Tentamen med svarsaspekter Farmakologi Tandläkarprogrammet 2015-11-09 Kl. 09.00-12.00 VIKTIGT! Börja med att skriva ditt MAPPNUMMER och PERSONNUMMER tydligt på detta försättsblad. Skriv sedan ditt MAPPNUMMER på alla sidor. Fråga 1-20 är kortsvarsfrågor och 21-25 är essäfrågor. Maxpoängen på varje fråga står angiven inom parantes. Skrivningsresultatet kommer att läggas ut på kursens hemsida under meddelanden med mappnr, poäng och betyg. Totalt antal frågor: 25 Max: 62P Godkänt: 41P Lycka till!
1. Vilka är de två huvudtyperna av administreringssätt för läkemedel? Ange även den viktigaste skillnaden dem emellan funktionellt sett. (3P) Peroral administrering Parenteral administrering Vid peroral administrering måste läkemedlet passera levern innan det når systemcirkulationen vid parenteral administrering nås systemcirkulationen dessförinnan 2. De flesta läkemedel har en konstant halveringstid vid normal klinisk användning. Det finns dock en del viktiga undantag från denna regel, som t ex epilepsimedlet fenytoin. Förklara hur kan det komma sig att ett läkemedels halveringstid inte är konstant utan är beroende av doseringen. Ange också om halveringstiden ökar eller minskar vid en ökning av dosen. (2P) Det beror på att de eliminerande systemen (vanligtvis leverenzymerna) mättas vid dosökning (kinetiken övergår från 1:a till 0:te ordningen). Halveringstiden ökar vid en ökning av dosen. 3. Vad menas med ett läkemedels potens och hur brukar den anges? (2P) Ett mått på hur mycket av en substans som krävs för att utlösa en viss grad av effekt. Potensen anges vanligen med ED50, den dos som krävs för att framkalla 50% av maximal effekt. Potensen återspeglas i dos-effektkurvans läge i höger/vänsterled. 4. Det antipsykotiska medlet haloperidol och antidoterna vid överdosering med morfin respektive bensodiazepiner verkar på olika receptorer, men påverkan sker på samma sätt. På vilket sätt påverkar de receptorerna? (2P) Genom reversibel kompetetiv blockering
5. Vilka två principiellt skilda orsaker kan finnas till toleransutveckling för ett läkemedel? (2P) o Minskad känslighet för läkemedlet direkt, farmakodynamiskt betingad toleransutveckling o Ökad elimineringstakt indirekt, farmakokinetiskt betingad toleransutveckling 6. Ange tre grupper av läkemedel som kan användas för att behandla depression. (2P) Tre av följande: o Selektiva serotonin-upptagsblockerare (SSRI) o Tricykliska antidepressiva (TCA) o Monoaminooxidashämmare (MAO-hämmare) o Serotonin-noradrenalinupptagsblockerare (SNRI) o Litium (mano-depressiv sjukdom) 7. Opioider har ofta måttlig effekt på neuropatisk smärta. Ange tre andra grupper av läkemedel som används för systemisk(ej lokal) behandling avneuropatisk smärta. (2P). Tre av följande: o Antidepressiva o Neuroleptika o Lokalanestetika 8. Nämn ett analgetikum som du ska undvika att ordinera om patienten har gallbesvär. (1P) Kodein m fl opioider
9. Det finns flera läkemedel som blockerar cytokinet tumor necrosis factor (TNF). TNFhämmare och deras efterföljare av olika biologiska läkemedel har inneburit ett paradigmskifte i behandling av patienter med reumatoid artrit. TNF-hämmare kan ha olika verkningsmekanismer. Beskriv två TNF-hämmare med principiellt olika verkningsmekanism. (2p) Löslig receptor (0.5p) kopplad till Fc-del Antikropp mot TNF (0.5p) Båda binder TNF och hindrar TNF från att binda till membranbundna TNFreceptorer (1p) 10. Vilken typ av läkemedel skall Du inte föreslå eller förskriva till en patient med kronisk hjärtsvikt? (1P) NSAID 11. Beskriv minst 2 mekanismer för β-adrenoreceptor-blockerares blodtryckssänkande effekt. (2P) Hämning av beta-1-receptorer i hjärtat ger minskad hjärtfrekvens och kontraktionskraft (negativ kronotrop och inotrop effekt). Minskad reninfrisättning från njurarna Genom en effekt på centrala nervsystemet minskar det sympatiska utflödet - minskad frisättning av noradrenalin från perifera nervändar. 12. En av Dina patienter klagar på torrhosta, utan att vara förkyld. Hon har hjärtproblem och har fått ny medicin för ett tag sedan. Vilken typ av läkemedel misstänker Du att hon fått förskrivet? (1P) ACE-hämmare.
13. En annan av Dina patient klagar över svullet och missprydande tandkött i incisivområdet. Du observerar gingival hypertrofi (papillerna är svullna). Patienten har god munhygien och medicinerar mot högt blodtryck. Vilken typ av läkemedel misstänker Du skulle kunna vara orsak till de kliniska orala fynden? (1P) Kalciumflödeshämmare. 14. Ange namn på två lokalanestetika som har längst duration av alla, utan tillsats av vasokonstriktor. (2P) Bupivakain, Marcain; Ropivakain (Duranest). 15. Ange fyra olika typer av läkemedel som användes för att behandla magsår (ulcus). bedövning? (2P) Syrasekretionshämmare Slemhinneskyddande medel Antacida Antibiotika 16. Vilken är verkningsmekanismen för näs-sprayer som innehåller oximetazolin (Nezeril m fl) elller xylometazolin (Otrivin m fl) och som användes vid rinit? (2P) Alfa-adrenoreceptor-stimulerande ger vasokonstriktion.
17. Vilka typer av läkemedel får tandläkare ordinera med upprepade utlämnanden (itererade recept)? (2p) Tandläkare får endast skriva ut receptfria läkemedel och läkemedel för lokal behandling (i munhålan) för upprepade utlämnanden. 18. Du är nu är färdig och legitimerad tandläkare och vill förskriva ett opoidanalgetika till din patient. Hur många tabletter får du då som högst förskriva per recept? (1 p) 30 st 19. Hur länge är ett telefonrecept giltigt? (1P) En månad 20. Varför ska man om möjligt undvika att ge bensodiazepiner till äldre patienter? Beskriv hur farmakokinetiken och farmakodynamiken för bensodiazepiner påveras med ökande ålder och vad som kan hända med äldre patienter vid användning av dessa medel. (3P) Äldre patenter uppvisar uppvisar ofta en ökad distribueringsvolym (på grund av ökad andel fett i kroppen) och förlångsammad elimineringstakt för bensodiazepiner samt en ökad känslighet för dessa medel, jämfört med unga. Detta medför risk för förvirring, förvärring av demenssymptom, fallolyckor etc
21. Beskriv hur läkemedel elimineras från kroppen. Vilka två principiellt olika steg kan förekomma under metabolismen? Hur lämnar läkemedlen kroppen? Varför metaboliseras vissa läkemedel medan andra lämnar kroppen oförändrade? Beskriv också olika faktorer som påverkar hur snabb eliminationen är för ett visst läkemedel hos den enskilde patienten (dvs beskriv både sådana faktorer som har med själva läkemedlen att göra och sådana som kan skilja sig från en individ till en annan). (8P) Kroppens främsta organ för omvandling och avgiftning av främmande ämnen inklusive läkemedel är levern. Utöver levern bidrar tarmslemhinnan, njurarna, lungorna, placenta och blodplasman. Hydrofila ämnen har svårt att nå in till de intracellulärt belägna enzymsystemen och behöver som regel inte heller omvandlas för att kunna utsöndras med urinen. Dessa ämnen utsöndras därför vanligen oförändrade. Lipofila ämnen däremot filtreras visserligen i njurens glomeruli, men återupptas effektivt till blodet i njurtubuli. För att dessa ämnen skall lämna kroppen krävs det alltså att de omvandlas till mer vattenlösliga föreningar. Metabolismen tjänar alltså till att förbereda substanser inför den stundande renala utsöndringen till att göra denna mer effektiv. Samtidigt leder metabolismen ofta till en inaktivering av läkemedlen dock inte alltid. Läkemedelsmetabolismen förlöper ofta som en tvåstegsprocess: FAS I: Icke syntetiska reaktioner (kemiska omvandlingar som oxidation, reduktion och/eller hydrolys) FAS II: Syntetiska reaktioner (konjugering till vattenlösliga kroppsegna substanser glukuronsyra, svavelsyra, ättikssyra, glycin etc). Faktorer hos den enskilde individen som kan påverka metaboliseringstakten: Genetiskt styrda variationer särskilt med avseende på enzymkapacitet. Åldern Eventuell enzyminduktion Läkemedel och andra ämnen som finns i kroppen samtidigt kan i vissa fall hämma varandras metabolism Patologiska tillstånd Vid hjärtinsufficiens går t ex mindre blod än normalt till levern vissa läkemedel bryts då ned långsammare än normalt Nedsatt metaboliseringstakt kan även förekomma vid kraftig leverskada. Den viktigaste egenskapen hos själva läkemedlet som påverkar hur fort det elimineras är fettlösligheten.
22. Redogör för dopaminhypotesen vid schizofreni (i sin nuvarande utvecklade form). Beskriv också hur de terapeutiska effekterna och biverkningarna av andra generationens antipsykotiska läkemedel (s k atypiska antipsykotiska läkemedel, som t ex klozapin och olanzapin), skiljer sig från från de av den första generationens antipsykotiska medel (som t ex haloperidol och levomepromazin). (5P) Den modifierade dopaminhypotesen går ut på att det råder en obalans i reglering av de mesolimbiska och mesokortikala dopaminsystemen, med en överaktivitet i det mesolimbiska, som orsak till de s. k. positiva symptomen (tilläggssymptomen) och en underaktivitet i det mesokortikala systemet, som orsak till de negativa symptomen (bortfallssymptomen). Första generationens antipsykotika (typiska antipsykotiska läkemedel) har effekt huvudsakligen på positiva symptom och uttalade dosberoende extrapyramidala biverkningar och kraftigt ökade prolaktinnivåer och därtill hörande biverkningar. Andra generationens antipsykotiska läkemedel har bättre effekt på negativa symptom och har ett annat biverkningsspektrum: mindre uttalade extrapyramidala biverkningar och mindre påverkan på prolaktinfrisättningen men (särskilt vissa av medlen) ger större risk för metabola biverkningar.
Karolinska Institutet 23. Jämför morfin och kodein med avseende på: o Potens o Biologisk tillgänglighet vid peroral administrering o Elimineringsväg - eventuella aktiva metaboliter o Variation i effekt mellan olika individer o Beroendeframkallande egenskaper (5P) o Kodein har endast 1/10 av morfinets potens o Kodein har högre peroral biologisk tillgänglighet än morfin o Kodein är en prodrug som metaboliseras genom demetylering till morfin som sedan elimineras som utifrån tillfört morfin. Morfin metaboliseras genom glukuronidering till morfin-3-glukuronid (inaktiv) och morfin-6glukuronid (aktiv). Dessa metaboliter utsöndras med urinen (kan ansamlas vid njursvikt dosen kan behöva reduceras). Kodein har alltså morfin och morfin-6-glukuronid som aktiva metaboliter medan morfin har morfin-6glukuronid som aktiv metabolit. Kodein visar interindividuell vaiation i effekt morfin. Eftersom kodein måste metaboliseras till morfin för att få effekt kommer genetisk styrdvariation i metaboliseringsförmåga att påverka graden av effekt av kodein. Kodein är mindre beroendeframkallande än morfin.
24. Paracetamolförgiftning till följd av överdosering är en av de vanligast förekommande läkemedelsförgiftningarna och kan leda till en livshotande situation. Beskriv varför paracetamol är toxiskt vid hög dos, jämfört med terapeutisk dos, och ange vilket organ som skadas. (4 p) Vid rekommenderad dos metaboliseras merparten av paracetamol genom konjugering med glukuronsyra och sulfat. Det vattenlösliga syrakomplexet utsöndras sedan i urinen. Vid högre doser blir detta system mättat (1p) och en större del av läkemedlet metaboliseras istället av P450-enzymsystemen (CYP2E1) och CYP3A4. Därigenom oxideras paracetamol och omvandlas till en reaktiv molekyl (1p) (kinon, N-acetyl-p-bensokinon-imin (NAPQI)). Under normala förhållanden konjugeras NAPQI med glutation men vid en överdos tar leverns förråd av glutation slut (1p) med leverskador till följd (1p).
25. Beskriv verkningsmen för penicilliner och två principiellt skillda mekanismer för resistensutveckling hos bakterier mot dessa medel. Beskriv också hur penicilliner elimineras och hur ofta de måste doseras för ptimal antibakteriell effekt. (5P) Penicilliner stör uppbyggnaden av bakteriernas cellväggar genom att motverka korsbindningar mellan peptidkedjor. Resistensutveckling sker genom att bakterierna o bildar enzym, penicillinas, som bryter ner penicillinet. förändra strukturen på det enzymsystem ( penicillinbindande proteiner, PBP ) som penicillinerna binder till och blockerar. Penicilliner elimineras oförändrade med urinen (glomerulär filtrering och tubulär sekretion). För optimal effekt måste penicilliner ges oftare än två gånger dagligen.