In/utskrivning i kommunal hälso- och sjukvård- legitimerad personal Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten 1
Fastställt av: MAS MAR enheten 2016-04-01 Dokumentet framtaget av: HSL gruppen För revidering ansvarar: MAS/MAR Dokumentet gäller till och med: Tillsvidare 2
Innehållsförteckning In- och utskrivning i hemsjukvården Förutsättningar för inskrivning... 4 Avgift... 4 Dokumentation... 4 Lokala rutiner... 4 Vårdbegäran... 5 Borås Stads inkorgar i KLARA SVPL... 5 Vårdbegäran kommer till inkorgen i KLARA SVPL... 6 Beslutsunderlag... 6 Beslutsfattare... 6 Bedömning... 7 Beslut... 7 Vårdval Rehab... 7 Inskrivning i hemsjukvård Information och kommunikation... 8 Viktigt vid inskrivning... 8 Sjuksköterska... 9 Arbetsterapeut/Fysioterapeut... 9 Utskrivning från hemsjukvården Sjuksköterska... 10 Arbetsterapeut/Fysioterapeut... 10 Aktuella stöddokument Bilaga 1. Arbetsrutin för tvåpartskommunikation vid in- och utskrivning i hemsjukvård. Bilaga 2. Meddelandehantering. Bilaga 3. Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran. Bilaga 4. Checklista för att fylla i vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran. Bilaga 5. Mall för lokal rutin för in- och utskrivning i hemsjukvården via gemensamt IT-system. 3
In- och utskrivning i hemsjukvården i Borås Stad. Förutsättningar för hemsjukvård Hemsjukvård är den vård som ges i det egna hemmet eller i vård- och omsorgsboende. Hälso- och sjukvårdsinsatser som ges i hemmet kan ske under hela dygnet, d.v.s. kvällar, nätter, helger. Inskrivning kan bli aktuell för patienter som inte kan ta sig till primärvården eller sjukhusets mottagningar på egen hand eller med stöd av någon annan har en diagnos eller funktionshinder som motiverar att sjukvården ges i hemmet varit inlagd på sjukhus och behöver hälso- och sjukvård i hemmet för en kortare eller längre tid. Inskrivning i hemsjukvården kan vara aktuell för en viss tid, vilket innebär att utskrivning från hemsjukvården omprövas och kan ske när planerade åtgärder är utförda eller avslutade. Vid avslutad kommunal hälso- och sjukvårdsinsats meddelas vårdcentral där patienten är listad. Inskrivning innebär ansvar för arbetsterapeut, fysioterapeut och sjuksköterska. Enligt beslut i närvårdssamverkan ska det gemensamma IT stödet (KLARA SVPL) användas för inoch utskrivning i hemsjukvården i kommunikationen mellan primärvården och kommunerna. Närvårdssamverkan har tagit fram en rutin som beskriver den tekniska handläggningen. Se bilaga 1. Arbetsrutin för tvåpartskommunikation vid in- och utskrivning i hemsjukvård. Se bilaga 2. Meddelandehantering. Rutinen gäller enbart för patienter som vårdplaneras i KLARA SVPL. Avgift Patienten betalar en avgift/månad (240 kr, 2016). Avgiften ingår inte i högkostnadsskyddet. Dokumentation Dokumentation om in- och utskrivning görs i VIVA. Bedömning och beslut görs i statusmall, vårdplanering. Läs mer i VIVA lathund för legitimerad personal. Se också TES rutin för legitimerad personal. Lokala rutiner Lokala rutiner kompletterar den här övergripande rutinen och beskriver den praktiska handläggningen av det elektroniska systemet för samordnad vårdplanering och hur informationsöverföringen sker i stadsdelarna/förvaltningarna. Enhetschefer för legitimerad personal ansvarar för att lokal rutin tas fram och att den är känd i verksamheterna. Kopia på rutinen lämnas till MAS/MAR. Se bilaga 5. Mall för lokal rutin för in- och utskrivning i hemsjukvården via gemensamt IT-system. 4
Inskrivning i hemsjukvård börjar med en vårdbegäran Initiativ till att en person kan behöva hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet kan komma i samband med vårdplanering på sjukhus, korttidsenhet, eller i hemmet. Vårdplanering kan ske vid telefonkontakt, via videovårdplanering eller personligt möte. Vid komplicerade ärenden bör personligt möte med involverade personalkategorier äga rum. från patienten själv/närstående eller omvårdnadspersonal till ansvarig på primärvården (arbetsterapeut, fysioterapeut, läkare, sjuksköterska)som gör en vårdbegäran till kommunen. Vårdbegäran Vårdbegäran framställs skriftligt och beskriver patientens hälso- och funktionstillstånd samt andra förhållanden av vikt. Vårdbegäran/kallelse till kommunen kommer via IT-stödet SVPL KLARA till inkorgarna. från sjukhuset enligt regional rutin Länk Samordnad vårdplanering sjukhus i samband med vårdplanering från primärvården, vårdcentral och/eller rehabmottagning Länk Samordnad vårdplanering kommun och primärvård Vårdbegäran från kommunen skickas via IT-stödet SVPL KLARA till primärvården, vårdcentral och/eller rehabmottagning Länk Samordnad vårdplanering kommun och primärvård Vårdbegäran skickas till vårdcentralen där patienten är listad. Önskad dokumentation preciseras. Initiativet blir aktuellt för patienter: på korttidsenheter som bedöms ha ett fortsatt behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende patienter som flyttar in på vård- och omsorgsboende Borås Stads inkorgar i SVPL/KLARA Borås Stads interna hantering av tvåpartskommunikation (primärvård - kommun) innebär att varje stadsdel/förvaltning har en utsedd funktion, vårdplaneringsteam, som tar emot och bedömer vårdbegäran om inskrivning i kommunal hälso- och sjukvård från primärvården. Följande inkorgar ska användas vid in- och utskrivning i hemsjukvården. Inkorgarna heter: SDF Norr IN/UTskrivning hemsjukvård Personer som bor i Centrum, Fristad, Sjöbo SDF Väster IN/UTskrivning hemsjukvård Personer som bor på Göta, Norrby, Sandhult, Viskafors SDF Öster IN/UTskrivning hemsjukvård Personer som bor på Brämhult, Dalsjöfors, Trandared Sociala omsorgsförvaltningen, huvudinkorg Personer under 65 år 5
Vårdbegäran kommer till inkorgen Närvårdssamverkan har tagit fram en rutin som beskriver den tekniska hanteringen i SVPL KLARA. Se bilaga 1. Arbetsrutin för tvåpartskommunikation vid in- och utskrivning i hemsjukvård. Se bilaga 2. Meddelandehantering. Rutinen gäller enbart för patienter som vårdplaneras i KLARA SVPL. Primärvård vårdbegäran Kommun kvitterar Kommun Administrativt meddelande Primärvård kvitterar Kommun avslutar ärende Se Lokala rutiner i stadsdelen/verksamheten som beskriver vem som gör vad i KLARA SVPL Läs mer i bilaga 3. Vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran. Bilaga 4. Checklista för att fylla i vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran. Beslutsunderlag för inskrivning i hemsjukvården Beslutsfattare behöver uppgifter i vårdbegäran/vårdplaneringsunderlag för att kunna bedöma behov av inskrivning. Underlag för bedömningen är: Information från sjukhuset i samband med samordnad vård- och omsorgsplanering. Vårdbegäran från vårdcentral och/eller rehabenhet inom Vårdval Rehab. Information från verksamheter som inte är anslutna till det gemensamma IT-stödet, t.ex. PRIS palliativt resursteam, specialistmottagning på sjukhus (t.ex. ögon). Grundläggande information från primärvård och sjukhus ska finnas tillgänglig som grund för bedömning av inskrivning: Namn på läkare med patientansvar samt aktuell vårdcentral eller klinik. Definierat behov hälso- och sjukvårdsinsats. Journalanteckning med anamnes ev. vårdtidssammanfattning/omvårdnadsepikris. Ordinationshandling ex. sårvårdsjournal, kateterjournal. Aktuell och fullständig läkemedelslista. Pågående rehabinsats/hjälpmedelsutprovning/bostadsanpassning. Kontakt tas med patient/närstående för patientens upplevda behov och dialog om fortsatt utförande av hälso- och sjukvårdsinsatserna. Ofullständig vårdbegäran skickas åter till avsändare för komplettering. Beslutsfattare för inskrivning i hemsjukvården Varje förvaltning utser vilken funktion som beslutar om inskrivning i hemsjukvården. Kontaktuppgifter, telefon, faxnummer till beslutsfattare ska finnas och vara kända i verksamheterna. Vid vårdplanering på sjukhus är det vårdplaneringsteam som tar beslut om inskrivning i hemsjukvården. Vid övriga samordnad vårdplaneringar mellan kommun och primärvård/öppenvård/slutenvård är det verksamhetens utsedda funktion/vårdplaneringsteam. 6
Bedömning av inskrivning i hemsjukvård eller inte inskrivning i hemsjukvård Bedömningen - skall ske skyndsamt och vårdplanering inleds - utgår från om hälso- och sjukvårdsinsatserna behöver ges i hemmet. Kriterier för inskrivning i hemsjukvård styrs av hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götalandsregionen. Länk Västkom avtal - dokumenteras i VIVA, statusmall, vårdplanering Beslutet innehåller - orsak, motivering till att patientens behov av hälso- och sjukvård kan tillgodoses genom inskrivning i hemsjukvård, eller kan tillgodoses på annat sätt än inskrivning i hemsjukvård. - dokumenteras i VIVA, statusmall, vårdplanering Beslut att inskrivning i hemsjukvård, övertag av hälso- och sjukvårdsansvar är aktuellt Beslutsfattare meddelar: Aktuell vårdcentral och/eller rehabenhet via administrativt meddelande med svar. Återkopplingen sker snarast. I svaret ingår - Startdatum för insatser som är senast inom 5 arbetsdagar vid tillräcklig information. - Kontaktuppgifter till ansvarig sjuksköterska/arbetsterapeut/fysioterapeut. - Information om att kommunens personal meddelar patient/närstående om beslutet. patient/närstående för dialog om fortsatt utförande av hälso- och sjukvårdsinsatserna. Beslut att inskrivning i hemsjukvård EJ är aktuellt Beslutsfattare tar kontakt med patient/närstående och ger information om fortsatt utförande av hälsooch sjukvårdsinsatserna. meddelar aktuell vårdcentral och/eller rehabenhet via administrativt meddelande med svar. Återkopplingen sker snarast. I svaret ingår - resultatet av bedömningen - information om att kommunens personal meddelar patient/närstående om beslutet. Vårdval Rehab Vid inskrivning i hemsjukvård kan det finnas information om tidigare rehabiliteringsinsatser. Organisationen med vårdval Rehab Länk Vårdval rehab gör att det är svårare att veta från vilken/vilka Vårdval - Rehabenhet informationen ska efterfrågas. Det finns ingen övergripande information om detta då patienten inte listar sig på någon Vårdval Rehabenhet utan väljer vid varje aktuellt tillfälle. Några viktiga punkter att följa för att underlätta kommunikation kring rehabiliterande insatser Fråga patienten vilken/vilka Vårdval - Rehabenhet som varit aktuell. Byt baskod i websesam. Detta måste ske skyndsamt så aktuell vårdval rehabenhet kan se i websesam att patient är inskriven i hemsjukvården. I de fall vi behöver kompletterande information och den inte har kommit måste vi efterfråga den. Om patienten inte kan svara på vilken/vilka Vårdval - Rehabenhet som varit aktuell kan senaste ordinationen i websesam ge en ledtråd. Denna brist i organisationen har uppmärksammats i närvårdssamverkan och det arbetas med en rutin för att säkerställa informationsvägarna. Tidigare rutin för överrapportering gäller inte längre. 7
Inskrivning i hemsjukvård Information och kommunikation Beslutsfattare/vårdplaneringsteam meddelar ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut för det område där patienten bor om inskrivning i hemsjukvård genom Vivas meddelandefunktion, information från vårdplanering läggs under för kännedom, vårdplanering se journal i TES Web För nya patienter som blir inskrivna i hemsjukvården måste insatsen TES skapas för alla professioner i Viva. Det är viktigt att välja rätt avdelning/enhet i Viva åtagandet. öppnar ett åtagande, dokumentera i VIVA under statusmall, vårdplanering, om patienten har/får hemtjänst fyll i aktuell utförare och skriv detta i patient/brukarkortet. Viktigt vid inskrivning Telefontillgänglighet Patienter som är inskrivna i hemsjukvården men inte har larm eller hemtjänst måste ha telefonnummer till sjuksköterska. Dagtid direkt till sjuksköterska. Kväll- och natt lämnas telefonnummer till kvälls- nattsjuksköterska. Avvikande adress Fakturan går till den adress som skrivs i patient/brukarkort. Nyckelhantering Kontrollera nyckelhantering. Om patienten saknar Trygghetslarm och inte har några insatser utifrån Socialtjänstlagen ska en handlingsplan upprättas om hur man ska komma in vid akuta händelser. Gå igenom med patienten vem som ska kontaktas som har nyckel till patientens hem alternativt ta emot en nyckel. Övrigt som ska finnas hemma Sjuksköterskans ansvarar för att läkemedel och material som bedöms för att utföra HSLbeställning finns tillgänglig hos patienten. Ev. kan låst medicinskåp lånas ut till patienten. Arbetsterapeut och fysioterapeut ansvarar för träningsprogram och hjälpmedelsinformation finns tillgängligt. Någon i teamet (arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska) utses att ansvara för nedan uppgifter: Patienten skriver under medgivande till att information lämnas/hämtas från andra vårdgivare Dokumentera medgivandet i åtagandebilden under kompletterande information. Uppdatera åtagandebilden med kontaktorsak, info om ev. växelvård och patient/brukarkort med medansvariga, vårdcentral, anhöriga (här är det viktigt att kryssa i ja om de vill bli kontaktade nattetid), portkoder, vägbeskrivning. Fyll i eventuell avvikande adress. Kontrollera att patienten har aktuella telefonnummer till sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och vid behov omvårdnadspersonal. Se telefontillgänglighet ovan. Saknar patienten trygghetslarm och inte har några SoL-insatser skall en handlingsplan upprättas som dokumenteras i vårdplanen om vad som ska göras när patienten inte öppnar och inte avbokat besöket. 8
Har patienten inte några delegerade insatser enligt HSL och inte heller insatser enligt SOL ska en pärm ordnas. Funktionhinderverksamhetens sjuksköterskor ordnar med pärm till de som har personliga assistenter. Planera in när uppföljning av inskrivningen ska göras. Sjuksköterska: Gå igenom information/underlag från annan vårdgivare (vårdcentral, sjukhus) Informera vid behov berörd omvårdnadspersonal, rehab och biståndshandläggare om den nya patienten Kontrollera att patienten har ett giltigt id, om inte så be patient/anhörig införskaffa ett. Uppdatera åtagandebilden med OAS, varningsinformation kring t ex överkänslighet, ej strukturanpassad, diagnoser och behandlingar, smittsamma sjukdomar, vårdrutinavvikelse. Skriv anamnes, status och fyll i medicinsk diagnos (det viktigaste kompletteras efter att t ex riskbedömningar har gjorts). Scanna in ev. epikriser från andra vårdgivare. Papperskopia sparas i journal. Skriv vårdplan. Gör beställningar för eventuella HSL-insatser och sänd vidare enligt lokal rutin. Skriv signeringslistor. Skriv in kommande uppgifter i kalendern TES. Gå igenom patientens läkemedelslista, dela ev. dosett. Se till att aktuell information som ska finnas i Den enskildes pärm distribueras enligt rutin. Se till att aktuellt material finns i hemmet. (T ex förbandsmaterial, KAD-utrustning, Riskavfallsburk) Ändra ev. leveransadress av dosexpedition. Den som tar emot patienten ansvarar för ändring av leveransadress. För växelvårdspatienter kan hemadressen finnas kvar och hemtjänstenheten/anhöriga ser till att den kommer med till korttidsenheten. Tillfällig ändring kan göras vid t ex semestervistelse. Skriv ev. kreditansökan för dosexpedition/apotek. Lämna Fullmakt för uthämtning av läkemedel till vård och omsorg till patienten för undertecknande. Inom två veckor efter inskrivningen/inflyttningen skall riskbedömningar göras för de patienter som förväntas vara inskrivna mer än 1 månad oavsett vem som initierar inskrivningen. Riskbedömningar MNA, RAPS, DFRI, ROAG och Symtomskattning. För alla patienter ska en grundinformation finnas med anamnes, aktuell status, läkemedelshantering (t.ex. sköter själv), vårdcentral/pal, ev. annan vårdgivare. Arbetsterapeut/fysioterapeut: Byt baskod i web sesam Gå igenom information/underlag från annan vårdgivare (vårdcentral, sjukhus) Skriv in ev. varningsinformation (om patienten inte får belasta fullt t ex). Gör beställningar för eventuella HSL-insatser och sänd vidare enligt lokal rutin. Skriv signeringslistor. Se till att aktuell information som ska finnas i Den enskildes pärm distribueras enligt rutin. Informera vid behov berörd omvårdnadspersonal och biståndshandläggare om den nya patienten. Scanna in ev. epikriser från andra vårdgivare. Epikriserna kan sedan kasseras. Skriv eventuell anamnes, och planera eventuell insats (t ex hembesök, funktionsbedömning, aktivitetsbedömning, hjälpmedel, bostadsanpassningsintyg). Planera in hjälpmedelsuppföljning och för in i kalendern. 9
Planera in funktionsbedömning respektive aktivitetsbedömning. Gäller inte patienter som förväntas vara inskrivna av sjuksköterska en kortare period för t ex ögondroppar. Inom två veckor efter inskrivningen/inflyttningen skall bedömningar göras för de patienter som förväntas vara inskrivna mer än 1 månad oavsett vem som initierar inskrivningen. Bedömningar ADL-taxonomin, GMF, CST, TUG För alla patienter ska grundinformation finnas angående hjälpmedel, ortoser etc. Utskrivning från hemsjukvården Beslutsfattare för utskrivning från hemsjukvården Det är arbetsterapeut, fysioterapeut och sjuksköterska som gemensamt beslutar om utskrivning från hemsjukvården. Det kan vara vid avslutad korttidsvård, avslutade insatser i ordinärt boende eller att patienten har avlidit. Patient som har tillfällig hemsjukvård i annan kommun skrivs inte ut, och debiteras i vanlig ordning månadsvis. När patienten inte längre har behov av hälso- och sjukvård i hemmet informeras patienten om att fortsatt vård sker på vårdcentralen. Det innebär beställning av inkontinenshjälpmedel och dylikt. Vid behov ska val av Vårdval Rehab göras, länk Vårdval rehab. För de patienter som inte själva gör ett aktivt val är ickevalsalternativet den rehabenhet som är geografiskt närmast patientens folkbokföringsadress inom samma kommun. Innan beslut ska teamet diskutera om avslutande av insats och vem som ska göra vad. Skriv epikris Ev. efterlevnadssamtal till närstående, måste göras och dokumenteras innan åtagande stängs Avsluta alla insatser När samtliga professioner har avslutat sin dokumentation stängs åtagandet. Avsluta avgiften hemsjukvård samma dag som patienten blir utskriven. Meddela ansvarig biståndshandläggare via VIVA meddelandefunktion Meddela vårdcentral/rehab mottagning enligt rutin In och utskrivning i hemsjukvården via gemensamt ITstöd Arbetsterapeut/fysioterapeut byter baskod i web sesam Avlämnande arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast från kommunen informerar patienten om Vårdval rehab och överrapporterar till den mottagande arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast på den rehabenhet i Vårdval Rehab som patienten valt. Arbetsterapeut/fysioterapeut överrapporterar när patienten har pågående eller aktuella arbetsterapi/fysioterapi/sjukgymnastikinsatser som har relevans för den fortsatta vården. Patienten har förskrivna hjälpmedel med uppföljningsbehov. Då ska överrapporteringen innehålla mål och riskbedömning för hjälpmedlen. Finns inget uppföljningsbehov ska ingen överrapportering ske. Vid dödsfall registrera i palliativregistret Inhämta material som finns i hemmet, t.ex. låst medicinskåp, pärm, hjälpmedel mm Avsluta dosexpedition, eller ändra leveransadress. Har patienten avlidit sänd rätt del av Namnkort till den som skall utfärda dödsbevis oftast PAL. Vid ut skrivning och patienten är avliden så skall journalen arkiveras för alltid för de som är födda 5, 15 och 25 (rutin finns på MAS hemsida) 10