PATIENTERS UPPLEVELSER AV PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD

Transkript

1 PATIENTERS UPPLEVELSER AV PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD EN LITTERATURSTUDIE ALEXANDER BIRGERSSON Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2019 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 PATIENTERS UPPLEVELSER AV PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD EN LITTERATURSTUDIE ALEXANDER BIRGERSSON Birgersson, A. Patienters upplevelser av psykiatrisk tvångsvård. En litteraturstudie Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Utgångspunkten i vården är att vårda patienten med respekt för patientens självbestämmande och integritet men inom psykiatrin måste man ibland bortse från detta för att vårda patienter med tvång. Den psykiatriska vården har gjort en lång resa av förändringar från de gamla sinnessjuklagarna till dagens moderna lagar men fortfarande ställs frågor om etik och moral på sin spets när det beslutas att vårda en person med tvång. Många sjuksköterskor upplever svårigheter med att utföra tvångsåtgärder och en stor del av patienterna anser att tvånget är fel. Syfte: Syftet var att beskriva patienters upplevelser av att bli tvångsvårdade inom psykiatrin Metod: Syftet besvarades med en litteratursammanställning baserad på sju studier med kvalitativ ansats som inhämtades från databaserna PubMed samt CINAHL. Analysen genomfördes med stöd av Forsberg och Wengströms (2015) innehållsanalys. Resultat: Två teman identifierades i analysen Upplevelser av omvårdnad och behandling och Upplevelser av att bli behandlad som en människa. Patienterna upplevde otillräcklig eller i vissa fall obefintlig information. När de befann sig på avdelningen beskrev många av patienterna en upplevelse av att inte känna sig fri och eller få vara delaktiga i sin egen vård och få sin röst hörd. Vidare beskrevs även tvångsmedicineringen och dess bieffekter som något av det jobbigaste med tvångsvården. Många beskrev även en känsla av att känna sig som en mindre människa och att inte bli behandlad med respekt. Det fanns även ett behov av mänsklig kontakt hos patienter där tilliten till personalen spelade en stor roll i den totala upplevelsen av att vårdas med tvångsvård. Konklusion: Patienterna upplevde främst negativa aspekter av tvångsvården och flera behov identifierades. En av få positiva aspekter dom tog upp var att många patienter fann en förståelse för tvångsvården. Nyckelord: Patienter, psykiatrisk vård, tvångsvård, tvångsåtgärder, upplevelser.

3 PATIENTS EXPERIENCES OF INVOLUNTARY PSYCHIATRIC CARE A LITERATURE REVIEW ALEXANDER BIRGERSSON Birgersson, A. Patients experiences of involuntary psychiatric care. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: The foundation of healthcare is to care for patients with respect for their integrity and autonomy but sometimes in psychiatric care you have to disregard from this point of view to care for the patient with coercion. The psychiatric care has come a long way from the old laws where the patient was viewed as insane to todays modern psychiatric laws. But questions about ethics and moral are still being asked when there is a decision to care for a person with coercion. Nurses describes difficulties carrying out coercive measures and a large part of the patients consider the coercion wrong. Aim: The aim was to describe patients experiences of being treated in the involuntary psychiatric care. Method: The aim of the study was answered with a literature review containing seven studies with a qualitative approach. The articles were obtained through searches in databases PubMed and CINAHL. A content analysis described by Forsberg and Wengström (2015) was used when analysing the articles. Result: Two themes emerged during the analysis, experiences of care and treatment and experiences of being treated as a human being. The patients experienced insufficient or sometimes non-existent information. During their time in the psychiatric ward patients expressed the feeling of not being free, not being a part of one s own care or having your voice heard. The forced medication and its side effects was described as one of the worst parts of involuntary care. Several patients also described not being treated with respect and feeling less like a human being. Finally the patients expressed a need for human contact and the trust they felt for the staff played a major part in the total experience of being treated involuntary. Conclusion: The patients experience of compulsory care was mostly negative and numerous needs were identified. One positive aspect was presented, that some patients could see the importance of them being treated involuntary. Keywords: Coercion, experiences, involuntary care, patients, psychiatric care.

4 Innehållsförteckning INTRODUKTION... 5 BAKGRUND... 5 Historisk överblick om psykiatrisk tvångsvård... 5 Förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård... 6 Sjuksköterskans roll... 7 Etiskt dilemma... 8 PROBLEMATISERING... 8 SYFTE... 9 METOD... 9 Inklusions- och exklusionskriterier... 9 Litteratursökning... 9 Urval Granskning Analys RESULTAT Omvårdnad och behandling Människan bakom patienten.... Fel! Bokmärket är inte definierat. DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGOR... 25

5 INTRODUKTION Under min utbildning på sjuksköterskeprogrammet vid Malmö universitet fick jag möjligheten att praktisera inom den rättspsykiatriska vården i Skåne. Där vårdas patienter som utfört ett brott under påverkan av någon form av psykisk sjukdom och således dömts till rättspsykiatrisk vård. Gemensamt för alla inskrivna på avdelningen är också att de vårdas med tvångsvård, de vårdas alltså mot sin vilja. Tvångsvården kan ske i olika praktiska utföranden förutom själva frihetsberövandet, till exempel isolering från andra individer, bältning eller medicinering. Att på nära håll få se patienter vårdas med tvång fick mig att fundera på hur det egentligen känns för dessa individer att vårdas mot sin vilja och hur man som patient påverkas av sådan vård. I framtiden kan jag själv tänka mig ett arbete inom psykiatrin och ville därför fördjupa mig mer i detta ämne. BAKGRUND Folkhälsomyndigheten (2019) i Sverige som arbetar med att främja hälsa och förebygga ohälsa uppger i en undersökning att 39 % av Sveriges befolkning upplever psykisk ohälsa i form av ängslan, oro och ångest (a a). Samma undersökning visar också att var femte person i Sverige någon gång under livet diagnostiserats med depression (a a). Majoriteten av de vuxna som drabbas av depression eller ångestsyndrom söker vård och får hjälp via primärvården. Men i cirka 20 % av fallen remitteras patienterna vidare till den specialiserade psykiatriska vården (Socialstyrelsen, 2017). Att enligt Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 (HSL) vårda patienten med respekt för patientens självbestämmande och integritet är alltid utgångspunkten i den psykiatriska vården såväl som i övrig svensk vård men inom psykiatrin måste man i vissa fall bortse från patientens självbestämmande för att med tvång vårda patienten (lagen om rättspsykiatrisk vård 1991:1129; lagen om psykiatrisk tvångsvård 1991:1128) Historisk överblick om psykiatrisk tvångsvård Att vårda personer med psykiska sjukdomar mot deras vilja är inget nytt fenomen utan någonting som gjorts länge (Grönwall & Holgersson, 2009). Långt in på 1900-talet var det snarare regel än undantag att tvångsvårda psykiskt sjuka människor. Redan i den så kallade Uppsalalagen från 1200-talet fanns instruktioner om hur människor som mister vettet skulle tas hand om (a a). Fram till mitten på 1800-talet låg religionen till grund för synen på de psykiskt sjuka eller dårarna som de kallades på den tiden. Med tanke på att de första sjukvårdsinrättningarna var knutna till klostren fick kyrkan ett stort inflytande över sjukvården. Det fanns då ingen uppdelning mellan psykiatrisk och somatisk vård (a a). Andra halvan av 1800-talet präglades av ett naturvetenskapligt tänkande och de första sinnessjukhusen började byggas. Man såg sinnessjukdomarna som biologiska defekter och därför behandlades de nu som kroppsligt sjuka (Grönwall & Holgersson, 2009). Under första halvan av 1900-talet fortsatte psykiatrin att närma sig den somatiska vården genom att få en starkare biologisk förankring. Behandlingsformerna var dock få och många gånger inhumana exempelvis 5

6 insulincomabehandling eller lobotomi. Långt in på 1900-talet sågs sinnessjukhusen som en plats att förvara människor för samhällets bästa (Grönwall & Holgersson, 2009). Under 1940-talet började det byggas kliniker för frivillig intagning vilket var en stark orsak till att den gamla sinnessjuklagen, en lag som byggde på att alla psykiskt sjuka patienter togs in med tvångsvård, började ifrågasättas (Grönwall & Holgersson, 2009). När psykofarmaka senare introducerades fortsatte psykiatrin att närma sig den somatiska vården och de tidigare obotliga sinnessjuka patienterna började ses som individer (a a). Under 1960-talet kom en ny mentalsjukvårdslag LSPV (Lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall). Den grundade sig i att psykiatrin skulle följa samma regelverk som sjukvården i övrigt, alltså inte vara en särorganisation (a a). En annan aspekt av lagen byggde på vad man ansåg vara den sjukes oförmåga att bedöma sitt eget tillstånd, att den hade en försvagad sjukdomsinsikt. På grund av detta såg man behovet av att ha en speciell tvångslag inom psykiatrin. På 90-talet kom LSPV att ersättas av dagens tvångslagar, lagen om rättspsykiatrisk vård 1991:1129 (LRV) och lagen om psykiatrisk tvångsvård 1991:1128 (LPT) (a a). Förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård Varje dag vårdas det cirka 3000 personer inom den psykiatriska tvångsvården i Sverige och det sker med stöd från antingen 1991:1128 (LPT) eller 1991:1129 (LRV) (Socialstyrelsen, 2016). Att tvångsvårdas innebär att du blir frihetsberövad och vid behov vårdad med tvång 1 (LPT) enligt kriterier i 3 (LPT). Om en patient lider av en allvarlig psykisk störning kan patienten behöva läggas in för sluten psykiatrisk tvångsvård. För att detta ska vara möjligt ska patienten ha ett oundgängligt behov av inneliggande psykiatrisk vård på grund av sitt psykiska tillstånd och patienten ska motsätta sig vård 3 (LPT). Beslutet att tvångsvårda en person bygger på en undersökning som utförs av en legitimerad läkare. Läkaren utfärdar sedan ett vårdintyg om hen anser att patienten uppfyller kraven för psykiatrisk tvångsvård, 4 (LPT). Det slutgiltiga beslutet om intagning fattas sedan av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård, 6 b (LPT). Vilka tvångsåtgärder används? De enda former av tvångsåtgärder och frihetsberövande som är godkända att använda är de som står beskrivna i LPT och behandlingen ska så långt det går ske i samråd med patienten 17 (LPT). Men om tvång måste till ska det ske så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten 2a (LPT). Det finns fem olika typer av tvångsåtgärder som används innan intagningsbeslut: kroppsvisitering, kvarhållning, fastspänning, avskiljning och tvångsmedicinering där de tre sista åtgärderna används även efter intagning (Wallsten m fl, 2017). Kroppsvisiteringen är speciell då den regleras av regeringsformen som är en del av Sveriges grundlag. Den markerar tydligt att kroppsvisitering inte är lagligt i vårt samhälle och därför behövs beslut från en chefsöverläkare för att vidta dessa åtgärder (a a). Kvarhållning innebär att en person får hållas kvar på en avdelning tills dess att ett beslut om intagning fattas och vid behov får personal använda 6

7 nödvändigt tvång för att hindra en patient att lämna avdelningen (Wallsten m fl, 2017). Fastspänning innebär att en patient kan bältas upp till 4 timmar då det bedöms att patienten utgör en omedelbar, allvarlig fara för sig själv eller någon annan (a a). Tvångsmedicinering är en åtgärd som kan vidtas då patienten ligger fastspänd och ges vanligtvis i form av en intramuskulär injektion (Wallsten m fl 2017). Att injicera en patient med läkemedel är sista utvägen då alla andra försök att lugna patienten misslyckats (a a). Om en patient försvårar vården av andra intagna genom att vara aggressiv eller störande kan beslut om avskiljning tas, i sådant fall får patienten isoleras från de andra i högst 8 timmar (a a). Det finns även en form av tvång som ofta förekommer men som inte står beskriven i några lagar. Det benämns som informellt tvång. (Wallsten m fl, 2017). Det handlar om att patienter kan ställas inför situationer att om hen inte frivilligt går med på att t.ex. ta emot medicin i tablettform så kan det bli en fråga om att genomföra det hela med tvång och istället ge patienten en injektion som upplevs mer negativ och smärtsam. Många patienter går då med på saker de inte skulle gjort om det inte fanns ett hot om tvång i bakgrunden (a a). Synen på informellt tvång är delad. I en studie av Valenti et al (2015) utförd i tio länder i Europa och Sydamerika där sjuksköterskor och annan vårdpersonal fått svara på frågor om synen på informellt tvång fanns det en nästan universell åsikt att informellt tvång var ett effektivt verktyg. Speciellt ansågs det användbart för att få patienterna att känna tillgivenhet för behandlingen (a a). Till skillnad från formellt tvång finns det inga tydliga professionella riktlinjer när det gäller informellt tvång. Detta skapar svårigheter för vårdpersonalen att i olika situationer med informellt tvång bedöma hur de ska gå till väga och huruvida det är etiskt rätt eller inte (a a). Sjuksköterskans roll Sjuksköterskans specifika kompetens och huvuduppgift är att ansvara för omvårdnaden enligt svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (SSF, 2017). Användandet av tvångsåtgärder ska så långt det går undvikas genom att överväga andra alternativ och detta ställer därför stora krav på sjuksköterskan att ha rätt kunskap och utbildning för att ha möjlighet att hantera en situation som uppstår (Wallsten m fl, 2017). Då det dessutom råder brist på specialistsjuksköterskor så läggs ett stort ansvar på de allmänsjuksköterskor som arbetar inom psykiatrin (Socialstyrelsen, 2014). När det går så långt att tvångsåtgärder behöver användas hjälper sjuksköterskan till att utföra dessa. På vårdinrättningen får tvångsåtgärder bara utföras efter beslut av chefsöverläkaren (LPT). Oavsett tvångsåtgärd är det viktigt att informera patienten både före, under och efter en åtgärd. Om patienten inte är mottaglig innan en åtgärd måste hen informeras efteråt. Sjuksköterskan har en viktig uppgift roll i att utföra detta och på så sätt försöka underlätta situationen för patienten. Vid bältning kan åtgärden underlätta genom att ge patienten en kudde under huvudet eller en filt och alltid ha kontakt med patienten och informera om vad som sker (Wallsten m fl, 2017). Vid tvångsmedicinering är det ofta sjuksköterskan som administrerar läkemedlet efter beslut från chefsöverläkaren men 7

8 innan det går så långt finns det mycket sjuksköterskan kan göra för att få patienten att frivilligt ta läkemedlen. Det kan handla om att gå på en promenad med patienten, involvera hen i en sysselsättning på avdelningen, erbjuda patienten att involvera en person hen litar på m.m. (Wallsten m fl, 2017). Att utföra dessa uppgifter är något som kan vara väldigt krävande och ställer höga krav på sjuksköterskan. I en intervjustudie av Olofsson m fl (1998) beskrev sjuksköterskorna på en psykiatrisk avdelning i Sverige att de ansåg att tvångsåtgärderna som utförs i många fall borde varit mildare och mer humana. De ansåg att tvånget var dåligt både för dem själva och patienterna och de föredrog att samarbeta istället för att tvinga. Problemet många gånger var att de inte hade några alternativ till tvånget eller att det helt enkelt var oundvikligt. De beskrev svårigheter efter ha utfört tvångsåtgärder, att veta om eller hur de skulle prata med patienterna (a a). Etiskt dilemma I hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 (HSL) beskrivs de krav som vården i Sverige ska uppfylla. Enligt 2 a (HSL) ska vården dels tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen och dels bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Detta är något som kan vara svårt att kombinera det som står i lagen om psykiatrisk tvångsvård. När man tar ett beslut att tvångsvårda någon sätts patients autonomi och den personliga integriteten delvis ur spel och det skapar diskussioner om det är etiskt försvarbart att vårda någon med tvång eller inte (Wallsten m fl, 2017). Sjuksköterskor i studie utförd av Lind m fl, (2004) i Finland ansåg att flera av tvångsåtgärderna var etiskt problematiska att utföra men det var framförallt två tvångsåtgärder som stack ut, tvångsmedicinering och bältning. För att rättfärdiga användandet av tvångsåtgärder argumenterade sjuksköterskor i en studie av Hem m fl (2016) att det främjar patienternas välmående. Detta är dock något som inte alltid stämmer utan många gånger har tvångsåtgärderna väldigt liten positiv effekt eller ingen effekt alls (a a). Dessutom anser en stor del av patienterna att tvångvården är fel. En kvantitativ studie av Priebe m fl (2010) med patienter från elva europeiska länder fick svara på frågan om de ansåg att det var rätt eller fel med psykiatrisk tvångsvård. Efter att ha vårdats en månad på den psykiatriska avdelningen svarade 45 % att de ansåg att det var fel, vilket visar på att det en problematik inom den psykiatriska tvångsvården både från ett personalperspektiv men framförallt från ett patientperspektiv (a a). PROBLEMATISERING Den psykiatriska vården har en mörk historia av att med tvång vårda psykiskt sjuka människor. Trots att stora reformer har genomförts och moderna lagar tagits fram är beslutet att tvångsvårda en människa fortsatt kontroversiellt och ställer frågor om etik och moral på sin spets. Studier visar att sjuksköterskorna upplever svårigheter att hantera situationerna som uppstår och en stor del av patienterna anser att tvångsvård är fel. Genom att insamla data från litteraturstudier med fokus på patienten och dennes upplevelser av tvångsvård kan en bättre bild av tvångsvården från ett patientperspektiv uppnås. Förhoppningsvis framkommer ny fakta 8

9 som går att använda som en grund vid arbetet med patienter som vårdas mot sin vilja. SYFTE Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters upplevelser av att bli tvångsvårdade inom psykiatrin. METOD Metoden är utarbetad med hjälp av den modell som står beskriven i Forsberg och Wengströms (2015) Att göra systematiska litteraturstudier. För att besvara studiens syfte valdes en kvalitativ ansats då den kvalitativa ansatsen inom omvårdnadsforskning strävar efter att beskriva, förstå, förklara och tolka (Forsberg & Wengströms, 2015). I det här fallet att beskriva patienters upplevelser av psykiatrisk tvångsvård. Inklusions- och exklusionskriterier Studier med kvalitativ ansats inkluderades då syftet var att beskriva patienters upplevelser. Alla studierna skulle vara publicerade på 2000-talet och de skulle vara skrivna på antingen svenska eller engelska och vara kostnadsfria. Även studier utförda i hela världen inkluderades. Exkluderades gjordes studier om tvångsvård som utförts på patienter som inte vårdas inom psykiatrin, studier som handlade om personer under 18 år och studier som inte fanns i fulltext. Litteratursökning Litteratursökningen inleddes med att gör en så kallad quick and dirty-sökning i PubMed. Då användes orden patients experience och involuntary care. Genom att studera artiklar och dess referenslistor kunde information och fritextord som rörde problemområdet identifieras. I tabell 1 syns PEO-metoden som användes till stöd för att sätta samman den sökstrategi som senare kunde användas i databaserna. Det är en sökstrategi som lämpar sig bra för kvalitativa frågeställningar (Forsberg & Wengström, 2015). Tabell 1. PEO-modellen enligt Forsberg och Wengström (2015) Population Exposure Outcome Psykiatriska patienter Tvångsvård Upplevelser För litteratursökningen användes två databaser, Pubmed och Cinahl då de har ett brett register och täcker forskning inom både medicin, omvårdnad och psykiatri (Forsberg & Wengström, 2015). 9

10 PubMed Den första sökningen utfördes i PubMed som är en bred databas som täcker både omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström, 2015). Genom att studera bakgrundslitteratur kunde nyckelord identifieras som sedan kunde användas i sökningarna. Orden som identifierats användes sedan i en fritextsökning där liknande ord sattes ihop och kombinerades med hjälp av den booelska operatorn OR (a a). På så sätt bildades sökblock som i sin tur kombinerades med den booelska operatorn AND (a a). Slutsökningen går att se i tabell 2. För fullständig sökning se Bilaga 1. CINAHL CINAHL är en databas som fokuserar först och främst på omvårdnadsforskning och innehåller tidskrifter som inte finns i PubMed (Forsberg & Wengström, 2015). Sökningarna gick till på samma sätt som i PubMed där liknande ord sattes ihop och kombinerades med hjälp av den booelska operatorn OR (a a). På så sätt bildades sökblock som i sin tur kombinerades med den booelska operatorn AND PubMed (Forsberg & Wengström, 2015). Slutsökning presenteras i Tabell 3. För fullständig sökning se Bilaga 2. Tabell 2. Slutsökning PubMed Sökblock Block 1 Coercion AND Block 2 Experience AND Block 3 Psychiatric ward Begränsnin gar Filters: Publication date from 2000/01/01 to 2018/11/17 Resultat Lästa titlar Lästa Abstrakt Lästa Artiklar Tabell 3. Slutsökning CINAHL Sökblock Block 1 Coercion AND Block 2 Experience AND Block 3 Psychiatric ward Begränsnin gar Filters: Publication date from 2000/01/01 to 2018/11/17 Resultat Lästa titlar Lästa Abstrakt Lästa Artiklar Urval Efter slutförda databassökningar lästes i enlighet med Forsberg och Wengström (2015) alla titlar igenom flera gånger för att se vilka som ansågs relevanta för att 10

11 svara på syftet. I PubMed lästes 203 titlar och 30 ansågs relevanta. Abstrakten på de 30 kvarvarande artiklarna lästes igenom och yttligare ett urval efter relevans gjordes (Forsberg & Wengström, 2015). Där identifierades 16 artiklar som lästes igenom i sin helhet. I CINAHL användes samma process där 53 titlar lästes och 18 ansågs relevanta för att svara på syftet. Därefter lästes abstrakten igenom på de 18 artiklarna och ett urval efter relevans gjordes. Åtta artiklar ansågs relevanta för att svara på syftet och tre lästes i sin helhet då de fem övriga artiklarna återfanns även i PubMed. Elva artiklar från PubMed och tre artiklar från CINAHL valdes tillslut för vidare granskning. Granskning Artikelgranskningen genomfördes sedan för att säkerställa kvaliteten på artiklarna som skulle ingå i studien. Enligt Forsberg och Wengström (2015) bör fokus ligga på att granska studiens syfte och frågeställningar, design, urval, mätinstrument samt analys. För att kunna göra detta systematiskt rekommenderar de att ta en granskningsmall till hjälp (a a). Granskningen utfördes med stöd av SBU s (2014) granskningsmall för kvalitetsanalys som är framtagen speciellt för granskning av kvalitativa studier. Författaren läste ensam igenom materialet flera gånger och artiklarna bedömdes med ett låg, medelhög eller högt kvalitet. Bedömningskriterier av vetenskapliga artiklar enligt SBU s (2014) granskningsmall användes. Artiklar som bedömdes ha hög kvalitet innehöll en tydlig frågeställning och urvalsprocess samt en väl beskriven metod. Artiklar med medelhög kvalitet innebar att vissa moment inte var lika väl beskrivna och det fanns vissa otydligheter i momenten. Artiklar med lågt betyg saknade vissa moment helt eller skildrades väldigt otydligt. Totalt granskades 14 studier och 7 valdes ut för vidare analys. Av dessa sju ansågs tre vara av hög kvalitet och fyra av medelhög kvalitet. De sju studier som valdes bort var de som fick lägst betyg i kvalitetsgranskningen där samtliga bedömdes vara av låg kvalitet. För presentation och bedömning av utvalda artiklar se artikelmatris (Bilaga 3). Analys Analysen av resultaten genomfördes med stöd av en innehållsanalys som beskrivs i Forsberg och Wengström (2015). Analysen av de sju artiklarna genomfördes i fem steg och till hjälp att analysera användes en utomstående part. Till att börja med lästes texterna igenom av författaren och den andra parten var för sig ett flertal gånger för att bekanta sig med resultatet. Därefter skrevs det som ansågs relevant för att svara på syftet ner på lappar som färgkodades efter likheter som identifierats. I det tredje steget diskuterades de färgkodade grupperna tillsammans med den andra parten och tio kategorier identifierades och utifrån dessa kategorier kunde sedan två teman identifieras Upplevelser av omvårdnad och behandling och Upplevelser av att bli behandlad som en människa vilket beskrivs som ett försöka att skapa mönster (a a). I det sista steget tolkades och diskuterades de teman och kategorier som identifierats mellan de båda parterna för att komma fram till ett resultat som sedan sammanställdes. 11

12 RESULTAT I resultatet inkluderades sju studier, varav fem var intervjustudier, en var fokusgrupp och en baserades på självskrivna rapporter men endast kvalitativ data ingick i analysen. Fyra av studierna var genomförda i Sverige och tre i Norge. Sammanlagt ingick 90 personer där antalet personer i studierna varierade mellan 5 och 24. Åldern varierade mellan 18 och 65 år. Resultatet består av två teman och tio kategorier som identifierades vid analysen (Figur 1). Upplevelser av omvårdnad och behandling Följande tema tar upp upplevelser av omvårdnad och behandling där det främst framkommer negativa upplevelser och brister av tvångsvården. Upplevelser av omvårdnad och behandling Upplevelser av att bli behandlad som en människa. Upplevelser av brist på information Upplevelser av att känna sig instängd Upplevelser av mediciner och dess bieffekter Upplevelser av tvångsåtgärder som hot och straff Figur 1. Presentation av teman och kategorier Upplevelser av att ej bli hörd Upplevelser av självbestämmande och delaktighet Upplevelser av att känna sig respekterad Upplevelser av tillit Upplevelser av mänsklig kontakt Upplevelser av att finna insikt och förståelse Upplevelser av brist på av information Bristen på information är ett ämne som ofta togs upp av patienterna och något som upplevdes problematiskt. Det handlade om brist på information om patienternas behandlingar, om patientens regler och rättigheter, om deras sjukdomar, varför de vårdas med tvång och vad som kommer hända med dem (Andreasson & Skärsäter 2011; Johansson & Lundman 2002; Lorem m fl 2015; Norvoll & Pedersen 2016; Olofsson & Jacobsson 2001; Olofsson & Norberg, 2001). Patienterna ansåg att informationen behövde vara personcentrerad enligt en studie av Andreasson och Skärsäter (2011). När de upplevde att informationen gavs för tidigt eller att för mycket information gavs på samma gång kunde det skapa ångest för patienterna. Det handlade t.ex. om för mycket fokus lades på medicinernas bieffekter så kunde det skapa ett motstånd mot att medicinerna (Andreasson & Skärsäter, 2011). 12

13 I en studie av Lorem m fl (2015) beskrev patienterna att bristen på information under tvånget upplevdes negativt. De hade ingen förståelse varför de blev intagna eller vad som skulle hända med dem. När informationen inte uppenbarades och planerna för patienten inte avslöjades så ledde det till att patienterna inte hade någon grund för att förstå och ta beslut. Detta ledde i sin tur till osäkerhet. En av patienterna upplevde att det var fruktansvärt att vara inlåst, men att vara inlåst utan att veta om anledningen till det var ännu värre på grund av förvirringen och osäkerheten det väckte (a a). Olofsson och Jacobssons (2001) studie visade att patienterna upplevde att den bristfälliga informationen och kunskapen gjorde det svårt att förstå personalens roller, deras handlingar och beslutstagande vilket upplevdes problematiskt (Olofsson och Jacobsson, 2001). När patienterna försökte fråga personalen om anledningen till tvångsåtgärder, t.ex. tvångs-medicinering, fick de till svar att de var under tvångsvård eller inget svar alls vilket upplevdes otillräckligt (a a). Upplevelser av att känna sig instängd I flertalet studier berättade patienterna om behovet att få lov att komma ut och få lämna avdelningen (Andreasson & Skärsäter 2011; Johansson & Lundman 2002; Lorem m fl 2015; Olofsson & Jacobsson, 2001). När patienterna fick tillåtelse att gå ut och lämna avdelningen upplevde de en viss frihet. De kunde göra mer vad de själva önskade och det värderades väldigt högt och positivt. (Johansson och Lundman, 2002). En av anledningen till att patienterna behövde lämna avdelningen var på grund av att de återfick en känsla av självständighet och även om det bara skedde stegvis så ville de bestämma själva när de skulle gå ut och vart de skulle gå. Permissionen begränsades av regler och lagar men även utav att personalen var upptagen och inte kunde släppa ut patienterna i tid. Detta upplevdes av patienterna som att personalen var emot förändringar och att det var väldigt svårt att känna sig begränsad (Andreasson & Skärsäter 2011; Johansson & Lundman 2002). Patienterna beskrev i Olofsson och Jacobssons (2001) studie att de längtade efter ett liv utanför den psykiatriska avdelningen vilket gav dem en möjlighet att komma ut i verkligheten och leva ett normalt liv. Oavsett om det involverade behovet av psykiatrisk öppenvård eller socialbidrag vägde fördelarna över av att komma ut t.ex. att få ta fler egna beslut eller få vara hemma och att träffa vänner och familj (a a). Upplevelser av mediciner och dess bieffekter Flertalet patienter pratade om bieffekter av medicineringen som något uppenbart negativt (Norvoll & Pedersen, 2016; Olofsson & Jacobsson, 2001). Medicineringen berövade patienterna på deras fysiska och mentala frihet genom att reducera deras förmåga att tänka, argumentera, hantera kroppsrörelser eller sköta den personliga hygienen (Norvoll & Pedersen, 2016). Andra beskrev att bieffekterna var än mer omfattande och skapade bland annat självmordsimpulser, svårigheter att hålla sig vakna eller att upprätthålla en normal kroppshållning till följd av brist på kroppskontroll (a a). En patient förklarade att årtal av felaktig medicinering med kraftiga bieffekter bidrog till omfattande förluster av vaken tid där patienten upplevde att hen hade sovit bort tio år av livet (a a). 13

14 Patienterna upplevde att personalen bortsåg från bieffekterna av medicineringen och att fokus endast låg på att hantera symtomen. Oavsett om de påtalade det för personalen eller att de redan visste att patienten drabbats av bieffekter så blev de ignorerade (Ejneborn m fl 2015; Olofsson & Jacobsson 2001). Upplevelser av tvångsåtgärder som hot och straff Patienterna upplevde att tvångsvården var våldsam och många gånger användes för att straffa dem (Ejneborn m fl 2015; Johansson & Lundman 2002; Lorem m fl 2015; Olofsson & Jacobsson 2000; Olofsson & Norberg, 2000). De beskrev att de låtsades att allt var bra för att undvika att bli straffade och att endast misstanken om att de kunde skada sig själva kunde leda till straff som fastspänning (Ejneborn m fl 2015). Vidare förklarade de att personalen använde hot och pressade dem för att säkerställa compliance något som sågs som en form av informellt tvång (Norvoll & Pedersen, 2016). De hotade med att ta bort saker som patienterna värderade högt t.ex. att dra in permissionen eller patienternas körkort (a a). Personalen hotade även med injektioner om patienterna inte tog sina mediciner i tablettform vilket medförde att patienterna tog tabletterna för att slippa bli stuckna (a a). Det upplevdes att tvångsåtgärderna användes som straff på grund av reglerna som fanns på avdelningen (Lorem m fl 2015; Olofsson & Norberg 2000) och för att förenkla situationen för personalen. När tvånget inte upplevdes som att det användes för patienternas bästa utan som ett hot blev gensvaret att göra motstånd och slå tillbaka (a a). När tvångsvården upplevdes som straff såg patienterna det som krig och jämförde den med Nazityskland och Sovjet (Olofsson & Jacobsson 2001). Upplevelser av att bli behandlad som en människa. Under detta tema rymmer de upplevelser som inte innefattar själva tvångshandlingarna och tvångsmedicineringen i sig utan upplevelser sedda utifrån den holistiska människan. Under detta tema behandlas känslan av tillit för de som vårdar en, där många patienter beskrev vikten av mänsklig kontakt. Här tas även fundamentala mänskliga behov upp som exempelvis friheten att själv bestämma över sitt liv och sin vård, att få vara delaktig, att känna sig sedd och hörd. Och sist men inte minst att komma till insikt med sin psykiska ohälsa och det behovet patienten en gång hade. Upplevelser av självbestämmande och delaktighet Att få vara med och bestämma och vara delaktig över sin egen vård var något som upplevdes viktigt och stärkande för patienterna (Andreasson & Skärsäter 2011; Johansson & Lundman 2002; Lorem m fl 2015; Olofsson & Jacobsson 2001; Olofsson & Norberg 2000). När patienterna fick en möjlighet vara delaktiga i vården upplevde de att de hade någon form av kontroll över deras egen situation (Olofsson & Norberg 2000). Om de däremot inte fick vara delaktiga utan vårdades med tvång upplevdes det som något negativt där någon annan bestämde åt dem. De fick inte ta ansvar för sig själva (Norvoll & Pedersen 2016; Olofsson & Norberg 2000). Men patienterna 14

15 upplevde en önskan att ta mer ansvar och de hade ingen förståelse till varför de inte tilläts bestämma själva (Norvoll & Pedersen 2016; Olofsson & Norberg 2000). Det upplevde att maktlöshet och brist på delaktighet var vitala delar av tvånget (Norvoll & Pedersen 2016). Patienterna upplevde att till och med när tvångsåtgärder användes mot dem så krävde de någon form av inflytande t.ex. att de ville ha en filt när de blev fastspända. (Andreasson & Skärsäter 2011; Lorem m fl 2015). Upplevelser av att känna sig respekterad Många patienter uttryckte en önskan och ett behov av att bli respekterade för den de är och bli behandlade av personalen som medmänniskor i behov av hjälp (Olofsson & Jacobsson 2001; Olofsson & Norberg 2000). Patienterna ville bli tagna seriöst och behandlade med empati och respekt där personalen såg personerna bakom symtomen (Andreasson & Skärsäter 2011). Patienterna beskrev att de upplevde en känsla av att inte bli behandlade som vanliga människor, att inte ha samma värde som en frisk person och att personalen kränkte den personliga integriteten (Johansson & Lundman 2002; Olofsson & Jacobsson 2001). I en studie av Olofsson & Jacobsson (2001) beskrev patienterna att de inte blev respekterade som psykiatriska patienter och att de ansåg vara sämre människor, människor med mindre kunskap. Detta gjorde att patienterna kände sig tvungna att upprätthålla sitt eget mänskliga värde där de försökte vara lika goda som andra människor (a a). Vidare beskrev de att vara patient inom tvångsvården gav dem en känsla av att vara en sämre och obefintlig människa som personalen kunde göra vad de ville med dig (a a). Upplevelser av tillit Behovet av tillit var ett återkommande ämne som togs upp av patienterna. Det handlade dels om tillit till vårdsystemet men främst om tillit till personalen på avdelningen (Andreasson & Skärsäter 2011; Ejneborn m fl 2015; Johansson & Lundman 2002; Lorem m fl 2015; Olofsson & Norberg 2000). En tillitsfull relation till personalen byggdes upp och kvarhölls med hjälp av ärlighet och ömsesidighet (Ejneborn m fl, 2015). En god kontakt med personalen upplevdes även viktigt för att hjälpa till att hantera rädsla och ångest (Johansson & Lundman 2002). Genom att bygga upp en ömsesidig, tillitsfull relation mellan patienterna och personalen kunde behovet av att använda tvångsåtgärder förebyggas och patienterna upplevde det blev enklare att acceptera att tvångsvården var i deras bästa intresse (Ejneborn m fl 2015; Lorem m fl 2015). Det upplevdes enklare att ta emot råd från någon du hade tillit till, speciellt vid tvångsvård. Patienterna var motiverade att sluta med dåligt beteende om en tillitsfull relation byggdes upp till personalen och genom att lära känna varandra minskade även de uttryckta problemen från patienternas sida (Ejneborn m fl 2015; Lorem m fl 2015; Olofsson & Norberg 2000). 15

16 Patienterna upplevde att brutna löften och ändrade förhållanden bidrog till misstro. Genom att förlora sin tillit till vårdsystemet förlorade de också hoppet för att bli friska men om det fanns en tillit och vården upplevdes hjälpfull mildrades dessa känslor (Ejneborn m fl 2015; Norvoll & Pedersen 2016 ). De upplevde även att personalens huvudfokus låg på att förhindra självskadebeteende istället för att bygga upp en tillitsfull relation till patienterna (Ejneborn m fl 2015). En patient förklarade att om hen hade upplevt tilltro istället för hat hade det varit möjligt att tala om för personalen hur hen mådde istället för att skada sig själv (a a). Upplevelser av att ej bli hörd Många patienter upplevde ett behov av att bli sedda, hörda och förstådda av personalen (Ejneborn m fl 2015; Johansson & Lundman 2002; Lorem m fl 2015; Olofsson & Jacobsson 2001; Olofsson & Norberg 2000). De upplevde att de blev ignorerad av personalen när de hade ett behov av att prata och bli lyssnade till och istället låg personalens största fokus på att patienterna skulle få sina läkemedel. (Lorem m fl 2015; Olofsson & Norberg 2000). Vidare förklarade patienterna att genom att kommunikation och att lära känna personalen kunde problemen som upplevdes reduceras (a a). Patienterna berättade om situationer då de försökt prata med personalen men inte fått någon respons utan blivit bemötta med total tystnad och ignorans (Olofsson & Jacobsson 2001). Detta kunde i sin tur leda till en känsla av maktlöshet och misslyckande hos patienten (Ejneborn m fl 2015; Olofsson & Norberg 2000). De ansåg att det inte fanns något intresse från personalen att se saker från patienternas perspektiv vilket de upplevde byggde på ojämna makt-förhållanden till följd av den hierarkiska kultur som förekom på avdelningen (Norvall & Pedersen, 2016).). I vissa situationer beskrev de att tvångsåtgärderna var överflödiga om personalen bara hade tagit sig tid till att lyssna, sett deras behov och försökt förstå dem. De upplevde att oavsett om de gett sitt samtycke så användes en tvångsåtgärd ändå. Det spelade ingen roll vad de gjorde (a a). Upplevelser av mänsklig kontakt Kontakten från andra människor i form av anhöriga, personal och andra patienter upplevdes som viktig. Dels handlar det om upplevelsen om ren fysisk kontakt. (Olofsson & Norberg 2000). Olofsson och Jacobsson (2001) beskrev att det kunde räcka med att personalen lade en hand på patienterna för att de skulle må bättre. I andra fall beskrev patienterna att de behövde hållas om som ett barn för att lugna ner sig (Ejnerborn m fl, 2015). Den mänskliga kontakten med personalen som grupp upplevdes viktig för att förhindra tvång eller lindra oro. Det kunde innebära att personalen gav patienterna tid att sitta ner och prata om känslor och tankar eller att de uppmärksammade patienterna och mötte dem med förståelse och närhet (Ejneborn m fl 2015; Olofsson & Norberg 2000). Att ha en bra kontakt med andra patienter upplevdes som något väldigt bra och var en viktig faktor för patienternas välmående då de stöttade varandra genom vistelsen på avdelningen (Johansson & Lundman 2002). 16

17 Flera patienter upplevde att tvångsvården skapade sociala problem vilket ledde till konflikter med anhöriga och att de förlorade kontakten med vänner vilket gjorde dem socialt tillbakadragna (Norvoll & Pedersen, 2016). Upplevelser av att finna insikt och förståelse Patienterna uttryckte upplevelser av att finna insikt och förståelse för tvånget de utsattes för (Johansson & Lundman 2002; Lorem m fl 2015; Olofsson & Jacobsson 2001; Olofsson & Norberg, 2000). De ansåg att tvånget var viktigt och nödvändigt i den akuta fasen av sjukdomen och att det kunde rättfärdigas då de inte förstod att de var sjuka. Det var en skyddande effekt då det fanns en risk för patienterna att skada andra, skada sig själva eller försöka begå självmord (Johansson & Lundman 2002; Olofsson & Jacobsson 2001). Patienterna såg tvånget som en viktig åtgärd för att skydda dem mot deras egna impulser, för att lugna ner dem och att det användes i preventivt syfte för att få patienterna att inte agera aggressivt (Lorem m fl, 2015; Olofsson & Norberg 2001). I en studie av Lorem m fl (2015) beskrev patienterna att tvånget var i deras bästa intresse och tolkades, åtminstone senare under behandlingen, som något som skyddade deras autonomi och integritet. Vidare beskrev flera patienter att de upplevde en lättnad när tvångsvården tog över då de hade förlorat kontrollen över sina liv. De beskrev det som en hjälp att ta bort tvånget som fanns inom dem. (Lorem m fl 2015; Norvoll & Pedersen, 2016). Tvånget upplevdes ha en terapeutisk potential och att det hade blivit en vändpunkt i hens liv (a a). Flera patienter upplevde att det tog tid för dem att inse att de behövde tvångsvård men att de senare under behandlingen förstod att det var nödvändigt eller först då vågade erkänna att det var nödvändigt (Olofsson & Norberg, 2000). De ansåg också att upplevelsen blev positivare med tiden och tillslut kunde vården uppfattas som frivillig om du hade insikt om din sjukdom (Johansson & Lundman, 2002). DISKUSSION Nedan följer två avsnitt där studiens metod och resultat diskuteras. Metoden diskuteras efter styrkor och svagheter som noterats vid arbetes gång. Resultatet diskuteras och reflekteras i förhållande till bakgrunden och andra källor. Metoddiskussion Metoden utarbetades med stöd av Forsberg och Wengströms (2015) modell att göra systematiska litteraturstudier då den på ett grundläggande, enkelt och tydligt sätt förklarar hur arbetet kan gå till väga. Enligt Forsberg och Wengström (2015) strävar den kvalitativa ansatsenen inom omvårdnadsforskning att beskriva, tolka, förklara och förstå. Utifrån dessa aspekter ansågs en kvalitativ ansats att vara bäst för att svara på syftet att beskriva patienters upplevelser av psykiatrisk tvångsvård. Inklusions- och exklusionskriterier Endast studier med kvalitativ ansats inkluderades i arbetet då de ansåg svara bäst på syftet om patienters upplevelser av psykiatrisk tvångsvård. Studier som var 17

18 publicerade innan år 2000 valdes att exkluderas då det ansågs vara en naturlig gräns eftersom det under 90-talet gjordes stora reformer och lagändringar inom psykiatrin. Endast artiklar som var kostnadsfria och tillgängliga i heltext inkluderades vilken kan ha medfört att studier med relevans för syftet kan ha fallit bort vilket är en svaghet för studien. Studier på Engelska inkluderades men då författarens modersmål inte är Engelska finns en risk för missförstånd av de analyserade studiernas resultat vilket kan innebära en svaghet för studien. Studier från hela världen inkluderades i sökningarna men efter kvalitetsgranskningen föll det sig att endast studier från Sverige och Norge användes i resultatet. Databassökning Databassökningarna genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Båda databaserna är breda och används frekvent vid omvårdnadsforskning och ansågs därför relevanta för studien (Forsberg & Wengström, 2015). Genom att inte använda fler än två databaser för att söka efter artiklar finns det en risk att studier som hade varit relevanta för att svara på studiens syfte har förbisetts vilket kan ha påverkat studiens resultat (Forsberg & Wengström, 2015). Anledningen till att fler databaser inte användes t.ex. Pschinfo som täcker psykologisk forskning (a a) var pga. tidsbrist. Manuella sökningar användes inte heller för att söka efter artiklar som svarade till syftet utan enbart för att söka bakgrundsinformation, vilket kan ha medfört att artiklar som var intressanta för att svara på studiens syfte har förbisetts och kan ses som en svaghet förstudien. Under databassökningarna användes enbart fritextord och således valdes ämnesord (Mesh-termer, Cinahl headings) bort. Det berodde dels på okunskap i att utföra databassökningar och dels på tidsbrist att identifiera rätt ämnesord. Med hjälp av ämnesord hade fler relevanta träffar och ett snävare resultat kunnat erhållas (Forsberg & Wengström, 2015). Fritextorden som användes i sökningarna ansågs relevanta för att hitta artiklar som svarar på studiens syfte men fler sökord hade kunnat identifieras. Framförallt hade sökord som fokuserar på patientens upplevelse kunnat bredda sökningen t.ex. patients views. Nu användes enbart patients experience och experience vilket kan ha medfört att relevanta artiklar misstas i sökningarna. Granskning Granskningen utfördes med stöd av SBU s (2014) granskningsmall för kvalitetsanalys. Då granskningsmallen är framtagen av en statlig myndighet ses den som ett tillförlitligt instrument att använda vid granskning. Det är även framtagen speciellt för granskning av kvalitativa artiklar vilket ses som en styrka. Granskningen genomfördes enbart av författaren själv utan bedömning eller diskussion med en andra part. Genom att två personer först granskar studierna enskilt för att sedan jämföra resultatet ger en större tillförlitlighet till att bedömningen stämmer. De sju artiklar som valdes ut till studien ansågs ha hög eller medelhög kvalitet vilket anses som en styrka för studien. Analys Analysen av studiernas resultat genomfördes med hjälp av en form av innehållsanalys som beskrivs i Forsberg och Wengström, (2015). Den anses stark då den på 18

19 ett enkelt och tydligt sätt beskriver analysprocessen och ger ett tydligt resultat. Översättningen av resultaten från originalspråket engelska till svenska skedde först efter att kategorierna och teman hade identifierats. Detta anses som en styrka då det finns en risk att resultatet misstolkas om en översättning sker innan kategoriseringen. Analysen genomfördes tillsammans med en andra utomstående part för att kunna diskutera likheter och olikheter och på så sätt komma fram till ett tydligt och relevant resultat. Trovärdighet och överförbarhet Polit och Beck (2014) beskriver att trovärdighet handlar om resultaten som framkommit faktiskt är rätt och överensstämmer med verkligheten. Databassökningarna hade i detta fall kunnat utvecklas för att ge en högre trovärdighet till studien. Fler databaser hade kunnat användas t.ex. Psychinfo och manuella sökningar hade kunnat göras för att minska risken att studier förbisetts. Genom att identifiera andra sökord hade databassökningarna kunnat breddas och kanske identifiera fler relevanta artiklar vilket också påverkar studiens trovärdighet. Totalt analyserades sju studier och användes i resultatet vilket kan anses vara en för liten mängd och försämrar trovärdigheten för studien. De sju artiklarna ansågs däremot ha en hög eller medelhög kvalitet och alla svarade bra på syftet. Samtliga studierna som användes i resultatet är utförda i Sverige eller Norge vilket ökar trovärdigheten då båda länderna har ett liknande sätt att se på sjukvården men det gör det däremot svårt att överföra resultatet till andra länder. Överförbarhet handlar om huruvida resultatet kan användas i andra miljöer, hos andra grupper eller situationer (Polit & Beck, 2014). Även det totala deltagarantalet (n= 90) i studierna vilket anses vara en för lite mängd för att överföra resultatet (a a). Polit och Beck (2014) beskriver att en studie med hög kvalitet ska innehålla den senaste forskningen. Vissa av- studierna som användes är från tidigt 2000-tal vilket kan påverka resultatet då mycket förändringar och ny forskning skett sedan dess och detta skulle kunna påverka trovärdigheten. Resultaten i samtliga studier visade på mycket likheter oavsett ålder på studierna vilket ger dem en högre trovärdighet. Resultatdiskussion Majoriteten av de kategorier som presenterades i resultatet visade på negativa upplevelser av tvångsvården och upplevelser där patienterna hade behov som inte tillfredsställdes. Kategorin upplevelser av brist på information är ett exempel på detta och det handlar om brist på information om t.ex. behandling, regler och rättigheter, om dennes sjukdom och varför de vårdas med tvång (Andreasson & Skärsäter 2011; Johansson & Lundman 2002; Lorem m fl. 2015; Olofsson & Jacobsson 2001; Olofsson & Norberg, 2001). Detta blir problematiskt då patienterna enligt Patientlagen (2014:821) ska erhålla information om bland annat metoder för vård och behandling och om patientens hälsotillstånd, något som uppenbarligen inte uppfyllts enligt patienternas upplevelser. Att spekulera i varför det har blivit så kan bero på många orsaker men Wallsten m fl (2017) beskriver att det inte alltid räcker med den information som givits initialt då patienten kan vara väldigt orolig och psykotisk. Det kan därför ta tid för att skapa lugn och att det därför är viktigt att personalen har adekvat kompetens och utbildning för att bemöta svåra situationer. 19

20 Patienterna upplevde även att informationen behövde vara personcentrerad då för mycket information och att få information för tidigt kan skapa ångest för dem (Andreasson & Skärsäter, 2011). Att ge personcentrerad information är något som sjuksköterskan ska kunna enligt SFF (2017) men som här inte uppfylls enligt patienterna. Då det finns en brist på specialistutbildade psykiatrisjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2014) läggs tyngden på allmänsjuksköterskor som inte har rätt kunskap och verktyg att hantera psykiskt sjuka patienter och ge adekvat information vilket kan vara en anledning till att patienterna i studien inte upplevde informationen personcentrerad. Den tvångsåtgärd som oftast tas upp av patienterna och som dessutom beskrivits väldigt negativt är medicineringen och dess bieffekter. Patienterna beskrev bland annat att medicineringen berövade dem på deras fysiska och mentala frihet genom att reducera deras förmåga att tänka och argumentera men också att den skapade självmordsimpulser (Norvoll & Pedersen, 2016). Tvångsmedicineringen var den tvångsåtgärd som var etiskt svårast för sjuksköterskorna att utföra visade en kvantitativ studie av Lind m fl (2004) utförd bland sjuksköterskor i Finland. Den går inte in närmare på varför det är just tvångsmedicineringen som är svårast men genom att studera hur patienterna i denna studie upplever bieffekterna går det att argumentera för att det kan vara en stark orsak. En patient beskrev dessutom hur årtal av felaktig medicinering med kraftiga bieffekter bidrog till omfattande förluster av vaken tid där patienten upplevde att hen hade sovit bort tio år av livet (Norvoll & Pedersen, 2016). Detta skapar funderingar om hur långt man är villiga att gå för att behandla en person. Görs det verkligen för patientens bästa eller skjuter man bara på problemen och tvingar patienterna att ta läkemedel som de mår ännu sämre av. Patienterna upplevde att personalen hotade dem med injektioner om de vägrade att ta sina mediciner i tablettform vilket medförde att patienterna tog tabletterna för att slippa bli stuckna (Norvoll & Pedersen, 2016). Detta är ett tydligt exempel av informellt tvång som beskrivs av Wallsten m fl (2017) i bakgrunden. I en studie av Valenti et al (2015), baserad på vårdpersonal från elva länder i tre världsdelar, beskriver vårdpersonalen att användandet av informellt tvång är väldigt effektivt t.ex. när det handlar om att få patienterna att hålla kvar vid sin behandling. Men de uttrycker också en oro över användandet av informellt tvång pga. de etiska problem som de ställs inför. Upplevelser av att finna insikt är en av få kategorier som tar upp positiva aspekter och fördelar med tvångsvården. Bland annat upplevde patienterna att det var en skyddande effekt då det fanns en risk för dem att skada andra, skada sig själva eller försöka begå självmord (Johansson & Lundman 2002; Olofsson & Jacobsson 2001). Att endast en kategori tog upp positiva aspekter kan ge en bild av att patienterna upplever att det är mycket som är problematiskt med tvångsvården men i en studie av Priebe m fl (2010) ansåg 55 % av patienterna att det var rätt med tvångsvård efter att ha vårdats en månad. Majoriteten ansåg alltså att tvångsvård var rätt. Efter tre månader hade det dessutom ökat till 63 % vilket kan visa på att patienterna anser det mer mindre problematiskt med tiden. Det visar även på likheter med resultatet i denna studie där patienterna beskrev att det tog tid för dem att inse att de behövde tvångsvård men att de senare under 20