Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner ny rekommendation Läkemedelsverket och Strama anordnade den 5 6 november 2008 ett expertmöte angående farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Avsikten med genomgången har varit att åstadkomma adekvat antibiotikabehandling vid ett stort antal diagnoser. En viktig aspekt är att förhindra onödig antibiotikaanvändning och därmed bidra till att minska risken för resistensutveckling. Retapamulin, som är ett lokalantibiotikum godkänt för behandling av ytliga hudinfektioner, är den enda nya antibiotiska substans som tas upp i dokumentet. Huvudbudskap Vid akuta sårskador ska ingen antibiotikabehanding ges utan tecken på infektion. Sårodling bör ske om den kliniska bedömningen är att en sårinfektion behöver antibiotikabehandlas, i synnerhet om patienten nyligen vistats i miljö med hög förekomst av multiresistenta bakterier. Grampositiva kocker återfinns i cirka ¾ av alla sårodlingar, framför allt S. aureus. Flukloxacillin är det vanligaste medlet för behandling av hud- och mjukdelsinfektioner. Infektion vid kattbett orsakas oftast av Pasteurella multocida som ska behandlas med penicillin V eller amoxicillinklavulansyra. Flukloxacillin saknar effekt på P. multocida. Infektion vid hundbett och bett av människa behandlas med amoxicillin-klavulansyra. Vid impetigo rekommenderas lokal antibiotikabehandling med retapamulin om rengöring (vatten, komplettering med klorhexidinlösning) inte har haft avsedd effekt. Epidemiologi Hud- och mjukdelsinfektioner (HMI) är vanliga och står för cirka 10 % av alla infektionsbesök i primärvården. Sårinfektioner, impetigo, bölder/abscesser, erysipelas och infekterade bensår är de vanligaste infektionstyperna. Impetigo och sårinfektioner är vanligast bland barn, medan bensår och erysipelas är vanligast bland äldre. Äldre har proportionellt fler hudinfektioner och får oftare antibiotika för dessa än barn. Åttio procent av infektionerna antibiotikabehandlas, och flukloxacillin är det vanligaste medlet. Förskrivningen av antibiotika har ökat något under de senaste åren. akteriologi Grampositiva kocker utgör cirka ¾ av samtliga sårodlingsfynd (Figur 1). Staphylococcus aureus dominerar stort. Staphylococcus lugdunensis är en tidigare föga uppmärksammad koagulasnegativ stafylokock, som förutom aggressiva djupa infektioner kan ge långdragna hudinfektioner, bland annat paronykier och furunklar samt mastiter. Den anges som huvudpatogen i 10 % av HMI i ett färskt icke-selektivt material från primärvården. Trots att bakterien i regel är känslig in vitro för isoxazolylpenicilliner (dikloxacillin, flukloxacillin) tycks behandlingsmisslyckanden vara vanliga med dessa medel. etahemolytiska streptokocker och Streptococcus anginosus (milleri)-gruppen är viktiga patogener medan enterokocker snarare anses som en medpassagerare. Gramnegativa bakterier och anaerober spelar en väsentlig roll vid postoperativa infektioner efter kontaminerad kirurgi. Meticillinresistenta S. aureus (MRSA)-isolat ökar i förekomst men ligger fortfarande under 1 % bland S. aureus- -stammar i Sverige. Det finns en tydlig trend att förekomst av samhällsförvärvade MRSA ökar, dock är dessa stammar oftast känsliga för andra grupper perorala antibiotika. Resistens mot fusidinsyra hos S. aureus avtar men är fortfarande hög i åldersgrupper där impetigo är vanligt (barn och ungdomar). Sårodling bör ske om den kliniska bedömningen är att en sårinfektion behöver antibiotikabehandlas. Detta gäller i synnerhet om patienten nyligen vistats i miljöer med hög förekomst av multiresistenta bakterier. Standardmetoden för diagnostik är bakteriologisk odling, ibland kombinerad med PCR, till exempel vid MRSA-screening. Antigenbaserad patientnära undersökning avseende Grupp A-streptokocker kan vara indicerad vid perianal dermatit, stjärtfluss. Provtagningsset med kolat transportmedium är standard. Nyligen har provtagningsset med så kallad flockad pinne och flytande Amies medium introducerats, vilket ger högre kvantitativt utbyte av bakterier och större möjlighet till annan diagnostik, som till exempel PCR. Kvaliteten på undersökningen bestäms i hög grad av provtagningen och hur väl kliniska data är ifyllda på remissen. Endogen flora liksom kontaminerande och koloniserande bakterier kan grumla bilden. I bedömningen på det mikrobiologiska laboratoriet ingår därför en validering av odlingsfyndet i relation till kliniska data. 8 Information från Läkemedelsverket 5:2009
Figur 1. akteriefynd vid sårodling avseende alla typer av sår och patienter i både öppen- och slutenvård. Andel isolat i % av 6 548 positiva odlingar under 2007 (Mikrobiologiska laboratoriet, Kärnsjukhuset i Skövde). Jästsvamp 4,3 Anaeroba 3,6 Acinetobacter 0,4 Pseudomonas 2,4 Pasteurella 0,6 Proteus 1,9 Enterobacter 2 Klebsiella 1,8 Övriga 3,9 E. coli 4,4 S. aureus 46 Corynebact. 0,6 Enterokock 5,7 Alfa strep 0,3 S. anginosus-grupp 0,8 GGS 2,6 GCS 0,5 GAS 2,7 S. lugdunensis 2,6 MRSA 0,3 KNS 7,3 Figur 2. Schematisk bild på utbredning av HMI. 1. Normal hårfollikel 2. Follikulit 3. Furunkel 1. 2. 3. Epidermis Dermis Impetigo Erysipelas Cellulit Subkutis Fascia Nekrotiserande Fasciit Muskel Myosit Information från Läkemedelsverket 5:2009 9
Provtagning Öppet sår Tvätta bort purulent exsudat. Svårläkta sår ska först rensas från nekrotiskt och annat material som kan förhindra läkning (debrideras). Snurra provtagningspinnen djupt i den del av såret som gränsar mot frisk vävnad och inte ytligt eller från exsudatet eftersom det innehåller en tillblandning av kolonisationsflora. Sekret från primärt sluten provlokal (exempelvis abscess, postoperativ sårinfektion) Desinficera huden. Incidera eller avlägsna eventuell sutur. Snurra provtagningspinnen i botten av lesionen på sårkanten, på gränsen till frisk vävnad. Provet förvaras och transporteras i rumstemperatur. Vid misstänkt anaerob infektion bör odlingen nå laboratoriet samma dag. Vid transport i flytande Amies medium, som används med flockad pinne, rekommenderas kyld transport. Akuta sårskador Akuta sårskador såsom traumatiska sår och lindriga brännskador föranleder ofta besök i primärvården. Sår äldre än åtta timmar bör lämnas öppna utan sutur. Såren tvättas rena med tvål och vatten. Ingen antibiotikabehandling ges utan tecken på infektion. Ansiktsskador kan sys upp till ett dygn efter skadan men kan lämnas att sekundärläka om de är små (2 3 cm). I det normala läkningsförloppet förekommer rodnad och sekretion utan att det föreligger infektion. Att söka efter främmande kropp ska alltid ingå i det initiala omhändertagandet vid lacerationer, incisioner eller evulsioskador. För att rensa såret från sand, gruskorn, växtdelar och dylikt rekommenderas att man sköljer såret under tryck med fysiologisk koksaltlösning. Det krävs en 20 ml-spruta med en uppdragskanyl påsatt för att nå ett tryck som gör såret rent. Vid utebliven eller fördröjd sårläkning kan ultraljud användas för att söka efter främmande kropp. Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade rengörs med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde. Antibiotikabehandling är bara indicerat då djupare vävnader är involverade och bör då täcka stafylokocker. Sår som är makroskopiskt smutsiga bör lämnas öppna eller excideras följt av suturering. Några speciella situationer Vid postoperativa sårinfektioner bör opererande kirurgisk klinik informeras. Efter ren kirurgi är stafylokocker vanligaste fynden, medan gramnegativ flora och anaerober isoleras efter potentiellt kontaminerad kirurgi. Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5 10) postoperativt, oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk. Infektionen öppnas genom att samtliga suturer avlägsnas. Den del som är infekterad öppnas brett. För djupa infektioner och abscesser gäller incision och dränage. Odlingsprov tas. Antibiotika är endast indicerat efter incision och vid mer omfattande infiltrat i operationsområdet med feber och allmänpåverkan. Serom efter bröstimplantat, bråckkirurgi med nät i ljumske eller bukvägg kan förväxlas med en infektion. Vid dessa tillstånd ska inte punktion eller incision utföras. Sådana ingrepp kan istället orsaka en infektion. Infektioner efter implantationskirurgi ska remitteras till respektive specialist. Infekterade brännskador bör odlas. Det gäller också infekterade friktionsskador uppkomna till exempel vid fall mot golv under inomhusidrott eller fotbollsspel på konstgräs. Från randzonen av den fuktande och ilsket rodnade friktionsskadan sprids en erysipelasliknande reaktion. Odling visar i regel Grupp A-streptokocker. Frikostighet med odling gäller också vid spontan abscessbildning, inte minst hos ungdomar som utövar idrott med nära kroppskontakt, exempelvis brottning, på grund av risk för MRSA. En speciell hudskada är den som orsakas av högtryckstvätt mot oskyddad hud. Resultatet kan bli en cellulit, det vill säga en diffust avgränsad infektion som kan sträcka sig ned djupt i subkutis. Senare kan smältning ske och det bildas ett flegmone. akteriefloran kan variera från vattenlevande organismer, till exempel Pseudomonas och Vibrio spp., till Corynebacterium spp. och vanliga sårpatogener. Spontant uppträdande celluliter är ovanliga men förekommer framför allt i ansiktet hos barn (pneumokocker och Haemophilus influenzae). Patienter med misstänkt cellulit bör remitteras omgående till specialist för adekvat provtagning och omhändertagande. I centraleuropeisk litteratur benämns djupare liggande infektioner i subkutiscellulit eller flegmone, medan man i anglosaxisk litteratur ofta inkluderar erysipelas i begreppet cellulit. Djupare HMI, såsom nekrotiserande fasciit, är också specialistfall men är viktiga att upptäcka tidigt i den öppna vården. Sjukdomen är ovanlig men har ökat i förekomst under de senaste 20 åren, främst med Grupp A-streptokocketiologi. Till specialistfallen hör vidare Fourniers gangrän som drabbar det perineala området och orsakas av en polymikrobiell infektion med bland annat anaeroba eller mikroaerofila streptokocker samt aeroba och anaeroba gramnegativa stavbakterier. Ett tidigt och viktigt symtom vid nekrotiserande fasciit är en svår djup smärta över det affekterade området som initialt kan vara retningsfritt (pain out of proportion). Vid palpation accentueras smärtan, och det kan vara svårt att palpera något infiltrat på djupet (se Figur 2). Febern kan till en början vara måttlig men det föreligger ofta takykardi, också den out of proportion. Förloppet kan under några timmar progrediera med konfusion, motorisk oro, hypotoni, ökad andningsfrekvens och omfattande hud- och mjukdelsnekros samt kompartmentsyndrom till den fulla bilden av septisk chock med multiorgansvikt. Patienter med misstänkt djup HMI ska ofördröjligen remitteras till sjukhus för gemensamt omhändertagande av kirurg/ortoped, infektions-, och IVA-läkare. Flera fall med nekrotiserande fasciit finns beskrivna där unga fotbolls-, eller ishockeyspelare skickats hem med NSAIDpreparat på grund av misstänkt lårkaka efter tackling. Uppmärksamhet vid sår hos patient med immundefekt Var särskilt uppmärksam på smärtor, allmänpåverkan, takykardi och feber. CRP-stegring är en bra markör för allvarlig infektion men värdet kan initialt vara lågt. 10 Information från Läkemedelsverket 5:2009
Infektioner efter bett Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna. Hundbett orsakar 80 90 % av dessa besök och ger upphov till infektion i 2 25 %. Kattbett, som orsakar 3 15 % av besöken, ger däremot infektion i 30 50 % av fallen och orsakar därmed merparten av infektioner vid djurbett. Punktionsskador efter vassa tänder är de mest infektionsbenägna eftersom det bitande djurets munflora och hud- eller omgivningsbakterier deponeras på djupet bakom en elastisk vävnad som fjädrar tillbaka och utövar en effektiv ventilfunktion då tanden lämnar vävnaden. Händer och armar är vanlig lokalisation. Den yttre skadan kan vara minimal men en cellulit kan snabbt utvecklas. Pasteurella multocida är den vanligaste bakterien som odlas fram. Symtomen vid P. multocida-infektion debuterar oftast inom två till fyra timmar efter bett med svår smärta, erytem, svullnad och som regel ett opåverkat allmäntillstånd. Penicillin eller amoxicillin har god effekt på P. multocida. Infektion med stafylokocker är ovanligt efter kattbett. Antibiotika som vanligen används vid behandling av mjukdelsinfektioner som isoxazolylpenicillin, klindamycin och perorala cefalosporiner saknar effekt på P. multocida och behandlingssvikt har beskrivits i flera fall. Vid hundbett är P. multocida också vanligt, men streptokocker och S. aureus förekommer i högre utsträckning än vid kattbett. Antibiotikabehandlingen bör alltså täcka båda dessa agens. De vanligaste orsakerna till människobett är bett i anslutning till knytnävsslag mot ansiktet eller spontana bett (exempelvis barn på förskola). I odlingar dominerar munhålans streptokocker, men S. aureus och Eikenella corrodens (munhålebakterier) förekommer också. Antibiotikabehandling vid bett Antibiotikabehandling ska övervägas vid tecken på infektion såsom rodnad mer än två centimeter runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion (Rekommendationsgrad D). Vid feber och allmänpåverkan eller svårighet att röra en led bör patienten remitteras till sjukhus. Inga randomiserade studier finns vad gäller behandlingstidens längd, men för mjukdelsinfektion har tio dagars behandling getts utan recidiv. För djupa infektioner som omfattar skelett krävs högre doser, längre behandlingstid och kirurgisk revision. Antibiotikaprofylax (tre dagar) har i studier endast visats ha effekt vid människobett. I praktiken används profylax vid djupa katt- och hundbett i ansiktet, vid bett i direkt anslutning till led och till patienter med nedsatt immunförsvar. Profylax kan då vara aktuellt de första timmarna efter bettet men saknar troligen effekt om mer än 24 timmar förflutit. Streptokock- och stafylokockinfektioner Erysipelas (ros, rosfeber) Erysipelas består av en akut välavgränsad, rodnad, värmeökad, eventuellt smärtsam, hudförändring, som gradvis breder ut sig. Före eller i samband med hudrodnaden ser man oftast allmänpåverkan och feber/frossa med minst 38 C i temperatur. Infektionen är begränsad till dermis. Den helt dominerande etiologin är β-hemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G. Det finns inget stöd för att fynd av S. aureus orsakar erysipelas. Vid djupare infektioner kan andra patogener förekomma. Erysipelas är en klinisk diagnos, och i typiska fall är ingen provtagning nödvändig. Peroralt penicillin, i normalfallet penicillin V 1 g 3 i 10 14 dagar (Rekommendationsgrad A). Dosen kan dubbleras till 2 g 3 vid vikt 90 120 kg samt till 3 g 3 vid vikt > 120 kg (Rekommendationsgrad D). Svår smärta, påverkat allmäntillstånd, cirkulationssvikt, hjälp med nutrition, sårvård eller behandling av predisponerande faktorer utgör indikation för sluten vård. Vid svår allmänpåverkan som till exempel cirkulationssvikt ges parenteral behandling med bensyl-pc i dosen 1 3 g 3 i.v. (Rekommendationsgrad D). Antibiotikaprofy- Tabell I. Antibiotikabehandling vid mjukdelsinfektion efter bett. ettyp Antibiotikum Dos vuxna Dos barn Kattbett Förstahandsalternativ: Fenoximetylpenicillin (Rekommendationsgrad D) 1 g 3 25 mg/kg 3 Sent debuterande (> 2 dygn) eller lednära infektion: Amoxicillin-klavulansyra (Rekommendationsgrad D) Se CJR 500 mg 3 20 mg/kg 3 Hundbett Människobett Amoxicillin-klavulansyra (Rekommendationsgrad D) Amoxicillin-klavulansyra (Rekommendationsgrad D) 500 mg 3 20 mg/kg 3 500 mg 3 20 mg/kg 3 Vid Pc-allergi Trimetoprimsulfa (Rekommendationsgrad D) Doxycyklin (Rekommendationsgrad D) 2 tabletter 2 200 mg d 1, därefter 100 mg 1 0,4 ml/kg 2 Information från Läkemedelsverket 5:2009 11
lax (eventuellt livslång) rekommenderas med penicillin V 1 2 g 1 vid minst två recidiv inom tre år, och kvarstående eventuellt predisponerande faktor (Rekommendationsgrad A). Ett alternativ vid recidiv är tidig egenbehandling. arndosen är penicillin V i dosen 50 75 mg/kg/dygn fördelat på tre doser (Rekommendationsgrad D). Vid intravenös behandling av barn används bensyl-pc i dosen 100 mg/ kg/dygn fördelat på tre doser (Rekommendationsgrad D). Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin i dosen 300 mg 3 till vuxna (Rekommendationsgrad D). Till barn ges 30 mg/kg/dygn fördelat på tre doser (Rekommendationsgrad D). Perianal streptokockdermatit ( stjärtfluss ) Perianal streptokockdermatit består av en smärtande, välavgränsad kraftig rodnad runt anus hos barn. Patienten är ofta obstiperad på grund av smärtsam defekation. arnet har i övrigt inga allmänsymtom och ingen feber. β hemolytiska streptokocker grupp A. Familjemedlemmar är ofta bärare av streptokocker i svalg eller perianalt. akterieodling eller antigenbaserad snabbtest för grupp A- streptokocker från perianal hud. Peroralt penicillin, i normalfallet penicillin V 50 75 mg/kg/ dygn fördelat på tre doser i tio dagar (Rekommendationsgrad D). Recidiv kan förekomma och behandlas med cefadroxil 25 mg/kg/dygn fördelat på två doser i fem dagar (Rekommendationsgrad D). Samtidig behandling med penicillin av odlingspositiva familjemedlemmar rekommenderas. Impetigo (svinkoppor) Impetigo är en ytlig hudinfektion som kliniskt indelas i en bullös och en icke-bullös (krustös) form. ägge formerna karaktäriseras av blåsbildning, men i den icke-bullösa är blåsbildningen kortvarig och övergår mycket snabbt i en smetig gul krustabildning. I sällsynta fall hos barn med bullös impetigo utvecklas staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). Den bullösa formen orsakas av toxinbildande S. aureus, medan den icke-bullösa formen orsakas av S. aureus och/eller β hemolytiska streptokocker grupp A. Den kliniska bilden är oftast typisk. Viktiga differentialdiagnoser är herpes simplex-infektioner, sekundärinfektioner vid till exempel eksem eller skabb samt svampinfektioner. Frikostig odling från sår rekommenderas på grund av förekomst av resistenta stafylokocker. Hygienråd inklusive antiseptisk handhygien är viktigt (Rekommendationsgrad ). Noggrann uppblötning och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten rekommenderas. Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning kan ha effekt (Rekommendationsgrad D). Lokal antibiotikabehandling med retapamulin som doseras med applikation två gånger dagligen i fem dagar rekommenderas i de fall då ovanstående åtgärder inte är tillräckliga (Rekommendationsgrad A). Mupirocin reserveras för behandling av MRSA. Lokal fusidinsyra bör fortfarande undvikas på grund av det rådande resistensläget. I Sverige låg fusidinsyraresistensen hos S. aureus 2008 på 2 10 % med viss geografisk variation, dock högre i åldersgrupper med impetigo. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den bullösa formen, samt vid impetigo som inte svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotika. Till vuxna ges i första hand isoxazolylpenicillin (flukloxacillin/dikloxacillin) i dosen 750 1 000 mg 3 (Rekommendationsgrad D) alternativt cefadroxil i dosen 500 1 000 mg 2 (Rekommendationsgrad D). Vid penicillinallergi är klindamycin 150 300 mg 3 ett alternativ (Rekommendationsgrad D). Till barn rekommenderas cefadroxilmixtur 25 30 mg/ kg/dygn fördelat på två doser (Rekommendationsgrad A). Flukloxacillinmixtur 50 75 mg/kg/dygn fördelat på tre doser är också ett förstahandsalternativ men medlet har såväl i publicerade studier som erfarenhetsmässigt visat sig svårt att ta för många barn på grund av smaken. Vid penicillinallergi kan man använda klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på tre doser. stiden bör vara sju dagar (Rekommendationsgrad D). Faktaruta 1. Retapamulin. Retapamulin är ett topikalt antibiotikum som är aktivt mot stafylokocker och streptokocker och har en för humanläkemedel ny verkningsmekanism, vilket förväntas medföra en minskad risk för utveckling av korsresistens mot andra antibiotikaklasser. Altargo 1 % salva (retapamulin) godkändes i hela EU 2007 för korttidsbehandling av följande ytliga hudinfektioner: Impetigo, infekterade små rivsår, skrapsår eller suturerade sår. Den kliniska effekten av retapamulin mot impetigo visades vara överlägsen placebo och minst lika bra som för fusidinsyra. I de kliniska studierna gav retapamulin endast upphov till lokala biverkningar. Den kliniska effekten mot meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) är inte fastlagd. Sekundärinfekterade eksem Försämring av eksem (till exempel atopiska, seborroiska och nummulära dermatiter) med omgivande rodnad och ökad vätskning. Huden är vid eksem ofta koloniserad med S. aureus, vilket kan leda till sekundärinfektion. Även β-hemolytiska streptokocker grupp A kan i enstaka fall infektera eksem. 12 Information från Läkemedelsverket 5:2009
akterieodling från misstänkt infekterad hudlesion då antibiotikabehandling övervägs. Oftast räcker lokala glukokortikoider för att behandla sekundärinfekterat eksem. med antibiotika per os är indicerad vid utebliven effekt av enbart lokala glukokortikoider eller vid uttalad infektion (Rekommendationsgrad A). Peroralt antibiotikum verksamt mot S. aureus används. Till vuxna ges i första hand isoxazolylpenicillin i dosen 750 1 000 mg 3 alternativt cefadroxil i dosen 500 1 000 mg 2 (Rekommendationsgrad D). Vid penicillinallergi är klindamycin 150 300 mg 3 ett alternativ. Till barn rekommenderas cefadroxilmixtur 25 30 mg/kg/dygn fördelat på två doser alternativt flukloxacillinmixtur 50 75 mg/kg/dygn fördelat på tre doser (Rekommendationsgrad D). Vid penicillinallergi kan man använda klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på tre doser. Kaliumpermanganat, ett adstringerande medel, kan ges i form av baddningar eller bad. Till baddning används kaliumpermanganatlösning 0,1 %, till bad kaliumpermanganatlösning 3 % i spädning 1 ml per liter vatten för bad 15 minuter två till tre gånger per vecka. en torkar ut huden och ges en gång dagligen, under några få dagar, tills eksemet inte längre vätskar. Kaliumpermanganat har även en viss klådstillande effekt. Follikuliter Follikuliter är avgränsade ytliga pustler i hårfolliklar. Den vanligaste orsaken till bakteriella follikuliter är S. aureus. Pseudomonas aeruginosa kan orsaka utbrott beroende på till exempel dåligt klorerade bubbelpooler. Även jästsvampar som Malassezia (Pityrosporum) och Candida albicans kan orsaka follikuliter. Follikuliter ses också vid acne vulgaris. Kemiska ämnen som till exempel klor eller brom kan ge upphov till akneliknande sterila pustler. Follikulit är en klinisk diagnos. Odling eller annan provtagning bör utföras innan eventuell antibiotikabehandling. Vid normalt immunförsvar är follikuliter oftast självläkande. God handhygien är, som vid alla hudinfektioner, viktigt. addning med klorhexidin på follikuliterna bidrar ofta till utläkning (Rekommendationsgrad D). Vid follikuliter som inte svarar på detta ges isoxazolylpenicillin i dosen 750 1 000 mg 3 i 7 10 dagar (Rekommendationsgrad D) alternativt cefadroxil i dosen 500 1 000 mg 2 (Rekommendationsgrad D) och vid penicillinallergi ges klindamycin 150 300 mg 3 i 7 10 dagar (Rekommendationsgrad D). Vid behandlingssvikt ska man alltid tänka på förekomst av resistenta S. aureus. Furunkler och karbunkler Furunkel är en infektion som involverar hårfollikeln och som engagerar dermis och ofta även subkutis. När multipla hårfolliklar är angripna kallas infektionen för en karbunkel. Karbunkler är ofta lokaliserade i nacken, på ryggen eller låren. De bildar ofta multipla smärtsamma abscesser och allmänsymtom är då ofta förekommande. Furunkulos avser recidiverande furunkler. S. aureus är den vanligaste bakterien bakom furunkler och karbunkler. En viktig differentialdiagnos till furunkulos är nodulocystisk acne vulgaris. Typisk klinisk bild ger diagnosen furunkler eller karbunkler. Vid eventuell incision, aspiration eller ruptur tas bakterieodling. Vid svårbehandlad furunkulos rekommenderas odling från näsan på övriga familjemedlemmar. Lindriga fall är oftast självläkande. Vid smältning rekommenderas incision. I svåra fall ges isoxazolylpenicillin i dosen 750 1 000 mg 3 i 10 dagar (Rekommendationsgrad D) alternativt cefadroxil i dosen 500 1 000 mg 2 (Rekommendationsgrad D). Vid penicillinallergi ges klindamycin 150 300 mg 3 i 7 10 dagar (Rekommendationsgrad D). Kutan borreliainfektion orreliainfektion är en vektorburen zoonos överförd via fästingbett och orsakad av spiroketer tillhörande orrelia burgdorferi sensu lato-komplexet, i Sverige huvudsakligen. afzelii och. garinii. Den i USA dominerande varianten. burgdorferi sensu stricto är ytterst sällsynt i Sverige. Detta innebär att information om sjukdomsbild, diagnostik och behandlingsrekommendationer från amerikanska webbsidor inklusive publicerade studier inte är direkt tillämplig för patienter som infekterats i Sverige. Infektionen orsakar ett sjukdomskomplex med symtom från främst hud, leder och centrala nervsystemet. Den vanligaste manifestationen av borreliainfektion är erythema migrans (EM). Hudmanifestationer representerar över 70 % av sjukdomsfallen. I detta dokument kommer bara de kutana formerna att belysas. I juni 2009 publicerade Läkemedelsverket även rekommendationer för farmakologisk behandling av samtliga manifestationer av borreliainfektioner (www.lakemedelsverket. se och Information från Läkemedelsverket 2009:4). Erythema migrans Erythema migrans (EM) är den vanligaste manifestationen av borreliainfektion. Vanligaste tidpunkten för diagnos är 14 dagar efter bettet då erytemet nått en storlek om minst fem centimeter i diameter. Tidigare i förloppet kan EM vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet. Den erytematösa hudlesionen kan variera i utseende och vara klassiskt ringformad, homogent rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende. Allmänsymtom såsom led och muskelvärk, trötthet, huvudvärk och/eller feber kan vara tecken på tidig hematogen spridning av borreliaspiroketerna. Risken för komplikationer i form av engagemang av leder och nervsystem vid obehandlade fall kan utifrån äldre studier uppskattas till cirka 20 %. Information från Läkemedelsverket 5:2009 13
Diagnosen är klinisk utifrån möjlig fästingexposition och hudmanifestationens utseende. Serologiska tester har inget värde för diagnos av okomplicerat EM. Förstahandsmedel för behandling av EM är fenoximetylpenicillin (Rekommendationsgrad A). Doxycyklin och azitromycin har också god effekt (Rekommendationsgrad A). Andra makrolider såsom erytromycin har visat sämre behandlingsresultat. Cefadroxil saknar effekt vid borreliainfektion. Vid penicillinallergi bör doxycyklin användas (Rekommendationsgrad A), men för barn under åtta års ålder bör azitromycin i första hand väljas (Rekommendationsgrad ). Konsekvensen av doxycyklininlagring i tänder och skelett förefaller dock vara mycket liten hos barn under åtta år, men fler studier behövs för närmare kartläggning av eventuella långtidseffekter. Risk för fototoxicitet vid behandling med doxycyklin föreligger i alla åldersgrupper. För dosering var god se Appendix I och II. stiden är tio dygn för fenoximetylpenicillin och doxycyklin; studier avseende kortare behandlingsduration saknas. Resistensutveckling av borreliaspiroketer mot de vanligen använda antibiotika har inte påvisats. Lymfocytom orrelialymfocytom är en mer ovanlig form av lokaliserad hudborrelios i tidigt skede. Denna form ses främst hos barn och är ofta lokaliserad till örsnibben eller bröstvårtan. ges med samma medel som vid EM (Rekommendationsgrad C). Kontrollerade behandlingsstudier saknas och behandlingstidens längd baseras på fallrapporter. Vid behandling läker borrelialymfocytom utan ärrbildning men försvinner långsammare än EM. Akrodermatit Acrodermatitis chronica atrophicans är en kronisk hudförändring distalt på ben eller arm som vanligen ses vid en mångårig obehandlad infektion med. afzelii. Som delsymtom förekommer även sensorisk neuropati och artrit. Randomiserade kontrollerade terapistudier saknas helt. Rekommenderad behandling är doxycyklin eller fenoximetylpenicillin (Rekommendationsgrad C). Trots adekvat antibiotikabehandling läker akrodermatit mycket långsamt och kan lämna kvarstående hudförändringar. Profylax efter fästingbett? Den viktigaste åtgärden är att tidigt avlägsna fästingen från huden. Effekt av postexpositionsprofylax med antibiotika har studerats, men kan inte rekommenderas på grund av number needed to treat i förhållande till risken för biverkningar. Mindre frekventa hud- och mjukdelsinfektioner Tularemi (harpest, ulceroglandulär form) Om man smittats via insektsbett (mygga, regnbroms, fästing) eller via direktkontakt med sjukt djur (ofta hare och bäver) uppstår i regel ett sår på smittstället, och de näraliggande lymfknutorna förstoras och blir ömma. Ofta finns samtidigt hög feber, huvudvärk och illamående. Inkubationstiden är oftast två till sju dagar. Francisella tularensis som är en gramnegativ bakterie. lodprov för serologi med ELISA för IgG och IgM-antikroppar. I vissa fall PCR från sår. Steril bomullspinne förs ned i rör med ett speciellt transportmedium för PCR-analys. Röret skickas till akteriologiska laboratoriet, Umeå. Om odling från sår (i undantagsfall) eller blod, kontakta alltid bakteriologiska laboratoriet före på grund av att risk för laboratoriesmitta föreligger! I första hand ciprofloxacin med doxycyklin som andrahandsmedel. Mykobakterieinfektioner Mycobacterium marinum-infektion Subkutan infektion på händer hos akvarieägare. Rodnade papler, ofta med förtjockad hud. Mycobacterium marinum som trivs i 30-gradigt vatten. Den sprids via infekterade akvariefiskar men förekommer även i dåligt klorerade simbassänger. iopsi för PAD och odling. Fråga specifikt efter Mycobacterium marinum. Remiss till hudläkare. Långvarig behandling med doxycyklin, trimetoprimsulfa eller tuberkulostatika i flertalet fall. Infektion orsakad av andra miljömykobakterier Svårläkta sår eller fistulerande hudförändring efter hudtrauma, förekomst av främmande kropp som trästicka, jord eller debris efter hudtrauma och vattenkontakt, debut 3 14 veckor efter traumat. M. fortuitum, M. abscessus och flera andra mykobakteriearter. iopsi för PAD och specifik mykobakterieodling. Remiss till hudläkare. Val av behandling beror på art av mykobakterier och patientens immunstatus. Kutan tuberkulos Oklart krustabelagt eller fistulerande sår, eller kall mjukdelsabscess hos patient från T-endemiskt område. En kall abscess är varken inflammerad eller gör ont. Forts sid 16. 14 Information från Läkemedelsverket 5:2009
Appendix I. srekommendationer för vuxna. Diagnos Antibiotikum Dos Duration Rekommendation EM Solitära Fenoximetylpenicillin 1 g 3 10 dagar A Högdos fenoximetylpenicillin till gravid 2 g 3 10 dagar D Doxycyklin vid pc-allergi (ej till gravid sista 2 trimestrar) 100 mg 2 10 dagar A EM + feber EM multipla orrelialymfocytom Azitromycin vid pc-allergi (ej till gravid första trimestern) 500 mg 1 dag 1 250 mg 1 dag 2 5 Doxycyklin (ej till gravid sista 2 trimestrar) Vid graviditet: ceftriaxon Doxycyklin (ej till gravid sista 2 trimestrar) 100 mg 2 2 g 1 i.v. 100 mg 2 5 dagar A 10 dagar 10 dagar C Fenoximetylpenicillin 1 g 3 C Neuroborrelios Doxycyklin (ej till gravid sista 2 trimestrar) 200 mg x 1 A* 200 mg 2 10 dagar Ceftriaxon 2 g 1 i.v. A Kardit Doxycyklin (ej till gravid sista 2 trimestrar) 100 mg 2 C Ceftriaxon 2 g 1 i.v. C Acrodermatitis Doxycyklin (ej till gravid sista 2 trimestrar) 100 mg 2 21 dagar C chronica atrophicans Fenoximetylpenicillin 2 g 3 21 dagar C orreliaartrit Doxycyklin (ej till gravid sista 2 trimestrar) 100 mg 2 A Ceftriaxon 2 g 1 i.v. A *Stor erfarenhet finns även med doseringen 100 mg 2 i. Det finns goda vetenskapliga belägg för att längre behandlingstid än 10 21 dagar inte har någon ytterligare effekt vid borreliainfektion, däremot ökar risken för läkemedelsbiverkningar. Appendix II. srekommendationer för barn. Diagnos Antibiotikum Dos Duration Rekommendation EM Solitära Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg 3 10 dagar Vid pc-allergi: Azitromycin p.o.# 10 mg/kg 1 5 mg/kg 1 Dag 1 Dag 2 5 EM multipla, EM med feber, EM i huvud-halsregion 8 år: Doxycyklin p.o. < 8 år: Amoxicillin p.o. 4 mg/kg 1 15 mg/kg 3 Vid pc-allergi: < 8 år: Azitromycin p.o.# 10 mg/kg 1 5 mg/kg 1 Dag 1 Dag 2 5 orrelia lymfocytom 8 år: Doxycyklin p.o. < 8 år: Amoxicillin p.o. 4 mg/kg 1 15 mg/kg 3 C C Vid pc-allergi: < 8 år: Azitromycin p.o. 10 mg/kg 1 5 mg/kg 1 Dag 1 Dag 2 5 C Neuroborrelios 8 år: Doxycyklin p.o. < 8 år: Ceftriaxon i.v.* 4 mg/kg 1 50 100 mg/kg 1 10 dagar 10 dagar orreliaartrit 8 år: Doxycyklin p.o. < 8 år: Amoxicillin p.o.* 4 mg/kg 1 15 mg/kg 3 3 veckor 3 veckor # I två studier på barn har man använt Azitromycin i dubbel FASS-dos, dvs. 20 mg/kg 1 dag 1 och 10 mg/kg 1 dag 2 5 med god effekt. * Vid pc-allergi typ 1 finns inget bra behandlingsalternativ, man får då använda doxycyklin p.o. trots de relativa kontraindikationerna. Information från Läkemedelsverket 5:2009 15
Kutan tuberkulos, klinisk bild forts. Tuberkulos i huden kan också sprida sig långsamt som en rödbrun förändring, oftast i ansiktsregionen hos den sjuke. Den kan också yttra sig som lokal förtjockning eller mörk missfärgning av huden. M. tuberculosis-komplexet. Aspirat från mjukdelsabscess eller hudbiopsi för PAD och specifik mykobakterieodling i tomt sterilt rör (eller liten mängd steril fysiologisk koksaltlösning för att inte torka in). Mykobakterieodling och direktmikroskopi från sputum utförs alltid parallellt. Akut kontakt med infektionsläkare eller lungläkare beroende på lokala förhållanden för vidare utredning och snabb start av tuberkulostatikabehandling. adsårsfeber, bubbelpoolsfollikulit och andra infektioner uppkomna i vattenmiljöer och etiologi Vibrio vulnificus och Vibrio cholerae nono1/nono139 kan ge utbredd diffus mjukdelsinfektion (nekrotiserande fasciit eller cellulit) i anslutning till traumatiskt sår eller via hudlesion, till exempel bensår. Tillståndet har fått benämningen badsårsfeber. Det drabbar immundefekta och äldre personer med ofta livshotande septikemi efter bad i saltvatten med långvarig hög temperatur. Dödsfall har rapporterats från södra Sverige. Även tidigare friska kan drabbas. akterien kan finnas i hög mängd i ostron och hos immundefekta orsaka en födoämnesassocierad sepsis (mortalitet 50 %) med initial hudrodnad som snabbt övergår i hemorragiska bullae och hudnekros. Andra Vibrio-, Pseudomonas- och Aeromonas-arter har också isolerats från sår uppkomna i vattenmiljöer. Utbrott med follikulit orsakad av P. aeruginosa efter bad i bubbelpool är väl dokumenterat. Sårodling, odling av material från punktion vid djup infektion och blododling vid allmänpåverkan. Viktigt att ange uppkomstmekanism och att infektion uppkommit efter vistelse i vatten (sött, salt, bubbelpool etc.). Enligt resistensbesked. I regel är det aktuellt med kinolonpreparat. Erytrasma Välavgränsade intertriginösa, rödbruna, makulösa förändringar lokaliserade till tåinterstitier, axiller, under brösten samt i ljumskregionen. Infektionen kan ibland ge klåda. Corynebacterium minutissimum som är en grampositiv bakterie. Woods ljus (långvågigt UVA) ger en korallröd fluorescens. Erytrasma är sällan behandlingskrävande men vid behov kan behandling ske med imidazolpreparat lokalt två gånger dagligen i tio dagar eller peroralt erytromycin i två veckor. Hidradenitis suppurativa differentialdiagnos Hidradenitis suppurativa är primärt ingen infektion, utan en kroniskt återkommande inflammation i talg- och svettkörtelgångar, vilket orsakar var- och ärrbildning. Kvinnligt kön och övervikt är predisponerande faktorer. Vanligtvis är tillståndet multifokalt, och lokaliserat till t.ex. axiller, ljumskar och veck under brösten. Slutstadiet utmärks av fistelbildningar, kronisk suppuration och fibros. Hidradenit anses uppstå genom hyperkeratos i hårfollikelns epitel. Detta leder till ocklusion och senare ruptur av follikelgången och därpå följande inflammation och eventuell sekundärinfektion. Det kliniska utseendet och en anamnes med flera bölder på typiska lokaler ger diagnosen. Odling från lesionerna visar ofta växt av hudflora. Undvik incision av hidradenit då det inte har någon nytta och ökar risken för fistelbildning. Injektion av triamcinolon 10 mg/ml 0,3 0,5 ml mitt i en akut böld ger ofta lindring. Tidigt i förloppet ges av tradition ofta ett tetracyklinpreparat, t.ex. lymecyklin 300 mg 2 i minst tre månader varefter utvärdering bör ske (Rekommendationsgrad D). Troligen utnyttjas den antiinflammatoriska effekten av dessa preparat. Radikal behandling är att all involverad vävnad avlägsnas med kirurgi eller CO 2 -laser (Rekommendationsgrad ). Infektion av svårläkta ben-, fotoch trycksår akgrund ensår definieras som svårläkta sår, lokaliserade till underben och/eller fot. Prevalensen ben- och fotsår är cirka 0,3 %. Man räknar med att ungefär 1 % av den vuxna befolkningen vid något tillfälle har haft bensår. Såren är symtom på en underliggande kronisk sjukdom, vanligen med cirkulatorisk bakgrund såsom venös eller arteriell insufficiens. Ytterligare komplicerande sjukdomar är diabetes mellitus, inflammatorisk ledsjukdom som reumatoid artrit och psoriasis, tryckskada eller hudtumör som basaliom och skivepitelcancer. Trycksår är en lokal skada i huden orsakad av störning i blodtillförseln till området på grund av tryck, skjuvkrafter, friktion, fukt eller någon kombination av dessa faktorer. Termen kroniska sår har ersatts med svårläkande/ svårläkta sår (hard-to-heal ulcers), som definieras som ett sår som inte läkt komplikationsfritt inom sex veckor. Vidare har termen sårvård ersatts med sårläkning. 16 Information från Läkemedelsverket 5:2009
Dokumentation av svårläkta sår bör innehålla diagnos, ankel/ armindex (ankle brachial pressure index, API), smärtregistrering med visuell analogskala (VAS) samt sårstorlek. Likaledes bör den underliggande sjukdomen registreras., dokumentation och uppföljning fram till sårläkning krävs för optimal behandling och dessa parametrar registreras i det nationella kvalitetsregistret RiksSår. Systemisk antibiotika Överförskrivningen av antibiotika är mycket utbredd till patienter med svårläkta sår, vilket medför ökad risk för svårbehandlade infektioner som MRSA, VRE och ESL. Systemisk antibiotika är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av streptokocker grupp A, allmänpåverkan, feber och disseminerad infektion. Antibiotikabehandlingen ska inte fortsättas när infektionen är utläkt även om såret kvarstår. Kliniska sårtyper Diagnosen bensår är ett samlingsnamn, där varje enskilt fall måste preciseras för att optimal behandling ska kunna ges. Ungefär hälften av alla sår är venösa. De övriga är arteriella sår, fotsår hos diabetiker, trycksår, venös-arteriella sår och multifaktoriella sår. Sår på grund av hudtumörer eller betingade av småkärlssjukdom som vaskuliter och pyoderma gangrenosum är sällsynta. Lokal sårinfektion en klinisk diagnos Symtom som värme, smärta, rodnad och sekretion (det vill säga de klassiska infektionstecknen) återfinns hos majoriteten av patienter med svårläkta sår utan att sårinfektion föreligger. Svårläkta sår är så gott som alltid kontaminerade eller koloniserade av bakterier, som i de flesta fall inte förhindrar sårläkning. Enbart sårodling kan inte användas som diagnostiskt instrument. Infektioner hos patienter med svårläkta sår ter sig olika, där de venösa såren i enstaka fall är utgångspunkt för en erysipelas, de arteriella för utbredd vävnadsdöd och diabetesfotsår för djupa infektioner. av infekterat sår Såren rengörs med fördel med ljummet vatten. Mekanisk debridering med skalpell, kyrett, sax och pincett är att föredra i behandlingen av sår med nekrotisk vävnad. Sårytan mäts och smärtan registreras enligt VAS. Sårbädd/hud runt såret dokumenteras eventuellt med foto. Till starkt vätskande sår rekommenderas kaliumpermanganatlösning (0,1 % för omslag, 3 % utspätt 1 ml per liter vatten för bad 15 minuter två till tre gånger per vecka) (Rekommendationsgrad D). Vid misstanke på pseudomonasinfektion (speciell doft plus grön sekretion) används ättikssyrelösning 0,5 1 % till omslag under 15 minuter) (Rekommendationsgrad D). Förbandsmaterial väljs med hänsyn till sårstatus (sekretion, nekroser, granulation, ödem). Omläggningsfrekvensen bör vara dagligen eller varannan dag. Vid varje omläggning sker en klinisk bedömning av läkningsförloppet avseende smärta, sekretion, rodnad, ödem och sårstorlek. Vid försämring eller utebliven förbättring inom två till tre veckor av de observerade tecknen på sårinfektion tas ställning till sårodling och förändrad lokalbehandling enligt ovan. Vid odlingsfynd av betastreptokocker grupp A insätts alltid systemisk antibiotikabehandling. Faktaruta 2. Infekterade svårläkta sår. Lokalbehandling Täta omläggningar (dagligen eller varannan dag) framför allt hos patient med arteriellt sår/diabetessår. Om alternativ topikal antimikrobiell behandling (t.ex. jod) används ska den utvärderas efter två veckor. Kompressionsbehandling vid ödem. Sårodling bör övervägas: vid utebliven förbättring, om såret ökar snabbt i storlek, om det finns kraftig rodnad och svullnad runt såret, om patienten har smärta eller feber. Topikal antibiotikabehandling rekommenderas inte. Streptokocker grupp A ska alltid behandlas med systemisk antibiotika, i normalfallet penicillin V. Vid försämring med lokal avgränsning av sårinfektionen Isoxazolylpenicillin 750 1 000 mg 3 i 10 dagar. Vid penicillinallergi: Klindamycin, 150 300 mg 3 i 10 dagar. MRSA (meticillinresistenta staphylococcus aureus) Vid fynd av dessa bakterier bör infektionsläkare kontaktas och anmälan ska göras enligt smittskyddslagen. Vanligaste kliniska tecknen på lokal sårinfektion Nytillkommen/ökad/ändrad smärtbild enligt VAS. Illaluktande sår. Ökad/ändrad sekretion. Fördröjd sårläkning. Ödem runt såret. Ökad rodnad runt såret. Fotsår hos patient med diabetes Vid diabetes föreligger ofta försämrad sårläkning på grund av en kombination av arteriell insufficiens, neuropati, anatomiska förhållanden och metabol rubbning. Prognosen vid fotinfektioner är relaterad till vävnadsutbredning, komorbiditet och grad av perifer kärlsjukdom. av fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande med beaktande av förekomst av perifer kärlsjukdom, smärta, ödem, nutrition, metabolism, lokal sårbehandling samt eventuellt behov av ortopedteknisk eller kirurgisk intervention. Vid försämring av diabetesfotsår förutsätts snabb kontakt med diabetesfotmottagning eller motsvarande. Vid terapisvikt eller vid misstanke på djupare infektion, då ben, muskel eller sena engageras, ska specialenhet för diabetesfotsår alternativt infektionsläkare konsulteras. I övrigt hänvisas till Socialstyrelsens nationella riktlinjer avseende diabetessjukvården. Information från Läkemedelsverket 5:2009 17
Kvalitetsgradering av evidens (efter NHS Research and Developement, 1999; http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels). 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A aseras på evidensgrad 1a, b eller c aseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C aseras på evidensgrad 4 D aseras på evidensgrad 5 Deltagarlista En sammanställning av deltagarnas jävsförhållanden finns publicerad på Läkemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se Docent Jan Apelqvist Medicinkliniken Universitetssjukhuset i Lund 221 85 Lund Överläkare Rudger ennet arnakuten Q8.00 Astrid Lindgrens sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset/Solna 171 76 Stockholm Docent, distriktsläkare Johan erglund Ronneby vårdcentral 372 32 Ronneby Överläkare erndt Claesson Capio Mikrobiologiska laboratoriet Kärnsjukhuset 541 85 Skövde iträdande smittskyddsläkare Leif Dotevall Smittskyddsenheten Kaserntorget 11 411 18 Göteborg Professor Charlotta Edlund Läkemedelsverket ox 26 751 03 Uppsala Professor Lennart Emtestam Enheten för hudsjukdomar Karolinska Institutet 171 77 Stockholm Överläkare, docent Margareta Eriksson arnakuten Q8:00 Astrid Lindgrens sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset/Solna 171 76 Stockholm Professor, överläkare Jan Faergemann Hudkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg Senior expert arbro Gerdén Läkemedelsverket ox 26 751 03 Uppsala Assistent Malika Hadrati Läkemedelsverket ox 26 751 03 Uppsala Överläkare Nils Hamnerius Hudkliniken Malmö Universitetssjukhus 205 02 Malmö 18 Information från Läkemedelsverket 5:2009
Farmacevt Karin Klintberg Läkemedelsverket ox 26 751 03 Uppsala Docent Håkan Mobacken Karin oyes gata 7 411 11 Göteborg Professor Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet 551 85 Jönköping Distriktsläkare Christer Norman Salems Vårdcentral 144 42 Rönninge Överläkare Katarina Westling Infektionskliniken Karolinska universitetssjukhuset/huddinge I 73 141 86 Stockholm Specialistläkare Per Åkesson Infektionskliniken Universitetssjukhuset i Lund 22185 Lund Distriktsläkare, Rut Öien Lyckeby vårdcentral Källevägen 12 371 62 Lyckeby Överläkare, docent Christina Jorup Rönström Infektionsenheten Södersjukhuset 118 83 Stockholm Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001 2009 finns på www.lakemedelsverket.se Information från Läkemedelsverket 5:2009 19