Processutvärdering av ledningsutveckling vid Karolinska Universitetssjukhuset Medical Management Centrum
Stockholm, maj 2012 Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av Medical Management Centrum (MMC), Karolinska institutet Johan Hansson Johan.L.Hansson@ki.se Helena Strehlenert Helena.Strehlenert@ki.se Mats Brommels Mats.Brommels@ki.se
Förord Medical Management Centrum (MMC) vid Karolinska Institutet har på uppdrag av Karolinska Universitetssjukhuset utvärderat genomförandet av det pågående ledningsutvecklingsprogrammet. Ledningsutvecklingsprogrammet har innefattat ledningsgruppsutveckling och deltagande i chefshandledningsgrupper. Målen har varit högt ställda att åstadkomma en förändring av verksamhetskulturen från ett specialiserat aktionstänkande till ett patientfokuserat processtänkande och att ändra verksamhetssätt genom flödesorientering. Vid MMC har professor Mats Brommels verkat som projektledare med ansvar för övergripande projektplanering och kontakter med sjukhuset. Brommels har också utarbetat den ursprungliga plan som legat till grund för MMC:s utvärdering. Ansvarig för innehållet i rapporten står undertecknad som tillsammans med forskningsassistent Helena Strehlenert planerat och genomfört datainsamling, analys och rapportsammanställning. MMC riktar ett stort tack till Karin Täktén, HR-specialist vid Karolinska Universitetssjukhuset som varit forskarnas kontaktperson under projekttiden och hjälpsamt lämnat värdefulla upplysningar och material om ledningsutvecklingsprogrammet. Tack också till sjukhusdirektör Birgir Jakobsson, biträdande sjukhusdirektör Mikael Forss, HR-direktör Lena Freijd, HR-specialist Robert Witt samt organisationskonsult Lili Skarby som alla tjänstvilligt bistått utvärderarnas arbete. Sist men inte minst riktas ett stort tack till alla chefer vid Karolinska Universitetssjukhuset som avsatt tid för att medverka i intervjuer och besvara forskargruppens enkät. Johan Hansson, PhD Medical Management Centrum, Karolinska Institutet Stockholm, maj 2012
Sammanfattning Medical Management Centrum (MMC) har på uppdrag av Karolinska Universitetssjukhuset utvärderat genomförandet av sjukhusets pågående ledningsutvecklingsprogram. Programmets övergripande målsättning har varit att åstadkomma en förändring av verksamhetskulturen och stöd i arbetet med att flödesorientera verksamheten. Programmet har innehållit två kompletterande insatser, ledningsgruppsutveckling och chefshandledning. Utvärderingen har genomförts under 2011 och syftat till att undersöka genomförande och effekter, på vilket sätt programmet implementerats och uppmärksamma vilka områden som kan vidareutvecklas. Utvärderingen har sökt svar på frågor om hur programmet organiserats i relation till relevant teori, vilka omständigheter som har påverkat genomförandet och i vilken utsträckning programmet har bidragit till sjukhusets målsättning att skapa och tydliggöra ett fungerande ledningssystem genom att kommunicera och förankra den grundläggande idén om ett decentraliserat ledarskap, samsyn och ett gemensamt språk kring ledningsfrågor. Utvärderingen har organiserats som en processutvärdering och kompletterande intervju-, enkät- och arkivdata har använts. Dessa källor ligger till grund för de resultat som redovisas i denna rapport. Utvärdering visar att satsningen följer de rekommendationer som anges i aktuell förändrings- och ledarskapslitteratur och att programmet som helhet har utformats med ett konkret innehåll som erbjudit deltagarna möjlighet att axla både produktions- och förändringsansvar. Det specifika programinnehållet har utformats med kompletterande delar vilka har anpassats till konkreta frågor i verksamheterna. Utvärderingen gör bedömningen att upplägget har bidragit till att stärka chefernas engagemang. En analys av programmets specifika innehåll visar att ledningsgruppsutvecklingen och chefshandledningen baserats på bärande delar i relevant teori. Utvärderingen noterar att satsningen utgjort ett gott exempel på hur ledningsfrågor i en planeringsfas kan integreras med andra styrande frågor som exempelvis sjukhusets huvudstrategier. Enkät- och intervjudata visar att deltagarna överlag uppfattat satsningens syfte som tydligt och att klinikernas förändringsberedskap överlag beskrivits som god. Parallella besparingskrav och sjukhusets ansträngda ekonomiska situation är omständigheter som skildrats som ogynnsamma. Intervjustudier vid fyra verksamheter visar att ledningsgruppsutvecklingen i sin helhet motsvarat deltagarnas förväntningar och att det huvudsakliga bidraget varit ny kunskap och erfarenheter om mötesstruktur, arbets- och dokumentationsformer. Utfallet har även stöd i aktuella enkätresultat. Utvärderingen noterar viss variation när det gäller i vilken utsträckning ledningsgruppsutvecklingen påverkat de strategiska frågor som behandlas vid ledningsgruppens möten. Utvärderingen noterar också att delade meningar uttryckts om utbytet av chefshandledningen givet målet att utveckla den egna ledarrollen. Möjligheten att skapa nätverk, bidra till att lösa andras problem och insikt i andra verksamheter kommenterades som styrkor i handledningen. Bristande förtroende för samtalsledarna och misstankar om sekretessbrott framhölls som brister av ett fåtal informanter vid tre av de fyra studerade verksamheterna. I linje med detta visar utvärderingen att chefshandledningen i mindre utsträckning än ledningsgruppsutvecklingen motsvarat medarbetarnas förväntningar. Satsningen som helhet har värderats positivt, varit värd insatsen och medfört positiva effekter. Dock kan blandade åsikter noteras när det gäller i vilken utsträckning satsningens bidrag till decentraliserat ledarskap och ökat helhetsansvar i linjen. När det gäller ledningsutvecklingsprogrammets samspel med sjukhusets flödesarbete visar utvärderingen att detta uppfattats som oklart, bland annat med hänvisning till att olika logiker varit styrande för ledningsutvecklingsprogrammet och det parallella flödesarbetet. Utvärderingens granskning visar positiva resultat relaterade till sjukhusets arbete med en effektiv flödesorganisation. Röster från Strategisk Verksamhetsutveckling (SVU) och från
konsulter ansvariga för programgenomförandet har dock skildrat kontaktytorna mellan sjukhusets flödesarbete och ledningsutvecklingsprogrammet som begränsade och utvärderingen gör bedömningen att utväxlingen sannolikt hade varit högre om planeringen och informationsutbytet mellan utvecklingsspåren tydliggjorts och samordnats. Sjukhusledningen har sedan 2008 framgångsrikt bedrivit besparingsarbetet och intervjuresultat gör troligt att ledningsutvecklingsprogrammet har bidragit till att åstadkomma en ekonomi i balans. Sjukhusledningens principbeslut om att låta besparingsarbetet löpa parallellt med det aktuella programmet skildras av flera informanter som ett avgörande beslut. Synergieffekter i form av delaktiga chefer och mogna chefsgrupper är rimliga förklaringar till hur programmet stärkt sjukhusets besparingsarbete. Utvärderingen uppmärksammar också att programmet sannolikt stärkt arbetet med att utveckla förståelse för och behandla strategiska frågor i ledningsgruppssammanhang. Mot bakgrund av ovanstående resultat drar utvärderingen slutsatserna: - Att ledningsutvecklingsprogrammet följer de rekommendationer som anges i aktuell förändrings- och ledarskapslitteratur, exempelvis genom att planera för hur ledningsfrågor kan integreras med andra styrande frågor, och att programmet utformats med ett konkret innehåll som erbjudit deltagarna möjlighet att axla både produktions- och förändringsansvar - Att programinnehållet har utformats med två kompletterande delar som baseras på urval av relevant och grundläggande teori - Att ledningsgruppsutvecklingen motsvarat deltagarnas förväntningar och att det huvudsakliga bidraget varit ny kunskap och erfarenheter om mötesstruktur, arbets- och dokumentationsformer - Att chefshandledningen i något lägre grad än ledningsgruppsutvecklingen motsvarat deltagarnas förväntningar och att detta motiverats främst med svårigheter att etablera ett konstruktivt klimat i handledningsgrupperna - Att ledningsutvecklingsprogrammet bidragit med ny kunskap, att den varit användbar och i hög grad påverkat chefernas syn på ledarskap - Att utväxlingen mellan ledningsutvecklingsprogrammet och de parallella utvecklingsspår som utvärderingen uppmärksammat sannolikt hade varit högre om planeringen och informationsutbytet tydliggjorts och samordnats
Innehållsförteckning Bakgrund och uppdrag... 1 Radikal förändring inom hälso- och sjukvård... 1 Utvärderingens metodmässiga ramverk och design... 2 Resultat... 6 Rekonstruktion och analys av ledningsutvecklingens programteori... 6 Sammanfattande analys av ledningsutvecklingens programteori... 10 Deltagarenkät... 13 Ledningsutveckling vid Akutkliniken Huddinge... 19 Ledningsutveckling vid Akutkliniken Solna... 24 Ledningsutveckling vid Barnmedicin 1... 28 Ledningsutveckling vid Barnanestesi och intensivvård... 33 Programmets samspel med parallella utvecklingsinsatser... 41 Sammanfattning och slutsatser... 44 Referenser... 48 Bilagor... 51
Processutvärdering av ledningsutveckling vid Karolinska Universitetssjukhuset Bakgrund och uppdrag Karolinska Universitetssjukhuset har sedan 2008 bedrivit ett omfattande ledningsutvecklingsarbete i syfte att åstadkomma en förändring av verksamhetskulturen och stöd i arbetet med att flödesorientera verksamheten. 2010 kontaktade Karolinska Universitetssjukhusets direktör Medical Management Centrum (MMC) med en förfrågan om att utvärdera genomförandet av sjukhusets pågående ledningsutvecklingsprogram. Programmet har innehållit två kompletterande insatser, ledningsgruppsutveckling och chefshandledning, och som komplement har specifikt ledningsstöd erbjudits för problemområden som identifierats löpande under programmets genomförande. Syftet med utvärderingen utformades i samråd med sjukhusets ledning och ett avtal mellan parterna upprättades vilket preciserar MMC:s utvärderingsuppdrag till att undersöka programmets genomförande och effekter, söka kunskap om på vilket sätt programmet implementerats och uppmärksamma vilka områden som kan vidareutvecklas. Mot bakgrund av detta söker utvärderingen svar på frågorna: - Hur har ledningsutvecklingsprogrammet organiserats i relation till relevant teori? - Vilka omständigheter har påverkat programgenomförandet? - I vilken utsträckning har programmet bidragit till sjukhusets målsättning att skapa och tydliggöra ett fungerande ledningssystem genom att kommunicera och förankra den grundläggande idén om ett decentraliserat ledarskap, samsyn och ett gemensamt språk kring ledningsfrågor? Nedan presenteras en sammanfattning av den teoretiska referensram som legat till grund för utvärderingen av ledningsutvecklingsprogrammet vid Karolinska Universitetssjukhuset. Radikal förändring inom hälso- och sjukvård Sjukhusets ambition att genom det aktuella ledningsutvecklingsprogrammet åstadkomma bland annat en förändrad kultur och produktionsform betraktas här som en radikal förändring definierad av organisationsteoretiska författare som dramatiska skillnader i strategier, strukturer, maktförhållanden och styrformer (Johnson et al., 1986; Miller, 1982). Vidare konstaterar Pettigrew (1987) att radikal förändring förutsätter förändringar i den dominerande verksamhetsideologin, den meningsbärande kulturen och maktrelationer inom organisationen. Också andra forskare framhåller organisationskulturens betydelse (jfr Davies et al., 2000) och framförallt pekar man på hur kommunikationsformerna mellan aktörer, inställning till risk och innovationer samt administrativa rutiner är djupt förankrade i speciellt professionella organisationer (McNulty & Ferlie 2002). Greenwood och Hinings (1996) beskriver radikal förändring i termer av ett samspel mellan yttre krav, värden och intressen hos organisationens medlemmar och deras inbördes maktförhållanden. Greenwood och Hinings (1996) modell för radikal förändring, förutsätter förändringstryck från den yttre omgivningen (t.ex. marknaden), en genomtränglig institutionell kontext (historia, ideologier, normer, samhälleliga regler 1
som tillåter eller främjar förändring) och en gynnsam intern dynamik. Den sistnämnda formas av aktörernas missnöje med rådande struktur, varseblivandet av alternativ, en värdering av rådande och alternativ struktur i relation till aktörernas intressen, en dominans för de aktörer som föredrar alternativet och slutligen handlingsberedskap hos de dominerande aktörerna och förmåga att genomföra förändringen. Om dessa förutsättningar saknas är sannolikheten för radikal förändring liten. Ledning av radikal förändring inom hälso- och sjukvård Ledningens roll vid radikal förändring är kontroversiell. Vissa föreslår en funktionell ansats som innebär att ledningen tar ett direkt ansvar för styrningen av förändringen (Hammer & Champy, 1993). I detta får chefen en central roll som legitimitetsskapare, visionär och inspiratör (Nadler & Tushman, 2000). Ansatsen har emellertid kritiserats och dess linjära antagande har ansetts vara otillräckligt underbyggt (Ciborra & Lanzara, 1994). Trots denna skepsis är de flesta organisationsomfattande förändringsinitiativ initierade av den högsta ledningen (jfr så kallad top-down ansats ). En allmän uppfattning som framhålls i litteraturen är att förändringar för att lyckas förutsätter att de är i enlighet med organisationens övergripande mål och drivs av eller får ett starkt stöd av den högsta ledningen som också har att skapa gynnsamma förhållanden för genomförandet (Øvretveit, 2009). Litteraturen om radikal förändring inom hälso- och sjukvården är knapphändig och bristen på empiriska arbeten har länge påtalats (McNulty & Ferlie, 2004). Øvretveit (2009) konstaterar i en forskningsöversikt om förändringsledarskap i hälso- och sjukvården att organisationens högsta ledning spelar en betydelsefull roll vid förändringar, men att också en rad andra faktorer är av viktiga. Exempelvis framhålls betydelsen av att skapa goda relationer med läkargruppen och att engagera läkare som förändringsledare. Implikationer för utvärderingen av ledningsutveckling vid Karolinska Universitetssjukhuset Ovanstående utgångspunkter för utvärderingen motiveras av sjukhusledningens ambitioner att knyta ledningsutvecklingsprogrammet till sjukhusets strategiska målsättningar och pågående arbete med att radikalt förändra verksamhetskultur och verksamhetssätt. I linje med detta har utvärderingens strävat efter att undersöka ledningsutvecklingsprogrammets genomförande och effekter, söka kunskap om på vilket sätt programmet implementerats och uppmärksamma vilka områden som kan vidareutvecklas. Nedan redovisas utvärderingens metodmässiga ramverk och design. Utvärderingens metodmässiga ramverk och design MMC:s utvärdering har genomförts i två steg. Det inledandet arbetet har handlat om att kartlägga satsningens bakgrund, motiv och målsättningar som i efterföljande steg relaterats till delar av ovan redovisad litteratur. Det inledande kartläggningsarbetet har i huvudsak verkställts genom intervjuer med nyckelpersoner i sjukhusledningen och med centrala aktörer ansvariga för genomförandet av ledningsutvecklingsprogrammet, samt genom insamling och analys av dokumentation som beskriver den aktuella satsningen. Utvärderingens andra steg har genomförts med målsättningen att identifiera och kartlägga viktiga delmål genom intervjustudier vid fyra verksamheter, med hjälp av en enkät riktad till samtliga medarbetare som medverkat i ledningsutvecklingsprogrammet och genom granskning arkivmaterial. Avslutningsvis har satsningen relaterats till parallella utvecklingsspår vid sjukhuset och 2
genom intervjuer och granskning av arkivmaterial har utvärderingen bedömt satsningens planerade samspel med bland annat sjukhusets besparings- och flödesarbete. Utvärderingens metodmässiga utgångspunkter Nilsen et al. (2010) framhåller att all implementering sker i någon form av omgivning, varför det som kan vara en gynnsam förutsättning för ett positivt utfall i en viss omgivning, kan vara mindre fördelaktigt i ett annat sammanhang. En adekvat ansats i liknande situationer är en processutvärdering (Rossi et al., 2004; Posavac & Carey, 1997), som förutom det aktuella programinnehållet även uppmärksammar skillnader mellan verksamheter och omgivningsfaktorer. Processutvärdering är en etablerad ansats inom utvärderingsområdet och kan beskrivas som att systematiskt följa genomförandet av en insats eller ett program (Sandberg & Faugert, 2007). Processperspektivet gör det därtill möjligt att studera styrande mekanismer och söka förklaringar till hur resultat uppstår (Pawson et al., 2005). Genom att särskilt uppmärksamma frågeställningen om hur en satsning eller ett program uppnår avsedda mål kan en processutvärdering skapa förutsättningar för en samlad bedömning av en åtgärd eller ett program att jämföra med en summativ frågeställning om eller i vilken utsträckning en satsning eller ett program uppnår avsedda mål. Utvärderingen av ledningsutvecklingsprogrammet vid Karolinska Universitetssjukhuset har således organiserats som en processutvärdering, vilket inneburit att utvärderarna systematiskt följt genomförandet av centrala insatser som vidtagits. Genom processperspektivet har utvärderingen analyserat de organisatoriska mekanismer som styr och kan förklara hur resultat uppstår. Pettigrew och Whipp (1993) föreslog i sin strategiska förändringsledningsmodell att fyra dimensioner av förändring studeras och analyseras i ett sammanhang och över tid: 1) förändringsåtgärderna och dess innehåll, 2) den lokala omgivningen, 3) förändringsprocessen samt 4) mål och resultat. Vidare har programmet utvärderats med hjälp av kompletterande källor vilket är en viktig princip vid utvärdering av flerdimensionella interventioner i komplexa sammanhang. Tillvägagångssättet beskrivs ofta som metodtriangulering (Yin, 2009) och har bidragit till möjligheter för utvärderarna att genom systematiska jämförelser säkerställa insamlade data. Nedan redovisas hur utvärderingens olika delmoment genomförts. Rekonstruktion och analys av satsningens programteori Inledningsvis har satsningens programteori rekonstruerats genom intervjuer med sjukhusstaben och genom analys av arkivmaterial. Arkivmaterialet har bestått av bakgrundsutredningar, projektplaner, verksamhetsberättelser och andra dokument som bedömts relevanta. Värdet av att utvärdera den programteori eller grundläggande förändringslogik som ligger till grund för en ledarskapsutveckling beskrivs av bland annat Russon och Reinelt (2004). Andra utvärderingsforskare (Lipsey & Pollard, 1989; Posavac & Carey, 1997) framhåller fördelar med att klarlägga och rekonstruera förväntade effekter av planerade och genomförda insatser. En fördel är att rekonstruktionen kan ge projektansvariga och andra intressenter möjlighet att se hur insatsen är tänkt att leda till avsedda effekter. En annan fördel är att man med utgångspunkt i programteorin kan pröva om åtgärderna är lämpligt utformade eller belastade med bristfälliga antaganden. Återkoppling under pågående förändringsaktiviteter kan bidra till att målsättningar klargörs, att ambitionsnivåer justeras och att det skapas överensstämmelse mellan insatser och mål på kort och lång sikt. 3
Semistrukturerade intervjuer och val av verksamheter Semistrukturerade intervjuer har utgjort utvärderingens huvudmetod. I det inledande arbetet med att rekonstruera satsningens programteori har fem intervjuer genomförts med representanter ur sjukhusets stab, inklusive sjukhusets direktör, samt med en nyckelaktör huvudansvarig för ledningsutvecklingens genomförande. Intervjuerna genomfördes av två utvärderare (HS, JH) i januari och februari 2011 och syftade primärt till att kartlägga satsningens bakgrund, syfte och förväntade effekter. Semistrukturerade intervjuer har också genomförts med deltagare vid fyra av sjukhusets verksamheter. Intervjuerna har genomförts av en utvärderare (HS) och syftat till att kartlägga deltagarnas uppfattningar om erfarenheter och lärdomar av medverkan i programmet. Som en särskild del har intervjuerna uppmärksammat lokala omgivningsfaktorer och på vilket sätt dessa påverkat förutsättningar att bedriva ledningsutveckling i linje med avsedda intentioner. Intervjuerna genomfördes mellan juni och september och sammanlagt har 24 deltagare med olika befattningar från fyra verksamheter medverkat. Urvalet av de aktuella verksamheterna utformades i samråd med sjukhusledningen och baserades på kriterierna: - Verksamheterna bedriver kärnverksamhet (vård till patienter) - Verksamheterna representerar en spridning med avseende på akut och elektiv vård - Verksamheterna representerar en spridning ifråga om geografisk placering (Solna och Huddinge) - Verksamheterna representerar en spridning med avseende på flödesarbete - Verksamheterna har genomfört planenlig ledningsutveckling - Verksamheterna representerar en spridning i tid med avseende på start och genomförande av ledningsgruppsutveckling Därefter gjordes ett praktiskt urval med hänsyn till antal potentiella respondenter, det vill säga personer som deltagit i både ledningsgruppsutvecklingen tillsammans med den aktuella ledningsgruppen och i chefshandledningen. Utfallet av urvalet redovisas i senare delar av rapporten. Vid samtliga intervjuer underrättades informanterna om syftet med intervjun och utvärderarnas sekretessåtaganden. Efter informanternas godkännande spelades samtliga intervjuer in. Analys av intervjusvar I analysarbetet har varje intervju transkriberats ordagrant för att kategoriseras av två utvärderare (HS, JH) som också och analyserat och sammanställt materialet med hjälp av programvaran Nvivo 9.0 (QSR International). I analysarbetet har de transkriberade intervjuerna underkastats tematisk innehållsanalys (Weber, 1990) vilket möjliggjort systematiska jämförelser och sökande efter mönster när det gäller de olika informantgruppernas erfarenheter av medverkan i ledningsutvecklingen. Inom intervjustudier är det ibland nödvändigt att begreppsligt hålla isär vad informanterna faktiskt uppfattat, vad de svarat vid intervjuerna och hur svaren kategoriserats. Vid tolkningen av intervjuresultaten har därför utvärderarna tillämpat en försiktighetsprincip vilket inneburit att utsagor enbart betraktas som indikationer på erfarenheter och värderingar. I fall där flertalet utsagor pekat i en viss riktning har detta använts som bedömningsgrund för ledningsutvecklingens genomslag i de aktuella verksamheterna. 4
Elektronisk enkät En elektronisk enkät har administrerats för att kartlägga och undersöka deltagarnas uppfattning och värdering av ledningsutvecklingsprogrammet. I flertalet frågor instruerades informanterna att värdera olika aspekter av ledningsutvecklingsprogrammet och dess effekter på en fyrgradig skala som sträckte sig från I mycket hög grad till Inte alls. En dryg tredjedel av frågorna var fritextfrågor, där informanterna ombads att själva formulera sina synpunkter eller kommentera sina svar. I resultatavsnittet redovisas utsagor kopplade till det innehåll som merparten av informanterna lyft fram i sina kommentarer. Då enkäten primärt syftat till att utvärdera ledningsutvecklingens generella genomslag i de olika verksamheterna har resultatet tolkats i form av mönster och tendenser. Enkäten skickades till samtliga deltagare som registrerats av Karolinska (853 personer) i september 2011. I de fall där deltagarlistorna innehöll namn men saknade e-postadress rekonstruerade utvärderarna adresser enligt Karolinska Universitetssjukhusets mall (fornamn.efternamn@karolinska.se). Efter första utskicket gjordes en kontroll och korrigeringar av de adresser där e-postmeddelandet inte nått fram. I samband med första utskicket sammanfattades utvärderingens syfte och deltagarna underrättades också om anonymitetsskyddet i samband med svarsinlämningen. Efter sju dagar skickades en första påminnelse, och efter ytterligare 12 dagar påmindes deltagarna en andra gång. Då enkäten varit öppen i sammanlagt 23 dagar sammanställdes svaren. Sammanlagt hade då 357 deltagare besvarat enkäten. Efter borträkning av felaktiga och inaktiva e-postadresser summerades enkätens totala svarsfrekvens till 50 procent. Svarsfrekvensen på de enskilda frågorna varierade något. Bortfallsanalysen visar att bland de som inte besvarat enkäten finns personer som fanns med på deltagarlistor men som inte deltagit eller ännu inte påbörjat ledningsgruppsutveckling och personer som deltagit i ledningsutvecklingsprogrammet men som av olika skäl valt att inte svara. E-postkommunikation med ett antal personer som valde att inte svara visade att exempel på skäl för att avstå var att respondenten endast deltog i delar av ledningsutvecklingsprogrammet alternativt inte hade slutfört vid tidpunkten för enkäten, lämnade verksamheten under pågående eller snart efter avslutad ledningsutveckling eller inte hade en chefsbefattning och därför inte uppfattade enkäten som relevant. Observationer av ledningsgruppsutveckling och chefshandledning Vid sammanlagt tre ledningsutvecklingstillfällen har en eller två utvärderare (HS, JH) medverkat som passiva observatörer. De observerade sessionerna har varit både ledningsgruppsutveckling (2011-03-15 samt 2011-06-15--16) och chefshandledningsgrupper (2011-03-24). Arkivmaterial Utvärderingen har löpande samlat och sammanställt årsberättelser, verksamhetsplaner, idéskisser, projektrapporter, uppföljningsrapporter och andra dokument som bedömts relevanta. Analysen av arkivmaterial har i huvudsak genomförts i relation till intervju- och enkätresultat i syfte att säkerställa insamlade data. 5
Resultat Rekonstruktion och analys av ledningsutvecklingens programteori Nedanstående resultat är baserade på arkivdata samt individuella intervjuer, genomförda i januari och februari 2011, med fem representanter ur sjukhusets stab, inklusive sjukhusets direktör, och med en nyckelaktör huvudansvarig för ledningsutvecklingens genomförande. Intervjuerna har primärt syftat till att klarlägga förväntade effekter av planerade och genomförda insatser i arbetet med ledningsutvecklingen. Avsnittet avslutas med en sammanfattning av satsningens organisation och genomförande presenterad i en övergripande programteori. Bakgrundsfaktorer Efter sammanslagningen av Karolinska sjukhuset i Solna och Huddinge Universitetssjukhus 2004 hade verksamheten svårt att driva verksamheten enligt budget. De förväntade verksamhetsrelaterade synergierna och kostnadsminskningarna infriades inte under de närmast följande åren, istället ökade det ekonomiska underskottet successivt. 2007 beslutade landstingsfullmäktige att en omfattande genomlysning av Karolinskas organisation skulle göras, för att ge underlag till förbättringsåtgärder. Genomlysningen genomfördes av konsultbolaget McKinsey & Company och resultatet visade på stora möjligheter att bedriva verksamheten mer effektivt och med högre kvalitet. Rapporten visade att orsaker till att sjukhuset inte utnyttjade sin fulla potential var bland annat: - Brister i styrning och uppföljning - Alltför centraliserad organisation - Icke-konstruktiv organisationskultur - Brister i ledarskapet Resultaten avseende organisationskultur och ledarskap baserade sig på intervjuer och en enkätundersökning riktad till chefer på Karolinska. I fråga om symptom på negativ organisationskultur lyfte genomlysningen särskilt fram kulturskillnader mellan sjukhusen i Huddinge och Solna, revirtänkande och offermentalitet. Förklaringar till dessa problem uppgavs bland annat vara otydliga chefsuppdrag och en relativt centralstyrd organisation. Gällande brister i ledarskapet visade genomlysningen på avsaknad av tydligt och konstruktivt ledarskap. Istället förekom bristande respekt för budget, låg förändringsvilja, svagprestationskultur och missnöje ibland de anställda. Orsakerna som framhölls var bland annat att en chefskarriär inte uppfattades som attraktiv eftersom chefskapet ansågs ta tid från forskning och klinisk verksamhet samt att chefernas befogenheter ofta inte motsvarades av ansvaret. McKinsey & Company observerade också brist på såväl incitament för goda prestationer som konsekvenser för underpresterande chefer. För att nå sjukhusets höga ambitioner och för att möta ägarnas krav krävdes ett omfattande förändringsarbete. McKinsey & Company rekommenderade ett handlingsprogram i flera delar för att komma tillrätta med problemen. Handlingsprogrammet omfattade dels en rad omedelbara åtgärder som syftade till att skapa förutsättningar för kommande förändringar, bland annat att förbättra styrning och målsättning samt öka graden av decentralisering. Andra, mer långsiktiga, förändringar handlade om att fundamentalt omforma strukturer och arbetssätt enligt lean -principer för att effektivisera verksamheten och stärka ledarskapet. Välfungerande ledarskap identifierades som den viktigaste förutsättningen för att lyckas med det omfattande förändringsprogrammet. Utöver att skapa ett adekvat system för incitament och konsekvenser fokuserade McKinsey & Companys rekommendationer på behovet av att 6
tydliggöra roller och mandat samt att ge cheferna effektiva verktyg för att utöva sitt uppdrag (McKinsey & Company, 2007). I april 2007 tillträdde en ny sjukhusdirektör och nyrekryteringar gjordes även till nyckelpositioner i sjukhusledningen, bland annat HR-direktörsposten och biträdande sjukhusdirektörsposten. Dessutom skapades en ny avdelning för Strategisk Verksamhetsutveckling (SVU) för att utveckla och leda arbetet med flödesorienteringen av verksamheten. Utvärderingens intervjuresultat visar att samtliga informanter framhöll kända brister i chefoch ledarskapet på Karolinska, vilket bland annat visat sig i låga resultat på medarbetarenkätens ledarindex. McKinsey & Companys genomlysning bekräftade och nyanserade bilden av bristerna i ledarskapet och icke-funktionella ledningssystemet. Genomlysningen av organisationen blev, tillsammans med andra faktorer, en viktig katalysator för det fortsatta förändringsarbetet på Karolinska Universitetssjukhuset. Sjukhusets HR-avdelning hade redan något år efter sammanslagningen genomfört ett program med chefshandledning i samarbete med företagshälsovården och 2007 gick Karolinska Universitetssjukhuset in i ett kombinerat utvecklings- och forskningsprojekt, Chefsutveckling för första linjens chefer ( KI/LIME-projektet ), i samarbete med institutionen LIME på Karolinska Institutet. Fokus i KI/LIME-projektet låg på chefshandledning i grupp enligt en metod med så kallade backstagegrupper, som utvecklats och beskrivits av forskare vid Karolinska Institutet och konsulter vid Riddarfjärden Ledarskap & Utveckling AB (Sandahl, Bäckstrand & Edenius, 2010). Den handledningsmetodik som kom att användas i ledningsutvecklingsprogrammet är i stort en modifierad variant av denna. Vidare fanns Karolinskas Basprogram för chefer, ett utbildnings- och introduktionsprogram bestående av olika moduler som främst behandlade de hårda delarna av chefskapet (till exempel arbetsrätt, upphandling, rekrytering). Under 2008, ungefär samtidigt som ledningsutvecklingssatsningen inleddes, startade ett internt projekt för att inventera kompetensutvecklingsbehov hos sjukhusets chefer. Syftet var att utveckla det ordinarie utbildnings- och introduktionsprogrammet för chefer. Ingen samordning skedde mellan HRavdelningens pågående chefsutvecklingsaktiviteter och ledningsutvecklingsprogrammet. När informanterna beskrev förutsättningarna inför ledningsutvecklingssatsningen lyfte flera informanter fram väl fungerande chefer och ett robust ledningssystem som grundläggande förutsättningar för att klara de förestående förändringarna som bland annat flödesorienteringen av verksamheten och besparingskraven innebar. Andra formuleringar kring detta handlade om vikten av en tydlig ledningsfilosofi, ett gemensamt språk kring ledningsfrågor och samsyn på ledarskap. Informanterna framhöll att den otydlighet och variation i organisationens ledningssystem som beskrivits i genomlysningen motiverade en ordentlig satsning som skulle omfatta så många chefer som möjligt istället för lite småsatsningar. Informanterna i staben lyfte samstämmigt fram den nye sjukhusdirektörens personliga erfarenhet av ledningsutveckling och hans etablerade kontakt med konsultbolaget Cordicon AB som en avgörande bakgrundsfaktor för att ledningsutvecklingsprogrammet på Karolinska kom till stånd och för dess grundläggande utformning. Syfte och mål Sjukhusets huvudstrategier, som ledningsutvecklingen syftar till att facilitera, har utvecklats sedan programmet startade 2008, men informanterna beskrev samstämmigt att syftena med ledningsutvecklingsprogrammet varit desamma under hela genomförandet. Det övergripande målet med programmet beskrevs vara att skapa och tydliggöra ett fungerande ledningssystem, med effektiva chefer och ledningsgrupper som förstår sitt uppdrag och tar det på allvar, på alla nivåer i organisationen. Viktiga delar var också att kommunicera och 7
förankra den grundläggande idén om ett decentraliserat ledarskap och att etablera samsyn och ett gemensamt språk kring ledningsfrågor. I linje med informanternas utsagor visar dokumentet Idéskiss avseende ledningsutveckling vid Karolinska Universitetssjukhuset (Cordicon AB, 2007) att satsningen ytterst avsett att skapa en effektiv och excellent flödesorganisation, baserat på en hög grad av medarbetaransvar och tydliga uppdrag. Ledningsutvecklingsprogrammets förväntade samspel med parallella utvecklingsspår En grundläggande idé med ledningsutvecklingen beskrevs vara att skapa förutsättningar och facilitera andra utvecklingsinsatser. Flera informanter beskrev att ledningsutvecklingsprogrammet skapade förutsättningar för att genomföra besparingsprogrammet under 2009. Handledningsgrupperna antogs exempelvis fungera som stöd för chefer i att bland annat implementera sparåtgärder i sina verksamheter. Några informanter lyfte fram att ledningsutvecklingssatsningen i stor utsträckning skyddades från sparkraven och att sjukhusledningen valde att låta programmet löpa enligt plan trots nedskärningar, vilket beskrevs som en viktig signal till verksamheten om ledningsfrågornas prioritet. Besparingarna hade dock viss påverkan på ledningsutvecklingsprogrammet i det att antalet internat med övernattning begränsades i syfte att minska kostnaderna. Vidare ger intervjuerna en bild av att flödesarbetet och ledningsutvecklingen tillsammans avsett att bidra till en kulturförändring i organisationen. Informanterna beskrev samstämmigt att ledningsutvecklingssatsningens roll var att skapa förutsättningar för att genomföra den radikala förändring av strukturer och arbetssätt som flödesorienteringen innebär. Avsikten uppgavs vara att ledningsutvecklingen skulle bidra till att sprida kunskap om flödesarbetet och stödja implementeringen, både på en strategisk nivå i ledningsgruppsutvecklingen och på en operativ nivå, i chefshandledningen, där enskilda chefer skulle kunna få stöd i att hantera konkreta ärenden relaterade till flödesarbetet i sin verksamhet. Vidare rapporterades att det saknades en tydlig koordinerande funktion på sjukhusnivå för flödesarbetet och ledningsutvecklingen. I stället har sjukhusledningen haft regelbundna möten med konsulterna och poängterat deras uppgift att stödja verksamheterna i flödesarbetet i den mån det togs upp vid ledningsutvecklingstillfällen. Intervjuer med konsulterna visar att dessa inte haft något uttalat uppdrag att samordna sina insatser med SVU och deras aktiviteter. Genomförande av ledningsutvecklingsprogrammet Projektorganisationen för ledningsutvecklingsprogrammet har bestått av personal från det aktuella konsultföretaget (två konsulter har deltagit vid varje handlednings- och ledningsgruppsutvecklingstillfälle), en HR-specialist, som fungerat som konsulternas kontaktperson samt en administratör på Karolinskas HR-avdelning som hanterat bokningar och administration kring deltagarna i programmet. Konsulterna har regelbundet rapporterat till sjukhusdirektören och HR-direktören. Samtliga informanter beskrev att ledningsutvecklingsprogrammet gavs högsta prioritet och att deltagandet var obligatoriskt. Stor vikt lades vid att kommunicera detta budskap till cheferna. Sjukhusdirektören (och andra representanter för sjukhusledningen) informerade om ledningsutvecklingsprogrammet muntligt, i olika forum då chefer var samlade, och skriftligt, bland annat i brev till cheferna. Det fanns också tydliga regler kring frånvaro vid ledningsutvecklingstillfällen och ekonomiska sanktioner som förstärkte budskapet om satsningens prioritet. Sjukhusledningen var den första gruppen som genomgick ledningsgruppsutveckling, något som flertalet informanter bedömde ha ett stort symbolvärde. Ledningsutvecklingsprogrammet utformades med två kompletterande delar: ledningsgruppsutveckling, som riktade sig till ledningsgrupper (i första hand på verksamhetsnivå), och chefshandledning i grupp vars målgrupp var chefer på alla nivåer inom 8
organisationen. I den ursprungliga planen (Cordicon AB, 2007) beskrevs ett relativt specificerat upplägg där de olika insatserna var tänkta att genomföras i en viss ordning för att optimera effekterna. Det visade sig emellertid snart att organisationens storlek och andra omständigheter gjorde det omöjligt att detaljstyra genomförandet i enlighet med planen. På sjukhusledningsnivå gjordes en grov prioritering avseende vilken ordning divisionerna skulle påbörja ledningsgruppsutvecklingen. HR-administratören ansvarade för den intrikata uppgiften att skapa främlingsgrupper för chefshandledningen med ca tio deltagare, utan tidigare inbördes relationer, i varje grupp. Cheferna kallades till handledningsgrupper av HRadministratören eller fick själva anmäla sig för att delta i handledningen. Syftet med delaktiviteten ledningsgruppsutveckling var att skapa effektiva och strategiska ledningsgrupper som klarar att arbeta med långsiktiga och övergripande frågor (Cordicon AB, 2007). Vidare var målet att skapa grupper med tydliga uppdrag, hög delaktighet, ändamålsenliga spelregler och som verkar för decentralisering (Cordicon AB, 2009). Ledningsgruppsutvecklingen har genomförts under fyra-fem heldagar fördelade på tre tillfällen, under ca ett år, då ledningsgruppen tillsammans med två konsulter arbetat i internatform. Inför första tillfället intervjuades varje gruppmedlem av en konsult för att få en bild av ledningsgruppens behov. Intervjun syftade också till att få medlemmarna att reflektera över gruppen och hur den fungerade. Konsulterna höll även ett förberedande möte med klinikchefen. Ambitionen var att, med utgångspunkt från en grundmodell, anpassa arbetet och innehållet efter varje ledningsgrupps aktuella situation och prioriterade verksamhetsfrågor. Grundmodellen omfattade bland annat diskussioner kring ledningsgruppens roll och spelregler, arbetsformer (till exempel vattentrappa, cafémodellen), former för mötesstruktur och dokumentation och teori kring gruppdynamik (Fundamental Interpersonal Relations Orientation, FIRO) och ledarskap (situationsanpassat ledarskap). Syftet med chefshandledningen var enligt konsultföretagets beskrivning tvåfaldigt, dels att ge de enskilda cheferna stöd i att utveckla sitt eget chef- och ledarskap, så att de bättre kan hitta sin roll i det nya uppdrag som Karolinskas förändring kräver och dels att genom de djupgående samtal som uppstår med samtliga chefer i organisationen, få fördjupad kunskap om organisationens viktigaste utvecklingsområden och problem (Cordicon AB, 2007). Grupper om 6-10 personer organiserades enligt principen att ingen sitter i samma grupp som sin chef eller någon person som man är i beroendeställning till. Grupperna träffades tre till fyra timmar åt gången, vid tio tillfällen, under loppet av ungefär ett år. Varje handledningstillfälle leddes av två konsulter. Förutsättningar som bedömdes vara avgörande för att uppnå den trygghet och öppenhet som krävs för ett kvalificerat resultat var tystnadsplikt och närvaroplikt, vilket kommunicerades till deltagarna. Arbetet utgick från chefernas situation och deltagarna fick ta med ärenden från sin egen verksamhet till handledningen. Ärendena bearbetades i gruppen i flera steg och konsulterna presenterade kompletterande teoriavsnitt i anslutning till ärendena. Stora delar av upplägget med handledningsgrupper och metoden för att bearbeta ärenden i gruppen liknar den praxis som utvecklats bland annat genom forskning vid Karolinska Institutet (Sandahl, Bäckstrand & Edenius, 2010). Ett viktigt undantag är dock att samtalsledarna enligt KI:s metod rekryterades internt och utbildades inom ramen för handledningssatsningen, medan handledningen inom ledningsutvecklingsprogrammet leddes av externa konsulter. Ett viktigt mål var att den chef som tagit upp ett problem skulle få konkreta råd om hantering av ärendet. Ärenden följdes upp vid nästkommande tillfälle. Handledarnas uppgift var att leda arbetet genom att hjälpa deltagarna att formulera sina frågeställningar, föreslå olika arbetsformer, tillföra relevant teori i anslutning till de olika handledningsärenden som behandlas, samt spegla hur deltagarna fungerar som personer och hur det påverkar deras ledarskap. Exempel på teorier som ingår i handledarmaterialet är Cullbergs kristeori, situationsanpassat ledarskap och 9
transaktionsanalys. Andra teoretiska avsnitt behandlar bland annat olika typer av organisationsformer, samtalsmetodik och decentraliserat ledarskap. Sammanfattande analys av ledningsutvecklingens programteori På basen av ovan redovisade intervjuresultat och arkivmaterial sammanfattas utvärderingens rekonstruktion av programteorin för ledningsutvecklingen vid Karolinska Universitetssjukhuset (Figur 1). Förutsättningar Brister i ledningssystemet Ny sjukhusdirektör och nyrekrytering till nyckelpositioner Insatser Ledningsgruppsutveckling ============= Chefshandledning Stärkt ledningssystem Delmål Förutsättningar att bedriva ordinarie verksamhet och parallella utvecklingsspår Slutmål Effektiv flödesorganisation, med hög grad av medarbetaransvar och tydliga uppdrag Figur 1. Utvärderingens rekonstruktion av ledningsutvecklingens programteori. Ledningsutvecklingsprogrammets förändringslogik sammanfattas i fyra steg där det första steget summerar några av de förutsättningar som identifierats i McKinsey & Companys organisatoriska genomlysning 2007. Genomlysningen visade bland annat på brister i styrning och uppföljning, en alltför centraliserad organisation samt en icke-konstruktiv organisationskultur och hur detta bidragit till svårigheter för Karolinska att nyttiggöra sin fulla potential. I programteorins andra steg sammanfattas det aktuella ledningsutvecklingsprogrammet och aktivitetens kompletterande delar med ledningsgruppsutveckling, inriktad på ledningsgrupper och chefshandledning med målgruppen chefer på alla nivåer inom organisationen. Programteorins tredje steg illustrerar satsningens delmål och den bärande idé om hur programmet, förutom att stärka den ordinarie verksamheten, även förväntats skapa förutsättningar och facilitera andra utvecklingsinsatser som exempelvis det övergripande besparingsprogrammet och arbetet med flödeseffektivisering. I programteorins fjärde och sista steg sammanfattas satsningen övergripande slutmål i termer av en effektiv och excellent flödesorganisation, baserat på en hög grad av medarbetaransvar och tydliga uppdrag. I linje med satsningens förutsättningar (jfr programteorins första steg) redovisar Karolinskas årsberättelse (2008) att satsningens fokus också varit att utveckla ett väl fungerande decentraliserat ledarskap, där medarbetarnas kompetens och erfarenheter tas tillvara och där det blir tydligt vilket ansvar och befogenheter som följer med en chefsroll. Utvärderingens analys av ledningsutvecklingsprogrammet visar att satsningen överlag följer de rekommendationer som anges i aktuell förändrings- och ledarskapslitteratur med delarna kartläggning av förutsättningar, anpassade insatser och uppföljningsbara del- och slutmål. Vidare uppmärksammar utvärderingen att ledningsutvecklingsprogrammet som helhet har utformats med ett konkret innehåll som, utöver produktionsansvar, även erbjuder deltagarna möjlighet att axla förändringsansvar (jfr programteorins tredje steg). Som också 10
framgår har satsningen genomförts med kompletterande syften, och i dokumentet Idéskiss avseende ledningsutveckling vid Karolinska Universitetssjukhuset (Cordicon AB, 2007) beskrivs att satsningen ska utgöra ett stöd i sjukhusets strategiarbete inriktat mot flödesorienterat förbättringsarbete, FoUU och ledningsutvecklingsarbete. En vanlig begränsning för ledarskapsutveckling är avsaknaden av ett övergripande systemperspektiv (Yukl, 2011). Ledarens kompetens och beteende påverkas av en rad omständigheter, och utbildningsprogram och utvecklingsaktiviteter är sannolikt mer effektiva om de är kompatibla med andra utvecklingsspår i organisationen. Utvärderingens rekonstruktion och analys tydliggör ledningsutvecklingsprogrammets planerade samspel med parallella utvecklingsinsatser vid sjukhuset, och uppmärksammar detta som ett gott exempel på hur ledningsfrågor, i en planeringsfas, kan integreras med andra styrande frågor som exempelvis flödesarbete. I fråga om ledningsutvecklingens specifika programinnehåll (jfr programteorins andra steg) med två kompletterande moduler framhåller Day (2001) värdet av kompletterande och integrerade insatser: The distinction between leader development and leadership development should not be taken as edict for organizations to choose one approach over the other. Either approach is incomplete by itself. Developing individual leaders without concern for reciprocal relations among people or their interactions within a broader social context ignores the research demonstrating that leadership is a complex interaction between individuals and their social and organizational environments. Omfattande ledarskapsutvecklingslitteratur fokuserar på att stärka enskilda individers kompetens och beteenden (Day & Harrisson, 2007), och i takt med att begreppsapparaten kring ledarskap utvecklas bör också idéerna om ledarskap utvecklas på det sätt som citatet ovan anger. I det aktuella fallet har ledningsutvecklingens kompletterande delar anpassas till konkreta frågor i verksamheterna genom så kallad induktiv pedagogik vilket sannolikt bidragit till att engagera chefer på flera organisatoriska nivåer. Engagemang för verksamhetsnära frågor är en viktig förutsättning som ofta beskrivs stärka förutsättningarna för såväl positiv kunskapsöverföring som varaktiga effekter (Goldstein & Ford, 2002). Vidare visar utvärderingens litteraturgenomgång på behovet av systematiska utvärderingar av ledningsutvecklingssatsningar (Cacioppe, 1998; Russon & Reinelt, 2004; Dexter & Prince, 2007; Black & Ernest, 2009), vilket också nyligen efterfrågats i Sverige (Stensmyren, 2011). Ovanstående analys visar att ledningsutvecklingsprogrammet utformats på ett sätt som gör det möjligt att utvärdera satsningen dels med hänsyn till lokala omgivningsfaktorer och dels genom kartläggning av vidtagna förändringsåtgärder och att relatera dessa till avsedda mål och effekter. I sammanhanget värderas detta som en styrka. Avslutningsvis ger den samlade analysen vid handen att satsningen genomförts med stöd av sjukhusledningen, i sitt organisatoriska sammanhang, med koppling till sjukhusets mål och strategier vilket ofta framhålls som andra viktiga förutsättning för framgångsrik implementering (Greenwood & Hinings, 1996; Yukl 2011). Nedan granskas ledningsutvecklingens två moduler mer i detalj. Ledningsgruppsutveckling och chefshandledning Gemensamt för ledningsgruppsutvecklingen och chefshandledningen är att grupperna träffats vid flera tillfällen under en längre tidsperiod. Utvärderingen bedömer upplägget med distribuerade gruppträffar (jfr Spaced Practice, Goldstein & Ford, 2002) som en styrka givet antagandet om att upplägget erbjudit cheferna möjlighet att mellan gruppträffarna reflektera över gjorda erfarenheter viket rimligen stärkt förutsättningar för så kallat djupinriktat lärande. Utvärderingens analys av de två modulernas innehåll visar att ledningsgruppsutvecklingen baserats på bärande delar i etablerad kommunikationsteori vilken anger att kommunikation 11
sker på två parallella plan, dels ett innehållsplan och dels ett processplan (Watzlawick, 1967). Innehållet i ledningsgruppsutvecklingen utgår från teori om Fundamental Interpersonal Relations Orientation (FIRO) och baseras på dynamiska övningar utvecklade av Schutz (1989) för att hjälpa gruppen genom faserna. FIRO utvecklades ursprungligen på 1950-talet och teorin har spelat en viktig roll för ledarskapsutveckling i Sverige. Upplägget i chefshandledningen baseras i huvudsak på en metodik och praxis som utvecklats och beskrivits av bland andra Riddarfjärden Ledarskap & Utveckling AB och av forskare vid Karolinska Institutet. I det specifika chefshandledningsmaterialet redovisas dock inga teoretiska referenser kopplade till handledningsmetodiken, men till den generella metodiken finns kopplingar till exempelvis Goffmans (2000) teori om att människor är som skådespelare på en scen, som strävar efter att göra intryck på vår publik. Tanken är att handledningsgruppen ska utgöra utrymmet bakom scenen där cheferna kan kliva ur rollen de befinner sig i på jobbet och ges möjlighet till diskussion och reflektion med andra i liknande situation. Den aktuella typen av chefshandledningsgrupper benämns följaktligen backstagegrupper (Sandahl & Edenius, 2005). Vidare erbjuder handledningen stöd i att hantera de specifika fall som deltagarna tar med sig från sina egna verksamheter. Målet är att insatsen ska ge bestående effekter och generera lärande hos deltagarna, så att de stärks i sin roll och blir bättre på att hantera liknade situationer i den egna verksamheten. Teorier med relevans för lärandesituationen i en handledningsgrupp som redovisas för Sandahl och Edenius metodik är Kolbs (1984) teori om erfarenhetsbaserat lärande, som beskriver lärande som en kontinuerlig process som har sin grund i personens utbyte med omvärlden samt teorin om lärande genom observation (Bandura, 1986). En annan teori om lärande som är relevant för metodiken i chefshandledningen är reflection-in-action, som formulerats av Schön (1991). Utvärderingens analys visar att chefshandledningens upplägg med induktiv pedagogik, som här innebär att deltagarna arbetar med verksamhetsnära ärenden, och metodiken för att bearbeta ärenden i flera faser, är etablerade arbetssätt inom chefshandledning. Holmberg (2000, s.28) beskriver handledningens dubbla uppgifter i termer av en instrumentell och en emotionell del där det instrumentella handlar om att bearbeta konkreta och praktiska frågor, och det emotionella om att utifrån den handleddes personlighet utveckla de känslor som utövandet av yrkesrollen skapar. Trygghet i handledningssituationen beskrivs som avgörande för att åstadkomma dessa uppgifter (Holmberg, 2000) men också för att över huvud taget vilja ta upp områden där man känner självtvivel och osäkerhet (Sandahl, 2009). Sekretess och konfidentialitet är två självklara komponenter i detta (Sandahl, 2010). Utvärderingen noterar också att det är fråga om en avancerad uppgift för handledarna, där en särskild utmaning ligger i att både se till att gruppen följer processen samtidigt som ärendet manövreras innehållsmässigt. Utvärderingens observationer av chefshandledningar visar att det i många fall handlar om känsliga och svåra ärenden som tas upp. Vidare noterar utvärderingen både för- och nackdelar med gruppsammansättningen vid chefshandledningen. Intervjuer visar att stor möda lagts på att sätta samman grupper som är blandade med avseende på en rad olika variabler där en central aspekt varit att minimera inbördes beroenden mellan deltagarna, för att säkerställa ett öppet klimat i gruppen. Ett vanligt upplägg i chefshandledning är att deltagarna kommer från samma organisationsnivå, men i Karolinskas ledningsutvecklingsprogram var istället ambitionen att grupperna ska bestå av en blandning av chefer från olika nivåer. Detta upplägg kan ha flera fördelar med avseende på lärande och förståelse för olika organisationsnivåers perspektiv vilket kan främja systemperspektivet som en viktig del i ledningsutvecklingen. Å andra sidan finns en uppenbar risk att blandningen av chefsnivåer verkar hämmande och att deltagarna drar sig för att avhandla vissa frågor eller säga vad man tycker när chefer på högre eller lägre nivåer ingår i samma grupp. 12
Deltagarenkät En elektronisk enkät administrerades i september-oktober 2011 för att undersöka deltagarnas uppfattning och värdering av ledningsutvecklingsprogrammet. Enkäten skickades till samtliga deltagare som registrerats av Karolinska (853 personer). Då enkäten varit öppen i sammanlagt 23 dagar sammanställdes svaren. Sammanlagt hade då 357 deltagare besvarat enkäten, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 50 procent. Resultatredovisningen följer enkätfrågorna och resultaten summeras i form av mönster och tendenser. Bakgrund Som framgår av Tabell 1 täcker enkätsvaren merparten av sjukhusets verksamheter. Endast ett fåtal verksamheter saknas. Tabell 1. Divisioner representerade i enkätstudien Verksamhet Procent (%) Stab 8 Akutdivisionen 16 Barndivisionen 12 Medicin Kirurgi 1 14 Medicin Kirurgi 2 12 Huvuddivisionen 10 Karolinska Universitetslaboratoriet (KUL) 14 Onkologi-Thoraxdivisionen 10 Annan 4 Summa 100 Tabell 2 sammanfattar vilka yrkeskategorier som finns representerade i enkätstudien. Tabell 2. Yrkeskategorier representerade i enkätstudien Yrkeskategori Procent (%) Läkare 35 Sjuksköterska 30 Administrativ personal 16 Paramedicinare 8 Annan 11 Summa 100 Majoriteten av respondenterna, 228 (63 %), uppgav att de var första linjens chef eller motsvarande, 50 respondenter (14 %) angav verksamhetschef som sin befattning och nio (3 %) svarade att de var chef på divisionsnivå eller högre. 72 (20 %) svarade att de tillhörde en annan yrkeskategori. Majoriteten av de svarande (46 %) uppgav sig ha minst tio års (sammanlagd) chefserfarenhet, medan 24 procent svarade att de hade max tre års chefserfarenhet. En övervägande andel (75 %) av respondenterna hade deltagit i ledningsgruppsutveckling. Motsvarande andel för chefshandledning var 63 procent. En mindre andel (16 %) uppgav att de utöver ledningsutvecklingsprogrammet deltagit i chefshandledning inom ramen för KI/LIME-projektet. Ledningsgruppsutveckling Inledande frågor syftade till att kartlägga i vilken utsträckning ledningsgruppsutvecklingen hade tillfört nya kunskaper och förhållningssätt och huruvida dessa kunskaper upplevdes användbara för ledningsgruppen. En tydlig majoritet (80 %) uppgav att man i ganska hög eller mycket hög grad ansåg att gruppen fått nya kunskaper genom ledningsgruppsutvecklingen 13
och en lika stor andel svarade att dessa kunskaper var till nytta för gruppen i hög eller mycket hög grad. Underlättande omständigheter. Fritextsvaren om vilka omständigheter som underlättat tillämpningen av det gruppen fått med sig från ledningsgruppsutvecklingen summerades i kategorier. De tre kategorier som flest framhöll som viktiga var förvärvad gemensam kunskapsbas, god gruppdynamik och motivation. Inom den första kategorin, förvärvad gemensam kunskapsbas, beskrev respondenterna vikten av att alla medlemmar i gruppen deltog i ledningsgruppsutvecklingen tillsammans och på så sätt skapade en gemensam kunskapsbas och förhållningssätt avseende spelregler, arbetsmetoder etc. Respondenterna framhöll även gemensam förståelse för ledningsgruppens uppdrag och mål samt hur gruppen tillsammans skulle hantera dessa frågor. Flera lyfte också fram värdet av att majoriteten av cheferna på Karolinska genomgått samma utvecklingsprogram, vilket lett till en ökad samsyn även över verksamhets- och divisionsgränser. Inom den andra kategorin, god gruppdynamik, framhölls det faktum att ledningsutvecklingen, och upplägget med heldagar i internatform, inneburit goda möjligheter att lära känna de andra medlemmarna i ledningsgruppen bättre, på ett personligt plan, än vad som är möjligt i den dagliga verksamheten. Många beskrev att de utvecklade relationerna exempelvis gjort att klimatet och samarbetet i gruppen förbättrats och att gruppen blivit mer sammansvetsad. Inom den tredje kategorin, motivation till förändring, beskrev respondenterna att engagemanget hos individerna och ledningsgrupperna, och viljan att utveckla och förbättra ledningsarbetet, varit några av de viktigaste faktorerna för att lyckas omsätta kunskaper och erfarenheter från ledningsgruppsutvecklingen i det praktiska arbetet. Andra omständigheter som underlättade tillämpningen av kunskaperna var att ledningsgruppen arbetade med verksamhetens egna frågor i ledningsutvecklingen istället för med fiktiva exempel, att gruppens sammansättning ändrats, att verksamhetschefen hade en positiv inställning till ledningsutvecklingen samt upplägget med flera tillfällen utspridda i tiden, vilket underlättade uppföljning och behovsanpassning av stödet och aktiviteterna. Försvårande omständigheter. Fritextsvaren om vilka omständigheter som försvårat tillämpningen av det som gruppen fått med sig från ledningsgruppsutvecklingen summerades i kategorier. De tre kategorier som flest framhöll som viktiga var motstånd mot förändringar, tidsbrist och konkurrerande arbetsuppgifter. Inom den första kategorin, motstånd mot förändringar, beskrev respondenterna en allmän förändringströghet, att det var lätt att falla tillbaka i gamla arbetssätt och brist på motivation att utveckla ledningsgruppens arbete. Inom den andra kategorin, tidsbrist, framhölls dels en generell tidspress i arbetet och dels att det nya arbetssättet ställer högre krav på för- och efterarbete kring mötena, vilket tar mer tid i anspråk. Dessutom beskrev många att den avsatta tiden för ledningsgruppsmöten inte räckte till för att använda arbetsformer som vattentrappa och cafémodell. Inom den tredje kategorin, konkurrerande arbetsuppgifter, rapporterades både att operativa frågor stjäl tid från strategiska diskussioner på mötena och att klinisk verksamhet prioriteras framför närvaro på ledningsgruppsmöten och chefsuppgifter. Exempel på andra omständigheter som försvårat tillämpningen av kunskaper från ledningsgruppsutvecklingen var personalomsättning i ledningsgrupperna samt dålig gruppdynamik och revirtänk, främst mellan olika yrkesgrupper. Ett antal enkätfrågor uppmärksammade hur ledningsgruppsutvecklingen hade påverkat ledningsgruppen med avseende på en rad faktorer: synen på ledningsgruppens uppdrag, vilken typ av frågor gruppen arbetar med, arbetsmetoder, spelregler, klimatet i gruppen, kommunikation med nivån närmast under respektive över i organisationen. En övervägande andel (cirka 70 %) uppgav att ledningsgruppsutvecklingen hade påverkat synen på ledningsgruppens uppdrag i ganska hög eller mycket hög grad. Motsvarande andel svarade att både innehåll, det vill säga vilken typ av frågor som ledningsgruppen arbetar med, och arbetsmetoder vid ledningsgruppsmöten också påverkats i ganska hög eller mycket hög grad. En ännu större majoritet (drygt 80 %) rapporterade att ledningsgruppsutvecklingen haft stor 14