Patienters upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård En litteraturstudie

Examensarbete Patienters upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård En litteraturstudie Författare: Johan Mohlin & Susan Rudin Handledare: Bengt-Olof Pettersson Termin: VT12 Kurskod: 4VÅ34E

Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Patienters upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård. En litteraturstudie Johan Mohlin och Susan Rudin Vidareutbildning för sjuksköterskor i psykiatrisk vård Bengt-Olof Pettersson Ulrica Hörberg Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Psykiatri, Slutenvård, Tvång, Upplevelse SAMMANFATTNING Inledning: Att som sjuksköterska arbeta med patienter som vårdas mot sin vilja kräver stor inlevelseförmåga. Mötet med denna patientgrupp gör att sjuksköterskorna utsätts för tvivel och osäkerhet huruvida den vård som erbjuds är till gagn för patienten. Syfte: Studiens syfte var att beskriva patienters upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård. Metod: En systematisk litteraturstudie har genomförts. Åtta vetenskapliga artiklar publicerade från år 2000 och framåt inkluderades. Materialet bearbetades enligt kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Patienternas upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård innefattar både negativa och positiva aspekter. Dessa upplevelser sammanfattas till; respektlös behandling, bristande vårdkvalitet, utebliven bekräftelse, fråntagen autonomi, isolering och positiva vårdupplevelser. Slutsatser: Bemötandet spelar en central roll i hur patienter upplever tvångsvården. 2 (18)

Innehåll 1. INLEDNING 4! 2. BAKGRUND 5! 2:1 Psykiatrisk tvångsvård 5! 2:2 Vård och lidande från patientens perspektiv 6! 2:3 Problemformulering 7! 3. SYFTE 7! 3:1 Frågeställningar 7! 4. METOD 7! 4:1 Inklusion/exklusion 8! 4:2 Datainsamling 8! 4:3 Kvalitetsgranskning 8! 4:4 Dataanalys 8! 4:5 Etiska överväganden 9! 5. RESULTAT 9! 5:1 Respektlös behandling 9! 5:2 Bristande vårdkvalitet 10! 5:3 Utebliven bekräftelse 10! 5:4 Fråntagen autonomi 11! 5:5 Isolering 11! 5:6 Positiva vårdupplevelser 11! 6. DISKUSSION 12! 6:1 Metoddiskussion 12! 6:2 Resultatdiskussion 13! 6:3 Slutsatser 15! 7. REFERENSER 16! Bilagor 1. Sökmatris 2. Artikelmatris, strukturerad sökning 3. Artikelmatris, manuell sökning 3 (18)

1. INLEDNING Då vi arbetar som sjuksköterskor inom akut psykiatrisk slutenvård använder vi oss dagligen av tvång i vårt arbete. Vi upplever att få åtgärder inom vården är så omdiskuterade och känslomässigt laddade bland vårdpersonal, patienter och allmänhet, som just psykiatrins tvångsåtgärder. Vid enstaka tillfällen får vi positiv respons från patienter på utfört tvång, vi blir då tackade för det akuta omhändertagandet i en svår och potentiellt farlig situation. Minst lika ofta blir vi anklagade för att vara kränkande, oförstående och till och med för att utföra misshandel. Oavsett om utfört tvång föregås av adekvata etiska reflektioner, görs på goda omvårdnadsmässiga såväl som medicinska grunder och där genomförandet utförs på ett gott sätt så har vi ibland en gnagande känsla av osäkerhet och tvivel. Vissa gånger kan vi samtala med patienten efteråt vilket ger fruktsamma och kreativa möten men ofta har patienten flyttats vidare inom vårdsystemet eller så vill de inte samtala med oss om det inträffade. Kvar står då både vårdpersonal och patient med en förmodad stor mängd obesvarade frågor. Dessa obesvarade frågor har hos oss väckt stor nyfikenhet. En nyfikenhet som främst är riktad på hur patienterna upplever det tvång vi utsätter dem för. Vi har här tagit chansen att fördjupa våra kunskaper gällande detta ämne. 4 (18)

2. BAKGRUND I bakgrunden presenteras och förklaras de begrepp som anses centrala för förståelse av studien. Dessa innefattar olika vårdformers juridik, statistik, upplevelse, etik samt aktuella vårdvetenskapliga begrepp. 2:1 Psykiatrisk tvångsvård Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är en ramlag som anger mål för hälso- och sjukvård samt krav på god omvårdnad. Lagen innehåller också bestämmelser om att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet för att tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling (1982:763; HSL). Psykiatrisk vård är i grunden frivillig (hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, HSL). Undantag görs i lag (1991: 1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, samt i lag (1991: 1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. I Sverige tvångsvårdas varje dag ungefär 3000 personer med stöd av LPT eller LRV. Det är dock stora skillnader mellan landstingen när det gäller hur ofta tvångsvård används inom psykiatrin. Snittet i riket är 113,2 patienter per 100 000 invånare. Det finns ännu ingen tillförlitlig statistik gällande tvångsåtgärder (SKL, 2010). I den inventering av heldygnsvården som gjordes av SKL 2009-2010 redovisades att hälften av vårddagarna inom psykiatrin är tvångsvård (SKL, 2010). Det har framkommit att skillnader gällande tvångsvård mellan olika länder i Europa är stor och detta kan reflektera skillnader i samhällssyn och klinisk tradition (Raboch, et al., 2010). Av 2 a LPT och 2 a LRV framgår att tvångsåtgärder vid vård får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden, detta brukar benämnas proportionalitetsprincipen. Tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största hänsyn till patienten. Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta. Bestämmelsen är tillämplig vid all tvångsanvändning enligt LPT och LRV exempelvis tvångsmedicinering, fastspänning, avskiljning från övriga patienter samt kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Proportionalitetsprincipen är tillämplig även för åtgärderna inskränkning av elektroniska kommunikationstjänster och övervakning av försändelser från en patient. Då frihetsberövande och tvångsåtgärder används av vården är det av stor vikt att patienten i efterhand ges möjlighet att förstå varför sådana åtgärder vidtagits (Socialstyrelsen, 2009). I tvångsvårdslagarna används begreppet allvarlig psykisk störning. Begreppet är ett juridiskt begrepp som understryker att en psykiatrisk diagnos inte är tillräcklig för psykiatrisk tvångsvård. Allvarlig psykisk störning avses att vara ett snävare begrepp än det begrepp som tidigare användes vid psykiatrisk tvångsvård; psykisk sjukdom. Detta i och med att den allvarliga psykiska 5 (18)

störningen har sin grund i symtomens grad och art snarare än diagnosen. Användandet av begreppet är ett led i en strävan att minska tvångsvård (Gustafsson, 2010). Tillstånd som kan betraktas som allvarliga psykiska störningar är; tillstånd av psykotisk karaktär, allvarliga depressioner med suicidtankar, svårartade personlighetsstörningar, krisreaktioner av psykotisk art, alkoholpsykoser, svåra abstinenstillstånd och beteenden relaterade till åldersdemens (Gustafsson, 2010; Ottosson, 2009; SKL, 2010 ). Med sluten vård avses den vårdform där patienten vårdas intagen på sjukhus (Lundh & Malmquist, 2009). 2:2 Vård och lidande från patientens perspektiv I mellanmänskligt samspel utvecklas människan, därför är relationen mellan vårdare och patient en viktig del av vården. Utan vårdande relation reduceras vården till att endast innehålla utförande av olika arbetsuppgifter. I en god vårdande relation kommer relationen att möjliggöra positiv påverkan på patientens hälsoprocess. Vårdrelationen är asymmetrisk i och med att vårdaren är i maktposition i egenskap av sitt yrke och sin kunskap (Wiklund, 2003). En vårdrelation i ett våldsamt möte med en patient bör innefatta en vårdande beröring. Vilket vill säga ett rättframt och oförställt möte där patienten upplever en oinskränkt aktning för sig själv som människa. Möjligheter för den vårdande beröringen vilar på vårdarens förmåga att hysa en genuin önskan att vilja väl (Carlsson, 2007). Med vårdare och personal avses fortsättningsvis sjuksköterskor och mentalskötare. Eriksson (2005) menar att lidande utgör en del av allt mänskligt liv. Lidandet anses vara alltigenom ont och har i sig själv ingen mening. Varje individ kan dock tillskriva lidandet meningsfullhet då den har genomgått lidande. Lidandet beskrivs som en kamp för människans värdighet och hennes frihet att vara mänsklig. Begreppet lidande sägs innefatta något som är negativt eller ont, något som ansätter människan. Det beskrivs också som något som människan måste leva med, något som hon utsätts för. Att lida kan också ses som en kamp men det kan också vara konstruktivt eller meningsbärande. Inom sjukvården antas lidande bestå av sjukdomslidande, det vill säga det lidande som upplevs på grund av sjukdom och behandling samt livslidande, vilket innebär det lidande som upplevs i relation till det egna livet. Detta påstås vara ett lidande som innefattar hela individens livssituation. Vårdlidandet innebär det lidande som orsakas av vård eller av utebliven vård. Detta lidande kan i sin tur ordnas i följande dimensioner: kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning och utebliven vård. Den grundläggande anledningen för vårdande är medmänniskans lidande. Det väcker viljan och det etiska kravet att ge vård (Eriksson, 2005). Ett etiskt patientperspektiv anger en hållning och värdegrund präglad av integritet och värdighet där patienten är den främste experten på sig själv, sitt lidande, välbefinnande och livssituation. För att patienterna skall kunna känna förtroende för och i vården måste ett etiskt patientperspektiv finnas 6 (18)

(Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). En vårdande etik tar sig uttryck på olika sätt. Etik i vardagen kan beskrivas i termer av öppenhet, rättvisa, tillgänglighet och ärlighet i bemötandet (Näsman, Lindholm, & Eriksson, 2008). Människan finns till i världen i relation till tids- och rumssituation men även i relation till de människor som finns där. I detta levda här och nu spelar tidigare erfarenheter men också medvetandet om en framtid in. Livsvärlden avser den subjektiva världen upplevd av den enskilda individen (Wiklund- Gustin, 2010). Ur ett livsvärldsperspektiv så är vårdlidandets negativa påverkan på individen uppenbar och ett hinder för individen att återfå ansvar för sin existens och hälsoutveckling (Dahlberg, 2002). Upplevelse är en känslomässig uppfattning och värdering som direkt berör en person (Malmström, Györki & Sjögren, 2009). Begreppet beskrivs också som en svårbeskrivbar eller oanalyserad känsla (Nationalencyklopedin, 2012). 2:3 Problemformulering Då en patient tvångsvårdas är dennes bestämmanderätt kraftigt begränsad och individen är utlämnad åt sjukvårdens godtycke i beslutsfattandet. För att inte förvärra utsattheten är kunskap om patienters upplevelse av tvångsvård nödvändig. Om den psykiatriska tvångsvården skall kunna utvecklas skall medarbetare på olika nivåer inom psykiatrin ha kunskap om upplevelse av tvångsvård från ett patientperspektiv. Ökad insikt i detta område kan lindra lidande hos patienter och vården kan utveckla strategier för att lindra vårdlidande relaterat till psykiatrisk tvångsvård. 3. SYFTE Syftet med studien var att beskriva patienters upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård. 3:1 Frågeställningar Hur upplever patienter sluten psykiatrisk tvångsvård? Hur kan psykiatrisk tvångsvård upplevas som vårdlidande? 4. METOD En systematisk litteraturstudie har genomförts utifrån Forsberg och Wengströms instruktioner (2008). För att få en djupare förståelse för människans upplevelse har en kvalitativ ansats används i studien. Kvalitativ ansats är holistisk och strävar efter att ge en helhets förståelse (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Ansatsen valdes då den överensstämmer med studiens syfte samt att den beskriver och förklarar de fenomen som framträder. Litteratursökningen gjordes i tre olika databaser samt manuellt. Analysen är gjord med hjälp av kvalitativ innehållsanalys (Forsberg & 7 (18)

Wengström, 2008; Graneheim & Lundman, 2004) för att möjliggöra tolkning av fenomenets variationer utifrån olika erfarenheter. 4:1 Inklusion/exklusion Vetenskapliga artiklar i ämnet, publicerade år 2000 och framåt med tillgängligt abstrakt kunde inkluderas. Artiklar på andra språk än engelska samt artiklar som baserats på studier gjorda på barn och ungdomar exkluderades. 4:2 Datainsamling Sökningar utfördes i följande databaser: Cinahl, PsycINFO och PubMed mellan 120116 till 120120. Valda sökord var coercion, psychiatric, patient* och inpatient*, asterisker användes för att få med eventuella böjningar på de båda orden. Alla sökord är MeSH-termer. Dessa sökord användes i alla tre databaser. Sökorden kombinerades med and och or (se bilaga 1.). Alla titlar lästes igenom i träfflistan. Abstrakten lästes igenom på de artiklar som hade relevant titel för syftet. Efter att ha läst abstrakten valdes 20 artiklar ut att läsas i fulltext och utifrån dessa bedömdes slutligen sju stycken vara relevanta för syftet, dessa sju kvalitetsgranskades sedan (se bilaga 2). I en av de valda artiklarna refererades det till en review-artikel (Katsakou & Priebe, 2007). Utifrån review-artikelns referenslista hittades två artiklar som valdes ut till kvalitetsgranskning varav en exkluderades på grund av låg kvalitet (se bilaga 3). Sökningar i alla ovanstående databaser gjordes också med sökorden experience, involuntary care, compulsory care, mental illness, mental disorder, opinion och nursing. Dessa ord kombinerades på olika sätt med and och or utan att tillföra någon litteratur. 4:3 Kvalitetsgranskning Artiklarnas kvalitet bedömdes utifrån SBUs handbok för utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2012). Artiklarna granskades utifrån kvalitetsnivåerna hög, medel eller låg. Artiklar på kvalitetsnivåerna hög och medel inkluderades. 4:4 Dataanalys En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats inspirerad av Granheim och Lundman (2004) utfördes. Båda författarna läste samtliga artiklar flertalet gånger för att skapa en känsla för helheten. De meningar som innehöll central information plockades ut till meningsbärande enheter. För att göra förfarandet mer lätthanterligt kondenserades dessa meningsbärande enheter. De kondenserade meningsbärande enheterna kodades och grupperades i kategorier. Utifrån kategorierna abstraherades sedan sex teman. Se nedan för exempel på detta. 8 (18)

Meningsbäran de enhet Kondenserad meningsbäran de enhet Kod Kategori Tema For the patients it was troublesome not knowing why they were treated with coercive measures and not having information about what was happening (Olofsson & Norberg, 2001). There is an experience of unnecessary violence used and too many people involved (Johansson & Lundman, 2002). Patienterna visste inte varför de utsattes för tvångsåtgärder. Informationsbrist om vad som skedde. Överdrivet våld med för många inblandade personer Vård utan information eller medgivande. Bristande vårdkvalitet. Användande av överdriv et våld. Upplevelse av informationsbrist. Upplevelse av överdrivet våld. Respektlös behandling. 4:5 Etiska överväganden Alla artiklar som inkluderats har redovisat att de genomgått etisk granskning samt i många fall har studiens etiska frågeställningar diskuterats utförligt. Samtliga artiklar har behandlats likadant oavsett om de överensstämmer med författarnas förförståelse för fenomenet eller ej. För att utesluta fusk och ohederlighet har arbetet gått till väga med gott omdöme utifrån gängse principer för detta (Forsberg & Wengström, 2008). 5. RESULTAT Analysen av litteraturen gav sex teman innehållande både negativa och positiva upplevelser av sluten psykiatrisk tvångsvård. Tvångsvården är en känslomässig upplevelse som har stor påverkan på patienten. 5:1 Respektlös behandling Patienter upplevde ofta att de behandlades respektlöst på många sätt av vårdpersonalen, deras integritet blev kränkt och de kände att de inte blev 9 (18)

behandlade på ett humant sätt. Det talades nedlåtande till dem, de ignorerades, de behandlades som sämre människor och de betraktades i vissa fall som kriminella. Patienterna upplevde att de inte fick respons på sina egna initiativ samt att de inte blev lyssnade på (Johansson & Lundman, 2002; Olofsson & Jacobsson, 2001; Sørgaard, 2007; Svindseth, Dahl & Hatling, 2007). Att personal använde våld och tvångsåtgärder utan, som patienterna uppfattade det, rimliga orsaker upplevdes som onödigt maktuppvisande (Johansson & Lundman, 2002; Kuosmanen, Hätönen, Malkavaara, Kylmä & Välimäki, 2007; Sibitz, Scheutz, Lakeman, Schrank, Schaffer & Amering; 2011). Vid vissa av tvångsåtgärderna upplevdes det som att personalen använde mer våld och var fler som agerade än vad situationen krävde. Detta kunde i sin tur leda till att patienterna blev aggressiva eftersom de då kände sig hotade och gick till självförsvar (Johansson & Lundman, 2002, Kuosmanen, et al., 2007, Sibitz, et al., 2011). Tvångsåtgärderna upplevdes i vissa fall som straff istället för vård, exempelvis när patienterna inte uppträdde på ett önskvärt sätt och då fick restriktioner för det. Patienterna uppfattade det som att personalen använde tvångsåtgärder för att underlätta sitt eget arbete eller för att det var rutin att använda vissa åtgärder i givna situationer. Det gjorde att patienterna kände sig otrygga och misslyckade (Olofsson & Jacobsson, 2001; Olofsson & Norberg, 2001). 5:2 Bristande vårdkvalitet Att vårdas inom sluten psykiatrisk vård påverkade patienters uppfattning om vårdens kvalitet och innehåll på ett negativt sätt. Det beskrevs att vården upplevdes utan mening, att den var av bristande kvalitet och ibland helt i avsaknad av vårdande insatser. Dessa negativa aspekter tog sig uttryck i att patienter upplevde att de saknade information (Johansson & Lundman, 2002; Olofsson & Jacobsson, 2001; Olofsson & Norberg, 2001; Sibitz et. al. 2011; Sørgaard, 2007) samt att vården tedde sig helt oförståelig och led brist på sammanhang (Johansson & Lundman, 2002; Olofsson & Jacobsson, 2001). Vidare upplevdes personal som otillgänglig, inkompetent och styrd av rutiner (Johansson & Lundman, 2002; Jones & Mason, 2002, Olofsson & Jacobsson, 2001). Tvånget upplevdes också förlänga vårdtiden (Sibitz, et al., 2011). 5:3 Utebliven bekräftelse Tvångsvård inom sluten psykiatri kunde innebära att patienten led brist på bekräftelse för sin unika individ. Detta var kopplat till att personalen många gånger uppvisade ett ointresse för patienten och dess situation (Johansson & Lundman, 2002; Jones & Mason, 2002; Olofsson & Jacobsson, 2001; Olofsson & Norberg, 2001; Sibitz, et al., 2011; Svindseth, Dahl & Hatling, 2007). Även brist på närhet och fysisk kontakt förekom (Olofsson & Jacobsson, 2001). Personalens bemötande upplevdes leda till känsla av minskat människovärde (Johansson & Lundman, 2002; Olofsson & Norberg, 2001; Sibitz, et al. 2011). 10 (18)

5:4 Fråntagen autonomi Patienter upplevde att deras autonomi kraftigt begränsades. Detta på grund av patienters upplevelse av inlåsning (Kuosmanen, et al., 2007; Olofsson & Norberg, 2001; Sørgaard, 2007), konfiskering av egendom (Kuosmanen, et al., 2007) samt avsaknad av att själva vara delaktiga i sin vård (Johansson & Lundman, 2002; Olofsson & Jacobsson, 2001; Sørgaard, 2007). Ytterligare en faktor som gav upplevelse av fråntagen autonomi var att hela vårdtillfället saknade patientens godkännande (Johansson & Lundman, 2002; Kuosmanen, 2007; Olofsson & Norberg, 2001; Sørgaard, 2007; Svindseth, et al., 2007). 5:5 Isolering Känslan av att vara isolerad upplevdes av många som vårdas inom sluten psykiatrisk vård. Den känslan kom framförallt från det att vara inlåst (Johansson & Lundman, 2002; Kuosmanen, et al., 2007; Olofsson & Norberg, 2001) men även att övrig kontakt med omvärlden var begränsad (Kuosmanen, et al., 2007). Det upplevdes frihetsberövande att inte få gå ut när de ville eller under de förhållanden de önskade. Det uppfattades som en inskränkning i självbestämmandet att inte få lämna vårdinrättningen ensam för en promenad, eller möjligen få göra det under vissa premisser, exempelvis tillsammans med personal, delta i promenadgrupp eller under angivna tider. Dessa tvångsåtgärder ledde till negativa upplevelser för patienterna. De kände sig stressade och ledsna av detta (Johansson & Lundman, 2002; Kuosmanen, et al., 2007; Olofsson & Norberg, 2001). Kontakten med omvärlden upplevdes begränsad dels genom att besökstiderna var för korta men även av att patienterna blev fråntagna sina mobiltelefoner eller bara fick använda dem under begränsade tider (Kuosmanen, et al., 2007). 5:6 Positiva vårdupplevelser En del av tvångsvården upplevdes positivt av patienterna, de såg att vården var till nytta och gagnade dem. Många upplevde att de kom till insikt efter det akuta sjukdomsförloppet och insåg att de inte hade återhämtat sig utan tvångsvården. De hade förståelse för de strikta rutinerna och såg att de har varit till nytta för dem, de såg att vården hade skyddat dem från att skada sig själv och andra, samt hindrat dem från att förnedra sig själva inför andra (Johansson & Lundman, 2002, Kuosmanen, et al., 2007; Olofsson & Jacobsson, 2001; Olofsson & Norberg, 2001; Sibitz, et al., 2011; Svindseth, et al., 2007). Patienterna upplevde att de blev behandlade på ett respektfullt sätt, de upplevde att personalen litade på dem när det akuta sjukdomsförloppet hade klingat av. Det gavs då möjlighet för patienterna att vara delaktiga i sin vård, personalen var flexibel och patienterna fick ta större ansvar över sin vård (Johansson & Lundman, 2002). En del av patienterna beskrev det som att de inte uppfattade det som att vårdas på tvång, de tänkte att de inte har haft insikt i sin sjukdom och därför inte reflekterat över 11 (18)

tvångsvården (Johansson & Lundman, 2002). Icke-professionellt stöd i vården uppskattades, framför allt det stöd som kom från medpatienter, anhöriga och sjuksköterskestudenter var viktigt. Sjuksköterskestudenterna var mer fokuserade på avdelningsvården medan sjuksköterskorna uppfattades vara mer bundna till administrativa uppgifter och hade inte lika mycket tid över för direkt patientarbete. Patienterna uppskattade samtalen och den tid som sjuksköterskestudenterna gav dem. Kontakten med anhöriga och övriga patienter på avdelningen ökade välbefinnandet, de stöttade och uppmuntrade varandra vilket gjorde att tiden på vårdavdelningen blev lättsammare (Johansson & Lundman, 2002; Jones & Mason, 2002). 6. DISKUSSION Studien visar att patienters upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård präglas av respektlös behandling, bristande vårdkvalitet, utebliven bekräftelse, fråntagen autonomi, isolering men även av positiva vårdupplevelser. 6:1 Metoddiskussion Studiens syfte var att beskriva patienters upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård. För att besvara syftet hade exempelvis en intervjustudie kunnat genomföras men på grund av givna tidsramar gjordes en strukturerad litteraturstudie. En intervjustudie hade kunnat ge resultat som är lättare överförbara till svenska förhållanden. De resultat som studien visar är baserade på internationella förhållanden. Litteratur från enbart Sverige fanns ej att tillgå. Vi har däremot övervägande Skandinavisk forskning vilket kan vara lättare att överföra till svenska förhållanden än övrig internationell forskning. Studier baserade på barn och ungdomar exkluderas tack vare att barn- och ungdomspsykiatri anses vara så pass olik vuxenpsykiatri och därmed riskerar att försvåra resultatets överförbarhet. Psykisk ohälsa hos vuxna anses vara mer relevant i denna studie på grund av att tvång används i större utsträckning inom vuxenpsykiatri än inom barn- och ungdomspsykiatrin (SKL, 2010). Sökresultatet gav 21 artiklar, varav 13 exkluderades då de inte bedömdes vara relevanta för syftet eller var av för låg kvalitet. Merparten av de använda artiklarna var gjorda med kvalitativ ansats även om kvantitativa artiklar också inkluderades. De kvantitativa artiklarna anses sakna de kvalitativa artiklarnas djup i beskrivning av tvångsupplevelse, detta kan ha spelat viss roll för resultatet i denna studie. De databaser som har använts valdes för att ge bästa möjliga resultat i litteratursökningen. Inga andra databaser uppfattades som mer relevanta för området än de använda då de innehåller mest forskning inom hälso- och sjukvård. Sökorden är relativt breda och gav många träffar. Vid försök att använda mer specifika sökord blev antalet träffar för få. Att läsa och kvalitetsbedöma många artiklar bedöms vara en styrka tack vare att det ger 12 (18)

studien material av god kvalitet och med stor relevans för syftet samt att det ger författarna en djup och bred kunskap om forskningsområdet. En av studierna (Johansson & Lundman, 2002) har få deltagare vilket kan påverka tillförlitligheten. Denna studie inkluderas trots detta tack vare att den var så specifik för denna studies syfte och frågeställningar. En annan studie (Jones & Mason, 2002) inkluderar deltagare från 16 år och uppåt. Trots detta inkluderas den i studien då den bedömdes som mycket relevant för syftet. Efter kontakt med Steven Jones, förstaförfattare till aktuell studie visade det sig att endast en deltagare var 16, resten var 18 år eller äldre (e-mailkorrespondens 2012-02-24). SBUs mallar för kvalitetsgranskning valdes för att de är väl vedertagna för dessa sammanhang samt att de uppfattas som relativt lätthanterliga. Författarna delar förförståelsen att tvång inom psykiatrisk vård bör användas endast i undantagsfall och med största respekt för individen men att det också kan uppstå situationer då tvång är oundvikligt. Denna förförståelse har författarna försökt att bortse från vid val av artiklar samt analys av dem. Detta upplevs som svårt men med kontinuerligt reflekterande arbete författarna sinsemellan bör riskerna för detta väsentligen minskas. Kvalitativ, induktiv innehållsanalys valdes för att möjliggöra stor öppenhet för texternas innehåll och därigenom besvara syftet på bästa sätt. 6:2 Resultatdiskussion Sluten psykiatrisk tvångsvård upplevs av patienter som både negativ och positiv där det negativa beskrivs i fler termer än de positiva. För att minska den negativa upplevelsen av tvångsvård bör personalen ta del av, och agera utifrån patientens livsvärld. Detta ställer förmodligen ökade krav på personals kunskap om livsvärldsbegreppet. I denna studie är det uppenbart att tvångsvård innebär en maktförskjutning från patient till vårdgivare. Detta påverkar vårdrelationen och riskerar att försämra patientens hälsoprocess. Det anses att det därför är viktigt att vårdarna reflekterar över sin egen makt och använder den för att hjälpa patienten på bästa sätt och inte för att förenkla det egna arbetet. Denna reflektion kan förslagsvis utföras i handledning. Att upplevelsen av tvång är knutet till vårdrelationen stöds av andra studier (Sheehan & Burns, 2011). Studiens fynd visar att bemötandet är en central del i hur patienten upplever tvångsvård. Fyra av sex teman beskriver direkt bemötanderelaterade upplevelser; respektlös behandling, bristande vårdkvalitet, utebliven bekräftelse och positiva vårdupplevelser. Temana fråntagen autonomi och isolering antas vara tydligare kopplat till formellt tvång men även här blir åtgärderna påverkade av bemötandet. Resultaten samstämmer med annan forskning. Patienter känner sig respekterade om de tillåts behålla sin autonomi och ges möjlighet att påverka sin vård trots tvångsvård (Andreasson & Skärsäter, 2012). För att tillgodose patienters vårdbehov måste vårdare utveckla sin förmåga att göra patienterna delaktiga i sin vård, 13 (18)

ge information, tillbringa mer tid med dem, agera respektfullt och stödja hälsofrämjande processer. Liknande fynd har gjorts i andra studier (Kjellin, et al. 2004) Vårdlidande består av en dimension där individens värdighet kränks (Eriksson, 2005). Denna dimension har starka beröringspunkter med det tema kallat respektlös behandling. Våldsutövande, nedsättande kommentarer och ignorering uppfattas som kränkande behandling. Bortsett från temat positiva vårdupplevelser är även de andra temana kopplade till vårdlidandets kränkande dimension om än ej fullt lika starkt som temat respektlös behandling. Temat respektlös behandling är även kopplat till den dimension av vårdlidande som kallas fördömelse och straff. Att bli utsatt för maktutövning kan även det leda till vårdlidande, en sådan maktutövning beskrivs i temana respektlös behandling och fråntagen autonomi. Även vårdlidandet som innefattar utebliven vård har beröringspunkter med denna studies fynd. Detta presenteras främst i temat bristande vårdkvalitet. Att psykiatrisk tvångsvård upplevs som ett vårdlidande är tydligt. Detta är mycket beklagligt och ett kraftfullt incitament för att minska omfattningen av psykiatrisk tvångsvård. Det finns emellertid inget likhetstecken mellan psykiatrisk tvångsvård och vårdlidande, denna studies resultat påvisar även att det finns de som har positiva upplevelser av tvångsvård. Det finns till och med de som inte ens har upplevt att de har utsatts för tvång. Det tycks alltså inte först och främst vara den formella tvångsvården i sig som ger vårdlidande utan kanske snarare det bemötande dessa patienter får. Dessa tankar får stöd i studier som visar att även frivilligt vårdade upplever förhållandevis hög grad av tvång (Bonsack & Borgeat, 2005; Iversen, Høyer & Sexton, 2007). Om detta antagande stämmer finns det stor utvecklingspotential gällande bemötandefrågor för personal som arbetar inom sluten psykiatrisk vård baserad på såväl frivillighet som tvång. Det kan antas att tvångsvården balanserar på en knivsegg där det å ena sidan kan bli fråga om tvångsåtgärder med de risker för vårdlidande som presenterats, å andra sidan kan det bli fråga om ingen vård alls med risker för ett fördjupat sjukdomslidande. Detta resonemang sätter fokus på behovet om en ökad medvetenhet gällande lidandebegreppet för personal inom psykiatrisk vård. Det etiska perspektivet tycks ofta bli åsidosatt. Detta bör kunna förklaras med personals rädsla, bristande intresse, tidsbrist, kollegors förväntningar och människosyn. Vårdares etiska ansvar blir att hjälpa patienter att söka mening i lidandet så att lidandet blir uthärdligt. När detta ansvar brister uppstår vårdlidande eftersom bekräftelsen av att vara mänsklig uteblir. När vårdare tar sitt etiska ansvar tas patientens integritet och värdighet i beaktande och möjliggör positiva upplevelser trots tvång. Utifrån denna studie har det identifierats behov av ytterligare kvalitativ forskning inom ämnet. Psykiatrisk tvångsvård bör även belysas från personal- 14 (18)

samt anhörigperspektiv. Speciellt anhörigperspektivet är mycket lite beforskat. 6:3 Slutsatser Bemötandet har en stor roll i patienternas upplevelse av tvångsvård. Studiens resultat påvisar stora brister i personals bemötande. I de fall som personalen ger patienten ett respektfullt bemötande återspeglas det i positiva upplevelser av tvångsvården. Detta resultat är applicerbart på all vård. 15 (18)

7. REFERENSER Allgulander, C. (2009). Introduktion till klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur Andreasson, E. & Skärsäter, I. (2012). Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19, 15-22. Bonsack, C. & Borgeat, F. (2005). Perceived coercion and need for hospitalization related to psychiatric admission. International Journal of Law and Psychiatry, 28, 342-347 Carlsson, G. (2007) Vård som berör- en studie om våldsamma möten inom psykiatrisk vård. Vård i Norden, 85, 29-34 Dahlberg, K. (2002). Vårdlidande - Det onödiga lidandet. Vård i Norden, 63, 4-8 Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fageberg, I. (2003) Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur Eriksson, K. (2005). Den lidande människan. Stockholm: Liber Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur Gustafsson, E. (2010). Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet. En rättsvetenskaplig monografi om LPT. Lund: Studentlitteratur Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24: 105-112 Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.), (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur Iversen, K-I., Høyer, G. & Sexton, H.C. (2007). Coercion and patient satisfaction on psychiatric acute wards. International Journal of Law and Psychiatry, 30, 504-511 Johansson, M. & Lundman, B. (2002). Patient experience of involuntary psychiatric care: good opportunities and great losses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 639-647 Jones, S.L. & Mason, T. (2002). Quality of treatment following police detention of mentally disordered offenders. Journal of Psychiatric and mental Health Nursing, 9, 73-80 Katsakou, C. & Priepe, S. (2000). Patients experiences of involuntary admission and treatment: A rewiev of qualitative studies. Epedemiologica e Psichiatria Sociale, 16, 2. Kjellin, L., Andersson, K., Bartholdsson, E., Candefjord, I.L., Holmstrøm, H., Jacobsson, L., Östman, M. (2004) Coercion in Psychiatric Care- Patients and relatives experience from four Swedish psychiatric settings. Nordic Journal of Psychiatry, 58, 153-159 16 (18)

Kuosmanen, L., Hätönen, H., Malkavaara, H., Kylmä, J. & Välimäki, M. (2007). Deprivation of Liberty in Psychiatric Hospital Care: the patient s perspective. Nursing Ethics, 14 Lundh, B. & Malmquist, J. (2009). Medicinska ord. Det medicinska språket: begrepp, definitioner, termer. Lund: Studentlitteratur Nationalencyklopedin, Hämtad 6 februari, 2012 från Nationalencyklopedin http://www.ne.se/sve/upplevelse Näsman, Y., Lindholm, L. & Eriksson, K. (2008) Caritativ vårdetikvårdandets ethos uttryckt i vårdares tänkande och handlande. Vård i Norden 88, 50-52 Olofsson, B. & Jacobsson, L. (2001). A plea for respect: involuntarily hospitalized psychiatric patients narratives about being subjected to coercion. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 8, 357-366 Olofsson, B. & Norberg, A. (2001). Experiences of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. Journal of Advanced Nursing, 33, 89-97 Ottosson, J-O. (2009). Psykiatri. Stockholm: Liber Raboch, J., Kališova, L., Nawka, A., Kitzlerová, E., Onchev, G., Karastergiou, A., Kallert, T-W. (2010). Use of Coercive Measures during Involuntary Hospitalization: Findings from Ten European Countries. Psychiatric Services, 61, 1012 1017 SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 19 januari, 2012 från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763 SFS 1991:1128 Lagen om psykiatrisk tvångsvård. Hämtad 19 januari, 2012 från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1991:1128 SFS 1991:1129 Lagen om rättspsykiatrisk vård. Hämtad 19 januari, 2012 från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1991:1129 Sheehan, K.A. & Burns, T. (2011) Perceived Coercion and the Therapeutic Relationship: A Neglected Association? Pshyciatric Services, 62, 471-476 Sibitz, I., Scheutz, A., Lakeman, R, Schrank, B., Schaffer, M. & Amering, M. (2011). Impact of coercive measures on life stories: qualitative study. The British Journal of Psychiatry, 199, 239-244 Socialstyrelsen (2009). Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård: handbok med information och vägledning för tillämpningen av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOFS 2008:18). Stockholm: Socialstyrelsen. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. En handbok. Hämtad 23 januari, 2012 från SBU, http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf Sveriges kommuner och landsting (2010). Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting 17 (18)

Sørgaard, K.W. (2007). Satisfaction and coercion among voluntary, persuaded/pressured and committed patients in acute psychiatric treatment. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 21, 214-219 Svindseth, M.F., Dahl, A.A. & Hatling, T. (2007) Patients experience of humiliation in the admission process to acute psychiatric wards. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 47-53 Wiklund Gustin, L. (red.), (2010). Vårdande vid psykisk ohälsa: på avancerad nivå. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur 18 (18)

Bilaga 1 1. Databas 2. Fritextord/ 3. Sökstrategi 4. Antal träffar 5. Valda artiklar MeSH-termer PsycINFO 1. Coercion 3300 2. Psychiatric 210188 3. Patient* 462747 4. Inpatient* 50736 5. 1 and 2 461 6. 3 or 4 477353 7. 5 and 6 297 8. 5 and 6 Limits: Abstract available, Published date 2000-, English language 174 Bilankis, N. 2009 Bonsack, C. 2005 Hatling, T. 2002 Iversen, K-I. 2002 Johansson, I.M. 2002 Kjellin, L. 2004 Kuosmanen, L. 2007 McKenna, B. 2003 Olofsson, B. & Norberg, A. 2001 Sørgaard, K. 2004 Strack, K. 2009 Wallsten, T. 2008 1. Databas 2. Fritextord/ 3. Sökstrategi 4. Antal träffar 5. Valda artiklar MeSH-termer Cinahl 1. Coercion 979 2. Psychiatric 37660 3. Inpatient* 57954 4. Patient* 627458 5. 1 and 2 131 6. 3 or 4 645530 7. 5 and 6 105 8. 5 and 6 Limits: abstract available, Published date: from 2000-, English language 79 Bilankis, N. 2009 Hatling, T. 2002 Kuosmanen, L. 2007 Olofsson, B. & Jacobsson, L. 2001 Olofsson, B. & Norberg, A. 2001 Olsen, D.P. 2003 Shehaan, K.A. 2011 Sørgaard, K. 2007 Whittington, R. 2009

1. Databas 2. Fritextord/ 3. Sökstrategi 4. Antal träffar 5. Valda artiklar MeSH-termer PubMed 1. Coercion 4415 2. Psychiatric 386124 3. Inpatient* 59111 4. Patient* 1676058 5. 1 and 2 1100 6. 3 or 4 1710695 7. 5 and 6 637 8. 5 and 6 Limits: only items with abstract, Published date: 2000-, English language 226 Bilankis, N. 2010 Bonsack, C. 2005 Haglund, K. 2003 Iversen, K-I. 2002 Kjellin, L. 2004 Kuosmanen, L. 2007 McKenna, B. 2003 O Donoghue, B. 2009 Olofsson, B. & Jacobsson, L. 2001 Sibitz, I. 2011 Sørgaard, K. 2004 Strack, K. 2009 Svindseth, M.F. 2007 Wallsten, T. 2008

Bilaga 2 Författare År Land Johansson, I.M., Lundman, B. (2002). Sverige Kuosmanen, L., Hätönen, H., Malkavaara, H., Kylmä, J. & Välimäki, M. (2007). Finland Olofsson, B., & Jacobsson, L. (2001). Sweden. Tidskrift Titel Journal of Psychiatric and mental health Nursing Patients experience of involuntary psychiatric care: good opportunities and great losses. Nursing Ethics Deprivation of liberty in Psychiatric Hospital care: The Patients perspective Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing A plea for respect: involuntary hospitalized psychiatric patients narratives about being subjected to coercion. Syfte Metod Resultat Kvalitet Inklusion/Exklusion Att nå en djupare förståelse för patienters upplevelse av psykiatrisk tvångsvård. Att beskriva patienternas upplevelse av att vara frihetsberövade under vårdtiden på en psykiatrisk vårdavdelning samt att beskriva deras syn på vården. Att beskriva tvångsvårdade patienters upplevelser av tvångsvård och deras tankar om att förebygga tvångsvård. Fenomenologisk och hermeneutisk metod. Fem patienter intervjuades. En explorativ design. Intervjuer gjordes på två låsta avdelningar med 51 patienter. En deskriptivexplorativ kvalitativ studie. 18 patienter som tvångsvårdades på en psykiatrisk klinik deltog i intervjuer. Patienter upplevde att de ej blev sedda eller hörda. De upplevde också respekt, god omvårdnad samt möjlighet till egenansvar. Patienterna upplevde den begränsade friheten som negativ men de kunde även se nyttan med den. Deltagarnas upplevelse var att de inte blev respekterade som individer, att man inte såg deras behov av stöd och hjälp. Känslan av att vara stigmatiserad var högre under tiden de vårdades på kliniken. Medel Inkluderas Hög Inkluderas Hög Inkluderas

Författare År Land Olofsson, B., & Norberg, A. (2001). Sverige Sibitz, I., Scheutz. A., Lakeman, R., Schrank, B., Schaffer, M., Amering, M. (2011). Österrike Tidskrift Titel Journal of Advanced Nursing Experiences of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. The British Journal of Psychiatry Impact of coercive measures on life stories: qualitative study Syfte Metod Resultat Kvalitet Inkluderas/Exkluderas Att öka förståelsen för patienter, sjuksköterskor och läkare erfarenheter av tvång, Att finna en överensstämmelse, typologi för perspektiv på tvångsvård och stilar för integrering till livsberättelser. Intervjustudie, 21 intervjuer analyserades med fokus på narrativa element. Transkribering av intervjuer med 15 personer. Dessa kodades och analyserades tematiskt med grounded theory. Sjuksköterskor och läkare berättade om svårigheter att få kontakt med patienterna. Patienterna ville ha mer mänsklig kontakt med sjuksköterskor och läkare. Alla tre grupperna ansåg att interpersonell kontakt var viktigt. Upplevelserna av ofrivillig inskrivning sågs som nödvändig nödbroms eller som en onödig överreaktion eller en verksamhet i behov av förbättring. Hög Inkluderas Medel Inkluderas

Författare År Land Svindseth, M.F., Dahl, A.A., Hatling, T. (2007). Norge Sørgaard, K.W. (2007). Norge Tidskrift Titel Journal of Psychiatry Patients experience of humiliation in the admission process to acute psychiatric wards Scandinavian Journal of Caring Sciences Satisfaction and coercion among voluntary, persuaded/pressure d and committed patients in acute psychiatric treatment. Syfte Metod Resultat Kvalitet Inkluderas/Exkluderas Att undersöka upplevelse av förödmjukelse vid inskrivning till akutpsykiatrisk vård. Att jämföra tre patientgruppers synpunkter på tillfredsställelse, behandling och upplevelse av tvång. 102 patienter intervjuades 48 timmar efter inskrivning med fokus på upplevelser i samband med inskrivningen. Studien var en del i ett nationellt projekt med avsikt att minska användningen av tvång i psykiatrisk vård i Norge. 48 patienter rapporterade om förödmjukande händelser i samband med inskrivningen. Dessa händelser kunde vara verbala samt fysiska kränkningar. Många av patienterna visste inte vilket lagrum de vårdades under. De var till stor del nöjda med vården. Hög Inkluderas Medel Inkluderas

Bilaga 3 Författare År Land Jones, S.L., & Mason, T. (2002). England Tidskrift Titel Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing Quality of treatment following police detention of mentally disordered offenders Syfte Metod Resultat Kvalitet Att bedöma vårdkvalitét upplevd av patienter som polishandräckts till psykiatrisk vård. Grounded theory, explorativa tvärsnittsinterv juer Patienter upplevde bland annat att personal var distanserad och medicinfokuserad. De upplevde att de behandlades som barn samt att de saknade information och brist på att kunna påverka sin situation. Inklusion/Exklusion Hög Inkluderas