Program 08:30 09:30 GERD och dyspepsi 09:30 10:00 Kaffe 10:00 10:30 Förhöjda levervärden (CG) 10:30 11:30 IBS utredning och behandling (HS) 11:30 11:45 Gastrointestinal utredning vid järnbrist (CG) 11:45 12:00 Frågestund
Sura problem O Vad är friskt respektive sjukt? O Diagnostik och utredning? O Behandling? O över- och/eller underförskrivning av PPI? O Utvärdering & uppföljning? O (Helicobacter pylori?)
Källor O Faktadokument O SGF Riktlinjer 2008 O (Svensk gastroenterologisk förening) O ACG Guideline GERD March 2013 O Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
Consensusdefinition Refluxsjukdom är ett tillstånd med slemhinneskada i esofagus eller förekomst av refluxutlösta symtom så svåra att de försämrar individens livskvalitet GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications
Refluxsymtom O halsbränna (bröstbränna, heartburn, pyrosis) (75%) O sura uppstötningar O dysfagi O odynofagi O ökad salivation O heshet, nattlig hosta, obstruktiva lungsymtom O bröstsmärta O globuskänsla O hicka
Indelning O halsbränna: symtom 1-2 dagar/vecka O GERD: symtom > 2 dagar/vecka O erosiv GERD med patologisk 24-h ph-registrering (ph<4 mer än 4% av tiden) O icke-erosiv GERD med patologisk 24-h phregistrering (NERD) O icke-erosiv GERD med normal 24-h ph-registrering (NERD)
Epidemiologi Förekomst av refluxsymtom O 20-45 % har refluxsymtom någon gång/månad O 15-20 % har symtom minst 1 gång per vecka O 5-7 % har dagliga besvär O 30-50 % av patienter med reflux har endoskopisk esofagit O 5-15 % av gastroskoperade har esofagit
Handläggning (1) O Anamnes: O alarmsymtom, läkemedel O typiska symtom (halsbränna, sura uppstötningar e t c) behandla O symtomet halsbränna O sensitivitet 70%, specificitet 45% O provbehandling & utvärdering (PPI-test) O ex juvantibus-terapi med PPI i 2-4 v O Lab: blodstatus O sensitivitet 80-90% O specificitet 50-60% O risk dyr långtidsplacebo
Handläggning (2) O gastroskopiindikationer: O (50% har endoskopinegativ refluxsjukdom): O alarmsymtom O sväljnings-svårigheter/-smärta, kräkning, viktnedgång O anemi, misstanke om blödning O bristfälligt terapisvar (trots typiska symtom (VISS)) O svåra eller atypiska symtom O (bröstsmärta, heshet? hosta?) O avvakta gärna med PPI i tillämpliga fall
Handläggning (3) O gastroskopiindikationer (forts): O kontrollera utläkning av grad C-D-esofagit O screening för Barrets esofagus / komplikationer
Handläggning (4) O 24-h ph-mätning (golden standard) O atypiska refluxsymtom (normal gastroskopi) O uttalade symtom / oklar diagnos O pre-operativt
Behandling Mål O symtomfrihet O O O förebygga återfall (80% inom ett år) endoskopisk utläkning förebygga komplikationer Initial behandling O PPI O 2-4-8 veckor O utvärdering
Fortsatt behandling (1) O lindriga-måttliga intermittenta besvär: O livsstilsråd O PPI eller H 2 -blockare i brusberedning, intermittent och behovsstyrd, i lägsta effektiva dos
Livstilsråd O höjd huvudända O viktnedgång (om övervikt) O sena måltider (2-3 h före läggdags) O O dietråd (minska fet mat, choklad, pepparmint) O saknas evidens alkohol & tobak O saknas evidens
Fortsatt behandling (2) O kontinuerliga besvär samt där gastroskopi visat måttlig (grad A-B) eller ingen esofagit O eftersträva lägsta effektiva dos med PPI, ev intermittent och behovsstyrd behandling O gastroskopi visat uttalad esofagit (grad C-D) eller Barretts esofagus O kontinuerlig behandling med fulldos PPI, överväg höjd dos vid otillräcklig effekt
Cochrane O GERD vanlig sjukdom. Hög recidivfrekvens, behov av profylaktisk behandling O PPI mest effektiva för att bevara remission såväl endoskopiskt som symptomatiskt O fördel med att använda högre dos för utläkning än för underhållsbehandling O H2-blockare har symptomatisk effekt och kan vara indicerade hos PPI-intoleranta patienter O ingen skillnad mellan olika sorter PPI vare sig avseende endoskopisk utläkning eller symptomlindring eller när man jämför intermittent med kontinuerlig behandling
Kirurgisk behandling O likvärdig effekt med PPI O möjliga indikationer i utvalda fall O ovilja fortsätta med medicinsk behandling O ofullständig effekt av medicinsk behandling O ex stora volymsregurgitationer O återkommande strikturer
Refraktär GERD (1) O 10-40 % dåligt svar på standardbehandling O orsaker O fel dos O compliance O inkorrekt administrering (50%) O fel diagnos
Diffdiagnoser O funktionell dyspepsi med refluxliknande symtom O funktionell halsbränna O esofageal motorikrubbning O candidaesofagit O malignitet O ischemisk hjärtsjukdom O bröstryggsbesvär / mb Tietze O läkemedelsrelaterade besvär
Refraktär GERD (2) O Åtgärder 1 O ompröva diagnos O korrekt administrering compliance O livsstil O dos- eller preparatbyte (två-dos?) O gastroskopi?, 24-h-pH-mätning??
Refraktär GERD (3) O Åtgärder 2 O Minska antalet refluxepisoder? O Baklofen (GABA-agonist)?? O Minska esofagus hypersensitivitet? O SSRI??, TCA?? O Fundoplication???
PPI-risker O osteoporos O kliniskt relevant om långtidsbehandling och andra riskfaktorer O clostridium difficile O försiktighet om riskpatient O pneumoni O risk vid korttidsbehandling, inte långtidsbehandling (?) O Clopidogrelinteraktion? O evidens saknas för att ökad risk hjärtkärlhändelser
Remiss O Frågeställning O Kort anamnes (ev alarmsymtom) O Lab-avvikelser O Given behandling O Observanda / risker O antikoagulation / blödningsbenägenhet O endokardit-profylax O allergi
GERD - Komplikationer O Striktur O Blödning/anemi O 5% av GI-blödningar
GERD - Komplikationer O Barretts esofagus O premalign metaplastisk process O skivepitel cylinderepitel O associerat grad och längd av syraexposition O 5-10% (?) av patienter med GERD O 25% inga refluxsymtom O risk adenocancer (intestinal metaplasi) O 40-125 x ökad risk (incidens 1/100 000) O 0,5% per patientår O 90-95% får aldrig esofaguscancer
GERD - Komplikationer O Screening för Barrett vid långvarig GERD? 50-årsåldern? Om Barretts esofagus: O Ingen dysplasi: O gastroskopi med biopsier vartannat vart tredje år (?) O Låg-gradig dysplasi: O gastroskopi med biopsier 1-2 ggr/år tills ingen dysplasi (?) O Hög-gradig dysplasi: O esofagectomi om multifokal O endoskopisk mucosectomi, fotodynamisk terapi, argon plasma koagulation O gastroskopi med biopsier var 3:e månad O Kontrollprogram ej säkert visats minska risken för adenocancer
Reboundfenomen O H 2 RA O 1 vecka O PPI O 6-8 veckor efter 8 veckors behandling?? O Hp- > Hp+ O Uttrappning under 3 veckor (?)
Källor O FAKTA-dokumentet! O Svensk Gastroenterologisk Förening O Nationella riktlinjer för utredning av patologiska leverprover O Utredning av patologiska leverprover Bakgrundsdokumentation O http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/nationella_riktlinjer_patologiska_leverprover.pdf
Leverutredning 1. Klarlägga orsak till leverpåverkan 2. Värdera kvarvarande leverfunktion 3. Bedöma sjukdomsaktivitet
Faktadokument Förhöjda levervärden utan symtom Misstänkt symtomgivande leversjukdom: O omedelbar utredning
Anamnes & status (1) O hereditet O övriga sjukdomar O läkemedel O hälsokost, örttéer O droger, anabola steroider O alkoholvanor O riskbruk: O män: >14 standardglas/v O kvinnor: >9 standardglas/v
1 Enhet/standardglas O 33 cl starköl, O 15 cl vin O 4 cl sprit (ca 12 g alkohol).
Anamnes & status (2) O ikterus O ascites O hepatosplenomegali O spider nevi O palmarerytem
1. Isolerad transaminasstegring ALAT och ASAT < 3, ALAT>ASAT O undanröj exogena faktorer (lm, alkohol, vikt) O omkontroll efter ca 4 v O om normalisering: ingen åtgärd O fortsatt förhöjda värden basala utredningsprover O om u a och normal leverfunktion ingen indikation vidare utredning O om regress eller oförrändrat i ett år avslutas O Vanliga förklaring: leversteatos (övervikt, diabetes, lipidrubbningar), alkohol, läkemedel
Basala utredningsprover (1) O ALP, ALAT, ASAT, GT, bilirubin, konjugerat bilirubin O PK, albumin (mått på leverfunktion) O blodstatus, SR, CRP O b-glukos, lipidstatus, TSH
Basala utredningsprover (2) O järnmättnad, ferritin* (hemokromatos) O * kan stiga vid steatos/alkohol/hcv O autoimmun serologi: ANA, AMA, SMA O proteinprofil O alfa-1-antitrypsin (brist?) O IgA (alkohol) O IgG (autoimmun hepatit) O IgM (primär biliär cirrhos) O ceruloplasmin (Wilsons sjukdom, endast om < 50 år) O HBsAg, hepatit C-antikroppar O B-PEth (om svårvärderad anamnes, för uppföljning)
B-PEth (Fosfatidyletanol i helblod) O genomsnittskonsumtion under två veckor O specificiteten är teoretiskt sett 100% PEth 16:0/18:1-värde Tolkning <0,05 μmol/l Ingen eller endast låg, sporadisk alkoholkonsumtion 0,05-0,30 μmol/l Måttlig >0,30 μmol/l Överkonsumtion (omfattande, regelbundet intag)
2. Isolerad transaminasstegring ALAT och ASAT > 3, ALAT<ASAT O omkontroll inom en vecka inkl basala utrednings-prover och ev kompletterande prover O ultraljud lever-gallvägar O fokala förändringar? portal hypertension? tromboser i levernära kärl? O remiss gastroenterolog om avvikelse i utredning som talar för allvarlig leversjukdom, kraftigt stegrade levervärden (transar>5) O vid regress och normal utredning uppföljning enl 1
3. ALP-stegring +/- GT-stegring O omkontroll inom två veckor O vid normalisering: ingen åtgärd O vid fortsatt avvikelse O ultraljud lever-gallvägar-pankreas O basala utrednings-prover och ev kompletterande prover O ställningstagande specialistremiss O MRCP, CT, ERCP, leverbiopsi O malignitet, gallsten, alkohol, läkemedel, PBC, PSC
Kompletterande utredningsprover O HFE-genanalys (hereditär hemokromats) O om järnmättnad >55% och/eller förhöjt ferritin* O * > 300 för män, > 200 för kvinnor, oftast > 500 µg/l innan leverenzympåverkan O CK (vid muskelsymtom eller ASAT>ALAT) O Hepatit A/CMV/EBV-serologi vid infektionssymtom O ALP-isoenzymer vid isolerad stegring (skelettsjukdom? immobilisering?)
4. Isolerad GT-stegring O starkt kopplat till leversteatos och/eller alkoholöverkonsumtion O inget behov ytterligare utredning
5. Isolerad bilirubinstegring O omkontroll efter ca två veckor inkl: O konjugerat bilirubin O blodstatus, haptoglobin, LD, retikulocyter O om normalisering: ingen åtgärd O om inga hållpunkter hemolys och okonjugerat bilirubin >50% stor sannolikhet Gilbert syndrom= ingen ytterligare åtgärd (gentest sällan motiverad) O om isolerad konjugerad hyperbilirubinemi remiss gastroenterolog
Levern påverkas/samspelar med sin omgivning Läkemedel (Hälsopreparat) Sepsis Graviditet Postoperativ ikterus Tarmsjukdom Metabol sjudkom Lipidrubbningar Diabetes Adipositas Parenteral nutrition Hypoxi / ischemi Systemsjukdom Sarkoidos Endokrin sjukdom Thyroideasjukdom Addison
Sammanfattning O anamnes & status fortfarande (2014) av värde O värdera mönster / nivå / dynamik av förhöjda levervärden O glöm inte sekundär leverpåverkan O följ FAKTA-dokumentet
Leverprover (1) O Pågående leverskada O Gallavflödeshinder O Levercellsfunktion ALAT, (ASAT), LD ALP, GT, bil alb, PK, bil O Malign transformation O Sjukdomsaktivitet alfa-fetoprotein immunglobuliner
Leverprover (2) Sjukdoms-"specifika" prover: O autoimmun hepatit: ANA,SMA (m fl), IgG O primär biliär cirrhos AMA, IgM O hemokromatos: Fe, transferrinmättnad, ferritin, HFE-typning O mb Wilson: ceruloplasmin O alfa1-antitrypsinbrist: alfa1-antitrypsin
Leverprover (3) Sjukdoms-"specifika" prover: O hepatit B: HBsAg m fl O hepatit C: anti-hcv m fl O hepatit A: anti-hav-igm O etc... O alkohol phosphatidyletanol (PEth)
Gradering O Child-Pugh score Poäng 1 2 3 O Child A 5-6 p bilirubin < 35 35-51 >51 O Child B 7-9 p O Child C >9 p PK INR < 1,7 1,7-2,3 >2,3 albumin >35 28-35 <28 ascites 0 lätt mått-svår encefalopati 0 1-2 3-4 O MELD-score (Model End Stage Liver Disease) O = 3.8 * log e (bilirubin in mg/dl) + 11.2 * log e (INR) + 9.6 * log e (creatinine mg/dl) + 6.4
Källor O FAKTA-dokument Kolonutredning O VISS: Gastrointestinal blödning O BSG: Guidelines for the management of iron deficiency anemia (2011)
Järnbristanemi - Utredning O Järnbristanemi är inte en sjukdom utan ett symptom som vanligen kräver vidare utredning O gastrointestinal utredning oftast indicerad O 1. gastroskopi och/eller 2. coloskopi O CT-colon i vissa fall (äldre, sköra patienter) O kan avstå utredning av kvinnor med kraftiga menorragier samt strikta veganer
Järnbristanemi - Utredning O för att avstå gastrointestinal utredning måste man beakta: O malignitetsmisstanke O hereditet för GI-cancer O ålder (>50 år) O symtom på gastrointestinal sjukdom O misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom O misstanke om annan sjukdom, tex celiaki O (alla bör screenas för celiaki (BSG))
Järnbristanemi Utred inte O äldre och skröpliga patienter om : O det medför omotiverad medicinsk risk O det medför orimligt obehag O eventuella fynd ej kan åtgärdas O handläggningen inte förändras
F-Hb O ingen plats vid konstaterad järnbrist O undantag: premenopausala kvinnor (?) O ingen plats vid synlig blödning O ingen plats vid tarmsymtom som ändå skall utredas O tveksam plats vid oklar anemi O tveksam plats yngre med IBS-symtom
Tunntarmen O utreds om: O symtom talar för tunntarmsjukdom O normal gastroskopi + coloskopi och svårighet att normalisera Hb med järnbehandling (BSG)
Indikationer O obskyr GI-blödning (negativ gastro-koloskopi) O overt - ockult/järnbristanemi O tunntarmsjukdom O Crohns sjukdom O celiaki O diagnos: sensitivitet 85 % specificitet 95 % för villusatrofi O komplikationer (refraktär celiaki, ulcererande jejunoileit, lymfom) O tunntarmstumör/polypos
Obskyr GI-blödning Järnsubstitution? Ålder Anemigrad Riskfaktorer Magsymtom Overt/ockult CE Expektans Normal Blödningskälla Obskyr GI-blödning CE nr 2 Ev DBE
Celiaki O (FAKTA-dokument) O Nationella vårdprogram O Barnläkarföreningen O www.blf.net O http://www.blf.net/gastro/vardprogram/vardprogram_reg.html O Svensk Gastroenterologisk Förening O http://www.svenskgastroenterologi.se/ O http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagef iles/vardprogram_celiaki_sammanfattning_2013.pdf
Diagnostik O Klinisk misstanke - Diagnos före diet!! O Lab O rutinblodprover O bristtillstånd (järn, B-vitaminer) O antikroppar O transglutaminas-antikroppar (TgA IgA/IgG) O deamiderat gliadin-ak (DGP) O genetiska markörer O HLA-alleler: DQ2, DQ8 O Biopsins roll
Celiaki
Glutenfri diet O kost där totala kvävehalten av det gluteninnehållande sädesslaget ej överstiger 0,05 g / 100 g (0,3 g protein) O naturligt glutenfritt = mindre än 2 mg gluten per 100 g konsumtionsfärdig vara
Varför glutenfri diet? O återställer tunntarmsslemhinnan O minskar symtom O behandlar /motverkar bristtillstånd O minskar komplikationsrisk O benskörhet m m O minskad risk andra autoimmuna sjukdomar (?)
Ärftlighet förstagradssläktingar prevalens ~10 % (2-15%) HLA-identiskt syskon ~30-40% enäggstvillingar ~70%
Associerade sjukdomar O dermatitis herpetiformis ( Hudceliaki ) O mikroskopisk colit O sköldkörtelsjukdom (< 15%) O diabetes mellitus typ 1 (4-8% screening?) O Downs syndrom (5-12% screening?) O Turner O IgA-brist (1,7-7,7%) O autoimmuna / reumatiska sjukdomar O m fl
O Refraktär sjukdom O compliance O immunosuppression O Framtiden O per orala proteaser (?) Övrigt O klyver immunförsvars-aktiverande prolin-rika peptider O blockera deaminering av gluten peptider via ttg O blockera bindning till HLA-DQ2/8 O Immunoterapi mot glutenreaktiva t-celler