Patienters upplevelser av psykiatrisk tvångsvård En systematisk litteraturstudie

Transkript

1 Självständigt arbete 15hp Patienters upplevelser av psykiatrisk tvångsvård En systematisk litteraturstudie Författare: Natalia Jordan Franzén & Lina Nordin Termin: VT16 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Grundläggande nivå Kurskod: 2VÅ60E

2 Abstrakt Bakgrund: Patienter som vårdas under tvångsvård inom den psykiatriska slutenvården har begränsad möjlighet till att bestämma och påverka sin vård. Under tvångsvård behandlas patienter som lider av olika typer av psykiska störningar. Tvångsvårdens primära syfte är att skydda patienten från att skada sig själv och andra. Vård under tvång betyder att läkare och vårdpersonal tillges rätten att bestämma om patientens vård och behandling. Syfte: Syftet med denna studie är att belysa patienters upplevelse av att vårdas under tvång inom den psykiatriska slutenvården. Metod: Systematisk litteraturstudie med tio vetenskapliga artiklar som bearbetades med en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultaten kom att kategoriseras till: Att få vara delaktig, förlust av frihet, information, bemötande i relationen, nödvändigt tvång, integritet och autonomi. Patienterna önskade mer information om sin vård och på så sätt bli mer delaktiga i besluten. De uttryckte vikten av att personalen bemötte dem med respekt, behandlade dem som människor och såg till deras unika behov. En del av patienterna upplevde tvångsvården som nödvändig och gjorde avdelningen till en säker plats. Diskussion och slutsats: Även om lagen om tvångsvård skiljer sig länderna emellan så tycks inte upplevelsen av tvångsvården skiljas sig mellan patienterna. För att kunna förbättra patientens upplevelse av tvångsvård och minska lidande bör sjuksköterskan bemöta patienterna med värdighet och respekt. Information om vården och sjukdomstillståndet är en stor del för att få patienten att förstå och acceptera sin tvångsvård. Nyckelord Tvångsvård, Upplevelse, Lidande, Patient. Tack Vi vill tacka vår handledare Emil Danehorn för vägledning under denna studie.

3 Innehållsförteckning 1. Inledning 2 2. Bakgrund Psykiatrin från då till nu Tvångsvård I Sverige Utanför Sverige Psykisk ohälsa Möten i vården Autonomi och integritet Tidigare forskning 6 3. Teoretisk referensram 7 4. Problemformulering 8 5. Syfte 8 6. Metod Inklusion Sökningsförfarande Kvalitetsgranskning Dataanalys Etiska övervägande Resultat Att få vara delaktig Förlust av frihet Information Bemötande i relationen Integritet och autonomi Nödvändigt tvång Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Kliniska implikationer Slutsats Referenser 27 Bilagor: 1. Sökningar i databaser 2. Artikelmatris

4 1. Inledning Efter dagar av arbete på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning har vi sett ett antal patienter skrivas in och ut från avdelningen. Många gånger råder det blandade känslor av både glädje och sorg när de skrivs ut. Att vårdas på en avdelning både frivilligt och ofrivilligt gör att patienter integreras med varandra. Vissa finner vänner för livet medan andra känner total avsky för andra människor. Att insjukna i psykisk ohälsa och placeras på en sluten vårdsavdelning leder till olika begränsningar och upplevelser. Författarna till denna studie har många gånger ställt sig frågan hur patienter egentligen upplever tvångsvården inom psykiatrin när tvång och låsta dörrar är ett faktum. 2. Bakgrund 2.1 Psykiatrin från då till nu Psykiatrin har förändrats under de senaste åren. Under 50-talet kritiserades den psykiatriska sjukvården i Sverige för att ha utsatt patienter för kränkningar, övergrepp och isolering. Det var inte förrän slutet på 1900-talet som den stora psykiatriska reformen utfördes. Reformen innebar att patienter flyttades ut från institutioner till olika öppna boenden i samhället. Detta för att öka integriteten och erbjuda en mer stödjande vårdmiljö. Ansvaret flyttades över till primärvården och mot de psykiatriska mottagningarna. Idag vårdas personer med psykiska sjukdomar både inom öppna och slutna vårdenheter. Patienter som är i stort behov av vård och resurser kan placeras på en slutenvårdsavdelning, det görs när resurser inte kan tillgodoses inom öppen- eller hemsjukvården. Slutenvården bedriver vård dygnet runt och kräver inskrivning av patienten (Johansson Berglund, 2014). Enligt Socialstyrelsen (2014) vårdades ca patienter i Sverige inom den slutna psykiatriska sjukvården år Tvångsvård I Sverige Idag styrs den psykiatriska sjukvården av hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763), den lag som ligger till grund för all vård som tillämpas i Sverige. Målet med hälso- och sjukvårdslagen är att upprätthålla patientsäkerhet, och för att kunna tillämpa säkerhet ska den vård som ges bygga på respekt, vara av god kvalité, tillgodose patientens behov värna om autonomi och integritet. Vården enligt HSL är frivillig. Utöver hälso- och sjukvårdslagen så finns lagen 3

5 om psykiatrisk tvångsvård (SFS. 1991:1128) som gör att patienten kan vårdas mot sin vilja. Enligt Johansson Berglund (2014) har patienter som vårdas under tvång ett stort vårdbehov och kräver ofta omfattande insatser. För att en patient ska vårdas under tvång krävs det enligt lagen om tvångsvård (SFS. 1991:1128) tre huvudkriterier: Att patienten lider av en allvarlig psykisk störning Att patienten är i behov av vård alla dygnets timmar Att patienten motsätter sig all vård. Omhändertagandet vid tvångsvård är reglerat för att skydda patienten. Det krävs att en legitimerad läkare bedömer patienten för att sedan skriva ett vårdintyg. Detta vårdintyg innebär att det är möjligt att kvarhålla patienten mot sin vilja det första dygnet. Sedan efter 24 timmar ska en specialistläkare pröva intyget för en ny bedömning och då kan patienten tvångsvårdas upp till fyra veckor. I samband med inläggningen så ska en individuell vårdplan utformas tillsammans med både patient och dess anhöriga. Om patienten sedan bedöms längre tvångsvård kan det förlängas upp till fyra månader från intagningsdatumet, finns det skäl till förlängning ska detta ske i en förhandling med förvaltningsrätten. I samband med förhandlingar med förvaltningsrätten har patienten rätt till juridiskt biträde. Prövning av tvångsvården är för att granska läkarens beslut och är till för att skydda patienten (Arlebrink, 2014) Utanför Sverige Inom Europa finns det lagar som reglerar hanteringen av patienter med psykisk sjukdom där alla länder har någon form av lagstiftning kring vården av psykiatriska patienter. I England är det exempelvis vårdpersonalen på avdelningen som bestämmer om tvångsintagning bör ske eller inte, det sker heller inga rättegångsförhandlingar kring beslutet (Tännsjö, 2002). Lagen om psykiatrisk tvångsvård skiljer sig åt mellan länderna inom Europa men de övergripande riktlinjerna grundar sig på mänskliga rättigheter, säkerhet och behov av adekvat behandling (European Commission, 2002) Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa är inte lätt att definiera då det kan upplevas på en rad olika sätt beroende på sammanhang. Det handlar om individens egna subjektiva upplevelse som kan te sig i både 4

6 lindrig och i mer allvarlig form. Psykisk ohälsa kan vara en självupplevd känsla men kan också fastställas som diagnos av sjukvården (Socialstyrelsen, 2013). Då många av symptomen är subjektiva upplevelser, kan de ses som en del i patientens mänskliga tillvaro. Gränsen mellan friskt och sjukt är otydlig och väldigt omtalad mot den somatiska vården (Herlofson & Ekselius, 2009). Övergången mellan psykisk ohälsa och psykiskt störning är svår att urskilja (Ottosson & Ottosson, 2007) men enligt Andersson (1994) innebär en psykisk störning att man inte kan skjuta undan de elaka tankarna utan att de följer med hela tiden och påverkar hela personens tillvaro. Andersson (1994) skriver vidare att det är svårt att skilja mellan vad som är normalt för den specifika människan och psykisk störning. Personens egna subjektiva upplevelser kompletterade med omgivningen är den bästa kombinationen för att få en helhetsbeskrivning av patientens situation. Undersökningar har gjorts som visar att cirka procent av landets invånare lider idag av psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2009) Möten i vården Wiklund (2003) menar att människan utvecklas i mellanmänskliga samspel, därför är möten och relationer av stor vikt. I vården sker det hela tiden olika möten som präglar vården på olika sätt. Den vårdande relationen är den interaktion som finns mellan patienten och vårdaren i mötet. Relationen ska bygga på ömsesidighet, tillit och respekt. För att patienten ska känna värdighet beskriver de vikten av att känna sig sedda och betydelsefulla i mötet. I en studie av Schröder, Ahlström & Larsson (2006) betonas vikten av ett mellanmänskligt möte. I studien framkom det att patienter önskade att vårdpersonalen tog sig tid för fler samtal och att de blev sedda som människor. Patienterna önskade även att personalen gav dem bekräftelse, både i form av ord och mänsklig kontakt. Wiklund (2003) skriver att relationen mellan sjuksköterskan och patienten ofta är ojämn då sjuksköterskan redan besitter en maktposition när mötet sker i yrket. Vidare skriver författaren att sjuksköterskan alltid bör se över sina maktutövande för att vården inte ska bli oetisk. Det är viktigt att bemöta patienten på ett sätt så att integriteten inte kränks. Ett vårdande möte sker inte bara på en mellanmänsklig nivå utan även i en fysisk vårdmiljö. Johansson Berglund (2014) menar att en bra utformad miljö ska underlätta och förbättra både sömn, minska smärta samt stress hos både patienter och personal. Utformningen av vårdrummet har alltså stor betydelse för både patient, anhöriga och personal. Redan från slutet av 1700-talet har 5

7 vårdmiljön haft stor betydelse för psykiatrin, hundra år efter byggdes de första psykiatriska sjukhusen i Sverige med stort fokus på en hälsosam omgivning Autonomi och integritet Ordet autonomi betyder självbestämmande och står för att du som människa har rätt att bestämma över ditt eget liv och din egen kropp. Under livet varierar rätten av att bestämma över sig själv, i början av livet är den nästan obefintlig men tilltar i takt med åldern (Nordin & Lützén, 2009). Varje människa har ett värde, ett värde som innebär att varje människa har en integritet. Integritet handlar om att varje människa ska bli respekterad för sitt egenvärde och identitet, oavsett kön, värderingar eller religiös tro (Arlebrink, 2014). I en studie av Widäng och Fridlund (2003) uttryckte patienterna begreppet integritet som självrespekt, värdighet och förtroende. Patienterna i studien menade att integriteten kan bevaras när vårdpersonal är trovärdig och visar respekt. Motsatsen till autonomi är paternalism och betyder rent av att självbestämmandet överlåts till någon annan. Inom tvångsvården överlåts beslut och förtroende till läkare. I och med detta kan konflikt uppstå om vad patienter menar är rätt och till vad läkaren anser krävs för att ge god vård (Ottosson, 2009). Autonomin kan påverkas negativt om du inte får chansen till valmöjlighet (Jormfeldt, 2006). Enligt Birkler (2007) ska sjuksköterskan respektera patientens autonomi så långt det är möjligt. Men enligt Ottosson (2009) är det etiskt oacceptabelt att ge vika för patientens möjliga protester när hälsan hotas. Vidare skriver Ottosson (2009) att en patient som lider av allvarlig psykisk störning utan sjukdomsinsikt kan ha svårigheter att ge informerat samtycke vilket i sin tur leder till att självbestämmande upphör Tidigare forskning Tidigare forskning har gjorts på patienter inom psykiatrisk tvångsvård. I en studie av Lilja och Hellzén (2008) berättar patienter att den mänskliga kontakten med vårdpersonalen är avgörande, de önskade att få samtala med någon de kunde lita på. De talade om att känna sig förvarade på avdelningen och att det fanns oskrivna regler som höll patienter och personal på avstånd. Även en studie skriven av Bonner, Lowe, Rawcliffe och Wellman (2002) menar på att patienterna oroade sig mycket över bristen på kommunikation mellan personal och patienter. För att få chansen att förstå och acceptera den kommande vården var kommunikationen av stor vikt. En studie skriven av Svindset Dahl & Hatling (2007) visade att patienter som 6

8 ofrivilligt vårdades hade mer negativa upplevelser än de frivilligt antagna, de gjordes djupgående intervjuer med patienter som visade att vårdpersonalens sätt att lyssna och svara var avgörande för om upplevelsen skulle bli bra eller dålig. Patienterna förklarande att de skulle vara mer följsamma kring tvångsvården om de hade fått mer tid och möjlighet till att uttrycka sina tankar och åsikter. Gilburt, Rose och Slade (2008) har i ett resultat av en studie fått fram att patienterna upplevde bristande kommunikation mellan personal och patienterna, men inte mellan endast patienterna då de delade samma upplevelse och medlidande. Misstro, brist på tillit och dålig kontakt med personalen ledde till en negativ upplevelse av tvångsvården. Patienterna upplevde även brist på fysisk frihet som gav en upplevelse av att de var fängslade. Med detta som grund är det viktigt att fortsätta studera patienters upplevelser för att förstå och veta hur sjuksköterskan ska gå tillväga för att på klinisk nivå förbättra upplevelsen av tvångsvård. 3. Teoretisk referensram Ordet patient betyder ursprungligen den lidande eller den som uthärdar ett lidande (Eriksson, 1994). Vidare skriver författaren att det finns tre olika former av lidande, sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Eriksson (1994) skriver att sjukdomslidande innebär att sjukdom och behandling påverkar patienten så att det uppkommer lidande. Exempelvis är smärta en vanlig upplevelse av lidande i samband med sjukdom. Inom detta begrepp belyser författaren en kroppslig smärta och ett själsligt lidande. Den kroppsliga smärtan orsakas av fysiska åkommor men är sällan enbart en smärta, utan starkt kopplat till hur människan upplever smärtan som helhet och dess påverkan på livet. Ett själsligt lidande innebär istället den känslan som uppstår när människan upplever känslan av skam och skuld i relation till sjukdom och behandling. Att drabbas av sjukdom kan medföra att man upplever förlust av olika slag som kan leda till lidande. Förlust av förmågor, egenskaper eller sociala relationer gör att upplevelsen av lidande gör sig synlig. Lidande som kan uppstå i relationen mellan patient, sjukvårdspersonalen och i sociala sammanhang under vårdprocessen är ett exempel på själsligt lidande. Vårdlidande är ett modernare begrepp och belyser vårdetiska frågor. Eriksson (1994) skriver om Nightingale som delade in vårdlidande i fyra olika kategorier. Den första kategorin är 7

9 kränkning av patientens värdighet och beskrivs som den vanligaste formen av vårdlidande då vårdpersonal kränker patientens värdighet. Det innebär att patienten blir kränkt genom att inte fullt ut låta patienten få vara människa med egen vilja och rätten till självbestämmande. Andra kategorin är fördömelse och straff som innebär att människans värdighet kränks genom att döma och straffa patienten som i sin tur leder till djup förnedring. Maktutövanden beskrivs som den tredje kategorin och gör sig synlig genom att direkt eller indirekt tvingar patienten till något som motsätter dennes fria vilja. Fjärde och sista kategorin är utebliven vård eller icke-vård som innebär att vården inte blir utförd av någon anledning, antingen att vårdbehovet inte uppmärksammas eller i brist på viljan ifrån sjukvårdspersonal. Det sista som Eriksson (1994) nämner om lidande är det lidande som innefattar hela patientens livsvärld, ett livslidande där människans existens hotas. Livslidande är ett subjektivt lidande som har sin kärna i varje individs livsvärld. Enligt Arlebrink (2014) innebär tvångsvården att patienten inte längre har rätt att bestämma över sig själv, det vill säga att den förlorar sin autonomi. Enligt Eriksson (1994) kan då ett lidande uppstå som förklaras genom författarens teori om lidande. Vi har valt att utifrån denna teori belysa lidandet genom vår studie. 4. Problemformulering Tvångsvård innebär att vårdas mot sin vilja, vilket för patienten kan innebära en upplevelse av att bli fråntagen rätten att bestämma över sin egen vård och leda till lidande. För att sjuksköterskan ska kunna förebygga onödigt lidande för patienten behöver hon få veta mer om vad patienterna själva upplever som bra och dåligt med tvångsvården. Genom att studera patienters upplevelser av tvångsvård kan sjuksköterskor arbeta fram strategier för att ge optimal vård. Vi vill därför synliggöra upplevelser hos patienter som vårdas under tvång så sjuksköterskor kan motverka uppkomsten av lidande. 5. Syfte Syftet med denna studie är att belysa patienters upplevelse av att vårdas under tvång inom den psykiatrisk slutenvården. 8

10 6. Metod En systematisk litteraturstudie är en vetenskaplig studie där syftet är att systematiskt och strukturerat söka efter litteratur inom ett avgränsat område eller inom en vald forskningsfråga. En anledning till att använda sig av en systematisk litteraturstudie är att med hjälp av tidigare forskningsresultat sammanställa för att lättare förstå och lösa kliniska problem (Kristensson, 2014). Författarna har valt att genomföra en systematisk litteraturstudie där vi tydligt systematiskt redovisat tillvägagångssättet och preciserade stegen i processen. Studien strävar efter att undersöka, granska och sammanställa relevant litteratur inom valt område. Ett systematiskt tillvägagångssätt höjer både kvaliteten och resultatets tillförlitlighet. Inom hälsooch sjukvården är systematiska litteraturstudier en av de viktigaste komponenten för evidensbaserad vård (Kristensson, 2014) Inklusion Författarna valde att inkludera artiklar som var peer review, publicerade med engelskt skriftspråk, skrivna i Europa och alla publicerade efter år Vidare granskades studier utifrån syfte inom vuxenpsykiatrin, sluten psykiatrisk avdelning och med ett patientperspektiv Sökningsförfarande Författarna har utfört sökningar i tre olika databaser: Cinahl, Psycinfo och PubMed mellan datumen och Eftersom alla tre databaser har olika ämnesord blev sökningarna olika i alla databaser. Författarna tog hjälp av bibliotekarien innan sökningsförfarandet började och fick tips om att välja ämnesord så mycket som möjligt. Vi började att söka i psychinfo och valde här först ämnesord, med andra ord thesaurus. Denna sökning gjordes den fjärde april. Ämnesord valdes för att fritextsökningen gav för stort material. Ämnesorden var Psychiatric Clinics, Psychiatric Hospitalization, Psychiatric Hospitals, Psychiatric Patients och Mental Health Services. Vidare valdes att med hjälp av en booleska operatoren OR kombinera dessa ämnesord för att ge ett bredare resultat. Detta gav ett sökresultat på stycken artiklar. Nästa steg var att finna tvångsvården och patientperspektivet i sökningen. För att täcka in alla varianter i nästa steg valde vi att trunkera följande ord coer*, involuntary* och patient experience* kombinerat med inpatient. Genom att ersätta sista bokstäverna i ordet med en asterisk så täcker författarna in fler varianter av be- 9

11 greppet. Dessa kombinerades med OR för att få ett bredare reslutat. Sedan kombinerades sökningarna med operatorn AND (Se bilaga 1). Genom att sedan välja peer review, begränsa språket till engelska och publiceringsår från fick vi en slutlig sökning med 322 artiklar. Därav lästes 322 abstrakt och sex artiklar i fulltext. En exkluderades på grund av att den inte överensstämde med syftet. Fem stycken artiklar gick vidare för kvalitetsgranskning. Sökningarna i Cinahl startade den 6 april och ämnesord kring psykiatri valdes att använda på en gång. De Major Headings som valdes var Psychiatric Hospitals, Psychiatric Units, Psychiatric Patients och Psychiatric Service. Dessa kombinerades med operatorn OR för att få ett bredare reslutat. Det gav ett reslutat på artiklar. Vidare ville vi hitta tvångsvården och patientperspektivet och valde fritextord som coer*, involuntary*, patient experience* och inpatient. Dessa fritext ord kombinerades med operatorn OR. Tillsammans med första sökningen kombinerades den andra med operatorn AND för att fånga in psykiatrin tillsammans med tvångsvården. Avgränsningar gjordes sedan i sökningen med publiceringsåren , engelsk skrift och peer review. Det resulterade i 88 artiklar. 88 abstrakt lästes och sju stycken lästes i fulltext. Två föll bort på grund av att den inte överensstämde med syftet och fem artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. Sista sökningen gjordes i PubMed 9 april. I Tidskriften PubMed återfinns ämnesord som meshtermer. Med hjälp av Svenska mesh hittade vi följande ämnesord. Psychiatry, Mental Health Services, Psychiatric Department, Hospital, Hospitals, Psychiatric, Psychiatric Nursing, Emergency Services, Psychiatric. Dessa kombinerades med operatorn OR för att täcka in alla varianter kring psykiatri och på så sätt inte missa relevant forskning. Vidare kombinerades ämnesordet Commitment of Mentally Ill med operatorn AND. Denna sökning gav ett reslutat på 6335 artiklar. Vi gick sedan vidare i sökningen genom att hitta fritextord för tvångsvård och patientperspektivet. Vi valde vidare fritextordet Coer*, involutary*, restrain* och patients experience*. I detta steg valde vi att begränsa publiceringsår och engelskt språk. Detta resulterade i 55 stycken artiklar, 55 abstrakt lästes, fyra i fulltext och en valdes ut för kvalitetsgranskning. De som exkluderades överensstämde inte med syftet eller återfanns som dubblett från tidigare sökning. För att veta om artikeln var vetenskaplig använde vi oss av UlrichWeb, här testades alla artiklar som valdes att läsas i fulltext. Totalt lästes 465 abstrakt, 17 i fulltext och därav valdes 11 artiklar ut vidare till kvalitetsgranskning (Se bilaga 2). 10

12 6.3. Kvalitetsgranskning Under kvalitetsgranskningen av artiklarna använde författarna sig av Forsberg och Wengström (2015) kvalitativa checklista. Med hjälp av checklistan bedömdes artiklarna från låg, medel eller hög. Artiklar som bedömdes som medel eller hög inkluderades i studien. Checklistan användes som stöd för bedömningen av kvalitén. Författarna granskade artiklarna tillsammans, med hjälp av checklistan steg för steg besvara frågorna om artiklarnas innehåll. Vi gjorde detta tillsammans för att hjälpas åt med den slutliga bedömningen. När författarna med hjälp av checklistan hade besvarat frågorna om artikeln så bedömdes de utifrån hur tydlig strukturen var, hittade vi allt checklistan efterfrågade i en artikel så bedömdes den hög, fanns det två frågor som inte besvarades värderades artikeln till medel. Fanns det tre eller fler frågor under checklistan som artikeln inte kunde uppfylla skulle den bedömdas till låg. Författarna hade i syfte att vara hårda i granskningen för att få ett så tillförlitligt resultat som möjligt. Vi exkluderade artikeln av Hughes, Hayward & Finley (2009) pågrund av bristande uppgifter om etiska övervägande. Enligt Forsberg och Wengström (2015) ska en artikel av god kvalitet noggrant ha redovisat etisk förankring Dataanalys En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats användes under analysen och är inspirerad av Forsberg och Wengström (2015). Det är en analysmetod som förutsätter en systematisk bearbetning av datamaterial. Författarna valde att använda en kvalitativ ansats då det lämpade sig bäst med vårt syfte. Enligt Forsberg och Wengström (2015) så fokuserar den kvalitativa ansatsen på människors upplevelser av fenomen. Kvalitativ manifest innehållsanalys som författarna har valt att utgå ifrån är en analysmetod som innebär identifiering av meningsbärande enheter, koder och kategorier. Syftet med en manifest innehållsanalys är att hitta likheter och skillnader, det synliga och mest uppenbara i texten. Koder avspeglar resultaten från de valda artiklar, sedan arbetade vi fram övergripande kategorier. Materialet läste författarna tillsammans ett flertal gånger för att få en klarare och djupare bild av innehållet. Därefter plockades det ut meningsbärande enheter som sedan abstraherades till koder som slutligen resulterade i sex antal kategorier: Att få vara delaktig, förlust av frihet, information, bemötande i relationen, integritet och autonomi och nödvändigt tvång. Med det induktiva förhåll- 11

13 ningssätt kom den teoretiska referensramen att hamna utanför analysen, författarna plockande ut beskrivande meningsenheter som var centralt i varje resultat. Den induktiva ansatsen innebär att författaren förutsättningslöst samlar på sig information från resultatet (Forsberg & Wengström 2015). Meningsbärande enhet Kondenserad me- Kod Kategori ningsbärande enhet The participants described Deltagarna beskrev bris- Brist på Informat- lack of information about ten på information om informat- ion their treatment and their sin behandling och deras ion rights as involuntary pa- rättigheter. De talade om tients. They spoke of hav- att den otillräckliga in- ing inadequate information formationen ledde till or knowledge and difficul- svårigheter i att förstå ty understanding the rea- varför det tvångsvårda- sons for involuntary care des. (Olofsson & Jacobsson, 2001). Contact with the staff is Kontakt med personalen Vikten av Bemö- experienced as important in upplevs som viktigt och en relation tande i order to get help with ones hjälpande för att få hjälp relationen fear and anixiety and to be med rädsla och ångest able to accept the care and detta för att acceptera stay voluntarily tvångvården. (Johansson & Lundman, 2002). Figur 1. Två exempel ur analysprocessen Etiska övervägande Enligt Forsberg och Wengström (2015) bör de studier som ingår i en systematisk litteraturstudie vara godkända av en etisk kommitté och etiska överväganden bör noggrant ha gjorts. 12

14 Därför är alla de studier som är inkluderade studien granskade och godkända. Forsberg och Wengström (2015) skriver vidare att det inte får förekomma fusk eller plagiat av data, det får heller inte förvrängas något ur processen. Författarna till denna studie har tagit sitt etiska ansvar genom att tydligt redovisat analysen, inte fuskat eller plagierat resultat från tidigare studier. Alla artiklar som valdes hade tydligt beskrivit ett etiskt tillvägagångssätt både gällande patienter och författare. Författare till denna studie arbetar båda inom psykiatrin och är medvetna om vår förförståelse. Under analysen har författarnas egna förförståelse gjorts synlig genom diskussion kring föreställningar innan analysförfarandet. 7. Resultat Efter analysarbetet framkom det sex kategorier: Att få vara delaktig, förlust av frihet, information, bemötande i relationen, integritet och autonomi och nödvändigt tvång Att få vara delaktig Patienterna kände stor brist på delaktighet i sin egen vård (Kontio, Joffe, Putkonen, Kuosmanen ane oli lim ki 2012; Katsakou et al. 2012; Olofsson & Norberg 2000). De upplevde vården som orättvis och många önskade mer inflytande (Katsakou et. al. 2011). Känslan av delaktighet gick förlorad när patienterna blev begränsade på avdelningen (Johansson & Lundman, 2002). De uppfattade att personalen tog beslut bakom deras rygg utan att de fick en förklaring kring varför (Katsakou et al, 2011; Olofsson et al. 2000). Patienterna förklarade att de uppskattade att ha en kontaktperson under sin behandling för att kunna ha någon att överlägga med och få känna delaktighet. Under vårdtiden uttryckte patienterna vikten av att göra familjen delaktig i deras vård (Andreasson & Skärsäter 2011) Förlust av frihet Patienterna kände sig åsidosatta och ledsna för att de inte fick möjlighet att lämna avdelningen fritt. De upplevde en förlust av självständighet och frihet (Kuosmanen, Hätönen, Malkavaara, Kylmä & Välikämki 2007; Lorem, Hem & Molewijk 2014). De strikta och få besökstimmarna på avdelningen fick patienterna att uppleva att de hölls isolerade från omvärlden (Kuosmanen et al. 2007). När behov såsom att äta och duscha var strikt styrda upplevde patienterna en begränsad frihet (Kontio et al, 2012). 13

15 7.3. Information Patienter rapporterade ett större behov av information om varför de vårdas under tvång (Mcguinness, Dowling & Trimble 2012; Andreasson et al. 2012; Olofsson et al. 2000; Katsakou et al. 2012; Olofsson & Jacobsson 2001; Lorem et al. 2015; Johansson et al. 2002; Kontio et al. 2012). De uttryckte ett behov av att få veta mer om sin vård framförallt under de första dagarna, de hade önskemål om att få följa upp sin individuella behandlingsplan (Mcguinness et al. 2012; Kontio et al. 2012). Avdelningen sågs som en förvaringsplats, som en plats där ingenting hände och patienterna inte fick den väsentliga information som de önskade (Olofsson et al. 2001; Kontio et al. 2012). Patienter önskade veta mer om sina rättigheter under tvångsvården och även skälen till sin medicinering (Olofsson et al. 2001; Andreasson et al. 2012; Katsakou et al. 2012; Johansson et al. 2002). Majoriteten av patienterna önskade att personalen bekräftade att informationen som personalen givit uppfattats korrekt (Kuosmanen et al. 2007; Andreasson et al. 2012; Olosson et al. 2000) Bemötande i relationen Patienterna uttryckte vikten av att personalen bemötte dem med respekt, behandlade dem som människor och såg till deras unika behov (Larsen & Terkelsen 2014; Kontio et al. 2012; Andreasson et al. 2012; Johansson et al. 2002; Olofsson et al. 2001). Personalens attityd mot patienterna var viktig för att patienterna inte skulle känna sig provocerande (Johansson et al. 2002; Olofsson et al. 2001). Känslan av trygghet uppstod när samma personal återkom när de såg ett välkänt ansikte (Olofsson et al. 2007). En bra kontakt med personal såg patienterna som viktigt för att dämpa känslan av rädsla och oro. Majoriteten av patienterna upplevde att tvång kunde förhindras om bemötandet var mer genuint de vill säga att patienterna fick den närhet och förståelse som de önskade (Johansson et al. 2002; Olofsson et al. 2007). För att patienterna inte skulle mista sitt egenvärde uttryckte de vikten av att känna sig sedda av personalen (Olofsson et al. 2001; Johansson et al. 2002; Andreasson et al. 2012). De upplevde dåligt bemötande när personalen inte avsatt tillräckligt med tid för att sätta sig ner och prata, de upplevde då att de inte blev sedda eller hörda (Olofsson et al. 2001). Tvångsmedicinering upplevdes ofta komma i första hand och att tiden till samtal kom därefter. De önskade mer tid för samtal innan så de fick möjlighet till att förklara och berätta sina tankar om sitt sjukdomstillstånd (Olofsson et al. 2000). 14

16 7.5. Integritet och autonomi Patienterna upplevde ankomsten och vistelsen som en kränkning av deras autonomi och integritet, resultatet blev att de kände sig underlägsna som människor (Larsen et al. 2014; Olofsson et al. 2001). Genom att tillges respekt kunde tvångsvården enligt patienterna inte bli en allt för stor kränkning av integriteten. Det fanns en önskan hos patienterna att få en värdig behandling och bli respekterade som mänskliga varelser (Johansson et al. 2002; Olofsson et al. 2001) Nödvändigt tvång Patienter ansåg att strikta regler tillhörde en psykiatrisk avdelning, att tvång i många fall var nödvändigt (Kuosmanen et al. 2007). Tvångsvården sågs hos en del patienter som oundviklig framförallt i början av sjukhusvistelsen, under den första kaotiska perioden (Larsen et al. 2014). Tvångsvården upplevdes mer motiverad när patienterna saknade sjukdomsinsikt, då fungerade det som skydd mot att skada sig själva (Johansson et al. 2002). Sjukhuset ansågs som en säker och trygg plats där patienterna fick tid till återhämtning (Katsakou et al. 2011). 8. Diskussion I avsnittet nedan diskuterar vi resultatet mot vår teoretiska referensram, författarna diskuterar även vidare kring styrkor och svagheter med den valda metoden Resultatdiskussion Syftet med denna studie var att belysa patienters upplevelse av sluten psykiatrisk tvångsvård. I det resultat vi fått fram framgår det både positiva och negativa upplevelser av tiden på en psykiatrisk avdelning. Tvångsvården upplevdes överlag av patienterna som något mer negativt då bristande information och dåligt bemötande kom att bli två dominerande faktorer. Detta har även tidigare forskning gjord av Lilja och Hellzén (2008) Bonner, Lowe, Rawcliffe och Wellman (2002) Svindset Dahl & Hatling (2007) Gilburt, Rose och Slade (2008) nämnt som punkter där vården har brustit. Patienterna beskrev vikten av gott bemötande inom vården, att bli respekterade och sedda som unika människor. Många patienter önskade mer tid för samtal med personal. Detta stöds 15

17 i Beech & Norman (1995) studie där patienter upplevde gott betmötande när personalen aktivt lyssnade. I tidigare forskning skriven av Svindset Dahl & Hatling (2007) tar de upp vikten av personalens sätt att lyssna som en stor del av upplevelsen inom den slutna tvångsvården. Detta bekräftar även Eriksson (1994) där hon i sin teori förklarar att sjuksköterskan kan lindra lidandet genom att se varje människa som unik, göra patienten mer delaktig och svara på individens frågor. Från vårt resultat kunde författarna se att personalen inte tog sig tid, denna problematik kan grunda sig på att det inte fanns tillräckligt med tid hos personalen eller att de aktivt valde att inte se patienten. Enligt Eriksson (1994) kan vårdlidande uppstå när vårdpersonal kränker patientens värdighet genom att inte se eller lyssna. Wallsten et al. (2013) skriver att det ska ses som en grundläggande rättighet att få göra sin röst hörd. Eriksson (1994) skriver vidare att sjuksköterskan måste ge patienten den vård som behövs för att kunna se till att både integritet och värdighet bibehålls. För att då lindra lidande bör sjuksköterskan aktivt lyssna och se till att varje patient får tid och utrymme. Något som patienterna i resultatet väljer att kritisera är den bristfälliga informationen som råder under tvångsvården. Att få information och se sin individuella behandlingsplan ansåg patienterna som mycket viktigt för att kunna vara delaktiga i sin vård. Liknande fynd har hittats i Hätönen, Kuosmanen, Malkavaara och Välimäki (2005) studie där tydlig information såg som en viktig del i upplevelsen av tvångsvård. Eriksson (1994) menar att vårdlidande kan uppstå när patienten inte får den information som krävs och inte får vara delaktig i sin vård. Enligt Birkler (2007) så kan patienter i samband med vård känna sig rädda och förtvivlande. Det kan leda till att information och kunskap kan bli svårt att ta till sig. Det är då viktigt att sjuksköterskan ser till att patienten förstår innebörden av informationen som givits. Så långt det är möjligt är det viktigt att både informera patienterna och dess anhöriga om vårdsituationen, vad som händer och vad som är planerat. Detta bekräftar även Wallsten et al. (2013). Författarna skriver att tydlig information ger förutsättningar för att kunna hantera sin situationen bättre. Den bristfällig sjukdomsinsikten ska inte utesluta patienten från att kunna vara delaktig. Enligt Hedelin (2006) så är samtal och information ett betydande moment inom hälsofrämjande arbete. Författaren skriver vidare om det mänskliga behovet av att samtala när en människa är i en utsatt situation. Detta ska ligga till grund för vilka omvårdnadsåtgärder som krävs för att lindra lidandet. För att förmedla hopp och stöd i ett samtal krävs det empati och vilja att se varje individ som unik. I resultatet uttryckte patienter att sjuksköterskans attityd spelade stor roll för att inte känna sig provocerade. Även i tidigare forskning skriven av Lilja och Hellzén (2008) beskriver de vikten av mänsklig kontakt och att ha någon 16

18 från personalen att lita på. I och med detta drar vi paralleller till lidande där Eriksson (1994) talar om att vårdlidande uppstår när det sker en obalans i maktuövandet därav relationen mellan vårdare och patient. En studie av Längle, Baum, Wollinger, Renner, U Ren, Schwärzler & Eschweiler (2003) visade att patienter rankade relationen med vårdpersonalen högt. De ansåg att det var viktigt att personalen respekterade deras integritet. Resultatet från studien styrker vårt resonemang kring vikten av bemötande i relationen med vårdpersonalen. Patienterna önskade att bli behandlade som mänskliga varelser, de upplevde att begränsningar i autonomin fick dem att känna sig underlägsna och kränkta. Detta stöds även i Kjellin, Andersson, Bartholdson, Candefjord, Holmström, Jacobssson, Sandlund, Wallsten & Östman s (2009) studie. Eriksson (1994) menar att vårdlidande uppstår när patienter inte får utrymme till att vara människor och förlorar rätten till självbestämmande. Från vårt resultat finner vi även att patienter upplevde att första tiden på avdelningen var det tuffaste tiden. Detta tänker vi kan vara svårt för patienter att acceptera, att från ena dagen till den andra inte få bestämma över sig själv. Det är viktigt att sjusköterskan är följsam och visar tålamod för att göra upplevelsen bättre. Problemet som kan ses här är att tvångsvård genomförs när patienten inte förmår förstå den givna informationen och motsätter sig att frivilligt medverka i vården. Här måste sjuksköterskan sätta sina handlingsalternativ i relation till patientens självbestämmande. Det är sjuksköterskans plikt att skydda patienten och ta det etiska ansvaret. Etiskt ansvar handlar om att göra sig medveten om värderingar och sätta detta i relation till patientens frihet (Arlebrink, 2014) Metoddiskussion Om vi tittar tillbaka till syftet hade kanske en kvalitativ intervjustudie givit ett mer överförbart resultat till de svenska förhållandena. Åtta av tio studier vi har valt ut för analys är skandinaviska och de resterande två är från England respektive Irland. Vi valde att begränsa oss till Europa för att vi ansåg att europeiska förhållanden kunde vara lättare att överföra än internationell. Dock kan studiens överfarbarhet till svensk sjukvård beaktas med en viss försiktighet då majoriteten av våra artiklar är gjorda utanför Sverige. En svaghet i arbetet är att vi 17

19 inte tydligt redovisat alla aktuella länders lagstiftning, vi har däremot studerat Europas övergripande riktlinjer för tvångsvård. Från vårt resultat så tycks upplevelsen av tvångsvård vara snarlik även om lagarna skiljer sig åt mellan länderna. Artiklarna har tydligt beskrivit urvalet, datainsamlingen och analysen vilket underlättar överförbarheten till liknande kontexter. Tillförlitligheten kan stärkas genom att forskarna tydligt har redovisat sin analysprocess och ställningstagande. Med syftet som grund vid urvalet kom alla artiklar som togs ut för analys att bli kvalitativa. Den kvalitativa forskningen har som syfte att mer djupgående undersöka människors upplevelser (Kristensson, 2014). I och med att vi endast har kvalitativ forskning ligger fokus på fenomenet som det beskrivs av patienterna själva. Det kan ses som en styrka att endast ha analyserat kvalitativ forskning då den har som syftet att gå på djupet av fenomenen. Det kan ses om en svaghet att endast inkludera vuxna, men författarna ansåg att barn- och ungdomspsykiatri skiljer sig från vuxenpsykiatri. Begränsningen gjordes från 2000 då psykiatrin och sjukvården är i ständig utveckling och förändras över tid. 16 år kan dock ses om lång tid tillbaka och det kanske hade varit mer lämpligt att begränsa inom senaste tio åren för att få mer aktuell forskning. I de artiklar som valdes att analysera återfinns en variation hos deltagarna vilket kan öka giltigheten. I artiklarna finns deltagare med olika sjukdomstillstånd, kön och ålder vilket betyder att tvångsvården är belyst från olika erfarenheter. Vi anser att resultatet i våra valda artiklar studerar det fenomen vi syftar till att faktiskt studera. De tre databaser som valdes för litteratursökning ansåg ha både bredd och djup för omvårdnadsforskning. Enligt Kristensson (2014) är dessa lämpliga för forskning inom hälso- och vårdvetenskap. Sökningar i de tre databaserna var snarlika, en kombination av indexord och fritextsökning gjordes. Fritextorden asteriserades för att inte missa någon kombination, en kombination med många olika sökord arbetades fram för att inte missa relevant forskning inom området. Även om sökningarna är anpassade efter respektive databas så ligger syftet till grund för alla sökningar. Författarna ägnade stor tid till att tänka igenom närliggande synonymer och begrepp för att sökningen skulle bli så sensitiv som möjligt, det kan ses som en styrka att inte bara läsa titlarna utan att läsa alla abstrakt. Detta gjordes för att titlarna inte alltid ansågs avspegla innehållet. En annan styrka är att majoriteten av de valda artiklar kom fram till liknande resultat, exempelvis så kom åtta av tio artiklar fram att information var en viktig del i upplevelsen av tvångsvård. 18

20 Under analysen valde vi induktiv manifest analys, den ansatsen användes för att bevara fenomenet som det beskrivs i artiklarnas resultat. Även om författarna tydligt redovisade sin förförståelse innan så finns det alltid en risk att förförståelsen färgar och tolkar resultatet. För att säkerställa att inga tolkningar gjordes stannade författarna till denna studie på en manifest nivå. Författarna ville samla information förutsättningslöst och sedan beskriva hur patienterna upplevde tvångsvården. I figur 1 ses tydligt hur fenomenet bevaras från meningsbärande enhet till kategori. Analysen har inte varit teorigrundad utan haft arbetets syfte som utgångspunkt. Enligt Kristensson (2014) så minskas risken för att resultatet blir färgat av förförståelse om fler författare har varit delaktiga i analysprocessen. Författarna till denna studie har tillsammans kondenserat och plockat ut meningsbärande enheter. Det kan ses som en styrka att författarna tillsammans har plockat ut det centrala i resultaten. Vidare valde författarna att använda Forsberg och Wengström (2015) granskningsmall för kvalitetsgranskning, den har inget poängsystem som fördelar artiklarna i låg, medel eller hög utan det är efter egen bedömning av innehållet som artiklarna värderats. Det kan ses som en stryka att författarna har granskat artiklarna ihop. Det kan dock ses som en svaghet att inte ha valt en mall med poängsystem men författarna ansåg mallen tillförlitlig i sammanhanget. Den ansågs vara tillförlitlig då vi arbetade med att få tydliga svar på checklistan, författarna diskuterade innan hur resultatet av granskningen skulle bedömas. Ett dilemma som en del av författarna till artiklarna beskriver handlar om de känslomässiga reaktioner som kan uppstå vid samtal om tvångsvård. Vissa av författarna tar mer ansvar för att de som intervjuar inte arbetat på avdelningen under studietiden, just för att minska känslan av tvång över att behöva delta i studien. En artikel exkluderades på grund av bristande uppgifter om etiska övervägande. Enligt Forsberg och Wengström (2015) ska en artikel av god kvalité noggrant ha redovisat en etisk förankring. De etiska kraven skiljer sig åt mellan länder och tidskrifter, ett land och en tidskrift kan skilja sig mycket kring vad som krävs från studien och författarna. Det togs dock inga risker i detta fall så artikeln som hade begränsat med etiskt resonemang uteslöts. 9. Kliniska implikationer Genom att ha studerat patienters upplevelser förstår vi att det behövs mycket för att patienters ska uppleva tvångsvården bättre. Genom att studera resultat ovan bör sjuksköterskan ar- 19

21 beta med göra patienterna delaktiga så långt det är möjligt och tillsammans arbeta med att upprätthålla en god relation med tydligt informationsutbyte. Men sjuksköterskan bör inte bara informera utan förklara innebörden av informationen om varför vissa åtgärder görs under tvång. Även om självbestämmandet är begränsat så finns det delar patienter upplever som viktiga för autonomin inom tvångsvården. Även om besluten ligger i vårdpersonalens händer så ska patienten ha rätt till varför hon vårdas, ha rätt till ett mänskligt bemötande med mänskliga rättigheter som grund. Författarna vill med detta säga att tid för information och kunskap måste avsättas för att patienter ska uppleva vården bättre. 10. Slutsats I vår studie framgår det både negativa och positiva upplevelser av psykiatrisk tvångsvård. Men på grund av framförallt bristande information och dåligt upplevt bemötande dominerar de negativa upplevelserna. Att fråntas rätten till sina egna beslut kommer alltid enligt Katie Erikssons teori ses som ett lidande. Därför borde sjuksköterskan hålla patienten ständigt uppdaterad med information och låta patienten vara delaktig i dennes vård så långt det är möjligt. Att möta patienten med värme och värdighet för att inte kränka patientens integritet ses som en grundläggande faktor till god vård. Under tvångsvården där självbestämmandet inte alltid ses som konstant är det viktigt att låta patienten bibehålla dennes egenvärde. 11. Referenser Referenser med en * är de artiklar som ingår i studiens analys. Andersson, A. (1994). Berörd av psykiatrin. Lund: Studentlitteratur. 20

22 ndreasson Sk rs ter I. (2012). Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 19(1), Arlebrink, J. (2014). Etiska aspekter på tvångsvård I I. Skärsäter (Red.), Omvårdnad vid psykisk ohälsa - på grundläggande nivå. (s ). Lund: Studentlitteratur. Beech, P. & Norman, I. J. (1995). Patients' perceptions of the quality of psychiatric nursing care: findings from a small-scale descriptive study. Journal of Clinical Nursing, 2(4), Birkler, J., (2007). Filosofi och omvårdnad- Etik och människosyn. Stockholm: Liber AB. Bonner, G., Lowe, T., Rawcliffe, D., & Wellman, N. (2002) Trauma for all: A pilot study of the subjective experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the UK. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9: Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber. European Commission (2002) Compulsory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients Legislation and Practice in EU-Member States - Final report. Germany: Central Institute of Mental Health. Forsberg, C & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Gilburt, H., Rose, D., & Slade, M. (2008) The importance of relationships in mental health care: A qualitative study of service users' experiences of psychiatric hospital admission in the UK. Health Services Research, 8(92), edelin B tt fr mja psykisk h lsa och f rebygga psykisk oh lsa psykiatrisk omv rdnad utanf r psykiatrins arena B rvidsson Sk rs ter (Red.), Psykiatrisk om- mjande processer (s ). Lund: Studentlitteratur. 21

23 Herlofson, J., & Ekselius, L. (2009). Inledning. I J. Herlofson., L, Ekselius., L-G Lundh., A, Lundin., B, Mårensson., & M, Åsberig (red.), Psykiatri. (s ). Lund: Studentlitteratur. Hughes, R., Hayward, M., & Finley, W. M-L. (2009) Patients perception of the impact of involuntary inpatient care on self, relationships and recovery. Journal of Mental Health, 18(2), Hätönen, H., Kuosmanen, L., Malkavaara, H. & Välimäki, M. (2008). Mental health: patients experiences of patient education during inpatient care. Journal of Clinical Nursing, 17(6), ohansson M undman B Patients experience of involuntary psychiatric care: good opportunities and great losses. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 9(6), Johansson Berglund, I. (2014). Vårdmiljön- Spelar det någon roll? I I. Skärsäter (Red.), Omvårdnad vid psykisk ohälsa - på grundläggande nivå. (s ) Lund: Studentlitteratur. Jormfeldt, H. (2006). Hälsa i psykiatrisk omvårdnad- autonomi, gemenskap och meningsfulla handlingar. I. Skärsäter, & B. Arvidsson (Red.), Psykiatrisk omvårdnad- Att stödja hälsofrämjande processer (s ). Lund: Studentlitteratur. *Katsakou C, Rose D, Amos T, Bowers L, McCabe R, et al. (2012). Psychiatric patients'' views on why their involuntary hospitalisation was right or wrong: a qualitative study. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 47(7), Kjellin, L., Andersson, K., Bartholdson, E., Candefjord, I-L., Holmström, H., Jacobsson, L., Sanlund, M., Wallsten, T., & Östman, M. (2004). Coercion in psychiatric care - patients and relatives experiences from four Swedish psychiatric services. Nordic Journal Psychiatry, 58(2),

24 Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur. Kontio R offe Putkonen Kuosmanen ane K oli M lim ki M Seclusion and Restraint in Psychiatry: Patients experiences and Practical Suggestions on How to Improve Practices and Use Alternatives. Perspectives in Psychiatric Care, 48(1), Kuosmanien t nen Malkavaara Kylm lim ki M. (2007) Deprivation of liberty in psychiatric hospital care the patient s perspective. Nursing Ethics, 14(5), *Larsen, I. B., & Terkelsen, T. B. (2014). Coercion in a locked psychiatric ward: Perspectives of patients and staff. Nursing Ethics, 21(4), Lilja, L., & Hellzén, O. (2008) Former patients' experience of psychiatric care: A qualitative investigation. International Journal of Mental Health Nursing. 17(4), *Lorem, G. F., Hem, M.H. & Molewijk, B. (2014). Good coercion: Patients moral evaluation of coercion in mental health care. International Journal of Mental Health Nursing, 24(3), Längle, G., Baum, W., Wollinger, A., Renner, G., U Ren R., Schwärzler, F. & Eschweiler, G.W. (2003). Indications of quality of in-patient psychiatric treatment: the patients view. International Journal for Quality in Health Care, 15(3), *McGuinness, D., Dowling, M. & Trimble, T. (2013). Experiences of involuntary admission in an approved mental health centre. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 20(8), Nordin, C., & Lützén, K., (2009) Etik. I J. Herloson., L, Ekselius., L-G Lundh., A, Lundin., B, Mårensson., & M, Åsberig (red.), Psykiatri. (s ). Lund: Studentlitteratur. 23