Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Nutrition med inriktning undernäring Stockholms läns landsting 2005
Regionalt Vårdprogram Nutrition med inriktning undernäring Rapporten är framtagen av: Ann Ödlund Olin Mikael Karlsson Helén Lönnberg ISBN 91-85209-41-52 FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom FORUM för kunskap och gemensam utveckling, Medicin och Omvårdnadsavdelningen. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarena har en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholm Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. De regionala vårdprogrammen skall vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. - 2 -
Innehåll Inledning...5 Kostnader...10 Prevention av undernäring...11 Etiska överväganden...13 Nutritionsbedömning A...15 Utredning B...20 Bedömning och åtgärder i samband med nutritionsbehandling C...21 Vårdplan för nutrition D...23 Ordination av kost och /eller enteralt/ parenteralt nutritionsstöd E & F...24 Ordination av ätstödjande åtgärder E...27 Uppföljning och dokumentation G...28 Informationsöverföring H...29 Referenser...33 Bilaga 1...41 Bilaga 2...43 Bilaga 3...45 Bilaga 4...49 Bilaga 5...51 Bilaga 6...53-3 -
- 4 -
Inledning Inom i Stockholm läns landsting har programrådet Omvårdnad åtagit sig uppgiften att på en tvärprofessionell grund utarbeta ett regionalt vårdprogram inom området nutrition med inriktning mot undernäring. Det finns idag dokument, lokala såväl som nationella, som anger hur vården bör utformas inom nutritionsområdet. En nationell expertgrupp med representanter för de olika yrkesföreningarna i Sverige har utarbetat skriften Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg i vilken rutiner och rekommendationer för nutritionsbedömning, behandling, uppföljning och överföring av information finns beskriven. Det regionala vårdprogrammet följer de riktlinjer som finns angivna i ovan nämnda skrift. I Handboken för hälso- och sjukvård finns riktlinjer eller beskrivningar om hur god vård med avseende på nutrition ska utformas www.infomedica.se/handboken. Det finns även sjukdomsspecifika vårdprogram i vilka nutritionsproblematik och riktlinjer beskrivs. Nutritionsområdet är fortfarande eftersatt inom många vårdenheter inom Stockholms läns landsting varför det behövs ett regionalt vårdprogram för området nutrition. Stockholm har en befolkning med stor åldersmässig bredd och det föreligger specifika förutsättningar i områden med starkt multikulturellt inslag. Kulturella skillnader kan ha betydelse för nutritionsproblematikens bedömning och behandling med tanke på matpreferenser, religiösa regler och olika kulturers inställning till relationen mat och sjukdom. De stora sjukhusen har korta vårdtider och kommunikationen mellan olika vårdformer och huvudmän behöver utvecklas och förbättras. I har det antagits att: Regionala vårdprogram inom SLL skall vara en beskrivning av vad patienter, beställare och producenter, i Stockholm menar med god vård för olika patientgrupper, baserat på evidens, nytta, patientfokus och kostnadseffektivitet samt beskrivning av vilka förutsättningar, samt vilken organisation och vilket arbetssätt som krävs för att uppnå denna goda vård och göra den tillgänglig för medborgarna i Stockholm. - 5 -
Målgrupp Vårdprogrammet riktar sig till hälso- och sjukvårdpersonal, verksamhetschefer och beställare. Det regionala vårdprogrammet kan utgöra underlag för framtagande av lokala riktlinjer. Det kan också stimulera hälso- och sjukvårdspersonalen till kunskaps- och erfarenhetsutbyte i arbetsgrupper. Beställaren kan använda innehållet som underlag för planering, utveckling och uppföljning av sjukvårdsavtal och samverkansöverenskommelser med kommunerna. Huvudbudskap i vårdprogrammet Vårdprogrammet är utformat för att sätta patienten i centrum med följande förutsättningar - Att patienter och närstående är delaktiga i och informerade om såväl målsättning som åtgärder vid undernäring. - Att patienter i samband med vård och behandling ska genomgå en nutritionsbedömning för att identifiera patienter som är eller riskerar att bli undernärda. - Att alla patienter och vårdtagare ska ha en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov. - Att alla patienter ska få den hjälp och stöd de behöver för att äta eller på annat sätt täcka sitt energi- och näringsbehov. - Att patientens nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder följs upp. - Att information om patientens näringstillstånd, behov, aktuell nutritionsordination, ätstödjande åtgärder och målsättningen med nutritionsbehandlingen överförs till den vårdgivare som övertar vården. Avgränsningar Vårdprogrammet omfattar inte barn och inte patienter med ätstörningar (t ex anorexia nervosa och bulemi). Arbetssätt och förankring Det regionala vårdprogrammet är framtaget av tvärprofessionell sakkunniggrupp inom nutritionsområdet och är antaget av Stockholm medicinska råd och förankrat i Vårdsakgruppen. Vårdprogrammet har förankrats och synpunkter har inhämtas genom en remiss till patientorganisationer, - 6 -
verksamheter och professionella nätverk. Samtliga besvarande remissinstanser finns i bilaga 6. Skrivargrupp Ann Ödlund Olin, Med dr, leg. sjuksköterska, vårdutvecklingsledare, Omvårdnadsenheten, Karolinska Universitetssjukhuset. Mikael Karlsson, dietist, Nutritionsenheten, Danderyds sjukhus AB. Helén Lönnberg, dietist, Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Arbetsgrupp Inger Rising, Medicinskt råd/omvårdnad, Medicin och omvårdnadsavdelning, Forum för kunskap och gemensam utveckling. Helen Pettersson, sekreterare, Medicin och omvårdnadsavdelning, Forum för kunskap och gemensam utveckling. Pia Axberg, chefdietist, verksamhetschef, Dietistgruppen Nordväst. Erika Berggren, leg sjuksköterska, distriktssköterska, ASIH. Solna/Sundbyberg, adjungerad klinisk adjunkt, Nordväst. Per Hellström, professor i medicin, överläkare, Nutritionsteamet Solna, Karolinska Universitetssjukhuset. Åsa Hytter-Landahl, chefdietist, Nutritionsenheten, Danderyds Sjukhus AB. Helena Jubran, leg sjuksköterska, Medicinkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus AB. Afsaneh Koochek, utvecklingsansvarig dietist, reagera klinikerna. Christina Lejon, chefdietist, Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Harriet Pandis, arbetsterapeut, Medicinsk Råd, Tvärprofessionella programrådet. Viktoria Wallin, nutritionssjuksköterska, Mag-tarm Centrum, Ersta sjukhus. Mikael Wirén, docent i kirurgi, överläkare, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Inger Rising Medicinskt råd Programområde Omvårdnad - 7 -
Definition av malnutrition och undernäring Malnutrition är ett tillstånd som uppkommit av ett för litet, för stort eller obalanserat intag av energi, protein eller andra näringsämnen, och som lett till mätbara ogynnsamma effekter på vävnader, organ, kroppskonstitution samt kroppsfunktioner vilka påverkar kliniska behandlingsresultat (Fritt efter Elia, 2000) (1). Malnutrition betyder felnäring (2) men begreppet används vanligtvis vid undernäring. Undernäring är ett tillstånd där intaget under en längre tid är lägre än behovet av näringsämnen. Den vanligaste formen av undernäring är en kombination av energi- och proteinbrist (protein-energi malnutrition, PEM). Förekomst av undernäring Undernäring är ett tillstånd som förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige. Redan i början av 1980-talet studerades frekvensen av undernäring hos olika patientgrupper i samband med inskrivning på några nordiska sjukhus. Högst frekvens av undernäring 22 35%, hade patienter som var inlagda på geriatriska och medicinska kliniker. Den underliggande sjukdomen spelade en större roll vid förekomst av undernäring hos patienter på kirurgklinikerna och frekvensen varierade mellan 4 31% (3). Även nyare svenska studier, genomförda inom sjukvården och äldreomsorgen i Stockholmsområdet, visar liknande eller högre siffror (4 7). Idag finns ingen golden standard för att bestämma nutritionsstatus varför valet av kriterier för att definiera undernäring eller nutritionsbedömningsinstrument skiljer sig åt i de refererade studierna. I en ofta citerad studie av McWhirter och Pennigton fann man att 40 % av patienterna var undernärda vid intagning på sjukhus och två tredjedelar av patienterna hade dessutom en viktförlust under sjukhusvistelsen (8). I en multicenterstudie studerades förekomsten av undernäring vid fyra sjukhus i Sverige. Resultatet visade att 27 % klassificerades som undernärda. Studien visade också att problemet med undernäring ofta var ouppmärksammat, endast ett fåtal av de patienter som var undernärda erhöll nutritionsstöd (9). Europarådets Ministerråd framhåller i resolutionen Food and nutritional care in hospitals att de omfattande undernäringsproblem som finns inom sjukvården i hela Europa är oacceptabla och att det är ett oeftergivligt krav att alla, även sjuka människor, får sina näringsbehov tillgodosedda (10). - 8 -
Orsaker till undernäring Vid undernäring förbrukas kroppens depåer av näringsämnen och kroppsvävnader bryts ner. I de flesta fall kan undernäringen inte förklaras av enbart en orsak utan oftast är den ett resultat av flera samverkande medicinska, psykologiska, sociala och ekonomiska faktorer (11). Orsakerna till undernäring kan vara ett otillräckligt näringsintag men det kan också bero på en ökad omsättning eller nedbrytning av kroppens depåer eller en kombination av dessa. Vid många sjukdomar, trauma och kirurgi är inte heller kroppen mottaglig för den näring som ges pga. bl. a. insulinresistens (12, 13). Ett bristfälligt näringsintag kan bl. a. bero på bakomliggande sjukdom med nedsatt aptit (14, 15), illamående eller kräkning. Episoder av fasta på grund av undersökningar eller kirurgiska ingrepp, tand- och munhåleproblem (16, 17), sväljningssvårigheter (18, 19), läkemedelsbehandling (20) eller annan behandling är ytterligare orsaker som kan ge ett minskat intag av energi och näring vilket i sin tur kan leda till undernäring. Andra orsaker är depression (21, 22), ensamhet och social isolering (23, 24), svårigheter att handla och laga mat (25, 26) eller ekonomiska problem (27). Måltidsmiljön har visat sig påverka matintaget (28,29) liksom organisationen och rutinerna kring matens servering och måltiderna (30). Nedsatt ork/energi hos patienten har visats ha en stark korrelation till undernäring (19,31). Tidigare studier visar också att många av dem som är undernärda inte uppmärksammas (9, 32) och att det saknas instruktioner om basala rutiner för vård och behandling av undernärda patienter (32, 33). Konsekvenser av undernäring Ett bristfälligt näringstillstånd leder bl a till nedsatt funktionsförmåga (34), förlångsammad rehabilitering (35), försämrad sårläkningsprocess och trycksår (36, 37), muskelsvaghet (38, 39) och ökad risk för infektioner (40, 41). Detta resulterar i ökad komplikationsfrekvens efter t ex kirurgiska ingrepp, försämrade kroppsfunktioner, nedsatt välbefinnande hos patienten och därmed förlängda vårdtider och högre kostnader (42, 43). Hos äldre har undernäring visats öka risken för infektioner, höftfrakturer, trycksår och depression (44, 45). - 9 -
Kostnader Undernäring har påvisats vara en oberoende riskfaktor vad gäller dödlighet, vårdtid och ökade kostnader (32, 46). Det finns dock inga publicerade beräkningar av de verkliga kostnaderna för undernäring i svensk sjukvård. I Socialstyrelsens rapport Näringsproblem i vård och omsorg från 2000 görs bedömningen att det årligen är möjligt att spara upp till 1 miljard kronor med förbättrade mat- och nutritionsrutiner i den svenska sjukvården. Uppskattningen baseras på att andelen undernärda patienter inom akutsjukvården är 15% respektive 30% inom somatisk långtidsvård/psykiatri samt att undernärda patienter har 25% längre vårdtid (11). Ett ökat intag av energi- och protein under sjukhusvistelsen hos patienter med risk för undernäring har visats resultera i kortare vårdtid för patienter med komplikationer (infektioner, hjärt-, njur eller leversvikt, gastrointestinal obstruktion, hjärnblödning, trombos) (47). I studier där man jämfört parenteral nutrition med enteral nutrition i olika patientgrupper har man funnit enteral nutrition vara lika effektiv, till en avsevärt lägre kostnad. För vissa patientgrupper (t ex de med uttalade mag-tarmbesvär) är dock parenteral nutrition den enda möjligheten till ökat intag, vilket i klinisk praxis sannolikt rör sig om en minoritet (<5 %) av patienterna (48). Att tillaga den vanliga maten med energirika livsmedel som t ex extra smör och grädde förbättrar energiintaget och har positiva effekter på ADL-förmåga hos äldre sjuka personer. Energirik kost har visat sig vara både en enkel och billig metod för att motverka undernäring (49, 50, 51). Effekter av nutritionsbehandling En nyligen genomförd metaanalys visar att nutritionsbehandling bidrar med positiva effekter t ex färre komplikationer, förbättrad livskvalitet, kortare vårdtider och lägre dödlighet hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom, kronisk leversjukdom, cancer, vid kirurgiska ingrepp och hos sjuka äldre patienter (48). Det finns ett behov av ytterligare randomiserade kontrollerade långtidsstudier av effekter av nutritionsbehandling för olika sjukdomsgrupper, - 10 -
både när det gäller patienter som vårdas på sjukhus som inom äldreomsorg och i hemmiljö. Prevention av undernäring För att minska förekomsten av undernäring bör preventiva åtgärder sättas in. Undernäring har visat sig vara lättare att förebygga än att behandla (52). Det är nödvändigt med rutiner inom alla vårdformer för att identifiera de patienter som är i riskzonen för att utveckla undernäring och att snabbt vidta åtgärder för patienter där undernäring är ett faktum. Det är av stor betydelse att utveckla samarbetet mellan kommunens och landstingets insatser där distriktssköterskan kan vara en nyckelperson i att utveckla riktlinjer och stödja vårdpersonal i att tidigt upptäcka patienter med ät- och nutritionsproblem och sätta in erforderliga åtgärder. Mer och mer fokuseras vården mot egenvård d v s att patienten själv ska kunna bemästra och hantera sitt hälsotillstånd och sjukdom. Patienten ska kunna återta sin handlingsberedskap och kraften över sin livssituation. Patientundervisning är ett redskap i att stödja den processen och stärka patientens i sin roll att återta kontroll över sin hälsa (53). För att på ett tidigt stadium upptäcka äldre personer med ett bristfälligt energi- och näringsintag har man i USA utarbetat en enkel checklista Determine your nutritional health som patienten kan fylla i samband med t ex ett läkarbesök (54). Detta instrument innehåller 10 frågor, t ex om patienten ofrivilligt förlorat i vikt de senaste 6 månaderna, äter färre än två mål mat om dagen, har tand- eller munhåleproblem eller oftast äter ensam. Målsättning - Att patienter och närstående är delaktiga i och informerade om såväl målsättning som åtgärder vid undernäring. - Att patienter i samband med vård och behandling ska genomgå en nutritionsbedömning för att identifiera patienter som är eller riskerar att bli undernärda. - Att alla patienter och vårdtagare ska ha en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov. - Att alla patienter ska få den hjälp och stöd de behöver för att äta eller på annat sätt täcka sitt energi- och näringsbehov. - 11 -
- Att patientens nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder följs upp. - Att information om patientens näringstillstånd, behov, aktuell nutritionsordination, ätstödjande åtgärder och målsättningen med nutritionsbehandlingen, som en grund för ny bedömning, överförs till den vårdgivare som övertar vården. Avgörande faktorer för framgångsrik behandling vid undernäring är att: - nutritionsbehandling betraktas och hanteras som medicinsk behandling och vård. - all personal har kunskap om nutritionsbehandling och åtgärder vid ätproblem och att alla professioner inom vården är engagerade och samarbetar. - nutritionsarbetet bedrivs tvärprofessionellt. - det finns personal med adekvat nutritionskompetens på eller knuten till kliniken/enheten/verksamheten. - det finns en av verksamhetschefen fastställd ansvarsfördelning som rör nutritionsbehandlingen. - rutiner för bedömning av näringstillstånd, utredning, behandling, uppföljning, dokumentation och vidarerapportering finns på alla vårdenheter. Patientens värderingar, rätt till självbestämmande, integritet samt behov av delaktighet ska beaktas i all behandling. Nutritionsarbetet är ett teamarbete där olika professioner tillför olika delar i bedömning och utredning för att få en helhetsbild av patientens problem. - 12 -
Etiska överväganden Den medicinska behandlingen och omvårdnaden ska ges enligt grundläggande etiska principer dvs. respekt för individens autonomi rätt till självbestämmande, godhetsprincipen och principen att inte skada samt rättviseprincipen (55). Flera etiska dilemman är förenade med nutrition och ätande. Ett etiskt dilemma kännetecknas av att det inte finns något entydigt handlingsalternativ utan att man utifrån de fakta som finns måste fatta beslut och handla utifrån vad man anser vara bäst för patienten (11). Det är viktigt att fortlöpande under behandlingen ta ställning till målsättningen med nutritionsbehandlingen. Är behandlingen kurativ eller palliativ? I livets slutskede är syftet med behandlingen att förbättra eller bibehålla patientens livskvalitet. Riktlinjer för beslutsstöd vid ställningstagande kring nutrition och vätskebehandling i palliativ cancervård har utarbetats (56). Beslut om nutritionseller vätskebehandling ska bygga på en grundlig genomgång av patientens totala situation. - 13 -
Bokstäverna A H på följande sidor hänvisar till vårdprocessbeskrivningarna vilka återfinns i bilaga 1 och 2. Slutenvårdsprocessen kan tillämpas och underlätta arbetet även inom särskilt boende t ex sjukhems- eller gruppboende. Både öppenvårds- och slutenvårdsprocessen inleds med en nutritionsbedömning. Vid förekomst av en eller flera riskfaktorer fortsätter processen med utredning, bedömning/åtgärder samt upprättande av vårdplan och ordination av behandling. Denna del av processen löper parallellt. Om det inte förekommer några riskfaktorer ordineras den kost patienten behöver alternativt fortsätter man med nuvarande kost eller nutritionsbehandling. I nästa steg görs en uppföljning och utvärdering av de åtgärder som vidtagits. Processen avslutas med att information, i aktuella fall, förs vidare. - 14 -
Nutritionsbedömning A För att förebygga eller behandla undernäring är det nödvändigt att identifiera patienter med ät- och näringsproblem. Alla patienter inom den slutna vården och hemsjukvården ska därför genomgå en nutritionsbedömning. Inom den öppna vården ska patienter med sjukdomar eller tillstånd enligt Tabell 1 genomgå en nutritionsbedömning. Var särskilt uppmärksam på patienter över 70 år. I bedömningen ska följande variabler ingå: ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt. Bedömningen baseras på följande riskfaktorer: Ofrivillig viktförlust all ofrivillig viktförlust är ett tecken på negativ energibalans. Ätsvårigheter till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggsvårigheter, problem att föra maten till munnen, munhåle- och/eller tandproblem samt illamående/kräkning. Undervikt d v s Body Mass Index (BMI: vikt i kg/(längd i m) 2 ) BMI<20 (patienter 70 år eller yngre) BMI<22 (patienter 71 år eller äldre) (57) Patient med risk för undernäring definieras som en patient med en eller framför allt flera av ovanstående riskfaktorer. Enbart ett lågt BMI utan viktförlust och ätsvårigheter behöver inte innebära undernäring. Även en patient med ett högt BMI som ofrivilligt förlorat i vikt är en patient med risk för undernäring och bör bedömas utifrån aktuell viktförlust och ätsvårigheter. - 15 -
Tabell 1 Patienter med följande sjukdomar och tillstånd löper särskilt stor risk för undernäring: Brännskada, sepsis, trauma Cancer Demenssjukdomar Hjärtsvikt Höftfrakturer Infektionssjukdom t ex HIV/AIDS Mag-tarmsjukdom t ex inflammatorisk tarmsjukdom, kort-tarmsyndrom Neurologisk sjukdom t ex stroke, amyotrofisk lateralskleros (ALS) Parkinson, multipel scleros (MS) Njursjukdom Respiratorisk sjukdom t ex kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Reumatologisk sjukdom t ex reumatoid artrit (RA) Alla patienter ska vägas och mätas, d v s inte enbart tillfrågas*. *Undantag: när man gjort ett etiskt ställningstagande att inte väga eller mäta. Mätning av vikt Vägning bör ske innan frukost med tömd urinblåsa. Samma mätförhållanden bör råda vid de olika viktmätningarna d v s att patienten enbart bär underkläder eller lätta kläder. Hos patienter med ödem och ascites (vätska i buken), t ex hos hjärt-, lever- och njursjuka, och postoperativt kan vikten vara falskt hög. - 16 -
Mätning av längd I första hand ska patienten mätas stående. Om detta inte är möjligt kan Demispan (halva armspännvidden) användas (58). Mät på ena armen avståndet mellan bröstbenets mittskåra till roten mellan långfinger och ringfinger. Formel för uträkning av demispan: Kvinnor: (1.35 x halva armspännvidden i cm) + 60,1 Män: (1,40 x halva armspännvidden i cm) + 57,8 Viktförändring/viktförlust All ofrivillig viktförlust är ett tecken på negativ energibalans. Hänsyn behöver dock tas till normala viktförändringar beroende på t ex matintag före vägning, hormonella variationer eller årstid. Upprepade mätningar av kroppsvikten kan vara det bästa sättet att upptäcka förändringar i näringstillståndet. Viktminskning har visat sig vara starkt korrelerad till komplikationer i samband med vård och behandling (59, 60). Viktförlust i % kan räknas ut med följande formel: Viktförlust i % = förlorad vikt i (kg) / tidigare vikt (kg) x 100 Body Mass Index Hos vuxna och medelålders personer (20 70 år) anses BMI 20 25 som optimalt men för individer över 70 år pekar ett flertal studier på att ett högre BMI-värde över 25 är förenat med förlängd överlevnad (5, 61, 62). Om man använder samma gränsvärde i alla åldersgrupper finns det en risk att man upptäcker äldre undernärda patienter för sent för att undvika nutritionsrelaterade komplikationer (63). I samband med ökad ålder sjunker kroppslängden p g a kotkompression. Förkortningen kan resultera i ett ökat BMI-värde trots att vikten sjunker. - 17 -
Ätsvårigheter Ett otillräckligt energi- och näringsintag och/eller vätskeintag kan bero på mag-tarmproblem (t ex diarré eller förstoppning) eller på ätsvårigheter. Ätsvårigheter kan bl a orsakas av: Aptitlöshet Illamående/kräkning Munhåleproblem Nedsatt energi/ork Problem vid måltidssituationen/intagandet av mat Problem med den orofaciala funktionen Problem med smak/lukt- Sväljningssvårigheter Tandproblem Tuggsvårigheter Brist på matlust, anorexi. Att må illa, kväljning, uppkastning. Munhålans status t ex sår, svampinfektioner, blåsor, muntorrhet. Bristande förmåga att orka genomföra en måltid, äta en hel måltid eller äta i lagom hastighet. Förmåga att servera sig mat och dryck, dela maten på tallriken, hantera bestick, föra maten till munnen och sittställning. Förmåga att viljemässigt utföra ändamåls enliga rörelser i munhåla och ansikte. T ex bristande förmåga att öppna och/eller stänga munnen eller hantera maten i munnen. Försämrad smakförnimmelse. Upphävd, nedsatt upplevelseeller förvrängd luktupplevelse. Bristande förmåga att svälja. Avsaknad av tänder, lösa tänder eller dåligt sanerade tänder. Besvär att finfördela maten i munnen. (64,65) - 18 -
Nutritionsbedömningsinstrument Flera instrument för en mer utförlig nutritionsbedömning finns tillgängliga, t ex Subjective Global Assessment (SGA), (66) och Mini Nutritional Assessment (MNA), (67). SGA är ett instrument som från början är framtaget för kirurgiska patienter och används idag huvudsakligen inom akutsjukvården, men det kan även användas inom andra vårdformer. I SGA ingår frågor om viktförlust, förändringar av matintaget, förekomst av gastrointestinala problem och funktionell förmåga. Dessutom utförs en bedömning om patienten har förlorat subcutant fett och muskelmassa samt förekomst av ankelödem. MNA är ett instrument som är särskilt anpassat för bestämning av näringstillståndet hos äldre personer. MNA består av 18 frågor omfattande kroppsmått t ex BMI och en allmän bedömning t ex frågor om läkemedel och rörlighet. Vidare ingår en kostundersökning vilken innefattar frågor relaterade till antal mål mat per dag och behov av hjälp vid ätandet samt individens subjektiva bedömning av hälsa och näringstillstånd. Om man väljer att använda ett bedömningsinstrument rekommenderas antingen SGA eller MNA då dessa är översatta till svenska och testade i Sverige. Den europeiska nutritionsorganisationen ESPEN (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) har utarbetat instrumentet Nutritional Risk Screening (NRS), (68). I instrumentet ingår frågor om viktförlust, BMI, förändringar i matintag samt sjukdomstillstånd. Ett annat instrument är Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (69). Även i detta instrument ingår frågor om viktförlust, BMI och minskat matintag. Det finns inga allmänt användbara biokemiska markörer för undernäring. Ett lågt värde av t ex serum albumin (<30 g/l) kan vara ett stöd i helhetsbedömningen av individens sjukdom (57). Serum albuminet påverkas dock av en mängd andra faktorer t ex efter kirurgiska ingrepp och vid andra stresstillstånd samt vid bl a inflammatoriska sjukdomar och leversjukdomar (70). - 19 -
Utredning B Vid fynd som talar för undernäring (d v s fynd av en eller framför allt av flera av riskfaktorerna; viktförlust, ätsvårigheter och undervikt) ska en medicinskoch omvårdnadsmässig orsaksbedömning göras. Bedömning och utredning görs av läkare, sjuksköterska och dietist. Vid behov konsulteras logoped, arbetsterapeut, sjukgymnast, tandhygienist och/eller tandläkare beroende på vilka ät- och näringsproblem patienten har. En utredning görs inom den slutna eller öppna vården för att identifiera: Bakomliggande tidigare okänd sjukdom såsom organsjukdomar, cancer, depression, demens, diabetes, smärttillstånd. Planerad, pågående eller nyligen genomförd behandling såsom kirurgi, strålbehandling eller kemoterapi som påverkar näringsintag, energiomsättning eller metabolism. Medicinering som kan orsaka t ex illamående, muntorrhet, förstoppning eller diarré. Bristfälligt mun- och tandstatus, tuggsvårigheter. Sväljningssvårigheter, som kan förekomma vid stroke, Mb Parkinson, multipel scleros (MS), amyotrofisk lateralskleros (ALS) och andra neurologiska tillstånd och vid sjukdomar i matstrupen. Bedömning av logoped, undersökning av matstrupen och sväljningsfunktionen, t ex röntgen eller endoskopi och testmåltid görs vid behov. Mag-tarmproblem såsom t ex diarré, gaser eller förstoppning. Fysiska och funktionella hinder för att äta, t ex halvsidig förlamning efter stroke. Ätförmågan och orken att genomföra en hel måltid kan bedömas med instrument för observation under måltid (64). Ätandet kan observeras i samband med reguljära måltider eller testmåltider. Kulturella, religiösa, etniska, psykiska och sociala faktorer (t ex sorg, ensamhet eller byte av boende) av betydelse för matintaget. - 20 -
Bedömning och åtgärder i samband med nutritionsbehandling C Energi- och vätskebehov ska bedömas/skattas - Patientens energibehov är i de flesta fall 25 30 kcal/kg per dygn. - Vätskebehov är ca 30 ml/kg per dygn. - Minibehovet av protein är 0,8 g/kg per dygn, vanligtvis är dock behovet för sjuka 1,0 1,5 g/kg per dygn. - Extra vitaminer och mineraler ges vid behov (57). - Vid återuppbyggnad och rehabilitering är energi- och näringsbehovet förhöjt (71). - Hos svårt undernärda individer kan ett livshotande överbelastningssyndrom (refeeding syndrom) uppstå om mer näring ges än vad vävnaderna kan metabolisera. Störst är risken vid intravenös tillförsel. Man bör därför starta nutritionsbehandlingen försiktigt till dessa patienter, 50 70 % av det beräknade behovet (15 20 kcal/kg per dygn) och öka dosen successivt under 3 5 dagar (57). - För patienter med hjärtsvikt, njurinsufficiens eller levercirrhos (med vätska i buken) kan vätskerestriktion vara aktuell. - För överviktiga individer behöver en individuell bedömning och särskilda överväganden göras. Det finns ingen ideal formel för att beräkna energibehov hos överviktiga. Energibehovet kan behöva mätas genom indirekt kalorimetri (72). För att grovt skatta energibehovet vid övervikt (BMI>25) och fetma (BMI>30) kan den kroppsvikt användas som motsvarar BMI 25 med tillägg av 25 % av den överskjutande vikten (71). - 21 -
Exempel En patient väger 82 kg och är 160 cm lång. Uträkningar: 1) BMI = 82 kg 1,6 m x 1,6 m = 32 kg/m 2 2) Vikt om patientens BMI-värde är 25 = 64 kg 3) Överskjutande vikt: 82 kg minus 64 kg = 18 kg 4) 25 % av 18 kg = 4,5 kg 5) Vikt energibehovet beräknas på: 64 kg + 4,5 kg = 68,5 kg Referensområdet för BMI hos äldre är osäkert. Flera studier visar att det vi vanligen definierar som övervikt hos vuxna och medelålders d v s BMI 25-30 är förenat med längre överlevnad hos äldre individer (5, 61, 62). Om inga andra riskfaktorer föreligger, t ex diabetes, hypertoni, höga blodfetter eller bukfetma talar det mesta för att BMI upp till 28 29 är fullt acceptabelt åtminstone för äldre över 75 år. Patientens mat- och vätskeintag ska registreras under tre på varandra följande dygn (patienter med kortare vårdtid registreras de dagar som är möjliga). Inom den öppna vården kan patienten i samarbete med personal och närstående t ex föra en matdagbok. Det dagliga totala energi- och vätskeintag ska uträknas under de registrerade dagarna. Energi- och vätskebehov ska ställas i relation till uträknat energi- och vätskeintag. - 22 -
Vårdplan för nutrition D Alla identifierade patienter med risk för undernäring ska ha en vårdplan för nutrition. I detta syfte kan en standardvårdplan för nutrition användas. Vårdplanen ska innehålla diagnos, mål, planerad och ordinerad nutritionsbehandling samt ätstödjande åtgärder. Vårdplanen upprättas i samråd mellan patient, läkare, sjuksköterska och dietist. I vårdplanen ska målsättningen med behandlingen ingå. Det ska klargöras om nutritionsbehandlingen är en del av den medicinska akutvården, patientens rehabilitering eller om behandlingen är palliativ. I vårdplanen ska även fastställas vilka variabler som ska följas upp t ex vikt, ätsvårigheter, laboratorieprover, acceptans av kost och näringsdrycker. Omvårdnaden har stor betydelse både för att förebygga och minska utveckling av undernäring, samt för behandling av patienter som redan är undernärda. Hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen betonar att vård och omsorg ska ges utifrån individens behov, problem och egna resurser. Individanpassade omvårdnadsåtgärder och patientens aktiva medverkan i planeringen av vården och genomförandet av åtgärderna har visat sig förbättra sjuka äldre individers näringstillstånd och ADL-funktion (73). Patientundervisning, som planerats efter individens kunskaper, erfarenheter, uppfattningsförmåga och önskemål, i kombination med ett individuellt nutritionsomhändertagande har visats förbättra näringsintaget hos äldre patienter vårdade för ortopedkirugiska ingrepp (74). - 23 -
Ordination av kost och /eller enteralt/ parenteralt nutritionsstöd E & F Så snart näringsproblem uppmärksammats ska adekvata åtgärder sättas in. Patienter som är undernärda eller i riskzonen för att utveckla undernäring ska ordineras nutritionsbehandling och de ätstödjande åtgärder patienten behöver. Grunden för nutritionsbehandlingen är energi- och näring i form av vanlig mat. I en resolution från Europarådets Ministerråd framhålls att den vanliga maten är förstahandsval för att korrigera och förebygga undernäring (10). Livsmedelsverket har utarbetat rekommendationer i boken Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg (71). Boken ger information och riktlinjer om mat och nutritionsbehandling, och är vägledande vid ordination av mat till sjuka. Dels beskrivs utförligt kost enligt svenska näringsrekommendationer (SNR-kost), allmän kost för sjuka (A-kost) och energi- och proteinrik kost (E-kost) och dels ges en introduktion till specialkosterna. Även enteraloch parenteral nutritionsbehandling beskrivs i boken. Energiinnehåll En dagsportion av SNR-, A- eller E-kost innehåller lika mycket energi (kcal), men de olika kosternas sammansättning gör att volymen är olika stor. SNR-kost har störst volym och E-kost minst volym. Individuell bedömning ska föregå ordination av kost. Patienter som inte bedöms vara i riskzonen för undernäring ordineras allmän kost för sjuka (A-kost). Till friska patienter och till patienter med diabetes mellitus utan undernäringsproblematik ordineras kost enligt svenska näringsrekommendationer (SNR-kost), (71). F SNR-kost passar alla friska och har en sådan sammansättning att den bidrar till att bibehålla en god hälsa genom att minska risken för kostrelaterade sjukdomar. SNR-kost är avsedd för patienter med sjukdomar som inte påverkar näringstillståndet, men är även förstahandsval för patienter med diabetes mellitus och metabola syndromet utan undernäringsproblematik. - 24 -
Det är vikigt att tänka på att många patienter med diabetes mellitus har andra sjukdomar som kan medföra ett bristfälligt näringstillstånd. Det kan då bli aktuellt med såväl A- som E-kost. F A-kost är grundkost för de flesta sjuka. Sjukdom som medför funktionsinskränkning leder i allmänhet till minskad fysisk aktivitet. Behovet av energi för att bibehålla vikten är minskat, men behovet av andra näringsämnen är oförändrat eller ökat beroende på sjukdom. Aptiten är vanligtvis sänkt och kosten behöver utformas så att näringsämnena ryms i en mindre mängd mat än i SNR-kost. E E-kost används till patienter som bedömts vara undernärda eller som löper risk att utveckla undernäring på grund av ofrivillig viktförlust och/eller undervikt, har nedsatt aptit eller andra ätsvårigheter för att kunna äta tillräckligt av A-kosten. Målsättningen är att utforma maten så att näringsbehovet täcks av en portion med halva volymen jämfört med SNR-kosten (71). Specialkost t ex glutenfri kost, laktosreducerad kost ordineras vid behov. Vissa patienter kan behöva en konsistensanpassad kost såsom lättuggad, sufflé/timbal, gelé, flytande eller tjockflytande kost (71). Frukost och mellanmål ska täcka minst 50 % av patientens totala energibehov, resterande täcks av lunch och middag. Mellanmålen är därför lika viktiga som huvudmålen. Underlag för planering av frukost, mellan- och kvällsmål finns beskrivet i boken Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg (71). Se även bilaga 3 exempel på frukost och mellanmål vid SNR-, A- och E-kost. Energi- och näringsrika mellanmål, minst två gånger per dag, inklusive ett kvällsmål, är nödvändiga för att patienten ska uppnå det skattade totala energi- och näringsbehovet. Hunger stör sömnen av den anledningen är ett kvällsmål också viktigt. Näringsdrycker bör ordineras när den vanliga maten inte täcker behovet av energi och näring. Om patienten inte kan tillgodose sitt energi- och näringsbehov med mat och näringsdrycker ska enteral och/eller parenteral nutrition övervägas. Enteral nutrition ges till patienter då mat och näringsdrycker inte är tillräckligt eller möjligt, men när tarmen kan användas. - 25 -
Parenteral nutrition ges till patienter då oral och enteral tillförsel inte täcker behovet eller om tarmen inte kan användas. Total parenteral nutrition ges när näring inte kan tillföras oralt eller enteralt. Oral, enteral och parenteral nutrition kompletterar varandra och kan med fördel kombineras. Komplikationer vid nutritionsbehandling och skötsel av sond, gastrostomier och intravenösa infarter, var god se skriften Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg (57) och Handbok för hälso- och sjukvård (75). Måltidsordning Måltidsordningen har på senare år uppmärksammats som en möjlig faktor för sambandet hälsa och sjukdom (76). Det finns idag bevis för att metabolismen av fett och kolhydrater påverkas av kroppens inre klocka antagligen via rytmen för hormonernas frisättning över dygnet (77), vilket tyder på att fördelningen av måltider över dagen har betydelse. Även när man sover kräver kroppen energi och under natten tas energi från kroppens energiförråd (78). En lång nattfasta kan således förlänga ett katabolt tillstånd och därför bör nattfastan inte överstiga 11 timmar (71). Enligt de nordiska näringsrekommendationerna (79) vilka ligger till grund för de svenska näringsrekommendationerna (SNR), påpekar man betydelsen av att sprida energi- och näringstillförsel över dagen. Detta för att få ett optimalt näringsupptag, undvika alltför stora svängningar i blodsockernivåer samt för att nå en låg serumkolesterolnivå. I enlighet med livsmedelsverkets riktlinjer (71) rekommenderas en måltidsordning som består av frukost, lunch, middag samt två till tre mellanmål. - 26 -
Ordination av ätstödjande åtgärder E Individuellt anpassade ätstödjande omvårdnadsåtgärder såsom måltidsassistans och matningshjälp ordineras vid behov. Att kunna äta själv hänger intimt samman med självkänslan. Ta tillvara patientens egna resurser och uppmuntra först patienten att äta själv. Att mata är komplicerat och tidskrävande. Det är viktigt att matningstakten och tuggstorlek anpassas efter patientens ork och förmåga att äta. Måltidsmiljön, måltidsordningen, ättider och antalet måltider kan behöva anpassas utifrån individuella behov. Vid behov ordineras äthjälpmedel. Vissa patienter kan behöva smärtlindring i samband med måltiderna. Ätträning såsom individuellt anpassad träning av sväljning och munrörelser kan behövas (64). Patienter som får total enteral eller parenteral nutrition har inte måltiderna och gemenskapen kring dessa att se fram emot, vilket kan leda till isolering och att den sociala gemenskapen med andra patienter bryts. Det är vikigt att tänka på att patienter som får sådan nutritionsbehandling saknar de smaksensationer som vanlig mat ger. Patienten behöver därför extra stöd och uppmuntran. Att öka patientens kunskap om matens och näringens betydelse vid sjukdom genom undervisning och information kan underlätta patientens näringsintag. Munvård, d v s tandborstning, rengöring av munhåla och behandling av uttorkade slemhinnor ska ske flera gånger per dag. En guide för bedömning av munhälsan kan användas (64). Munhålans status är viktig för bearbetning av maten men också för att uppleva matens smak och konsistens och för det allmänna välbefinnandet. En god munhygien är dessutom viktig eftersom en bakterierik saliv kan framkalla utveckling av bl a lunginflammation (80). En bra sittställning är viktig under måltiden och kan underlätta såväl tuggandet som sväljandet. Träning av bålstabilitet och sittbalans ordineras vid behov. Om patienten måste äta i sängen bör sittställningen vara så upprätt som möjlig. En kudde under knäna gör att patienten inte lika lätt hasar ned och ger en bekvämare sittställning. - 27 -
Måltiden och ätandet En måltid är inte bara ett intag av näringsämnen, maten är också en viktig del av det sociala livet. Måltidsmiljön har stor betydelse för aptiten och näringsintaget och det är viktigt att maten serveras på ett trevligt och aptitligt sätt. Det bästa är att fråga patienten vad han eller hon önskar. För personer med funktionella handikapp kan ätandet vara svårt. Därför bör gemenskap eller avskildhet under måltiden vara individuellt anpassad och efter patientens önskemål. Patienter med demenssjukdom kan glömma att äta och dricka varför det är viktigt att påminna. Det kan t ex göras genom att man räcker fram ett glas med dryck och samtidigt uppmanar patienten att dricka. Att hjälpa någon att äta kräver känsla för patientens integritet. Att ta emot mat från någon kräver att man kan känna tillit och förtroende för den som matar. En enkel men viktig åtgärd är att alltid presentera maten som serveras. Maten kan också behöva anpassas efter kulturella och religiösa behov. Uppföljning och dokumentation G Syftet med att följa upp och dokumentera omvårdnaden och behandlingen är att värdera effekten av vidtagna åtgärder och att upptäcka eventuella biverkningar. Vikt och ätsvårigheter samt ev. andra variabler fastställda i vårdplanen ska följas upp regelbundet, dock minst en gång i veckan inom den slutna sjukvården. Patienter som behandlas inom öppenvården ska följas upp regelbundet, minst var 3:e månad eller anpassat till patientens sjukdomstillstånd. Patienterna ska vägas vid öppenvårdsbesöken. Bedöm också om målet/målen med behandlingen behöver justeras eller om nya mål bör sättas upp. Nutritionsbedömningen, nutritionsrelaterade utredningsfynd, ordinerade ätstödjande åtgärder och nutritionsbehandling samt resultaten av nutritionsbehandlingen och ätstödjande åtgärder ska dokumenteras kontinuerligt i journalen. Alla tre variablerna BMI, viktförändring och ätsvårigheter ska dokumenteras d v s även frånvaro av viktförlustförändring och ätsvårigheter ska dokumenteras. - 28 -
Informationsöverföring H Information om patientens ätproblem, pågående nutritionsbehandling och målsättningen med nutritionsbehandlingen ska rapporteras till nästa vårdgivare. Om patienten vårdas i hemmet ska även i aktuella fall information ges till patient och närstående. Information ska ges om hur nutritionsbehandlingen och ätstödjande åtgärder kan fortsätta i hemmet eller i annan vårdform. I de fall kommunen ansvarar för matinköp och matlådor är det viktigt att även kommunen erhåller information. Dokumentera i patientens omvårdnads- och/eller medicinska epikris. I förekommande fall ska samtliga professioners bedömning, åtgärder och rekommendationer överföras till nästa vårdgivare. Informationen ska i aktuella fall innehålla: Bedömning av nutritionstillståndet, inklusive kroppsvikt och BMI vid vårdtillfället. Viktutveckling under vårdtiden. Sammanfattning av ät/nutritionsproblem. Sammanfattning av åtgärder och given nutritionsbehandling samt dess effekter. Aktuell nutritionsordination, dvs. typ av behandling och beräknat energibehov. Uppgift om när nutritionsbehandlingen bör utvärderas. Beskrivning av individens behov av ätstödjande åtgärder. Skötselinstruktioner av sond/gastrostomi eller venkateter/port samt information om vart man kan vända sig vid problem. - 29 -
Nutritionsråd Ett Nutritionsråd/ledningsgrupp inom nutritionsområdet bör finnas på sjukhusövergripande motsvarande nivå. Även på klinik/ enhetsnivå/ närvårdsnivå bör finnas ett råd/grupp/team som har ett tydligt uppdrag från verksamhetschefen, vilken har det övergripande ansvaret för klinikens rutiner och kvalitetssystem. Framgångsrik nutritionsvård bygger på ett tvärprofessionellt arbete varför medarbetarna i rådet bör representera olika professioner och besitta adekvat kompetens inom området. Det är önskvärt att Nutritionsråden samverkar med varandra och att samarbete äger rum mellan slutenvård, primärvård, närsjukvård och kommunal hälso- och sjukvård. Uppgifter för ett Nutritionsråd kan vara att: Utarbeta/förbättra rutiner för identifiering av patienter med ät- och nutritionsproblem. Utarbeta/förbättra rutinerna för nutritionsbehandling och informationsöverföring. Utbilda personal inom samtliga yrkeskategorier. Ansvar All hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar själv för sina åtgärder inom ramen för sin yrkesroll. Arbetet skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och patienten skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav (81). Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för rutiner och kvalitetssystem, vilket inkluderar nutritionsområdet (82). Det är verksamhetschefens ansvar att inom ramen för personella och övriga resurser leda arbetet och fördela arbetsuppgifter allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till behovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verksamhetschefen svarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens för detta (83). - 30 -
Rutiner för/beskrivning av hur ansvaret fördelas vad gäller bedömning, utredning, behandling, uppföljning och dokumentation inom nutritionsområdet utformas lokalt med lagstiftningen som grund och utifrån patienternas behov och verksamhetens uppdrag. Se exempel Ansvarsfördelning bilaga 5. Vårdprocessbeskrivning En schematisk skiss av vårdprocessen avseende bedömning av patientens nutritionsstatus, behov av åtgärder, insatta och vidtagna, med uppföljning och informationsöverföring inom den slutna vården bilaga 1 och öppna vården bilaga 2. Exempel på frukost och mellanmål Se bilaga 3 Kvalitetsindikatorer Kvalitetskontroll och rapportering av avvikelser ska vara en integrerad del i rutinsjukvården. Enheter ska ha rutiner för att påvisa när kvaliteten brister. Kvalitetsindikatorer är avsedda för att mäta och följa upp vårdens kvalitet. Syftet med uppföljningsbara kvalitetsmått är att ge patienter, vårdgivare och beställare möjlighet att bedöma vårdens kvalitet. Kvalitetsindikatorerna ska om möjligt beskrivas utifrån struktur-, process och resultatkvalitet. Att hitta resultatmått som är relevanta och möjliga att följa upp i klinisk praxis, vad gäller undernäring, är dock svårt. Nedan följer en förteckning av kvalitetsindikatorer för att följa vården för patienter med risk för eller med undernäring. Målnivåer måste bestämmas utifrån en sammanvägning av vårdform och patientens integritet. Målnivåer kan därför se olika ut t ex på en geriatrisk slutenvårdsklinik och primärvårdens hemsjukvård. Se bilaga 4. - 31 -
- 32 -
Referenser 1 Elia M, Ritz P, Stubbs RJ (2000): Total energy expenditure in the elderly. Eur J Clin Nutr. 54: S92-S103. 2 Whitney EN, Cataldo CB, Rolfes RS (1998): Understanding normal and clinical nutrition, West Publishing Company, Minneapolis, USA. 3 Isaksson B, Hultén B, Nilsson U, Sandström B och Warnold I (1985): Läkaren måste öka sitt intresse för patientens näringstillstånd och kostvanor. Läkartidningen. 82: 489-501. 4 Ponzer S, Tidemark J, Brismar K; Soderqvist A, Cederholm T (1999): Nutritional status, insulin-like growth factor 1 and quality of life in elderly woman with hip fractures. Clin Nutr. 18: 241-246. 5 Flodin L, Svensson S, Cederholm T (2000): Body mass index as a predictor of 1 year mortality in geriatric patients. Clin Nutr. 19: 121-125. 6 Persson M, Brismar KE, Katzarski K, Nordenström J, Cederholm T E (2002): Nutritional status using Mini Nutritional Assessment and Subjective Global Assessment predict mortality in geriatric patients. J Am Ger Soc. 50: 1996-2002 7 Ödlund Olin A, Koochek A, Ljungqvist O, Cederholm T (2005): Nutritional status, well-being and functional ability in frail elderly service flat residents. Eur J Clin Nutr. 59: 263-270. 8 McWhirter J och Pennington C (1994): Incidence and recognition of malnutrition in hospital. B.M.J. 308: 945-48. 9 Larsson J, Andersson M, Askelöf N och Bark T (1994): Undernäring vanligt vid svenska sjukhus. Läkartidningen. 91: 2410-14. 10 Council of Europe, Committee of ministers (2003): Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care in hospitals. https://wcm.coe.int/rsi/cm/index.jsp ( simple search Res ap). 11 Socialstyrelsen (2000): Näringsproblem i vård och omsorg, prevention och behandling. SoS-rapport 2000:11. Stockholm. 12 Ljungqvist O, Nygren J, Soop M, Thorell A (2005): Metabolic management: novel concepts. Curr Opin Crit Care. 11: 295-299. - 33 -
13 Van der Berghe G, Wouetrs P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M (2001): Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 345: 1359-1367. 14 Stubbs RJ, Elia M (2001): Macronutrients and appetite control with implications for the nutritional management of the malnourished. Clin Nutr. 20: 129-139. 15 Mowé M, Bøhmer T (2002): Reduced appetite. A predictor for undernutrition in aged people. J Nutr Health Aging. 6: 81-83. 16 Nordenram G, Ljunggren G, Cederholm T (2001): Nutritional status and chewing capacity in nursing home residents. Aging. 13: 370-377. 17 Andersson P, Westergren A, Karlsson S, Rahm Hallberg I, Renvert S (2002): Oral health and nutritional status in a group of geriatric rehabilitation patients. Scand J Caring Sci. 16: 311-318. 18 Gabriella SE (2001): Malnutrition in hospitalised elderly patients: when does it matter? Clin Nutr. 20: 487-491. 19 Westergren A, Unosson M, Ohlsson O, Lorefält B, Hallberg IR (2002): Eating difficulties, assisted eating and nutritional status in elderly (>65 years) patients in hospital rehabilitation. Int J Nurs Stud.. 39: 341-351. 20 Stanga Z, Allison S, Vandewoude M. Nutrition in the elderly. In: Sobotka L, Allison SP, Fürst P, Meier R, Soeters PB, Stanga Z (eds), Basics in clinical nutrition, Third ed, 2004, Galen, Prague. 21 Morley JE, Silver AJ (1996): Nutritional issues in nursing home care. Ann Inter Med. 123: 850-859. 22 Morley JE (2001): Anorexia, body composition, and ageing. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 4: 9-13. 23 Davies MA, Randall E, Forthofer RN, Lee ES, Margen S (1985): Living arrangements and dietary patterns of older adults in the United States. Gerontology. 40: 434-432. 24 Walker D, Beauchene (1991): The relationship of loneliness, social isolation and physical health to dietary adequacy of independently living elderly. J Am Diet Assoc. 91: 300-304. 25 Wylie C, Copeman J, Kirk SFL (1999): Health and social factors affecting the food choice and nutritional intake of elderly people with restricted mobility. J Hum Nutr Diet. 12: 375-380. 26 Sharkey JR (2002): The interrelationship of nutritional risk factors, indicators of nutritional risk, and severity of disability among home-delivered meal participants. The Gerontologist. 42: 373-380. - 34 -