Kvalitativ forskning om psykoterapi

1 Ur tidskriften Insikten, Nr 3, 1999, 53-59 Från Forskning och Vetenskap Kvalitativ forskning om psykoterapi En utbildningsdag med Steinar Kvale och Gudrun Olsson av Kerstin Eiserman Från PPP inom Sveriges Psykologförbund i samarbete med Psykolog Tjänst hade under Januari inbjudit till en utbildningsdag på temat Kvalitativ forskning om psykoterapi med professor Steinar Kvale och docent Gudrun Olsson som föreläsare. Steinar Kvale, som föreläste under rubriken Psykoanalytisk terapi som kvalitativ forskning, är professor i psykologi och föreståndare för Center för kvalitativ metodutveckling vid Aarhus Universitet och biträdande professor vid Saybrook Institute, San Francisco. Gudrun Olsson, som föreläste under rubriken Forskning om och i praktiken, är leg. psykolog, leg psykoterapeut och docent i psykologi vid Göteborgs Universitet. Psykoanalytisk terapi som kvalitativ forskning Med utgångspunkt från kontinental europeisk filosofi och en postmodern kunskapsförståelse söker Steinar Kvale utveckla den kvalitativa forskningsmetoden med den psykoanalytiska intervjun som grundform. Han betonar att lika betydelsefullt som samtalet är för konstruktionen av kunskap, lika betydelsefull är den icke-verbala praktiska kunskapen hos den specialiserade yrkespraktikern hos psykoterapeuten. Psykoanalytisk kunskap och forskning Steinar Kvale (1997, 1999) liknar ett terapeutiskt forskningsprojekt vid Odysseus färd i det trånga sundet mellan skylla och Karybdis; en farofylld kryssning mellan å ena sidan okontrollerade fallstudier med föga av metod och å andra sidan kvantifierade, överkontrollerade experimentella-statistiska undersökningar med föga av psykologiskt innehåll. Ett forskningsprojekt som seglar på den nuvarande forskningsvågen tycks driva fram och tillbaka mellan ametodiska Karybdis och genommetodiska Skylla; ett metoddilemma som präglat mycken klinisk forskning, såväl som schismen mellan akademisk forskning och terapeutisk erfarenhet. Utifrån sin psykoanalytiska teori använde Freud samtalet som forskningsmetod och i hans terapeutiska fallstudier är beskrivningar och analyser så livfulla och övertygande att psykoterapeuter och forskare än idag generaliserar från hans upptäckter till aktuella fall. Efter nästan ett århundrade av psykoanalytisk terapi och teori utgörs fortfarande huvudbeläggen för den psykoanalytiska teorin av den kunskap som samlats genom

2 psykoanalytiska intervjuer, en forskningsmetod som knappast ägnats någon systematisk tanke alls inom samhällsvetenskaperna. Den psykoanalytiska intervjun är en nyskapande form av kunskapsproduktion, som förblivit utanför de vetenskapliga metoddiskussionerna inom psykologin. Freuds psykoanalytiska intervju har inte blivit synlig som forskningsmetod. Här, menar Steinar Kvale (1999), framträder en terapeutisk forskningsparadox; centrala delar av psykologiskt kunnande vilar på en metod, som icke existerar som psykologisk forskningsmetod. I kontrast till detta uppfattade Freud själv den psykoanalytiska intervjun som forskningsmetod: It is indeed one of the distinctions of psychoanalysis that research and treatment proceeds hand in hand (1963, p. 120). Genom navigering mellan Skylla och Karybdis söker Steinar Kvale utveckla begreppsliga kartor för forskare idag, varvid han utgår från följande fyra postulat om psykoanalytisk kunskapsproduktion. Betydelsen av psykoanalytisk kunskapsproduktion postulat 1 Psykoanalytiska begrepp har införlivats i den samtida psykologins huvudström och centrala områden i gängse psykologiska läroböcker är grundade på kunskap som ursprungligen erhållits genom den psykoanalytiska intervjun, exempelvis vad beträffar drömmar, neuroser, sexualitet, barndomens och personlighetens utveckling, ångest och motivation, försvarsmekanismer och omedvetna krafter. Trots detta innehåller nyligen utkomna böcker om terapeutisk forskning, inom den anglosaxiska traditionen, knappast några referenser till Freud och den psykoanalytiska intervjun. I den omfattande Handbook of Qualitative Research, en bibel författad av Denzin & Lincoln (1994), finns en stor mängd metoder och filosofiska perspektiv representerade. Likväl inkluderas inte terapi som forskningsmetod i denna handbok. Den kvalitativa forskaren, som haft den stora påverkan på mänsklig kultur i vårt århundrade Freud existerar inte i indexet. Åsidosättandet av den psykoanalytiska intervjun som metod för kunskapsproduktion postulat 2 Enligt Steinar Kvale har filosofer som Apel (1965) och Habermas (1971), inspirerade av psykoanalytikern Alfred Lorenzers arbeten, till förnyat övervägande tagit upp den terapeutiska intervjuns forskningspotential; de har följt upp Freuds bedömning av psykoanalytisk forskning och behandling följer hand i hand. Oaktat detta har Habermas analys av psykoanalysens metodologiska blinda fläckar och hans argument för psykoanalysen, som en modell för kritisk socialvetenskap grundad på hermeutiska principer, knappast lyfts fram av dagens terapeutiska forskare. Emellertid har den psykoanalytiska intervjun seriöst tagits i beaktande genom exempelvis Daniel Sterns (1985) nyskapande insats. I sitt arbete som psykoanalytiker och utvecklingspsykolog har Stern undersökt barns subjektiva erfarenheter genom att relatera till sina upptäckter omkring det kliniska barnet, som rekonstruerats genom psykoanalytiska intervjuer med vuxna patienters minnen. Dessa intervjuer har därefter korsats med det 2observerade barnet från empiriska utvecklingspsykologiska studier.

3 Sådana exempel, menar Steinar Kvale, är undantag från det allmänna åsidosättandet inom psykologin av den psykoanalytiska intervjun som forskningsmetod. Här kan, som exempel, inte heller förbigås den betydelsefulla socialpsykologiska studien av rasfördomar och personlighet The Authoritarian Personality av Frenkel- Brunswick, Levinson & Sanford (1950), som baserades på insikter, vilka ursprungligen utvecklades genom psykoanalytiska intervjuer av Fromm och andra i anslutning till Frankfurt Institut of Social Research på 30-talet. Oavsett detta ser man förgäves i läroböcker om psykologiska metoder efter huvudkällan i psykoanalytisk kunskap den terapeutiska intervjun. Mer paradoxalt än den utifrån kommande akademiska ignoreringen av den innovativa psykoanalytiska forskningsmetoden är, att detta åsidosättande också återspeglas i det inre inom den psykoanalytiska traditionen. I en systematisk analys av den psykoanalytiska teorins status säger Rapaport (1959): The techniques of psychoanalysis have been studied, but its methods have hardly been given systematic thought (p. 151). Den psykoanalytiska forskningsintervjun Det finns många problem med användningen av den psykoanalytiska intervjun som forskningsmetod, I synnerhet övertolkning och övergeneralisering från utvalda kliniska fall. Steinar Kvale (1999), som här hänvisar till Wallerstein & Sampson (1971), menar att vi behöver utveckla den kliniska fallstudien med dess slående makt och tydliga vetenskapliga brister till ett disciplinerat forskningsinstrument ; vi behöver fokusera på den psykoanalytiska terapins förbiseddda forskningspotential och framhäva dess stora förmåga att frambringa nya fenomen och sammanhang. Vad är det då som gör den psykoanalytiska intervjun ägnad som forskningsmetod? Steinar Kvale (1997, 1999( beskriver sjuk aspekter i den psykoanalytiska forskningsintervjun, varav några här tillämpliga delaspekter tas upp; - att den psykoanalytiska terapin utgör en intensiv fallstudie och ger terapeuten kunskap om patientens nuvarande och förflutna livsvärld; - att den bygger på patientens fria associationer, som motsvaras av terapeutens fritt flytande uppmärksamhet ; - att de psykoanalytiska tolkningarna är öppna för mångtydighet och motsägelser, för de många skikten av meningar i en dröm eller ett symtom; - att terapeuten utnyttjar motöverföringen i den terapeutiska processen motöverföringen som reflekterad subjektivitet. Nämnda aspekter på den psykoanalytiska intervjun har enbart betraktats som den terapeutiska teknikens praktiska aspekter eller som felkällor i vetenskaplig forskningsmetod. Från det nuvarande perspektivet är det emellertid just dessa aspekter, som bidrar till den betydelsefulla psykoanalytiska kunskapsproduktionen om den mänskliga situationen.

4 Psykoanalytisk forskning i olika filosofiska sammanhang Steinar Kvale utgår här vidare från postulaten om oförenligheten i den psykoanalytiska intervjun med positivistiska kunskapsbegrepp och dess förenlighet med alternativa kontinentala europeiska filosofier. Det positivistiska avvisandet av psykoanalytisk kunskap postulat 3 Den psykoanalytiska intervjun bryter systematiskt med konventionella positivistiska krav på en vetenskaplig psykologi bland annat genom - att den öppna intervjuformen med fria associationer kontrasterar mot kraven på formaliserad observation och systematisk design; - att tolkning av mening ges företräde och inte leder till exakt kvantifierbara fakta; - att den mänskliga emotionella interaktionen i den terapeutiska intervjun, med överförings- och motöverföringsrelationer stör anspråken på en neutral observation. För en psykologisk vetenskap baserad på att eliminera den mänskliga faktorn från metoder för utforskandet av mellanmänskliga relationer, måste den psykoanalytiska intervjun, som just är baserad på den mänskliga interaktionen, avfärdas som ovetenskaplig av den akademiska diskursen. Filosofisk rehabilitering av psykoanalytisk kunskap postulat 4 Även om den psykoanalytiska kunskapstraditionen avvisats av en positivistisk vetenskaplig filosofi, är den psykoanalytiska intervjun den hsitoriskt äldsta och fortfarande den mest diskuterade terapiformen. Psykoanalysens kunskapsproduktion och förståelseform har samtidigt utgjort en filosofisk utmaning för tänkare som Sartre, Merleau-Ponty, Apel, Habermas, Ricoeur och Lyotard. Dessa kontinentala europeiska filosofiska tänkare har koncentrerat sig på den personliga interaktionens unika natur, dess potential för personlig förändring och dess bidrag nära kunskapen om den mänskliga naturen. Den psykoanalytiska intervjun står i viktiga aspekter nära kunskapsbegrepp, som utvecklats inom existentiella, hermeneutiska, dialektiska och postmoderna filosofiska positioner. Utan att låta sig hindras av att dessa alternativa filosofier skiljer sig åt i sina fundamentala positioner pekar de på betydelsefulla aspekter inom psykoanalytisk kunskapsproduktion. Den kontinentala europeiska filosofiska traditionen är ännu inte införlivad i vår kulturella självbild och dess filosofiska tänkande och kulturella strömningar inte förankrade i vårt nordliga land. Oberoende av detta skall här några nyckelböcker inom denna filosofiska tradition nämnas. Från psykoterapeuter har en introduktion givits av May, Angel och Ellenbergers (1958) Existence A new dimension in Psychology and Psychiatry samt Laings (1962) Self and others inspirerad av Sartres existentialism; bland filosoferna finns Sartres (1963) The problems of Method, Ricoeurs (1970) Freud and Philosophy: Essays on Interpretation och Habermas (1971) Knowledge and Human Interests samt Lyotards (1991) Phenomenology (Kvale, 1999). Den terapeutiska forskningens filosofiska paradox framhärdar och terapeutisk forskning kan fortfarande vidhålla filosofiskt utdaterade positivistiska begrepp i den vetenskapliga forskningen. Denna forskning kan inte erkänna det terapeutiska samtalets

5 forskningspotential, som följer av de alternativa kunskapsbegrepp inom nuvarande filosofi. Fastän avvisandet av den terapeutiska intervjun är rationellt utifrån den positivistiska psykologins utgångspunkt, tycks det samtidigt irrationellt för forskande terapeuter idag, att förbigå den forskningspotential som finns i den egna terapeutiska praxiserfarenheten. Här, menar Steinar Kvale, kan hos den terapeutiska forskaren framträda en ångestdriven identifikation med aggressorn den akademiske experimentella forskaren som leder till en bortträngning av Freuds historiska bidrag till utvecklingen av innovativ och provokativ kunskap genom terapeutiska intervjuer. Detta återspeglas också i motståndet att djärvt gå tillmötes nyare utveckling inom filosofi, även om denna är förenlig med det psykoanalytiska tänkesättet. Den psykoanalytiska intervjuns och forskningsintervjuns kunskapspotential Enligt Lyotard (1984) finner vi inom postmodernistisk kunskapsteori och inom psykoterapi i en betoning på kunskapens interrelationella natur, med skapandet av kunskap genom mänskliga relationer. Kunskapens interrationella och konstruktiva natur har en framskjutande plats inom det postmoderna kunskapsbegreppet. Det positivistiska kunskapsbegreppet som en spegel av den objektiva verkligheten har ersatts av ett begrepp om den sociala konstruktionen av verkligheten, där fokus är på tolkning och förmedling av den sociala världen. Det finns en betoning på det lokala sammanhanget, på den sociala och språkliga konstruktionen av en perspektivistisk verklighet, där kunskapen valideras genom praktik. Här finns en öppenhet för kvalitativa skillnader och för en mångfald av meningar i lokala sammanhang; kunskapen är perspektivistisk och beror på undersökarens tänkesätt och värderingar. Kunskap finns varken inom en person eller på utsidan i världen, utan existerar i förbindelsen mellan person och värld. I sin introduktion till fenomenlogisk filosofi påpekar Lyotard (1991) subjektets intentionella relation till en situation; denna relation är inte föreningen av två isolerade poler; det intentionella subjektet och situationen kan inte definieras på annat sätt än i och genom denna relation. Kunskap som konstrueras mellan två subjekt i detta intersubjektiva område är intersubjektiv kunskap. Den terapeutiska kunskapens interpersonella natur har länge erkänts av terapeuter. Oavsett detta, menar Steinar Kvale, kommer i psykologiska experiment och test, och också många kvalitativa intervjuer, subjekten att bli främlingar som möts för en kort period, sällan mer än en timme. Akademisk psykologi har såtillvida förblivit en turistpsykologi, som konstruerar sin kunskap om den mänskliga situationen på basen av ögonblicksbilder. I kontrast till detta förhållningssätt, konstruerar psykoterapeuter och antropologer sin kunskap om den mänskliga situationen genom personliga mellanhavanden över utsträckta tidsperioder. Tillsammans med observation blir de här samtalen den huvudsakliga grunden för konstruktion av kunskap. Den terapeutiska intervjuns utsträckta och nära personliga interrelation tillåter mer genomträngande kritiska former för undersökning och validitet.

6 Samtalet har en central plats i nuvarande kunskapsfilosofi. Enligt Steinar Kvale (1999), omfattar samtalet inte bara den psykoanalytiska intervjun och forskningsintervjun, som specifika metoder, utan epistemologiskt omfattar samtalet en klarifikation av den konstruerade kunskapens natur. I denna mening är samtalet att betrakta som den ontologiska grundformen i den mänskliga interaktionen i en mänsklig värld. Praktikens epistemologi Steinar Kvale (1999) förklarar att lika betydelsefullt som samtalet är för konstruktionen av kunskap, lika betydelsefullt är den icke-verbala praktiska kunskapen. Schön (1987) har pekat på den skadliga effekten av akademisk rationalitet som åsidosätter yrkespraktikerns implicita praktiska kunskap. Den praktiska kunskapen sammanhang har i nyare studier om icke-verbaliserad kunskap, filosofiskt analyserats av Polanyi (1966) som tyst kunskap. Här läggs fokus på det implicita, på den tysta kunskapen i vardagslivets så väl som i experternas yrkespraktik. Dreyfys & Dreyfus (1986) har i sin novis-expert hierarki av kompetensinlärning visat på övergången från novisernas explicita kunskap grundad på regler och fakta till intuitiva former kunskapsformer på högre expertnivåer. Sådana kompetenser förvärvas genom deltagande i lokala former av praktik, ofta i ett mästare-lärlingliknande förhållande inom utbildning. Trots betydelsen av ett uttalat tyst kunnande i många situationer, menar Steinar Kvale (1999) att det gäller att undgå att just detta tysta kunnande reifieras och blir en ny projektionsskärm för psykologers omedvetna teorier efter mönster av det omedvetna. Det är således angeläget att betona betydelsen av medveten reflektion över praxis, det som Schön (19879 betecknar som reflection-in-action i vilken praktikern, genom att förhålla sig reflekterande och kritisk, söker göra sin tysta förståelse explicit. Validitet Medan forskaren tenderar att studera specifika fall att dra slutsatser om det generella fallet, bygger den terapeutiska praktikern på kunskap om det generella fallet, när han gör tolkningar av och griper in i det enskilda fallet. Validitet inom kvalitativ forskning bygger på osäkerhetens och den kvalitativa sannolikhetens logik, där det alltid är möjligt att argumentera för eller emot en tolkning, att konfrontera tolkningar och döma mellan dem. Med åberopande av den hermeneutiska cirkeln och falsifierbarhetens kriterier kan validitet i denna mening, enligt Steinar Kvale, ses som en argumenterande disciplin. Kennedy (1979) hänvisar till praktiska situationer på det rättsliga och det kliniska området. När det gäller rättspraxis väljs ett tidigare, mest jämförbart fall ut, prescedensfallet, som har flest likheter med det aktuella fallet. Generaliseringens validitet beror på vilken utsträckning de jämförda egenskaperna är relevanta. Kommunikativ validitetet innebär att validiteten hos kunskapen prövas i dialog mellan forskare inom samma diskurs. Enligt Steinar Kvale 819979 skapas sanning genom dialog; valid kunskap framträder när konkurrerande tolkningar och handlingsalternativ diskuteras och blir föremål för handlingar bland medlemmarna av en gemenskap inom forskarsamhället.

7 Forskning om och i praktiken I syfte att överbrygga klyftan mellan forskning och psykoterapeutisk praktik formulerar Gudrun Olsson en kunskapsteori om praktiken, för att därefter presentera sin kvalitativa studie om Terapeuters utveckling och den terapeutiska ramen. Huvudmålet för psykoterapi är förändring hos patienten i forskning är det förvärvandet av ny kunskap. Gudrun Olsson inspirerar oss psykoterapeuter, såsom reflekterande yrkespraktiker, att anta utmaningen att göra vår tysta kunskap explicit genom kvalitativ forskning om psykoterapi. Praktikens väsen och värde I inledningen till sin föreläsning anknöt Gudrun Olsson till det Ulf Linde nyligen hade förmedlat i en TV-intervju; att en karljohanssvamp kan se ut precis hur som helst, den kan ha kort eller långt skaft, hatten kan vara sammetsbrun eller ljusgul. När vi träffar på den i skogen, då svampens väsen plötsligt uppenbarar sig för oss, uppför den sig inte alls som det står i svampböckerna, men vi känner igen den, inifrån. Något som verkligen angår oss, något som visar sig inifrån, kan man inte komma åt med beskrivningar. Analogt är det med psykoterapeuters praktiska kunskap; lika litet som man utifrån svampboken kan avgöra om man har en karljohanssvamp i sin hand, lika litet kan man utifrån regler och formler veta hur man skall handla i ett specifikt ögonblick under det psykoterapeutiska samtalet. Den praktiska kunskapen tillägnar vi oss just i praktiken och om vi vet mer om vad praktik är, menar Gudrun Olsson, kan vi kanske forska om och i praktiken. Den praktiska kunskapen eller kunskap-i-handling har i allmänhet underordnats teoretisk kunskap och forskning. Praktiken, det som är konkret, har ansetts ha mindre värde än teori och forskning, det abstrakta. Praktiken innehåller alltid moment av oförutsägbarhet, det ofullständigt kända, som anses mindre värt än det förutsägbara. Gudrun Olsson exemplifierar här med en egen kvalitativ studie (Olsson, 1999), i vilken hon analyserat sakkunnighetsutlåtanden vid tillsättning av akademiska tjänster. Studien visade att praktisk erfarenhet psykologisk eller psykoterapeutisk praktik inte hade något meritvärde, inte ens om den blivande tjänsteinnehavarens uppgift skulle vara att undervisa om praktiken. Praktiken reducerades till något, som skulle omsättas i bred forskning. Det framkom att man tänkte sig att klinisk psykologisk forskning automatiskt leder till klinisk praktisk erfarenhet; att forskningsarbetet, inklusive intervjuer med försökspersoner, skulle komma att medföra nära kännedom om både kliniskt arbete och klinisk teori. Men att ha kännedom, att känna till, hör samman med ett flyktigt, ytligt möte och är något helt annat än att ha förtrogenhetskunskap. Universiteten har på detta sätt bidragit till att åsidosätta praktisk kompetens och professionell konst. Två kunskapstraditioner Filosofen Bengt Molander (1993) har urskiljt två västerländska kunskapstraditioner, vars huvuddrag kortfattat tecknas här.

8 - Den teoretiska kunskapstraditionen den positivistiska kunskapsteorin som bygger på en dualism subjekt-objekt och där företräde ges för teoretisk kunskap baserad på observationer, experiment, kontroll och manipulation av det som studeras. Kunskap speglar en objektiv, given verklighet och skapas genom distans. - Den praktiska kunskapstraditionen, som aldrig funnits som en samlad tradition, bygger på ett avståndstagande från dualismen. Denna kunskapstradition grundas på deltagande och dialog med andra människor; man lever med andra människor, texten och materialet. Man tänker sig att kunskap skapas i närhet subjekt-subjekt, snarare än genom distans. Det stora problemet är att terapiforskare försökt förstå praktiken utifrån en positivistisk kunskapsteori, inte utifrån en egen praktisk kunskapsteori. Enligt den positivistiska kunskaps-teorin blir praktiken ett slags instrumentell problemlösning, som gjorts rigörös genom tillämpning av vetenskaplig teori och teknik. Men yrkespraktikern psykoterapeuten sysslar inte med problemlösning i den meningen att lösa ett väldefinierat formulerbart problem. Snarare måste denne hantera och skapa sammanhang ifrån början obegripliga, problematiska situationer. Meningsskapande sker här i interaktion med själva situationen och med den eller de personer som befinner sig i den. Vad är praktisk kunskap? Den praktiska kunskapen har på senare år blivit föremål för ett större kunskapsteoretiskt intresse, inte minst genom diskussioner om begreppet tyst kunskap och Gudrun Olsson ger ett exempel på vad sådan kunskap kan innebära. Den franska barnpsykoanalytikern Francoise Dolto sade till Lacan: Jag förstår inte allt du säger!. Lacan svarade: Du behöver inte förstå, för i praktiken gör du som jag säger. Vad gjorde då Dolto i praktiken? Ett exempel: En mamma är på sjukhus och barnet vägrar att äta. Den förtvivlade pappan söker upp Dolto. Hon säger till pappan: Tag ett linne som er fru har, svep in det i ett lufttätt papper så att doften stannar kvar tag med det hem. Lägg linnet intill barnet. Det gör pappan, och när barnet känner doften av modern, börjar det suga på nappflaskan. Josefson (1996) skiljer mellan påståendekunskap och förtrogenhetskunskap i yrkeskunnandet. Påståendekunskapen, som huvudsakligen är en teoretisk kunskap, är systematisk och generaliserad och får liv först då den fylls med praktisk erfarenhet. Förtrogenhetskunskap, som är något utöver tillämpad teori, handlar om att upptäcka hur enskilda fenomen ej stämmer med teorin. Utgångspunkten för förtrogenhetskunskapen är en kritisk reflektion omkring praktikens problem. Det finns en dynamisk relation mellan dessa båda perspektiv på kunskap och kanske förhåller det sig så, att en kritisk reflektion kring praktikens problem är omöjlig utan teori, utan påståendekunskap. Enligt Perby (1995) handlar den praktiska kunskapen om relationen mellan det vardagliga och det oförutsedda; det vardagliga ligger hitom det uttalade, det oförutsedda bortom. Utifrån en positivistisk kunskapsteori kan vi kalkylera med risker, men aldrig eliminera det oförutsedda. Konsten är inte att kunna beräkna sannolikheter, utan att möta

9 det oförutsedda då det inträffar. Själva det mästerliga yrkeskunnandet ligger i mötet just med det oväntade. Kvalificerad praktikerkunskap bygger på förmågan att urskilja det väsentliga i en situation. En sådan förmåga kräver förtrogenhet och tyst kunskap, något som för oss psykoterapeuter finns med i vårt förhållningssätt och vardagliga praktik; det är förtrogenheten, som gör att vi handlar på rätt sätt, vid rätt tillfälle med riktning mot rätt objekt och med rätt syfte. Förtrogenhetskunskap bygger på att vi kan sätta oss in i andras synsätt, erfarenheter och upplevelsevärldar. Förtrogenhet är att i ansvarigheten sätta sig in i det unika, det oförutsedda och oförutsägbara. Vi tillägnar oss förtrogenhetskunskap genom direktkontakt och närhet, i interaktion subjekt-subjekt. Praktiken kan vara bra eller dålig Då praktik och beprövad erfarenhet förfaller till slentrian, total improvisation eller blind lydnad, har den underkastat sig det oförutsedda och har därmed upphört att vara praktik. Långt driven planering, okritiskt och slentrianmässigt användande av forskningsresultat är exempel på sätt att följa regler som vi satt upp för oss själva och blir en skärm mot världen. Varje praktik innehåller arbetsrutiner, en ständig förberedelse i givna handlingsmönster, men samtidigt pekar varje levande praktik utöver det vedertagna, utöver sig själv. Om vi i praktiken realistiskt skall bedöma en möjlighet, måste vi överskrida gränser, ge oss ut i det okända. Praktikens handlingsmönster utgör samtidigt förutsättningen för skapande aktivitet. Enligt Gadamer (1960) pekar den goda erfarenheten också framåt. Man blir erfaren genom att vara nyfiken och öppen för nya erfarenheter; man blir erfaren genom att överskrida det man redan vet. Ny kunskap förvärvas genom att vi tar risker och utsätter oss för smärta. Enligt Gudrun Olsson 81996) är obalans i självkänslan en konsekvens av nya erfarenheter, att inse att vi tidigare inte hade kunskap innebär en kränkning. Förhållandet till teori Vad kan praktiken ha för glädje av teorin? Edelson 81992) menar att teorin kan hjälpa terapeuten att förbereda sig inför och rikta uppmärksamheten mot något patienten säger och gör. Utan teorin hade fenomenet ifråga kanske aldrig blivit synligt. Edelson uttrycker: Perhaps psychodynamic theory should be seen, not as a set of causal laws, but as a theory of stories, a way of organizing stories, of understanding communications as stories (Edelson, 1992, p.125). Den kunnige praktikern kan reflektera och experimentera och improvisera. Han har också tillgång till formulerade teorier och regler, men dessa kommer in först då meningsskapandet och struktureringen av en situation har börjat. När praktikern skapar mening i en situation, ser han situationen som om den redan finns i hans repertoar samtidigt som han ser det unika i situationen. Kunnandet blir en form av uppmärksamhet en fritt flytande uppmärksamhet. Den tränade och erfarne praktikern ser och förstår likheter och skillnader. Han kan hålla flera alternativ öppna som levande möjligheter i handling.

10 Från praktikerns synpunkt utgör olika teorivärldar inte avbildningar av en given värld, utan snarare uttrycker de föreställningar om vad som kan skapas. Lite tillspetsat, menar Gudrun Olsson, att förbindelsen mellan teori och praktik existerar i och genom praktiken. Teorier innebär repertoar av tankemöjligheter, medan praktiken har något definitivt över sig. Göran Sonnevi har sagt: Det finns många teorier, en enda praktik. Praktiken kunskap-i-handling är den punkt då vi lämnar möjligheternas rum och här och nu beslutar oss för att göra på ett sätt. Terapeuters utveckling och den terapeutiska ramen Gudrun Olsson presenterade sin kvalitativa studie Terapeuters utveckling och den terapeutiska ramen. Denna tolkande studie om terapeuters erfarenheter av ramavvikelser är att betrakta som en forskning om det oväntade och oförutsägbara i praktiken. Studien är samtidigt en meningsskapande handling; dess syfte är att förmedla förståelse för den oförutsedda och tillsynes obegripliga men unika situation, som uppkommer i samband med rambrott. Den psykoterapeutiska situationen består av en ram och en psykoterapeutisk process. Ramen motsvarar en uppsättning konstanter, inom vars gränser denna process äger rum. Patienter är fria att förhålla sig till ramen på sitt unika sätt, men hur förhåller sig psykoterapeuter, hur förstår och hanterar de dessa rambrott? Låter terapeuterna ramavvikelser bli bärare av värdefull kunskap eller blir dessa ramavbrott just brott, överträdelser? I sin studie sökte Gudrun Olsson, med hjälp av den psykoanalysiska forskningsintervjun, svar på följande forskningsfrågor: Hur förstår terapeuter de ramavvikelser de berättar om och vilken innebörd lägger de i dem? Hur hanteras ramavvikelserna och vilken effekt av hanterandet kan iakttas? De kvalitativa forskningsintervjuerna resulterade i 31 berättelser, som analyserades i två steg, först med hjälp av meningskoncentrering och därefter genom tolkning av mening. Gudrun Olsson fann tre grupper av berättelser, som präglades av tre olika förhållningssätt till rambrottet; förhållningssätt som i sin tur speglade olika steg i utvecklingen mot en professionell psykoterapeutisk identitet. a) Att följa regelverket. Dessa berättelser präglas av en relativt ytlig förståelse av ramavvikelsen, som betraktades endast utifrån en förståelsehorisont, utifrån en enda synvinkel. Denna enda tolkning prövades ej i dialog med patienten; man hänvisade till regelverket, som ej var införlivat i terapeutens varande. Man kan säga att denna typ av förhållningssätt hör hemma på ett för-professionellt stadium, där det ännu inte finns någon frihet att se olika perspektiv och att leka med tolkningar. b) Att förstå, men ej handla utifrån förståelse. Dessa berättelser karaktäriseras av att terapeuterna presenterar många förståelse-horisonter; för dessa terapeuter kan en och samma ramavvikelse ha många innebörder och tolkningar, motstridigheter, mångfald och komplexitet är inte störande. Eftersom dessa terapeuter har en stor repertoar av möjliga tolkningar och de kan finna så varierande hanteringsformer, skulle man förvänta sig att de presenterade åtminstone någon av dessa tolkningar för patienten, vilket emellertid inte tycktes ske. Klyftan mellan förståelse och handling var djup. Det handlar om terapeuter

11 som är på väg mot en professionell identitet, men klyftan mellan förståelse och handling är fortfarande djup. c) Att pröva tolkningar i dialog. Utmärkande för dessa berättelser är att det inte finns någon klyfta mellan förståelse och handling. Terapeuterna ser många betydelser av de rambrott de berättar om, och dessa betydelser har använts i direkt och i nära kommunikation med patienten. I återupprättandet av ramen försöker terapeuterna använda ramvvikelserna i terapeutiskt syfte och man ser dessa avvikelser som psykets kreativa produkter. Sessionerna blir livliga och förändring följer av dessa rambrott. Terapeuternas berättelser präglas av professionalitet i termer av öppenhet för det oväntade och reflektion kring varför det förväntade inte inträffar. Terapeuterna i denna grupp kunde också fånga upp och beskriva vad de själva gjort mot ramen och använda sig av det. Rambrott ses som en möjlighet. Öppenhet inför det oförutsedda leder till förändring. Utan ramar blir det ingen psykoterapi, men det blir heller inte någon psykoterapi utan rambrott. Varje levande praktik innehåller situationer som är oförutsägbara och unika. Att ge rambrott mening och struktur, när det plötsligt uppenbarar sig för oss, är att fånga des väsen, inifrån. kerstin.eiserman@redcross.se Referenser Adorno, T. W., Frenkel-Brunswik, e., Levinson, D. J. & Sanford, R. N. (1950). The authoritarian personality. New York: Norton. Apel, K. O. (1965). Die Entfaltung der sprachanalytishen Philosophie und das Problem der Geisteswissenschaften (The development of analytic linguistic philosophy and the problem of the human sciences). Philosophischess Jahrbuch, 72, 239-289. Denzin, N. & Lincoln, Y. (1994). Handbook of Qualitative Research. Thousand Oaks, CA: Sage. Dreyfus, H. L. & Dreyfus, S. E. (1986). Mind over machine. New York: Free Press. Edelson, M. (1992). Can psychotherapy research answer this psychotherapist s question? Contemporary Psychoanalysis, 28, 118-15. Freud, S. (1963). Therapy and Technique. New York: Collier. Gadamer, H.-G. (1960/1989). Truth and Method. Sheed & Ward. Habermas, J. (1971). Knowledge and human interests. Boston: Beacon. Josefson, I. (1996). Vad är det en erfaren lärare kan? Dialoger, 36, 19-25. Kennedy, M. M. (1979). Generalizing from single case studies. Evaluation Quaterly, 3, 661-678. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Även utgiven under titeln InterViews An introduction to qualitative research interviewing. Thousand Oaks, CA: Sage.

Kvale, S. (1999). The psychoanalytic Interview as Qualitative Research. Qualitative Inquiry, 5, 87-113. Laing, R. (1962). Self and others. London: Tavistock. Finns även i svensk översättning: Själv och andra. Lyotard, J. F. (1991). Phenomenology. Albany, NY: SUNY Press. May, R., Angel, E. & Ellenberger, H. P. (Eds.) (1958). Existence A new dimension in psychiatry and psychology. New York: basic Books. Molander, B. (1993). Kunskap i handling. Göteborg: Daidalos. Olsson, G. (1997). Psykoterapiforskning för psykoterapeuter. Nordisk psykologi, 49, 98-113. Olsson, G. (1999). Praktiken i Akademia. Under tryckning i Socialvetenskaplig- Vetenskaplig Tidskrift. Perby, M.-L. (1978). Konsten att bemästra en process. Om att förvalta yrkeskunnande. Gidlunds Förlag. Polanyi, M. (1966). The tacit dimension. London: Routledge Kegan Paul. Rapaport, D. (1959). The structure of psychoanalytic theory: A systematizing attempt. I S Koch (Ed.). Psychology: A study of science, III, (pp 55-183). New York: McGraw-Hill. Ricoeur, P. (1970). Freud and philosophy: An essay on interpretation. New Haven: Yale University Press. Sartre, J.-P. (1963). The problems of method. London: Methuen. Schön, D. A. (1987). Educating the reflective practitioner. London: Basic Books. Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant. New York: Norton. Wallerstein, R. S. & Sampson, H. (1971). Issues in the psychoanalytical process. International Journal of psycho-analysis, 52, 11-50. 12