Läkemedelsberoende ur e4 allmänläkarperspek7v. Erfarenheter från en beroendemo4agning Per Steneryd Kodeinpreparat (svag opioid) T Kodein 25 mg T Panocod, Citodon, Treo Comp, Ardinex innehåller 30mg kodein 4 table4er = 120 mg kodein = 12 mg morfin s.c Tramadol (svag opiat) Tradolan, Nobligan, Tiparol, Gemadol Effekt både på opioidreceptorer och serotoninåterupptaget. (noradrenalin) Kan vid utsä4ning ge komplexa besvär, såväl opioidlika som mer atypiska och serotonerga 1
Starka opioider Morfin (Depolan, Dolcon7n, Spasmofen) Oxikodon (Oxycon7n, Oxynorm,Targiniq) Ketobemidon (Ketogan, Pe7din) Fentanyl (Matrifen, Durogesic m.fl) Buprenorfin (Subutex, Norspan,Temgesic) Opiatabs7nens Gäspningar/sve4ningar/rinnande näsa Illamående/kräkning/diarré/buksmärta Influensaliknande värk/frossa Sömnstörning/irritabilitet Depression/nedsa4 stresstolerans Utdragen, ca 6 månader, nedsa4 förmåga a4 glädjas Opia7nducerad hyperalgesi (OIH) Bensodiazepiner Diazepam (Stesolid) Oxazepam (Sobril, Oxascand) Alprazolam (Xanor) Klonazepam (Iktorivil) Lorazepam (Temesta) Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) Flunitrazepam (Rohypnol) 5 mg 15 mg 0,5 mg 0,25 mg 1.0 mg 2,5 mg 0,5 mg 2
Bensodiazepinabs7nens Oro Ångest Sömnstörning Minnesstörningar Trö4het Overklighetskänslor Nedstämdhet Koncentra7onssvårigheter Värk i muskler/muskelkramper Överkänslighet för ljud och ljus Mag- tarm symtom Vad händer om vi misstolkar de4a? Psykiska besvär med sömnstörning, depression, koncentra7onssvårigheter, irritabilitet och ångest. Motoriska problem med muskelsmärtor och spänningar, muskelsvaghet, muskelryckningar och tremor Gastrointes7nala symtom med illamående, kräkningar, smärtor, obs7pa7on och diarré Cirkulatoriska symtom som pulsstegring, blodtryckstegring och yrsel. Sve4ningar,köldrysningar, feber, tårögdhet, rinnande näsa och gäspningar. Beroende/addic7on Primär, kronisk sjukdom i hjärnans belöningsnätverk, mo7verings- och minnessystem. Dysfunk7on i dessa circuits visar sig biologisk, psykiskt, socialt och andligt. Cykler av återfall och remission. Risk för progression, 7lltagande funk7onsstörning och för7da död 3
Beroende/addic7on Test. Rekrea7on. Adapta7on. Kompulsion. Individen strävar eker belöning/lindring genom substansanvändning eller vissa specifika beteenden. Sämre kontroll över si4 beteende, craving (sug), svårt avstå Nedsa4 probleminsikt i si4 eget beteende och i rela7on 7ll andra människor. Tvångsmässighet. Beroende/addic7on Beteendesyndrom där individens mo7va7on domineras av anförskaffandet och bruket av en drog. Mo7va7onal toxicity: försämring av förmågan a4 normala belöningar styr beteendet. Mo7va7onshierarkin ändras. Tillståndet kan åmöljas av e4 fysiskt beroende All7d av e4 psykiskt beroende. (Individen behöver substansen för a4 fungera normalt). Utsä4ning leder 7ll abs7nens Beroende som kriteriediagnos Minst 3 under en och samma 12- månadersperiod 1. Toleransutveckling 2. Abs7nenssymtom 3. Kontrollförlust. Mer eller längre 7d än avse4s. 4. Misslyckade försök a4 begränsa intaget/bruket. 5. Drogbruket ägnas mycket 7d. 6. Sociala ak7viteter påverkas nega7vt. 7. Drogbruket fortgår trots vetskap om a4 det orsakar fysiska eller psykiska besvär. 4
Missbruk Avvikelse från kulturellt accepterad norm. Social diagnos? Psykotropa substanser Kriteriediagnos: minst 1 av 4 sista 12 månaderna - Problem i skola/arbete - Risk för fysisk skada - Problem med rä4visan - Problem i socialt samspel Läkemedelsberoende en folksjukdom? Kostnad 20 miljarder per år i Sverige Läkemedel 1-2% enligt apotekstudier och enkätundersökningar 68 000 enligt Gerhard Larssons utredning Ca 500 svåra fall i normalstort lands7ng/ region Vårdcentral med 10 000 listade: ca 100 varav 15 svåra med läkemedelberoende. Alkohol y4erligare 300 st. Jämförelse riket 5
Riskgrupper för beroende Samsjuklighet: 30-50% av missbrukare har psykisk sjukdom. 20-30 % med psykisk sjukdom har missbruk/beroende Personlighetsstörningar ADHD Kris7llstånd Kriminalitet Lång7dssjukskrivna På beroendemo4agningen (TILMA) Öppenvårdsmo4agning Remiss från vården, socialtjänst eller egenremiss Opiater Sömnmedel Bensodiazepiner Läkare, sjuksköterskor från psykiatri och soma7k, sekreterare Ingår i Capiokoncernen. Bedömningssamtal/Informa7on/ASI intervju Medicindagbok Stabilisering Subs7tuera vid behov Tar över förskrivningen Trappningsschema Ej höja trappad dos. (Ligga kvar längre vid behov) 6
Utbilda pa7enten. Skapa delak7ghet. Erbjuder informa7on 7ll anhöriga Abs7nensreduk7on: Trygghet, kon7nuitet, förutsägbarhet. NADA- akupunktur Toxprover vid start och avslutning och vid behov Ej sjukskrivning Lagom fysisk ak7vitet Ekervård erbjuds upp 7ll 1 år Återfallspreven7on Underliggande problema7k tas om hand Medicinering vid behov Atarax mot ångest Propavan, Theralen, Mirtazapin vid sömnbesvär Betablockerare mot stresspåslag SSRI, venlafaxin och mirtazapin vid depression Antabus om alkoholproblema7k 7
På vårdcentralen Jmf andra folksjukdomar. Astma/KOL, Diabetes - Vårdprogram - Checklistor - Beroendesjuksköterska? - Definiera, fånga upp, svårighetsgrad, behandlingsplanering, uppföljning, remi4ering vid behov. Upparbetade vårdkedjor Förskrivningspolicy Uppfa4a all användning av beroendeframkallande mediciner som poten7ellt riskabel/leda 7ll vårdskada. Skapa struktur, regler kring förskrivning, missbruk, beroende. Samsyn hos personalen. Insä4ning: Läkarbesök. Diagnos, behandlingsplan, målsä4ning, utvärdering. Journalför. Pa7enten görs delak7g. Ange på ordina7onen kan vara beroendeframkallande, för korrdsbruk. Policy fortsä4ning Ru7ner för förnyelse av recept på beroendeframkallande mediciner. (Ej telefon?, ej iterering?) Iden7fiera missbruk/beroende. Se mönster. Klinisk känsla. Passiv förskrivning. Se upp med riskgrupper. Dudit/Audit Om missbruk/beroende föreligger. Diagnossä4. Färdig planering som ak7veras. Obs! Ta ej över ansvaret från pa7enten. Som vårdgivare ej bli medberoende. 8
Sammanfa4ning Professionellt förhållningsä4 Förebygga beroendeutveckling Känna igen beroende Adekvat behandling åtgärder om beroende uppstå4 Avslutande diskussion Li4eratur7ps Franck, Nylander (red). Beroendemedicin B Wikander. Läkemedelsberoende, fakta och erfarenhet M Heilig. Läkemedelsboken, Narko7kaavsni4et H Ashton. Bensodiazepiner L Saxon, P Wirbing. Återfallspreven7on Tack för uppmärksamheten 9
TILMA Bedömningssamtal Socialt stöd/instabilitet Missbruk/beroende av alkohol- droger Svår psykisk sjuklighet - suicidalitet Soma7sk sjuklighet Prak7ska aspekter Mo7va7on 10