedel och motsvarande ökning av boendeserviceplatserna. Ovannämna ändring minskar antalet långvårdsplatser med sammanlagt 64 platser. Det sker en ändring i rätt riktning: Efter minskningen motsvarar antalet långvårdsplatser för 75 år fyllda 3,3 %. De här ändringarna bör beaktas när man planerar verksamheten och användningen av platserna på de geriatriska avdelningarna. Användningen av geriatriska avdelningarna ändras så att den ena avdelningen i Jakobstad reserveras för effektiverat serviceboende och den andra avdelningen används för intervallvård och rehabilitering. Denna ändring kan planeras till att genomföras från början av år 2015. 4.2.4 Intervall- och korttidsvård Intervall- och korttidsvård har ordnats på flera olika boendeenheter och också på åldringshem. Dessutom används tre köpta platser för intervallvård. Modellen för hur intervallplatserna är ordnade grundar sig långt på de lösningar som man kommit till i kommunerna, innan social- och hälsovårdsverket inledde sin verksamhet. Nu är det viktigt att få en mer helhetsbetonad syn på lösningarna, sett ur dagens synvinkel. Det är ändamålsenligt att ordna intervallvården på skilda avdelningar som reserveras för ändamålet. Då kan intervallvården planeras utgående från klientens behov och boendeenheterna kan koncentrera sig på sitt kärnområde. Kunskapskravet för de anställda på intervallvårdsavdelningar är att de kan upprätthålla klienternas funktionsförmåga och stöda förmågan att bo hemma. För intervallvård finns totalt 27 platser på de kommunala boenden och några platser på åldringshemmen. Tre intervallplatser köps av privata producenter. Utöver detta används ett varierande antal platser, ca 20-30 på geriatriska avdelningar för intervallvård. Åtgärder och tidtabell för dygnet runt -omsorg Enligt social- och hälsovårdsnämndens beslut kommer den boendeservice som anskaffas som köptjänst att minska. I nuläget köps 23 platser effektiverat serviceboende. Klienterna som är placerade på dessa platser fortsätter att bo kvar, men platserna avstås i den takt som de blir lediga (tabell 4 och 5). Användningen av kommunala boendeserviceplatser ska planeras så, att man efter behov kan ordna skilda avdelningar för intervallvård och demensvård. På Pedersheim och Solbacken planeras separata avdelningar för dessa ändamål. På Pedersheim och Solbacken planeras förändringarna ske under året 2015. På Hagalund ska möjligheten till en separat avdelning utredas efter att ändringen av verksamheten genomförts (Hagalund blir effektiverat serviceboende 1.10.2014). I tabell 4 beskrivs nuläget för dygnet-runt-vård och åtgärder för att ändra strukturen så att den motsvarar kvalitetsrekommendationerna. 24