Psykologisk handledning av vårdare i cancersjukvården

Jukka Nopsanen Slutrapport Psykologisk handledning av vårdare i cancersjukvården Ett vårdutvecklingsprojekt hos Cancerfonden 2002 2004 Birgitta Berglöf, överläkare, leg psykoterapeut Pia Dellson, leg läkare Stefan Bálint, leg psykolog, leg psykoterapeut, psykoanalytiker Enheten för onkologisk rehabilitering och palliation, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund

Projektansvariga Birgitta Berglöf, överläkare, specialist i psykiatri och onkologi, leg psykoterapeut. Pia Dellson, kurssekreterare samt kursdeltagare. Leg läkare under specialistutbildning i onkologi. Stefan Bálint, utbildningsledare, leg psykolog och leg psykoterapeut. Psykoanalytiker. Specialist i klinisk psykologi. Jacob Engellau, kurssekreterare samt kursdeltagare, specialist i onkologi. Med dr. Carsten Rose, överläkare, verksamhetschef Onkologiska kliniken. Huvudlärare i de teoretiska seminarierna på handledarutbildningen Stefan Bálint, leg psykolog och leg psykoterapeut. Psykoanalytiker. Specialist i klinisk psykologi. Tommy Tallberg, leg läkare, specialist i psykiatri. Psykoanalytiker. Lennart Viberg, fil dr, leg psykolog och leg psykoterapeut. Psykoanalytiker. Handledare Karin Luttrup Bálint, leg psykolog och leg psykoterapeut. Specialist i klinisk psykologi. MajLis Oldby, socionom, leg psykoterapeut. Eva Mattsson, socionom. Enheten för onkologisk rehabilitering och palliation Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund 2

Innehållsförteckning Sammanfattning...4 Inledning...5 Syfte...6 Metod...6 Introduktionskurs i samtalsmetodik...6 Handledning...6 Handledarutbildning...6 Introduktionskurs i samtalsmetodik...6 Syfte...6 Metod...6 Målgrupp...7 Utvärdering...7 Genomförande...7 Teoretiska seminarier...7 Samtalsträning...7 Rollspel med videoinspelning...7 Kursutvärdering...8 Självutvärderingsenkät...9 Handledning...13 Syfte...13 Målgrupp...13 Genomförande...13 Utvärdering...13 Summering...14 Handledarutbildning...14 Syfte...14 Metod...14 Målgrupp...15 Utvärdering...15 Genomförande...15 Teoretiska seminarier...15 Kliniska seminarier...17 Klinisk dagbok - muntlig rapport - psykoterapirapport...17 Diskussion...23 Den pedagogiska idén...24 Resultat...25 Referenser...26 Litteraturlista för introduktionskursen i samtalsmetodik...26 Litteraturlista för handledarutbildningen...27 Bilagor...31 1. Kursenkät samtalsmetodik...31 2. Självutvärderingsenkät videoinspelade patientsamtal...32 3. Utvärderingsenkät handledningen...34 4. Handledarutbildningens teoretiska och kliniska seminarier termin för termin...36 3

Sammanfattning Vårdkvalitetsprojektet har pågått under tiden 2002-2004 på Onkologiska kliniken i Lund. Syftet var att erbjuda nyanställda läkare en introduktionskurs i samtalsmetodik samt psykologisk handledning under ett år, något som många önskade men få hade tillgång till. De bärande idéerna i ett projekt påverkar kliniken under projekttiden, men riskerar därefter att glömmas bort. Detta projekt planlades så att de bärande idéerna skulle kunna integreras i klinikens organisation även efter projekttidens slut. Därför utformades projektet tredelat, där den tredje delen, handledarutbildningen, är en förutsättning för att det efter avslutat projekt skulle finnas fler personer som kunde driva de två första verksamheterna, kommunikationskurs och psykologisk handledning, vidare. Introduktionskursen i samtalsmetodik för nyanställda läkare omfattade 40 timmar och innehöll teoretiska seminarier, rollspelsövningar och videoinspelning av patientintervjuer. Sjutton läkare har deltagit och kursutvärderingarna visar att kunskapen är värdefull och användbar i den kliniska vardagen. Den efterföljande handledningen har haft tio deltagare. Detta moment var frivilligt och grupperna har träffats 1,5 tim var fjärde vecka. De som deltagit upplever att handledningen är till hjälp och att de uppmärksammar andra saker i samtalet med patienten. De betonar vikten av kulturkompetens hos handledaren och att gruppen bestått av enbart läkare. Handledarutbildningen var treårig och åtta läkare har deltagit. Det har varit läkare med specialistkompetens inom området onkologi och allmän medicin, som alla tidigare har gått utbildning i kommunikation och samtalsmetodik. Denna utbildning har innehållit teoretiska och kliniska seminarier och varje deltagare har genomfört en psykodynamisk psykoterapi med en patient med cancersjukdom eller en närstående, under handledning av handledarutbildad psykoterapeut. Detta för att ge deltagarna en ökad kunskap om och erfarenheter av de psykologiska processer som kan ha betydelse i patient-läkarrelationen. En undervisningsform som har varit av största betydelse i utbildningen är de kliniska seminarierna. De ägnas åt att förstå en patient som behandlas på en onkologisk klinisk och där de psykologiska eller kommunikativa problemen har försvårat vården. En pedagogisk modell har utarbetats där de tre momenten teori, praktisk övning och till sist förankring i det kliniska arbetet är den bärande tanken. Dessa tre delar återfinns i båda utbildningssatsningarna. I introduktionskursen är det samtalet som är det centrala och i handledarutbildningen är det de psykologiska processerna som är viktigast. Projektet är avslutat och nu finns ett väl beprövat upplägg för introduktionskurs i samtalsmetodik och psykologisk handledning, och alla läkare som önskar kan nu få handledning. Utvärderingarna har i alla delar gett ett positivt resultat. Det finns nu också flera handledare som kan hålla i dessa aktiviteter, och därmed har möjligheter skapats att fortsätta den här verksamheten även efter projekttidens slut. 4

Inledning När en människa insjuknar i en livshotande sjukdom är sjukvårdspersonalens bemötande under sjukdomstiden av största betydelse (1). Speciella krav måste ställas på läkare och sjuksköterskor som möter dessa patienter. Deras sätt att möta den sjuke och dennes närstående måste präglas av ett förhållningssätt som syftar till att underlätta för patienten att klara sin svåra situation. De måste kunna ge nödvändig information liksom ta emot sådan. De måste kunna ge utrymme för känslomässiga reaktioner och måste på ett lyhört sätt kunna följa patientens behov, förväntningar och önskemål. Kommunikation med somatiskt svårt sjuka patienter och deras närstående kan många gånger upplevas som mycket svår, särskilt av unga läkare. Dessa är ofta oförberedda på de reaktioner som en livshotande sjukdom ger upphov till. Patientens känslomässiga reaktioner väcker de egna psykologiska försvaren och kommunikationen försvåras eller avbryts (2). Om man ska kunna avläsa och förstå en annan människas känslor är en viktig förutsättning att man kan avläsa och stå ut med liknande känslor hos sig själv (3). Patienterna anger också i mycket hög utsträckning kommunikationsproblem som en anledning till missnöje med vården, vilket bland annat visar sig i att klagomålen till Förtroendenämnderna till 18-30% berör bemötande/information (4). Kommunikationsbrister mellan läkare och patient är en bidragande orsak till ca 80 % av alla anmälningar. I ca 20 % av fallen anses brister i kommunikation direkt orsaka anmälningarna (5). Både kommunikationsfärdigheter och ett empatiskt förhållningssätt är något som kan läras, och studier har visat att det effektivast görs med upplevelsebaserade metoder, gärna videoinspelade patientsamtal som handleds i grupp (6). För att effekten ska kvarstå krävs dock uppföljning med fortsatt handledning, men erbjuds detta kan resultaten bli bestående (7). Handledning har visat sig både motverka vårdarens risk för utbrändhet och främja den empatiska förmågan och arbetsklimatet, samt förbättra vårdens kvalitet och patienternas tillfredsställelse med vårdens utförande (8, 9). Handledning är dessutom något som vårdpersonal efterfrågar i hög grad. En enkät i södra sjukvårdsorganisationen hösten 1998 visar att 84 % önskar handledning men endast 22 % har tillgång till det (10). Betydelsen av kunskap och möjlighet till träning i samtalsmetodik och att kunna få regelbunden handledning för att klara av svåra samtal på ett lyhört och empatiskt sätt med patienter med cancersjukdom och deras närstående är således väl dokumenterad. Möjligheterna att få sådan utbildning är begränsade under grundutbildningen till läkare och AT-tjänstgöringen. Behovet blir stort och akut när en ny underläkare kommer till klinisk tjänstgöring. Trots detta kunde Onkologiska kliniken i Lund inte erbjuda sådan utbildning regelbundet och behovet av handledning tillgodosågs heller inte. En av orsakerna var den stora bristen på handledare med nödvändig psykologisk skolning. Underläkare, som ju har en liten klinisk erfarenhet, slits hårt då svåra besked ska ges, liksom av de många känslomässigt krävande situationer som uppstår i det dagliga arbetet med patienter som har en potentiellt, och i många fall reellt, livshotande sjukdom. Risken för utbrändhet eller att läkaren avskärmar sig som skydd är påtaglig. Dessa problem gäller till stor del också för övriga personalkategorier. När projekttiden är slut finns alltid en risk att den vunna kunskapen och erfarenheten inte tas omhand, även om kliniken förbundit sig att vid positivt resultat permanenta verksamheten. Därför utformades projektet tredelat, där den tredje delen, hand- 5

ledarutbildningen, är en förutsättning för att det efter avslutat projekt skulle finnas fler personer som kunde driva de två första verksamheterna, kommunikationskursen och den psykologiska handledningen, vidare. Syfte Att lägga grunden till att framtida nyanställda läkare ska kunna erbjudas samtalskurs samt handledning på Onkologiska kliniken. För att kunna tillgodose behovet av lärare och handledare med nödvändig psykologisk skolning och kulturkompetens utbildas sådana handledare inom ramen för projektet. Metod Introduktionskurs i samtalsmetodik Introduktionskurser om 40 timmar innehållande teoretiska seminarier samt praktiska övningar i form av rollspel som utgår från autentiska kliniska situationer. Handledning Handledning i grupp följer på introduktionskursen och löper under ett år med handledning 1,5 timme varannan vecka. Handledarutbildning Handledarutbildningen sker i form av teoretiska och kliniska seminarier samt handledning i grupp på det enskilda patientarbete som deltagarna genomför. Denna verksamhet pågår regelbundet under tre år. Introduktionskurs i samtalsmetodik Yrkesskicklighet förvärvas genom studier och träning och kräver fortsatta ansträngningar för att utvecklas. Detta är allmänt accepterat. När det gäller det professionella samtalet mellan läkare och patient är det inte ovanligt att man anser att det är en kunskap som alla besitter. Prata med patienter kan ju alla. Det är lätt att glömma att det är skillnad på ett privat samtal vänner emellan och ett professionellt samtal mellan en hjälpsökande och en hjälpare. I grundutbildningen för läkare har viss förbättring skett, men kraven har också ökat på en bättre kommunikation. Syfte Att få insikter i det professionella samtalets betydelse och konsekvens för en optimal patient-läkarrelation. Att lära sig hur en sådan relation kan etableras, vad underlättar, vad gynnar att en god kontakt skapas. Att träna ett bemötande som innebär ett aktivt och empatiskt lyssnande. Att bli varse och reflektera över egna reaktioner i samtalet med patienten. Metod Introduktionskursen omfattar 40 timmar och består av två halvdagar med inledande seminarier där samtalsmetodik liksom begreppet det professionella samtalet presenteras. Psykiska reaktioner på stress som till exempel kris och krisreaktioner, sorg behandlas, liksom psykologiska försvar hos patient och vårdare. Två heldagar, internat, används till samtalsträning med rollspelsövningar utgående från autentiska patientsi- 6

tuationer. Kursen avslutas med tre halvdagarsseminarier där deltagarna har videoinspelat en intervju med en patient. Denna inspelning är sedan underlag för en diskussion i gruppen. Målgrupp Samtliga nyanställda underläkare på Onkologiska kliniken uppmanas delta en introduktionskurs i samtalsmetodik, samt om de så önskar ingå i en handledningsgrupp. Utvärdering Efter avslutad introduktionskurs görs en kursutvärdering med hjälp av enkät och muntlig diskussion. Deltagarna gör en inspelning av en intervju med en patient före kursstart. Ett år efter går respektive deltagare igenom sin inspelning och registrerar sina iakttagelser i ett självkritiskt instrument. Förlagan för detta instrument har utvecklats av dr L. Fallowfield som också accepterat att instrumentet översatts och används i detta projekt. Gruppen träffas igen tillsammans med handledarna och går igenom intervjun och samlar in reflektioner från de deltagande. Genomförande Information om projektet gavs till samtliga läkare på Onkologiska kliniken. Varje nyanställd läkare blev informerad om kursen och handledningen. De fick också besked om att kursen är obligatorisk och den efterföljande handledningen frivillig. Tre kurser har genomförts och 17 läkare har deltagit. Teoretiska seminarier Under två eftermiddagar samlas gruppen för inledande diskussion. Till dessa kurstillfällen har litteratur delats ut och den utgör underlag för diskussioner. I det professionella samtalet är relationen mellan hjälparen och den hjälpsökande av avgörande betydelse för det fortsatta arbetet. Det är läkarens ansvar att en sådan optimal relation etableras. Detta kräver psykologiska kunskaper om hur vi reagerar i livshotande situationer. Vad vi kan ta emot av information, vad vi kommer ihåg och vilka speciella behov som finns. Det krävs också kunskaper och insikter att varje människa upplever sin sjukdom på sina egna villkor. Vi framhåller att detta är ett bemötande som innebär ett aktivt och empatiskt lyssnande och som har syftet att underlätta för den sjuke. Den andra aspekten av de teoretiska diskussionerna är på vilket sätt vi formulerar våra frågor. Vi kan välja att ställa en fråga på ett visst sätt, eftersom svaret vi får är en konsekvens av hur vi frågat. Till sist, hur ser vi på oss själva och hur tänker vi att andra uppfattar oss? Självreflektion och uppmärksamhet på egna reaktioner betyder mycket för utveckling i yrkesrollen. Samtalsträning Rollspel med videoinspelning Efter de två inledande seminarierna följde två dagar på internat med samtalsträning med hjälp av rollspel. Deltagarna instrueras att tänka på en autentisk situation. Det är inte viktigt att det är ett svårt fall, utan något som de själva känner att de kan lära något av eller förstå vad som hände på ett annat sätt. Det skall ha hänt relativt nyligen 7

och de skall själva ha haft en framträdande roll i händelsen. Läkaren spelar sin egen patient och möts av en kollega som agerar utifrån sig själv i rollen som läkare. Videoinspelningen görs relativt kort, 7-10 min. Därefter görs en playback där de övriga kursdeltagarna får kommentera och komma med egna förslag till förändringar. Gruppklimat En viktig förutsättning är att ett bra arbetsklimat etableras i gruppen och detta är en viktig uppgift för läraren. Läraren måste också kunna förmedla en trygg miljö och med sitt förhållningssätt erbjuda ett exempel på ett empatiskt och aktivt lyssnande. De som agerar i rollspelet har en egen kontroll med stöd av läraren. De tränar sina egna svåra situationer, men under säkra förhållanden. De kan avbryta, själva stoppa rollspelet när helst de vill. Vid efterföljande play back deltar alla i gruppen aktivt. De tar ansvaret att lösa problemet tillsammans med de agerande. Gruppdeltagarnas delaktighet och generositet, d v s bredvillighet att delge synpunkter och hur de skulle vilja agera i situationen, är en viktig komponent i lärandet. De rollspelande kan när som helst ta upp ett förslag från de övriga och göra ett omtag. Lyssnande Att lyssna på den som talar är ju självklart. Men en person som är orolig för sin hälsa utesluter ofta viktiga aspekter. Därför är det viktigt att lyssna efter det som inte sägs. Vi tror vi är goda lyssnare men så är inte alltid fallet. Självkännedom Självreflektion som en källa till kunskap om vad som pågår mellan patienten och mig själv i samtalet. Hur agerar läkaren i känslomässigt laddade situationer, på anklagelser eller i situationer där ett agerande kanske skulle mötas med att ta ett steg tillbaka och fråga sig för vems skull vill jag göra detta? De konkreta situationerna som har tränats Information som gäller utredning, diagnosbesked eller besked efter utredning, behandlingar, men också samtal om att avbryta behandling eller utskrivning från avdelning. Deltagarna väljer ofta situationer med patienter där dessa vardagliga och rutinmässiga situationer av olika anledningar inte fungerar. Det som vanligen kommer upp är situationer som har känts svåra eller det kunde jag ha gjort bättre. Vad är det då som kan erbjuda svårigheter? Här följer några exempel från kurserna: När patienternas reaktioner har varit svåra att bemästra. Patienter som kraftfullt förnekar eller de som är krävande över alla gränser. De är patienter som aldrig klagar och vidhåller att allt är bara bra, eller patienter som idealiserar eller möjligen dissimilerar, där vi får en känsla av att patienten döljer eller gömmer något. Samtal med närstående där den närstående inte vill samma sak som patienten och där den närstående vill ha tolkningsföreträde. Eller till sist när läkarens egna känslor blir svåra att hantera i patientsamtalet, ofta känslor av hjälplöshet och maktlöshet eller ilska. Kursutvärdering (bilaga 1) Efter avslutad kurs har en sedvanlig utvärdering gjorts. Nedan följer ett sammandrag av dessa kursutvärderingar. Utvärderingen är gjord efter två av de tre kurserna. 8

Frågorna rör kunskapsnivå, relevans och användbarhet för det praktiska arbetet. Alla var samstämmigt nöjda. Fyra läkare uttryckte att kunskapen kom till användning då och då, medan fem ansåg den mycket användbar. Lärobok efterlyses och litteratur att själv fortsätta med. Rollspel och träning uppskattades mycket och efterfrågades som uppföljning eller möjlighet till fördjupning. Detta sätt att träna svåra situationer framförs som mycket lärorikt och något man vill ha mer av. I allmänna kommentarer framkom svårigheter att få tid i vardagsarbetet för kursen. Videotekniken får varierande omdömen. Några tycker att det behövs genomgång då deras kunskaper är dåliga, andra menar att för mycket tid avsattes för detta. Självutvärderingsenkät (bilaga 2) Efter ungefär ett år ombads läkarna att gå igenom sina inspelade intervjuer och samtidigt fylla i en självkritisk enkät. Efter detta träffades gruppen på nytt och diskuterade inspelningarna tillsammans med kursledarna. Sammanställning av självutvärdering av videoinspelat patientsamtal Vilka var dina mål i det här samtalet? I vilken utsträckning känner du att vart och ett av de här målen uppfylldes? Deltagarna anger den konkreta avsikten med samtalet, till exempel behandling, toxicitet. Målen uppfylldes väl i de fall det gällde en praktisk information, men flera noterar att de inte fångat upp oro eller att patienten tycks vilja säga något som inte kommer fram. Hur uppfattade du att patienten kände sig när samtalet började? Hur uppfattade du att patienten kände sig när samtalet var slut? Här noteras en viss oro och spändhet hos patienten före intervjun som efter avslutat samtal verkar ha lättat. Någon framför obehaget med kameran som orsak. Hur kände du dig när samtalet var slut? Fem läkare kände sig nöjda efter intervjun. Inspelningssvårigheter påpekas av några. Andra beskrev en känsla av att inte fått en bra kontakt, trötthet eller onaturlighet. I nästa avsnitt har frågorna formats som en analogskala och därför väljer vi att redovisa svaren i tabellform. När du etablerade kontakt med din patient, hur mycket visade du av Intresse Värme Empati Inget alls 0 0 1 Lite 0 2 0 Måttlig 2 1 1 Ganska mycket 4 6 7 Mycket 3 0 0 9

Vid insamlandet av information, hur mycket fångade dina frågor upp om Medicinska förhållanden Emotionella förhållanden Ej applicerbart 0 0 5 Inget alls 0 0 0 Lite 0 6 0 Måttligt 2 2 1 Ganska mycket 3 1 3 Mycket 4 0 0 Annat När du informerade, hur mycket tror du din patient förstod av informationen som gäller: Aktuellt sjukdomstillstånd Undersökningsresultat Behandling Bieffekter Prognos Ej applicerbart 0 4 1 2 3 Inget alls 1 0 0 1 1 Lite 2 1 1 2 1 Måttligt 1 2 3 3 0 Ganska mycket 2 1 3 0 2 Mycket 3 1 2 1 0 Hur mycket kontrollerade du vad patienten förstod av det du berättade för honom/henne? I vilken utsträckning tror du att du och patienten nådde fram till ett enat synsätt på problemen? Kontroll av vad Samsyn patient förstod på problemet Ej applicerbart 0 0 Inget alls 3 0 Lite 2 1 Måttligt 4 3 Ganska mycket 1 1 Mycket 0 1 Tiden, hur utnyttjades den? Illa 0 Inget vidare 2 Ganska bra 5 Bra 2 Mycket bra 0 10

11

Räkna upp alla icke-verbala beteenden som du uppvisade Läkarna framhåller kroppsspråk och skiftande ansiktsmimik. Kroppshållning, handgester, bekräftande nickningar, gestikulering och huvudskakning är andra icke verbala uttryck som man noterar under intervjun. Ögonkontakten är viktig för några. Andra noterar att de sitter tysta och avvaktar patientens reaktion. Några kommenterar att journalen ofta används i samtalet, både för att avsluta samtalet men också under samtalet. Någon tyckte sig inte se några icke-verbala uttryck hos sig själv. din patient uppvisade Även hos patienten noteras kroppsspråket. Det är minspel, hur patienten sitter, handrörelse och blickkontakt. Oro och reaktioner av rädsla noteras. Patienten ryggar tillbaka och har svårt att sitta stilla. Men också att patienten sitter tyst och mycket stilla när information lämnas. Sade din patient något som du skulle ha fångat upp eller utforskat närmare? En läkare noterar att patienten talat om oro för ett visst symtom som kunde associeras till primärtumören och där den funnits. Likaså när patienten visar oro följs detta inte upp av läkaren, inte heller när oron är tydligt orsakad av en ängslan för hur det kommer att gå. Fyra läkare svarar nej på frågan. Är det någonting av det din patient sade under samtalet som du nu tolkar annorlunda? Nästan alla svarade nej på denna fråga. Kan du identifiera några ord du använde som patienten kanske inte förstod? Vilka, i så fall? Exempel ges här på ord som strålkälla, cylinder, elaka celler, stygga celler. Någon funderar på om det resonemang man förde egentligen bidrog till bättre förståelse. Medicinska termer som användes och inte förklarades. Vad har du lagt märke till vad gäller ditt sätt att ställa frågor? Öppna frågor användes i hög grad, inte sällan i kombination med riktade. Några tyckte att deras sätt att ställa frågor var alltför slutna och de styrde samtalen i alltför hög utsträckning. Vad tror du att du förklarade bra? De medicinska och tekniska faktorerna tyckte de flesta att de fick fram bra men också syftet med samtalet. Finns det någonting du hade velat göra annorlunda? Det första är att man skulle ha varit tydligare, gett mer struktur till samtalet och också styrt samtalet bättre. Speciellt när man upplevde att patienten fick prata för mycket om sådant som inte direkt hörde till samta- 12

let. Det andra är att man skulle ha följt upp bättre hur mycket patienten förstått av informationen som man gett. Man skulle också ha följt upp bättre vilken uppfattning eller syn på sin sjukdom patienten själv hade. Till sist man skulle ha ansträngt sig mer att få reda på hur patienten mådde psykiskt. Ge gärna andra kommentarer om ditt samtal här. Det kan vara tungt och svårt att återse en patient i ett samtal på detta sätt när man vet hur det gått för henne/honom. Det är bra om man kan anpassa informationen efter patientens personlighet. Vissa patienter vill ha fakta, andra inte. Lärosituationen kan ibland vara komplicerad. Särskilt när den utövas i sedvanlig rutinsjukvård. Patienterna var informerade om varför inspelningen gjordes och kanske var det svårt för läkaren som valt ut patienten att sedan samtala som om det varit ett vanligt rutinbesök. Handledning Syfte Att de kunskaper som deltagarna tillägnat sig under introduktionskursen i samtalsmetodik inte ska falla i glömska. Målgrupp Efter avslutad introduktionskurs i samtalsmetodik erbjöds läkarna att delta i en handledningsgrupp. Detta deltagande var helt frivilligt. Genomförande Handledningen leddes av en socionom med psykoterapeutisk utbildning. Handledningsgruppen träffades var fjärde vecka 1,5 timmar per gång. Detta innebar att gruppträffarna hölls mer sällan än vad som var planerat. Valet av tid och intervall var läkarnas eget. Det var den tid de kunde anslå till handledning. För ofta skulle bli svårt tidsmässigt och skulle kännas pressande. Tidschemat accepterades av handledaren och samtliga grupper har sedan följt samma schema. Fyra personer har lämnat grupperna på grund av arbete på annan klinik eller ort och föräldraledighet. Deltagarna i grupperna har bestått av alltifrån läkare som just avslutat grundutbildning till färdiga specialister. Det stora flertalet har befunnit sig mitt i sin specialistutbildning. Flera har haft ambitionen att fortsätta delta även då man varit placerad på andra kliniker, men det har visat sig omöjligt av praktiska skäl. I grupperna har det varit en självklarhet att man gått in i gruppen igen då man återkommit till kliniken. Samma sak har gällt vid föräldraledighet. Utvärdering (bilaga 3) Under projekttiden har 17 läkare erbjudits att delta i handledningsgrupp och 10 har deltagit. Totalt har det blivit tre grupper där två så småningom blev så små att de slogs ihop till en. Grupperna har fungerat mellan sex månader och tre år till projekttidens slut. Närvaron har varit mycket hög och endast speciella skäl har gjort att deltagare uteblivit. 13

Utvärderingsenkät har skickats till 16 av de 17 som erbjudits plats i handledningsgrupp och 14 har svarat. Av dessa 14 har fyra inte varit med i någon grupp. De skäl man angett för att inte delta är tidsbrist och föräldraledighet. Dock uppger två att de nu skulle vilja vara med i en grupp. En önskade kunna komma vid behov. En är inte intresserad av att delta i någon grupp nu. Samtliga som deltagit har upplevt det som bra att grupperna bestått enbart av läkare. Detta har varit avgörande för att man valt att vara med. Deltagarna har uttryckt att kulturkompetensen hos handledaren är viktig för hur man uttrycker sig och för förståelsen av arbetssituationen. Alla har upplevt det som lagom med handledning var fjärde vecka. Beträffande de förväntningar man hade inför deltagandet menar åtta av tio att de uppfyllts. En tycker inte det och en vet inte. Orsaken som anges är att det gått för kort tid. Nio av tio anser sig inte sakna något i handledningen och lika många vill fortsätta i gruppen. Sju upplever att de blivit hjälpta av handledningen, medan tre inte upplever det så. De som anser sig hjälpta tycker att de blivit bättre i patientsamtal och att man fått hjälp att se saker ur andra vinklar. Summering Handledningen har haft en viktig containerfunktion och deltagarna har upplevt ett stort värde i att kunna få möjlighet att fritt uttrycka tankar och upplevelser. Det har varit mycket hög närvaro och ett stort engagemang hos alla deltagarna. De teman som diskuterats på handledningsträffarna har rört dels patienter och dels den egna arbetssituationen. Det har handlat om konkreta, aktuella patientsituationer där man upplevt kommunikationen som svår och varit osäker på hur man ska agera. Man har också haft mer övergripande diskussioner om olika förhållningssätt och strategier för kommunikationen med patienter, anhöriga och övriga yrkesgrupper i arbetslaget. Den egna arbetssituationen har också kunnat diskuteras på samma sätt utifrån både konkreta, personliga situationer och mer övergripande förhållningssätt för underläkare. Grupperna har startat med något års mellanrum och man kan notera att klimatet i grupperna blivit tryggare med tiden, så att deltagarna efter hand har känt sig allt säkrare och allt öppnare har kunnat diskutera olika frågor. Handledarutbildning Syfte Att utbilda fler handledare till introduktionskurserna i samtalsmetodik och den psykologiska handledningen. Metod Teoretiska seminarier Grundläggande studier i psykologi och psykopatologi, etik, utvecklingspsykologi, psykodynamiska och kognitiva terapimetoder, kris- och traumabearbetning (240 timmar). Kliniska seminarier En undervisningsform som är av största betydelse i utbildningen. Den ägnas åt att förstå en patient som behandlas på en onkologisk klinisk och där de psykologiska eller kommunikativa problemen har försvårat vården. 14

Klinisk dagbok Deltagarna skall även under kurstiden göra fortlöpande noteringar av sina iakttagelser och funderingar kring arbetet i den onkologiska vardagen och göra detta i en klinisk dagbok. Psykodynamisk psykoterapi med en patient Varje deltagare skall genomföra en psykodynamisk psykoterapi med en patient med cancersjukdom eller en närstående, under handledning av handledarutbildad psykoterapeut. Detta för att ge deltagarna en ökad kunskap om och erfarenheter av de psykologiska processer som kan ha betydelse i patient-läkarrelationen. Utbildningen pågår under tre år. Målgrupp Läkare med specialistkompetens inom området onkologi och allmän medicin och som har gått utbildning i kommunikation och samtalsmetodik. Utvärdering För att försöka spegla kunskapsprocessen under handledarutbildningens gång skall deltagarna skriva en klinisk dagbok. Vi ska även muntligen utvärdera denna kunskapsprocess i de kliniska seminarierna. Varje deltagare ska också skriva en egen rapport från arbetet i psykoterapi och handledning av detta. Genomförande Inbjudan att delta i utbildningen gick till läkare på Onkologiska kliniken samt till läkare som arbetar inom Primärvården i Kristianstad, Kvalificerad Vård i Hemmet (KVH). Åtta läkare anmälde sig, fem från Onkologiska kliniken och tre från KVH. Samtliga åtta läkare har genomfört hela utbildningen. Teoretiska seminarier För detaljer kring dessa seminariers innehåll hänvisas till bilaga 4 som visar schema, samt till litteraturlistan för handledarutbildningen. För vår onkologiska vardag har vissa aspekter varit särskilt belysta: Utvecklingspsykologi lär oss mycket om hur den vuxna människan kan reagera i pressade situationer, exempelvis under sjukdom. Grundläggande psykoterapeutiska begrepp som överföring och motstånd, motöverföring och arbetsallians. Överföringar är inre föreställningar som vi alla har och som vi omedvetet överför på andra personer. Detta blir speciellt tydligt när vi förlorar vår vanliga trygghet och våra invanda referensramar. Läkaren kan bli någon med gudomliga krafter som skall rädda patienten från en obotlig sjukdom eller den elaka person som vägrar uppfylla patientens förväntningar. Överföringen kan också spegla relationer till viktiga personer i patientens liv. Detta gäller allmänt, men särskilt viktigt blir det i situationer med intensiva och motstridiga tankar och känslor, som exempelvis vid ett viktigt läkarbesök. Motöverföring är när läkaren har föreställningar om patienten som emanerar ur läkarens inre, snarare än ur varseblivningen av patienten. Den mer svårartade formen av projektiv identifikation, som är mycket vanlig just i traumatiska situationer, inne- 15

bär att patienten inte kan hålla det livshotande och smärtsamma inom sig och i stället förlägger det oönskade på ett kraftfullt sätt till någon annan. Således kan patienten med en svår sjukdom förneka sitt tillstånd och i stället uppleva att diagnosen beror på en inkompetent läkare. Denna projektion kan vara så kraftig att läkaren kan uppleva sig som inkompetent och ha skuldkänslor för att ha skadat patienten. På detta sätt identifierar sig läkaren med patientens projicerade föreställningar. Motstånd kan sägas vara ett försök att upprätthålla ett stationärt förhållande, till exempel genom att vägra ta in information om sjukdomen eller ett försämrat tillstånd. Motstånd kan yttra sig på många olika sätt, exempelvis genom ett fysiskt undvikande, att inte lyssna eller tänka eller att en patient inte följer ordinationer eller kommer på undersökningar. Arbetsallians är den gemensamma, godartade plattform som skapas mellan läkaren och patienten. Utan denna fungerande relation försvåras eller omöjliggörs sjukvårdsarbetet. Personlighetens organisationsformer och dess störningar. Under dessa seminarier diskuterades olika teorier om personlighetsutvecklingen och hur personlighetsstörningar kan uppkomma, samt vad som kännetecknar depressiva, maniska, masochistiska (självutplånande), schizoida personligheter, borderline, tvångsmässiga eller hysteriska personligheter. Alla har vi normalt dessa drag i vår personlighet och de kan bli förstärkta under pressade förhållanden. När de utgör ett bestående och karaktäristiskt mönster i personligheten som inte är flexibelt och som inte kan anpassas efter situationen på ett ändamålsenligt sätt talar man om en personlighetsstörning. Psykoanalytisk diagnostik. Vi tittade särskilt på psykoanalytikern Nancy McWilliams beskrivning av personlighetsstrukturens utvecklingsnivå och personlighetstyp (fig 1) (11). Utvecklingsnivå Neurotisk frisk Identitetsintegration och objektskonstans Psykopatisk Narcissistisk Schizoid Paranoid Depressiv Masochistisk Tvångsmässig Hysterisk Dissociativ Övrig Oidipal (Freud) Initiativ kontra skuld ( Eriksson) Borderline Separation-individuation Anal (Freud) Autonomi kontra skam och tvivel( Erikson) Psykotisk nivå Symbios Oral ( Freud) Grundtillit kontra misstro ( Eriksson) Figur 1. Personlighetsstrukturens utvecklingsnivå och personlighetstyp enligt McWilliams. 16

Psykiatrisk diagnostik. Genomgång av de stora diagnosgrupperna med speciell tonvikt på de tillstånd vi oftast möter i den onkologiska vardagen eller som vi får mest problem med när de uppträder, exempelvis depressioner, ångesttillstånd, psykotiska tillstånd, framför allt paranoida och maniska. Försvar och försvarsorganisation. Cancersjukdomar är hotfulla och väcker många och starka försvarsreaktioner. Detta är väl beskrivet i litteraturen. I onkologisk sjukvård är detta ständigt aktuellt och mycket påtagligt för vårdaren, medan det för patienten är helt omedvetet. Skillnaden mellan vårdarens och patientens uppfattning om situationen skapar frustration för vårdaren som med förnuftsmässiga skäl försöker övertyga patienten. Kanske patienten vinner tid som hon behöver genom att hålla känslor och kunskap ifrån sig. Psykosomatiska uttrycksformer, psykosomatik. En form av personlighetsorganisation där emotionella reaktioner tar sig kroppsliga uttryck, när lidandet inte kan uttryckas i ord. Inom onkologisk verksamhet kan man stöta på detta i form av svårbehandlad smärta, trötthet eller aptitlöshet. Kognitiv psykoterapi. En orientering om det sokratiska samtalet med återfrågning, samt de kognitiva teknikerna som kan vara mycket användbara inom somatisk vård. Seminarierna behandlade även missbruk och trauma, samt etiska aspekter av psykoterapeutrollen specifikt men också av läkarrollen. Kliniska seminarier Syftet med dessa seminarier har varit att i det dagliga arbetet lära sig känna igen de psykologiska processer som alltid finns där, men som oftast inte medvetandegörs. Grundläggande begrepp och synsätt användbara i mötet mellan doktor och patient har varit utgångspunkten vid dessa tillfällen. De egna erfarenheterna diskuterades i ljuset av detta. Med detta som bakgrund har specifika teman tagits upp, såsom trauma och cancer, icke-verbal och symbolisk kommunikation, lyssnandet på den inre dialogen. Speciellt fokus har lagts på avslutanden. Hur man avslutar en relation är lika viktigt som hur man bygger upp den. Personer som är i en svår situation knyter ofta an till sina hjälpare på ett speciellt sätt. Inom vården måste vi ha respekt för detta. Oreflekterat bygger vi upp relationer som vi varje gång måste avsluta, antingen genom att patienten blir frisk och går vidare i livet eller inte botas och avlider. Svårigheten att hålla kontinuitet tvingar fram ytterligare avslutningar. Detta påverkar inte bara patienten utan också hjälparen. Dessa förhållanden ökar behovet av självreflektion och handledning. Klinisk dagbok - muntlig rapport - psykoterapirapport Deltagarna ombads att fortlöpande under studieperioden reflektera över situationer som inträffade i det kliniska vardagsarbetet. Detta för att försöka se hur kunskapen omsätts och hur man kan klara patientarbetet på ett annat sätt. Kanske det som tidigare var svårt nu kunde bli till något bättre och lättare. De noteringar som deltagarna gjorde och skrev ner samlades i den kliniska dagboken. Avslutningsvis hade gruppen också ett seminarium där deltagarna tillsammans med huvudlärare och handledare diskuterade dessa kliniska situationer. 17

Varje deltagare har haft en patient i psykoterapi under handledning och beskrev denna process i en rapport som föredrogs på ett seminarium. Ur detta material har vi försökt karaktärisera företeelser som dels har ett känt psykologiskt innehåll och dels är välkända begrepp i den kliniska vardagen. Detta för att åskådliggöra de effekter kunskaper av detta slag har för en yrkesutövande läkare. Kan patienten, arbetslaget, kollegor ses med annan förståelse och kan händelser förstås på ett annat vis? Kanske ser jag mig själv i ett annat ljus? Det beror kanske inte alltid på mig, det som händer. Kan man få till stånd en egen utveckling där den reflekterande förmågan förbättrats och där jag vågar lita på vad jag själv känner? I de kliniska dagböckerna skriver några av deltagarna om betydelsen de själva ger till ett förändrat förhållningssätt: Jag har nog blivit bättre på att acceptera brister och svårigheter utan att behöva försvara dessa. Jag fungerar som gruppens katalysator snarare än dirigent. Eget lugn sprider sig i gruppen. Andra blir trygga. Samarbetet har blivit bättre av att doktorn är en bättre ledare. Man måste arbeta med sig själv. Min tidigare intuition har i större utsträckning blivit kunskap. Det första mötet med patienten När läkare och patient möts har båda en subjektiv upplevelse av vad mötet skall komma att handla om. Det är av stort värde att ta reda på hur patienten ser på sin situation och vilka förväntningar som finns, att bemöda sig att se utifrån patientens/närståendes subjektiva upplevelse. Det kan också hjälpa mig att se i hur hög grad min subjektiva inställning kan komma att prägla mötet. Kursdeltagarna har beskrivit hur detta första möte upplevdes och vilka reflektioner man gjorde. Nedan några citat: Jag möttes av en korrekt och strikt klädd kvinna som ingav ett myndigt och självsäkert intryck. Hon kom punktligt och hälsade med ett fast handslag. Jag hade arrangerat stolar och bord och tänkt mig att patienten skulle sitta på en annan stol än den hon valde att sitta på. Jag uppfattade att hon var väldigt formell och utan affekt, även då hon kom in på ämnen som hon beskrev som fruktansvärda. När patienten beskrev sig som en erfaren sjuksköterska och med en bakgrund inom psykiatrin fick jag ett sting av dåligt självförtroende. Hade hon kanske själv utbildning som samtalsterapeut? Skulle hon avslöja mig? Jag kunde känna mig förhållandevis fri under våra samtal. Inför patienten kände och känner jag en stor medkänsla och respekt. Redan vid det första bedömningssamtalet noterade jag en enorm trötthet. Trots att vi träffades under förmiddagen och att jag var utvilad utan att alls ha känt mig trött före. Tröttheten yttrade sig inte som en lätt dåsighet, utan som en överväldigande utmattningskänsla och svårighet att hålla ögonen öppna. 18

Inför vårt första möte hade jag funderat mycket på hur jag skulle klä mig och vara. Inför första mötet, efter att bara ha läst remissen, kände jag stora tvivel på att jag skulle kunna ha något att tillföra inom ramen för en samtalsterapi med denna drabbade kvinna. Ramen, professionalitet, kontinuitet, stabilitet och reflektion Den hjälpande relationen Patient-läkarrelationen innebär tillit, trygghet och säkerhet för patienten. Vi kan också kalla den för den hjälpande relationen där stabilitet och kontinuitet är avgörande även i svåra livshotande situationer. Denna relation måste hålla för olika påfrestningar och det är i huvudsak läkarens ansvar att relationen kan etableras och utvecklas under svåra förhållanden. Läkarens skall kunna härbärgera patientens mer eller mindre bearbetade känslor och tankar och fortsätta att upprätthålla och utveckla relationen till patienten. Detta kräver en professionell hållning som i sin tur förutsätter möjlighet till reflektion. Förutsättningar för den hjälpande relationen är de yttre och inre ramarna. Den yttre ramen, som bör vara ett ostört rum där man träffas, en bestämd tid då mötet sker, vissa rutiner som upprepas vid mötena, kan ge både patient och läkare en fast grund att stå på i ett övrigt oförutsägbart landskap. Denna yttre stabilitet och kontinuitet verkar som en hållande ram och ger trygghet för båda parter och skapar förutsättningar för reflektion. Ramen avgränsar och skapar utrymme, rumsligt och tidsmässigt. Inom en stabil och hållande ram kan känslor och tankar som vanligtvis inte kommer till uttryck, härbärgeras. Den inre ramen, är en internalisering av det rum som ger möjlighet till reflektion över vad som händer i relationen mellan läkaren och patienten, d v s läkaren måste skapa stabilitet och kontinuitet i sitt inre för att möjliggöra ett tänkande över relationen och motverka att patientens ångest eller aggression leder till sammanbrott av relationen. Den inre ramen förutsätter också att läkaren har redskap för reflektion, d v s psykologisk kunskap om vad som kan utspela sig på en medveten och en mer omedveten nivå mellan läkaren och patienten under påfrestade förhållanden. I den onkologiska vardagen får ofta den yttre ramen ersätta den inre ramen som därmed får den största betydelsen. Ramar är de yttre och inre förutsättningarna för det professionella mötet. Målet med att utveckla en sådan relation är att den skall hålla för påfrestningar vid till exempel recidiv eller andra svåra besked. Om ramarna är otydliga eller obefintliga påverkar detta vården negativt och utbildningen har förtydligat betydelsen av dessa ramar och hur de kan komma till användning i arbetet. När ramen väl är etablerad underlättar det mycket inför de svåra situationer som kanske patienten och läkaren kommer in i senare under förloppet Några exempel på hur ramen skapas rent konkret. Exemplen nedan är tagna från det terapeutiska arbetet deltagarna gjort under kurstiden. Vi väljer detta som illustration till vad som är viktigt i arbete med att skapa en relation och bygga upp en tillit och trygghet. Den yttre strukturen klargörs från början. Patienten var informerad om att jag är onkolog, och att jag inom ramen för min psykoterapiutbildning kan erbjuda henne samtal. (Tydligt vad det skall handla om och vem jag är.) 19

Jag avtalade att låna ett av kuratorernas rum en gång i veckan. Avtalade möten som jag sedan avbokar ersätts med annan tid i samma lokal. Avtalade möten som patienten avbokar ersätts inte. (I vilket rum kommer vi att sitta? Tid som bokas är patientens egen tid.) Patienten betalar sedvanlig patientavgift vid varje tillfälle. Terapins längd begränsades inte från början utan lämnades öppen. (Vad kostar det?) Mitt under första samtalet öppnades dörren in till rummet av den kurator jag lånat rummet av. Jag hade glömt att markera upptaget på dörren. (Kan du freda vårt samtal från intrång?) Patienten håller tidsramen rigoröst. Kommer nästan på sekunden i tid, kontrollerar själv alltid diskret sin klocka och reser sig då sessionen skulle vara över, ibland nästan mitt i ett resonemang. (Patienten markerar hur viktigt detta är.) Mitt förhållningssätt under våra samtal skiljer sig från arbetet som onkolog där frågor och svar ofta ställs på rad och otillräckligt med tid ges för reflektion och eftertanke. (Tid, finns den eller inte?) Terapeutiska ramar etableras inte bara i psykoterapi utan också i den onkologiska vardagen, även om den inte syns lika lätt där. När en terapeutisk ram väl är etablerad kan den även förflyttas. Dessa exempel är tagna från de kliniska dagböckerna. Informationen de fick var präglad av en lyhördhet hos mig att se hennes behov och kontakten som utvecklades mellan oss blev viktig. Jag erbjöd mig att åka upp till det andra sjukhuset, där patienten låg, vilket jag också gjorde. (Erkänna de band som finns mellan mig och patienten.) Samspelet i relationen skapar den tid som behövs, känslighet, empatisk förmåga utvecklas och insikt ger mod att efterleva detta. Samtalsmönstret ändras. Nya sätt att samtala föds. (Prata om pratet.) Men det finns också sådant som kan försvåra. Många människor har en uttalad rädsla för inträngande medicinska åtgärder som kan upplevas som intimitetskränkande. Andra patienter kan försöka avvärja varje försök till kontakt, till exempel genom ett kraftfullt förnekande eller genom att fly från situationen. Detta kan vara patientens enda sätt att vinna tid, men väcker hos läkaren liksom annan vårdpersonal ofta en vilja att agera, patienten måste förstå hur illa det är och informationen upprepas istället. Patienten kan vara rädd för att hamna i en behövande- eller beroendeställning till andra. Kan vara rädd för att visa sin svaghet och också rädd att bli avvisad. Förhållande till ramen var att agera i ett sorts öga för öga, tand för tandreflex. Ett antingen-ellersynsätt. 20

Patienten uppfattade alla kommentarer om detta som kritik, vilket gjorde att jag kände mig väldigt avvisad, inga förslag accepterades, stämningen blev avvaktande. Patientens ordflöde var som en bastant mur som kändes omöjlig att forcera. Det terapeutiska rummet kändes ofta svårt att bevista. Patienten vågar aldrig engagera sig fullt ut då han är rädd att bli lämnad och därför avslutar han relationen. Goda relationer kan vara hotfulla. Teoretiska begrepp ur psykologisk och klinisk synvinkel De kliniska dagböckerna ger exempel på en rad välkända psykologiska begrepp. Vi har valt att visa dem genom en sammanställning av citat. Närhet och distans Jag kan ta ett steg bakåt och reflektera över vad jag såg och upplevde och har fått en större förmåga att ställa min person utanför det som hände. Jag har blivit mer uppmärksam på när patienten omedvetet försöker styra mig åt ett annat håll än vad mina yrkeserfarenheter säger och på så vis har jag blivit en medicinskt säkrare läkare. Identifikation Tidigare har jag tänkt i liknande situationer att det kunde vara jag, det är som om det gällt mig själv. Nu kan jag i stället lyssna på patientens upplevelse och se hennes problem, inte som om det varit jag. Jag kan identifiera mig med henne men den egna rädslan tar inte över nu. Sätta gränser Jag kan hjälpa både mig och mina medarbetare att acceptera att vi som hjälpare inte alltid kan hjälpa alla som har uppenbara behov. Jag kan hantera kaotiska situationer på ett bättre sätt, sätta upp ramar och förklara rutiner och spelregler. Det ger trygghet. Jag är mindre rädd för att samtalen kommer att ta lång tid och att tiden inte skall räcka. Nu kan jag ta ett steg tillbaka och har fått ett språk för att se det som händer. Här och nu-situationen går bättre att hantera. Det är lätt att ta hem dessa problem. Jag har tagit på mig mycket tidigare. Känslomässigt innehåll Jag har fått en bättre förståelse för mina egna känslor och en större förmåga att våga stanna kvar i känslomässigt laddade situationer. Det ångestfyllda, laddade går att ställa sig utanför, så att man kan se med viss distans och inte dras in som tidigare. Då kan man hantera det bättre. 21

Härbärgera Jag kan också bli arg, men när jag känner igen den känslan så kan jag reflektera istället för att agera ut den. Jag har fått en ökad medvetenhet om starka känslor och en upparbetad förmåga att bära dem, utan att känna mig manad att lösa eller åtgärda allt, eller försöka trösta genom att släta över allvaret i situationen. Jag kan observera en känslomässig reaktion hos mig själv och få ledtrådar genom det. Oavsett om känslorna har sin grund i min egen historia och egentligen berör mig i stället för patienten, så måste jag kunna stå tillbaka och ge utrymme för patientens känslomässiga reaktion. Benämna, sätta ord på C. Craaford: Inget blir värre för att man benämner det. Nu kan jag prata om pratet, d v s tala om hur jag och patienten kommunicerar och sätta ord på känslorna bakom. Det löser många knutar. I stället för att slå svåra situationer ifrån mig kan jag numera orka se dem. Jag är uppmärksam på hur patienten är och vad som händer i rummet. Jag vågar benämna det osagda, det onämnbara, och ändå stanna kvar. Jag kan förklara hur jag tolkar en situation istället för att agera på den. Kursen har lärt mig att det går att säga sådant man känner och anar. Jag har blivit en bättre doktor som klarar dessa samtal och avlastar många andra en hel del arbete. Lyhördhet Jag lyssnar mera förbehållslöst nu, tar det patienten säger på större allvar. Jag är själv tystare och mer lyhörd för det icke sagda. Nu kan jag observera det som inte finns, till exempel när känsloinnehållet saknas. Dessutom kan jag lyssna på lyssnandet, d v s på vad jag själv tänker och känner i situationen och det ger mig en förståelse för vad som pågår. Jag kan exempelvis höra rädslan bakom patientens krav och otrevliga sätt, benämna den och urladda situationen så att vi kan få kontakt och gå vidare. Kanske tar det lite längre tid i stunden att ha ett lyssnande förhållningssätt, men det sparar totalt sett mycket tid. Jag har varit med om att en anhörig till en patient som måste ha träffat doktorer åtminstone 20 ggr 22

under senaste året utan att bli nöjd, plötsligt uttryckte att nu hade de träffat någon som begrep problemet. Jag tänker att det var för att jag blev medveten om deras behov att bli hörda och kunde lyssna på ett annat sätt. Att använda tystnadens verktyg liksom aktivt lyssnande efter det osagda även i den kliniska vardagen, skulle sannolikt ge såväl fler tillfredsställda patienter som bättre symtomkontroll utan nämnvärd tidsförlust. Självinsikt/självkännedom Jag kan se nu att min reaktion på situationen avgör hur vi kan komma vidare. Jag kan skilja på mina egna reaktioner och tillkortakommanden och den andres. Jag vågar lita på vad jag själv känner, benämna det och vara tydligare. I stället för att bli avvisande när jag känner mig otillräcklig klarar jag att ge den hjälp jag kan och leva med att den inte löser patientens alla problem. Jag är inte lika hjälpnödig. Istället för att bara klandra mig själv när något gått snett, kan jag reflektera över det och bättre förstå vad det var som hindrade mig att göra rätt eller på ett bättre sätt. Då kan jag agera annorlunda nästa gång. Diskussion Onkologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund är regionklinik för allmän och gynekologisk onkologi i södra sjukvårdsregionen, med ett upptagningsområde omfattande drygt 1,5 miljoner invånare. Det finns 46 läkare anställda och kliniken tar emot läkare under utbildning från andra specialiteter. Vår verksamhetschef ansåg att en kommunikationsutbildning är kvalitetshöjande och menar att en sådan kurs skall vara obligatorisk för alla nyanställda. Vi har under projekttiden haft 17 läkare i tre olika kurser. Det betyder att en klinik av Onkologiska klinikens storlek behöver ha en kurs en gång om året för att täcka läkarnas behov. I framtiden hoppas vi att resurser skall finnas för all sjukvårdspersonal inom den onkologiska vården. Kursens storlek bör inte vara mer än 6-7 deltagare. Detta bestäms i någon mån av om kursledaren är ensam ansvarig eller om man är två. Det är viktigt att det praktiska avsnittet följer snart efter teoretiska. Deltagarnas utbyte av kursen blir större när man haft de inledande diskussionerna. Gruppklimatet byggs upp redan i dessa inledande seminarier och den trygghet som då finns främjar arbetet i rollspelen, då delar av detta annars kan kännas utlämnande. Kursen har genomförts planenligt och deltagarna har i stort sett kunnat delta vid alla tillfällen. Denna kategori läkare kan ha svårt att komma ifrån sitt avdelningsarbete. Det är av stor betydelse att utbildningstillfällena ligger inom normal arbetstid och att det framgår av schemat att undervisningen är inbokad. Informationsbrister har 23