Kariesprevention hos barn hur går det egentligen?

Kariesprevention hos barn hur går det egentligen? Svante Twetman Professor Enheten för pedodonti Jag vill betona att jag inte har satt rubriken själv. I frågan ligger en inbyggd skepticism som jag undrar vem som har hittat på. Så är emellertid med frågor, framför allt till forskare, att vi alltid svarar det beror på. I det här fallet beror det också på vem man frågar. Historiskt sett kan man urskilja en rad epoker i barntandvården, se Figur 1. Skoltandvården byggdes ut på 1930- och 1940-talen. Den bestod då mest av tandutdragningar och lagningar. Amalgam får vi höra mer om senare, nertill på bilden ser vi hur prydligt och välfyllt det kunde bli. Efter 1970 inleddes en era av förebyggande vård och det är en askungesaga som jag ska tala mer om. Med 1990-talet kom den bistra tid när allt räknades i pengar och skulle kosta så lite som möjligt, men tack och lov har vi på 2000-talet kunnat vinkla begreppet ekonomi till hälsoekonomi, vilket be Figur 1. Epoker i den svenska barntandvården. 8

Figur 2. Karies hos hos 4-åringar i Umeå, genomsnittligt antal hål i hela den undersökta gruppen. tyder att se på vad man får för pengarna. Det är inte längre bara så lite som möjligt som gäller. Figur 2 visar data från en unik serie undersökningar här vid Umeå universitet. Genom åren har man kunnat undersöka 4-åringar med samma kriterier och tro det eller ej! mer eller mindre samma forskare. Bilden är väldigt tydlig: 1967 hade en 4-åring i det här området i genomsnitt 8 hål. Det sjönk drastiskt till 2 hål i medeltal 1980. Sedan har utvecklingen egentligen stått stilla i 25 år. Figur 3 visar samma sak på ett annat sätt: På 1960-talet hade någonstans mellan 80 och 90 procent av alla barn karies, idag är det mellan 40 och 50 procent. Här säger kanske någon att Stopp, det stämmer väl inte!? Går man t.ex. in på Socialstyrelsens hemsida får man uppgiften att ungefär 10 procent av barnen har karies idag. Den nivån förs alltid fram i politiska sammanhang och vid beslutsfattande. Hur rimmar det med forskarens uppgift på 40 50 procent? Som vanligt är det fråga om en lek med siffror som kan vara bedräglig. Den officiella statistiken räknar bara hål som behöver lagas med fyllning men inte småhål som kan behandlas på något annat sätt, se Figur 4. Det är t.o.m. så spetsfundigt att man kan räknas som kariesfri trots att man har flera hål och fyllningar i munnen, eftersom mjölktänder räknas bort efter en viss ålder. 9

Figur 3. Karies hos hos 4-åringar i Umeå, andelen barn med karies (%) i hela den undersökta gruppen. Statistik är fylld med paradoxer och speglar inte alltid behandlingsbehovet. Idag är det ändå så att minst var tredje barn har karies och det tycker jag inte att man kan vara nöjd med. I det perspektivet skulle jag vilja säga att det inte går så bra med kariespreventionen. Å andra sidan är det inte alltid fråga om hål som behöver lagas utan om skador som behöver behandlas. Figur 4. Endast de hål som måste fyllas ingår i den officiella kariesstatistiken. 10

Gapet mellan fattiga och rika Oavsett om man räknar officiellt eller forskarmässigt är alla överens om att fördelningen av karies är sned. Det betyder att de flesta inte har några hål alls medan det finns några som har väldigt många. I vår senaste undersökning fann vi enstaka barn med 21 hål vid 4 års ålder, se Figur 5. Man kan tänka sig det hela som en pyramid eller triangel: De allra flesta har inga problem men några få har fortfarande väldigt mycket karies. På individnivå handlar det om att Kalle, Lisa och Stina har mer karies än andra, men man kan också se det hela socioekonomiskt: Det finns delar av vårt samhälle, under benämningar som svaga grupper eller invandrartäta områden, där barnen har 4 gånger mer karies än i befolkningen i övrigt. Kom ihåg den här snedfördelningen, för den är viktig. Som en kort sammanfattning kan man säga tandhälsoläget har förbättrats fram till 1980 och sedan hållit sig stabilt. Den statistiken speglar emellertid inte behandlingsbehovet överallt och tyvärr verkar gapet mellan fattiga och rika att öka. Alla är väl också medvetna om det nya hotet mot hälsorna, och då menar jag inte bara tandhälsan utan också allmänhälsan: Minst 25 procent av barns och ungdomars energi hämtas idag från skräpmat och snabba Figur 5. Den karies som förekommer är ojämnt fördelad. Diagrammet visar andelen (%) bland 4-åringar i Umeå med olika antal hål i tänderna. 11

kolhydrater. Tillsammans med inaktivitet leder det till en tilltagande övervikt och de problem som det medför. Jag vill ändå understryka att kariessituationen fortfarande är stabil, visserligen polariserad i ökande grad men som helhet stabil. Den starkt växande konsumtionen av läsk är inte bra för tänderna heller men av lite andra skäl: Det som dricks är surt och kan fräta på emaljen. I det läget är det ju bra att kostråden för att förebygga barnfetma är exakt desamma som för att förebygga karies. En intressant fråga för forskarna är hur man ska bära sig åt för att förebygga en sjukdom som är ojämnt fördelad i befolkningen. Där finns det två sätt att tänka: Antingen en populationsstrategi som innebär att man ger förebyggande behandling till alla för att inte missa någon. Det andra sättet kallas högriskstrategi och går ut på att söka upp de närmast hotade för att fokusera insatserna på de mest behövande. Båda tänkesätten har sina för- och nackdelar: Populationsstrategin medför en viss överbehandling medan högriskstrategin kan leda till underbehandling. Däremot är man ganska överens om är effekterna på den totala hälsan. Med högriskstrategin når man en ganska liten total verkan, men om man med populationsstrategin lyckas förskjuta hela kurvan följer också de mest behövande med och det blir en relativt sett större totaleffekt. Det här är en viktig poäng: Det är mer kostnadseffektivt att minska risken lite hos många än att reducera den dramatiskt hos några få. I trafiken kan man se hastighetskameror och vägbulor som exempel på populationsstrategi genom att de tvingar alla både de försiktiga och drullarna att köra långsammare. I tandvården försöker vi nu hitta den gyllene medelvägen mellan populationsoch högriskstrategi. Ett lite nyare tankesätt är att använda en populationsstrategi inom socioekonomiska grupper eller geografiska områden. Fluor och biofilm Hur förebygger man då karies hos barn? Det är en intressant fråga eftersom karies är en komplex sjukdom. Det finns inte bara biologiska orsaker att ha med i beräkningen utan också livsstil och beteende, se Figur 6. I en ganska färsk genomgång har man faktiskt kopplat hela 106 faktorer till karies hos småbarn och inte ens det är inte alla tänkbara. Det forskas naturligtvis intensivt. Framförallt vill jag lyfta fram den forskning som gäller beläggningen på tänderna. Ni har säkert hör ordet plack 12

Figur 6. Många faktorer är inblandade när det gäller karies hos barn. många gånger. I forskarvärlden kallas den typen av beläggning biofilm och är högaktuell idag. Man diskuterar och studerar hur bakterier fäster på tandytan och till varandra. I en speciellt forskningsgren, chorum sensing, har man kommit underfund med att bakterierna i biofilmen faktiskt pratar med varandra. De utbyter erfarenheter och strategier för att överleva. I princip kan en bakterie säga Se upp, nu kommer en köttbulle! Detta är en intressant och spännande kunskap som man tar fram tack vare genteknik. Ändå har vi trots allt inte kommit mycket längre än den käcka parollen kocker och socker orsakar karies. Kocker står för bakterier, mutansstreptokocker, och socker känner vi alla till. Tillförsel av fluor och regelbundna måltider är och förblir grundstenarna i kariespreventionen. Viktigast att känna till är att det inte bara är barn som behöver fluor, det gäller alla åldrar och varje dag eftersom fluoren förbrukas. Många av er är nog ganska säkra på att fluor stärker tänderna och hur det går till visar Figur7. Det hela fungerar precis som på banken: Om man tar ut mer mineraler än man lagrar in uppstår till slut ett hål, en kavitet som vi tandläkare säger. Det är viktigt att veta att fluorbehandling inte riktar sig mot orsakerna till karies utan bara hjälper till att balansera uttag och insättning i emaljen. Fluor i sig kan inte ta bort karies, men det kan kompensera brister i kost och munhygien. SBU, Statens beredning för utvärdering av medicinska behandlingsmetoder, har efter noggrann granskning kommit fram till att det finns starka ve 13

Figur 7. Behandlar man en tandemaljyta med fluor får man kapslar med en förening av kalcium och fluor, kalciumfluorid. Skalet består av protein och fosfat. När vi är laddade med fluor och äter socker blir omgivningen surare (ph-värdet sjunker), vilket betyder att vätejoner (H+) är ute och åker. De tar sig in i emaljytan och löser ut mineraler som finns i tanden (HAP), men samtidigt löser den sura miljön upp kapseln med kalciumfluorid. Då frigörs kalcium- och fluorjoner som slår sig ihop med de utlösta mineralerna och bildar en förening av fluor och hydroxylapatit (F-HAP). Denna lagras in i tanden igen och upphäver skadan. tenskapliga bevis för att fluortandkräm skyddar tänderna mot karies på det mest kostnadseffektiva sättet. Man ska borsta tänderna efter frukost och innan man går och lägger sig. Redan här har vi emellertid ett gigantiskt problem: Det är långtifrån alla som borstar tänderna varje dag. Ska vi tala om ett misslyckande i tandvården kanske det ligger i det faktum att så många unga faktiskt inte borstar tänderna varje dag när föräldrarnas övervakande hand har släppt greppet och de lämnas fria, se Figur 8. Jag vill också nämna att det finns födoämnen som skyddar mot karies. Det kanske inte är så känt, men mjölk och ost ger ett väldigt bra skydd. De innehåller kalcium och fosfat, men dessutom ämnet kasein som är intressant för att det kan avväpna de bakterier som bildar karies. Bakterierna har en klibbig mantel som gör att de lätt fäster till en tandyta, men i närvaro av kasein bildas Figur 8. Alla borstar inte tänderna varje dag. Resultat från undersökningar bland dagens tonåringar. 14

mindre av det klibbiga skalet. Ost och mjölk är därför en bra rekommendation mot karies, betydligt bättre än vatten som ni hör i många sammanhang. Fluortanten åter? Vad gör man då för de allra mest kariesdrabbade? Ja, det finns en hel palett av metoder och åtgärder. Här i Umeå har vi sysslat mycket med sockerersättningsmedlet xylitol, klorhexidin, fluor och fissurförseglingar, dvs. att täcka över skadade tandytor men på individnivå blir man ändå rätt besviken. Ett väldigt effektivt sätt skulle däremot vara att återaktivera fluortanten. Hon fanns ju på 1970- och 1980-talen, och då för alla barn som gick i skolan. Idag använder man en mer riktad strategi. I områden med hög kariesförekomst kan man återinföra fluortanten och det har prövats i södra Sverige. Det har då visat sig att sannsagan från förr faktiskt kan upprepa sig i de drabbade grupperna. Ett annat sätt som vi arbetar med bottnar i att en tidig bakterieöverföring från modern till barnet ger mycket karies vid tidig ålder. Där har vi låtit nyförlösta mödrar lämnar bakterieprov och behandlat dem som visat höga nivåer. På så vis får man hälsovinster för barnen. En metod som jag vill slå ett slag för är vårt arbete med att förvandla kariesframkallande plack på tänderna till en snällare beläggning. Det bygger på att de bakterier som bildar karies tål en sur omgivning. Det måste de göra av det skälet att när man tillför socker sjunker ph-värdet och ger de bakterier som tål sur miljö ett försteg. Men om man sänker surhetsgraden i munnen ännu mer växer de lite sämre. Det intressanta är då att det släppet fram andra bakterier laktobaciller, jästsvampar och bifidobakterier som tål så mycket syra att de till och med kan passera magsäcken. Ett annat namn för sådana bakterier är probiotiska bakterier. Man kan tillsätta dem i mjölk eller yoghurt och vinna positiva effekter på hälsan. Det fina i kråksången är att hos dem som är allra mest sura i munnen, och kanske mest kariesaktiva, kan de probiotiska bakterierna t.ex. Lactobacillus reuteri ersätta de sjukdomsframkallande och även aktivera kroppens immunsystem. När vi tillsätter de snälla bakterierna och det är tillräckligt surt, kan de konkurrera bort mutansstreptokockerna som inte är lika pigga i den miljön. När nykomlingen väl fäster på tanden producerar den ett antibakte 15

riellt ämne som tar ihjäl mutantstreptokocken, vilket bäddar för en harmlös bakterie. Det blir inte mindre beläggningar eller mindre bakterier, men man byter till en snällare sort. Det här har inte vi hittat på, utan det fick Elie Metchnicoff (1845-1916) nobelpris för redan 1908. Han hade teorier om att mjölksyrabakterier kunde ge balans i mag-tarmkanalen, öka välbefinnandet och framförallt ge ett längre liv. Det är väldigt roligt att vi precis har kommit igång med ett projekt som vi hoppas ska ger bättre tandhälsa och allmänhälsa förhoppningsvis också ett längre liv för barnen i Nordmaling, Hörnefors och södra delarna av Umeå. Vi kallar projektet Promis (PRObiotic Milk in Sweden), och det bygger på att ge förskolebarn 1,5 dl mjölk om dagen. Då får de sitt kasein och dessutom tillsatt fluor. Vi har också lagt till lite probiotiska bakterier, Lactobacillus rhamnosus, vilket har verkan för de som är allra surast i munhålan. Vi ska hålla på i 21 månader och jämföra med kontrollgrupper som bara får vanlig mjölk. Vi tittar då inte bara på tandhälsan och karies utan även på sjukdom, diarréer, förkylningar, allergier etc. Till slut vill jag återkomma till den lite underliga frågan hur går det egentligen? och svara att med tanke på förutsättningarna att vi har en snedfördelad sjukdom tycker jag att vi har gjort en ganska bra match, planen på Figur 9 är ju inte direkt plan. Det är inte så lätt att vara spelare här, och vi har våra brister. För de högkariesaktiva återstår mycket kvar att göra. Där har vi inte gjort någon särskilt bra match. Å andra sidan, karies och fotboll på den här planen är en gigantisk utmaning och vi är beredda att ta den. Figur 9. En bild av förutsättningarna för det kariesförebyggande arbetet? 16

Sverker olofsson: Jag tror inte att jag är ensam om att tänka på mig själv nu: Räcker den fluor jag får i mig via tandkrämen? Svante Twetman: Ja, för de allra flesta som borstar tänderna morgon och kväll. Sverker olofsson: Hur mycket tandkräm ska jag ta för att det ska vara okej? Svante Twetman: Jag vill inte ange i gram men en vuxen ska lägga tandkräm på borstens fulla längd. Sverker olofsson: Det låter som att man inte ska vara snål med tandkrämen. Gäller det också för mig som är som en ren amalgamgruva i munnen? Svante Twetman: Absolut. Sverker olofsson: Jag inser att det är en löjlig fråga men jag måste få ställa den: Kan ett hål läka ungefär som ett sår läker? Svante Twetman: Ja, men det finns en punkt utan återvändo, dvs. ett visst djup när det inte kan läka längre. Djupet trodde man förr vara begränsat till den yttersta emaljen, men idag har man lärt sig att även hål som går in lite i tandbenet, dentinet, faktiskt kan läka ut och framförallt stå stilla. Det är detta vi verkligen åstadkommer på våra kariesaktiva tonåringar, hålet försvinner inte men vi håller det under kontroll. Sedan finns det en punkt där ett hål har blivit så djupt att vi inte kan påverka det från ytan och då kan det inte läka. Vad vi har lärt oss under senare år är att även om hålen finns, byggs de på väldigt långsamt så att man kan vänta med att laga dem. Sverker Olofsson: Du sade att i den ena fallet måste man laga hålet och i det andra skulle man behandla det på annat sätt. Vad gör ni då? Svante Twetman: Vi har ett helt batteri med olika förebyggande behandlingar. Den stora skillnaden är att förr krävdes det en tandläkare för behandling eftersom lagning var enda alternativet. Idag behövs färre tandläkare därför att många behandlingar kan utföras av tandsköterskor och tandhygienister. Det handlar om att pensla på fluor och andra ämnen, liksom om rengöringar. Sverker Olofsson: Finns det en koppling mellan mycket tandsten och mycket karies? 17

Svante Twetman: Ja, men i så fall negativ. I professionella kretsar brukar man säga att den som får mycket tandsten får ingen karies. Det är två processer som egentligen är varandras motsats, men det finns ändå patienter som både har tandsten och karies. 18