Huvudvärk, stroke och epilepsi Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk farmakolog Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset
Huvudvärk Vanligt Livstidsprevalens 90% Vanligen godartat
Varningssignaler Urakut insättande, ffa vid ansträngning Medvetandepåverkan Neurologiska symptom Infektionstecken Förvärras av valsalva Svimning vid debut Epilepsianfall Annorlunda huvudvärk
Fynd som oroar Allmänpåverkan Feber, nackstelhet Medvetandepåverkan Hickning Motorisk oro, irritabilitet Ljus-/ljudskygg Kräkningar Fokalneurologi Stor, ljusstel pupill Ensidig ptos Anisokori Hemisymptom Staspapiller
Utredning huvudvärk Anamnes När började huvudvärken? Hur började den? Associerade symtom? Status Medvetandepåverkan? Feber Nackstelhet (efter 3-12 h) Ögon Pupillstorlek Pupillreaktion Övrigt neurologiskt status Blodtryck
Fall 22-årig kvinna tidigare frisk Fått successivt tilltagande huvudvärk under 3 h Tenta på förmiddagen, pluggat mycket, sovit dåligt Ögonsymptom i ca 20 minuter innan huvudvärken började Illamående, kräkts en gång
Migrän 10 % av befolkningen Kvinnor > Män Debut < 50 åå Hereditärt Med och utan aura Pulserande, halvsidig huvudvärk Fotofobi, illamående, kräkning
Migrän När huvudvärken är som mest typisk: är den lokaliserad till halva huvudet Dunkande förvärras den av fysisk aktivitet är den av måttlig till svår intensitet. Duration från 4 till 72 timmar. Illamående/kräkning Ljus- och ljudöverkänslighet
Behandling migrän Behandlingsstege: 1. Undvik utlösande faktorer 2. Sömn, vila 3. Paracetamol/ASA 4. NSAID 5. NSAID+Primperan 6. Triptan
Förebyggande behandling Om migränanfall >2 ggr / månad 1) Betablockad: Metoprolol ER (SelokenZOC ) 50-200 mg 2) Andrahands alternativ (remiss neurolog) Pizotifen (Sandomigrin ) Topiramat (Topimax ) Dihydroergotamin (Orstanorm )
Fall 22-årig ung man som för två dagar sedan slagit i huvudet CT då visade ingen blödning, liten spricka i bakhuvudet Igår varit på fest idag trött och tilltagande huvudvärk Söker då huvudvärken tilltar alltmer Status: Afebril GCS 14 Ej nackstel Inga neurologiska bortfall Namn Efternamn 5 maj 2014 11
Diagnos Lp Ökat tryck (20-50 cm H 2 O) Höjt celltal, ffa poly (500-10 000 x10 6 /L) Låg glukoshalt (sp-glu/b-glu<0,6) Hög proteinhalt Lab Högt CRP (efter ett tag!!) Leukocytos
Kontraindikationer för lp Medvetslöshet Snabbt sjunkande medvetande eller kraftig psykomotorisk oro Fokala eller generella ep-kramper senaste timmarna Hemipares Andra centralnervösa fokalsymptom och lång anamnes Ökad blödningsbenägenhet (INR>1.5, tpk<30)
Behandling, bakteriell meningit Betameson (Betapred ) 4 mg/ml, 3 ml x 2 IV + Cefotaxim (Claforan ) 3 g x 3-4 IV eller Ceftiraxon (Rocephalin ) 4 g x 1 IV + Ampicillin (Doctacillin) 3 g x 4 IV ALTERNATIVT Meropenem (Meronem) 2 g x 3 IV
Akut bakteriell meningit Neurologiska sequele: 10-30 % Mortalitet: 2-30 % Agens mortalitet sekvele Pneumokocker 20% 38% Meningokocker 7% 25% H. Influenzae 1-2%
Stroke? Tidigare frisk kvinna, 48 år gammal Plötslig debut av huvudvärk ca 15:00 Ringer kl 17:00 Huvudvärk, illamående, trött
Utredning av misstänkt SAB
Subarachnoidalblödning Symptom: Plötslig huvudvärk 12% av alla med åskknallshuvudvärk SAB (Landtblom et al, Läkartidningen 2006) Ev kräkning, medvetandepåverkan Nackstel efter 3-12 h Sällan fokala symptom
Subarachnoidalblödning Ffa 35-65 åå (ovanligt hos barn) 12/100 000 Orsakas av: Aneurysm (75%) 1-6% normalpopulation Större risk för ruptur om: ung, kvinna, >7 mm, i bakre cirkulationen AVM (10%) 10 % avlider innan de når vård +10% avlider inom första dygnet Neurokirurg och neurointensivvård Mortalitet 38 % 40% av överlevande sequele
Stroke 85% 15% Primär blödning 67% 33% Intraparenkymal Subaraknoidal 75% 10% Aneurysm AVM Ischemisk stroke 20% 25% 20% 30% 5% Atheriosklerotisk storkärlssjuka Lakunär småkärlssjuka Kardiogen embolism Förmaksflimmer Klaffsjukdom Tromb... Kryptogen stroke Ovanliga orsaker Dissektion Protrombotisk Arterit/vaskulit Migrän/spasm Hypoperfusion Arteriogen emboli mm.. Mia von Euler 5 maj 2014 20
Stroke Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik Mia von Euler 5 maj 2014 21
TIA Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar <24h Sannolikt vaskulär orsak Imaging? 5-10% av TIA patienterna får en stroke inom 48h Mia von Euler 5 maj 2014 22
Stroke i siffror Tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%) Vanligaste orsaken till handikapp hos vuxna 25.000 i Sverige insjuknar/år 80% överlever Medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 9 000/år andragångsinsjuknande 8 000 TIA/år, stort mörkertal Mia von Euler 5 maj 2014 23
Symptom: främre-bakre cirkulationen Carotis Vertebrobasilaris Hemipares Hemianopsi Hemianestesi Central facialispares Hemipares Hemianopsi Hemianestesi Central facialispares Perifer facialispares Yrsel Diplopi Dysfagi Tetrapares
Stroke - akutbehandling TIA/stroke akut till sjukhus! Pre-hospitalt omhändertagande-strokelarm Prio 1 strokedebut <6h Hopade TIA Wake up stroke? Mia von Euler 5 maj 2014 25
Stroke -akut Klinisk bedömning: anamnes/status Akut DT/MRT DT-angiografi Ställningstagande till: Systemisk trombolys Intervention (trombektomi) Mia von Euler 5 maj 2014 26
r-tpa - Actilys R Vid ischemisk stroke om inga kontraindikationer Visad effekt och rekommenderas inom 4,5h efter debut Startas så snabbt som möjligt (inom 30 ) Mia von Euler 5 maj 2014 27
Numbers needed to treat vid trombolys Mia von Euler 5 maj 2014 28
På akuten Vitalparametrar po2 Blodtryck i båda armarna b-glukos Anamnes Status (NIHSS) Remiss röntgen Grön nål i höger arm Prover Glukos, APTT, INR, elstatus, blodstatus, CRP, troponin (bastest, blodgruppering) Mia von Euler 5 maj 2014 29
Trombolys Indikation >18 år Klinisk ischemisk stroke Intracerebral blödning utesluten med DT/MRT Symptomdebut inom 4,5h Kontraindikation Högt BT (>185/110) >25 p NIHSS Infarkt >30% MCA eller >50% av övriga territorium Lätta symp / total regress Misstänkt SAB Antikoagulantiabeh. (USA INR >1.6) Nyligen opererad Hög blödningsrisk Stroke med sekvele inom 3 mån Graviditet Mia von Euler 5 maj 2014 30
Risker Symptomatisk blödning: 5% r-tpa jmf 1% placebo: Blodtryck Infarktstorlek Blodsocker Dubbel trombocythämning Lansberg et al Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10 Angioödem Ovanligt! Allvarligt Mia von Euler 5 maj 2014 31
Intrakraniell blödning vid trombolys Avbryt Actilysinfusion om den fortfarande pågår Lab: tpk, pk-inr, APTT, fibrinogen, hematocrit Färskfrusen plasma 10 ml/kg Cyklokapron (tranexamsyra) Trombocyter 1-2 E vb (om pat medicinerartrombyl el Plavix) Kontakt koagulationsjour Mia von Euler
Kontraindikationer / om trombolysen inte hjälper Trombektomi Lokal trombolys DT-angio+perfusion Neurointerventionist Mia von Euler 5 maj 2014 33
Akut omhändertagande Diagnos: DT Antitrombotisk behandling vid ischemisk stroke/tia Ekg Blodtryck (<220/120, lägre vid blödning) Blodsocker (<10 mm) Temperatur (<37,5) Vätskebalans Nasogastrisk sond om dysfagi Arytmiövervakning Trombosprofylax M von Euler 2011
Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke Antitrombotisk behandling efter ischemisk stroke/tia utan kardiell embolikälla: AKUT acetylsalicylsyra Trombyl laddningsdos 300 mg, sen 75 mg/dygn Sekundärprofylax acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn dipyridamol Persantin depot 200 mg två gånger dagligen alternativt klopidogrel Klopidogrel, Plavix, Grepid 75 mg/dygn. Mia von Euler 5 maj 2014 35
Stroke med förmaksflimmer Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin med mål PK-INR 2,0-3,0 eller annan antikoagulantia alltid övervägas. Warfarin: Waran, Warfarin Orion Per orala antikoagulantia: Pradaxa, Xarelto, Eliquis Mia von Euler 5 maj 2014 36
Stroke, sekundärprofylax Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Statinbehandling vid ischemisk stroke/tia Simvastatin 20-40 mg Atorvastatin 10-20 mg Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet Mia von Euler 5 maj 2014 37
Karotiskirurgi Stenosgrad >79 % och ej ocklusion Ultraljudsundersökning av halskärlen 80-99% stenos => infarkt/tia opereras snarast (6 op förebygger 1 fall) 50-79% stenos i aktuellt område, mindre klar fördel (24 op förebygger 1 fall) man med stroke och ojämnt plack Operation inom 2 veckor!
Prevention vid TIA/ischemisk stroke Sluta röka Metabol kontroll Fysisk aktivitet Antihypertensiv behandling Antitrombotisk behandling* Statinbehandling* Antidepressiv behandling? Sena effekter * endast sekundärprevention vid ischemi Mia von Euler
Epilepsi
Epilepsi Återkommande (minst 2 oprovocerade) paroxysmala episoder av okontrollerad excitation av neuron i hjärnan 0.5-1% av befolkningen Symptomen beror på vilka neuron i vilken del av hjärnan som exciteras Genes: Idiopatisk Missbildning Postapoplektisk Posttraumatisk Tumör Anfallstyper: Fokala (partiella) kramper Primärt generaliserade Mia von Euler 5 maj 2014 41
Patofysiologi Patogenes Oklart Ökad excitatorisk aminosyretransmission Störd inhibitorisk transmission Störda elektriska egenskaper hos drabbade celler Absens eeg Mia von Euler 5 maj 2014 42
Status epilepticus Ihållande kramper 30 min eller upprepade kramper utan att patienten återfår medvetandet emellan. Mortalitet 5-15 % Drabbar ca 5 % av alla epileptiker någon gång Mia von Euler 5 maj 2014 43
Behandling Status Epilepticus Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: diazepam (Stesolid novum ) 10 mg iv. Hos äldre patienter >75 år ges initialt 5 mg iv. Steg 2: valproinsyra (Ergenyl ) 15-30 mg/kg iv. ALT levetiracetam (Keppra ) 2000-4000 mg iv. ALT fosfenytoin (Pro-EpanutinR) 15 mg FE/kg Övervakning av Ekg, blodtryck och andning!
Anamnes och status Fria luftvägar? GCS? Krampfri? Postiktal? Förstagångskramp? Utlösande faktorer? Kramptröskelsänknade faktorer? Typ av kramp? Hur började den? Hur länge höll den på? Mia von Euler 5 maj 2014 45
Utredning förstagångsanfall Akut CT EKG Lab: El-status Blodstatus CRP Leverstatus CK Observeration Polikliniskt MRT (alt CT med kontrast) EEG Neurologmottagning Körförbud Mia von Euler 5 maj 2014 46
Att tänka på Information om kramptröskelsänkande faktorer Sömnbrist Alkohol Infektioner Vissa läkemedel Undvika farliga situationer Inte bada ensam Ej dyka med tuber Friklättring Körförbud Förstagångskramp under utredningen Epilepsi: Om strukturell skada 12 månader Om ej strukturell skada 6 månader Om läkemedelsutsättningsförsök kortare tid Mia von Euler 5 maj 2014 47
Behandling av epilepsi Om hjärnskada behandla Om ingen uppenbar lesion behandla ej förstagångsanfall Om upprepade eller mycket allvarligt anfall behandla Mia von Euler 5 maj 2014 48
Fokala (partiella) anfall med eller utan sekundär generalisering Förstahandsval monoterapi Andrahandsval monoterapi karbamazepin levetiracetam lamotrigin valproat Mia von Euler 5 maj 2014 49
Generaliserade anfall Förstahandsval, monoterapi Andrahandsval, monoterapi valproat lamotrigin levetiracetam (ej absenser) etosuximid (endast absenser) karbamazepin (tonisk-kloniska) Mia von Euler 5 maj 2014 50
Frågor? Mia von Euler 5 maj 2014 51