Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.
Tillstånd: Patient med lungcancer som är undernärd eller riskerar att bli undernärd i kurativt eller tidigt palliativt skede Åtgärd: Nutritionsstöd genom kostråd och kosttillägg Rad: E6 Granskad: 2009-08-22 2
Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i [ange antal och typ av funna studier, (författare, årtal)]. Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Baldwin m fl. 2008 [1] 3 Baldwin m fl. 2008 [1] Baldwin m fl. 2008 [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A - Näringsintag Totalt 8 studier, varav I. Kostrådgivning Näringsintaget var Cochrane 4 cancer, K. Ingen signifikant högre vid 6 Totalt 36 sjukdomsskede kostrådgivning mån för gruppen som RCT, 2714 redovisas inte fick kostrådgivning patienter Cochrane Totalt 36 RCT, 2714 patienter Cochrane Totalt 36 RCT, 2714 patienter Totalt 5 studier varav 1 cancer, sjukdomsskede redovisas inte 13 studier varav 3 cancer, sjukdomsstadium redovisas inte Kostrådgivning vs kosttillägg Kostrådgivning vs kostrådgivning och kosttillägg Fyra studier, 3 mån, signifikant förbättring i näringsintag hos patienter som fick kosttillägg. Ravasco fann att kostrådsgruppen signifikant ökade intag jmf kosttillägg. Data från 5 studier indikerade signifikant viktökning i kostråd+kosttillägg gruppen vid 3 mån. 2 studier visade ingen skillnad vid 6 mån. Effektmått B - Nutritionsstatus Nutritionsstatus (viktnedgång, BMI) ingen skillnad vid 3, 6 mån men signifikant bättre för gruppen som fick kostrådgivning vid 12 mån Vid tre månader hade Kosttilläggsgruppen signifikant högre viktuppgång än kostrådsgruppen. Ravasco fann dock mindre utmärgling i gruppen med kostråd. I studie redovisas BMI men fann inga skillnader 2 studier fann signifikanta högre näringsintag hos patienter med kostråd och kosttillägg vid 3 mån. 2 studier fann inga skillnader vid 4 och 6 mån. Effektmått C - Livskvalitet Baldwin m 12 studier varav 6 Kostrådgivning 3 studier visade att 1 studie vid 3 mån Se ovan Övrigt Ingen skillnad i mortalitet. Ingen skillnad i återinskrivning på sjukhus I fyra av studierna dog ingen inom 6 mån, i 1 studie ingen skillnad mellan grupperna
fl. 2008 [1] 2. Good m fl, 2008 [2] 3. NICE, 2005 [3] 4. NICE, 2006 [4] NICE, 2006 [4] Cochrane Totalt 36 RCT, 2714 patienter 2009, The Cochrane Library, The National Collaborating Centre of Acute Care, (Nice guideline) SÖ från National Collaborating Centre for Acute Care (Nice guideline) SÖ från National Collaborating Centre for Acute Care (Nice guideline) cancer, sjukdomsstadium redovisas inte RCT och prospektiva kontrollerade studier med patienter i palliativt skede (inte bara patienter med cancer inkluderade i litteraturöversikten) Metaanalys; patienter med undernäring, blandade diagnoser, sjukdomsskede ej angivet Preoperativt plus kosttillägg vid behov vs ingen rådgivning och inga kosttillägg Vilken effekt medically assisted nutrition (enteral och parenteral nutrition) har på livskvalitet och överlevnad Nutritionsstöd, dietistkontakt 595 patienter med kosttillägg vs 589 patienter med standard vård gruppen som fick kostråd och kosttillägg ökade mer i vikt än gruppen som inte fick några råd. 2 studier vid 12 mån visade ingen skillnad visade ingen skillnad, 1 studie vid 12 mån visade signifikant högre näringsintag för interventionsgruppen. Viktuppgång rapporterad i 22 studier. Poolad effekt med WMD 1,26 (KI 0,79 1,74) P= 0,00001 Inga studier kunde identifieras som mötte inklusionskriterierna och som kunde inkluderas i den systematiska översikten. Fyra exkluderade studier redovisas/diskuteras i rapporten. Man fann ingen forskningsevidens specifikt för lungcancerpatienter där effekten av olika behandlingar för viktnedgång, aptitlöshet och svårigheter att svälja undersöktes Studierna framför allt gjorda på GI patienter och höftledsoperationer. Lungcancer ej studerat därför ej redovisat Inkluderade patienter enbart GI området därför ej redovisade 4
5 NICE, 2006 [4] 4. Dy m fl, Dy m fl, Dy m fl, Dy m fl, SÖ från National Collaborating Centre for Acute Care (Nice guideline) 6 studier Enteral nutrition vs standard vård Patienter med hemparenteral nutrition, varav 2 med cancerpatienter RCT 309 patienter med avancerad GIcancer och viktförlust, ej cytostatikabehandlade, > 6 mån överlevnad Prospektiv studie 164 patienter med avancerad cancer Retrospektiv studie med 75 patienter som fick PN pga. cancerrelaterat otillräckligt Parenteral nutrition vs standard vård Nutritionsstöd vs standard vård Intag < 90% =kosttillägg Intag <70 80% = TPN EN vs PN om otillräckligt intag, förväntad överlevnad >6 veckor PN I alla sex studierna har den enterala gruppen ett signifikant högre näringsintag (spännvidd p=0,0001 0,012) Fem studier rapporterar förändringar i nutritionsstatus av dessa rapporterar 3 förbättring (p=0,001 0,05) och två visade ingen skillnad Ingen skillnad mellan grupper vad gäller kroppssammansättning i intention to treat analys. 30% av patienterna i EN och PN ökade i vikt, performance status förbättrades hos 8%. Performance status och vikt ökade signifikant hos patienter som överlevde >3 mån Parenteral nutrition kan signifikant förbättra och bibehålla livskvalitet i selekterade patientpopulationer, framför allt i de med intestinal obstruktion, och lång överlevnad, till veckor innan död. Två tredjedelar av patienterna som levde >3 mån jmf med 9% av de som levde <3 mån hade ökad livskvalitet Ingen skillnad mellan grupper vad gäller överlevnad, kroppssammansättning i intention to treat analys. Men as-treated analysen visade att patienter som fick NS hade signifikant längre överlevnad. 56 % av patienterna i interventionsgruppen fick TPN vid tre mån uppföljning 25% sepsis, 8% kateter ocklusion, 4% kateterdislokalisation
näringsintag, Dy m fl, Dy m fl, Dy m fl, Dy m fl, Cancerpatienter i livet slutskede Kvalitativ studie 13 patienter med avancerad cancer Generell population av patienter med HPN Observationsstudie 11 patienter som fick PN Patienter med HPN anslutna till ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) team, majoriteten levde mer än 3 mån efter intervjun HPN Påverkan på livet med att få EN eller PN 2 av 11 som fick PN som tillägg till annan behandling fick förbättrad livskvalitet. 3 av 11 av de som fick de som parenteral nutrition fick förbättrat livskvalitet Fördelar uppvägde nackdelar, positiv effekt hos både patienter och anhöriga att patienten fick näring, minskad press att äta, positiv effekt på fatigue och funktionsstatus. Negativa effekter: sömn, restriktioner i familjeliv och sociala aktiviteter HPN försvårar/förhindrar andra aktiviteter (resor, arbete, toalettbesök, sömn, behålla jobbet). Vara en börda för anhöriga, trötthet, rädsla för komplikationer eller sjukhusvistelse mm 76% accepterade behandlingen väl. 6
Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Inga För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? Samtliga Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? Nej Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Få studier av hög kvalitet gjorda inom området. Terminologin oklar både inom nutritionsområdet (definition av tillståndet undernäring) och sjukdomsskede (definition av palliativ, avancerad cancer, terminal cancer osv.) Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Ja 7
Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Patientpopulation: Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer A B C 8
Dokumentation av litteratursökning Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: 2010-10-27 Ämne: Patient med lungcancer som är undernärd eller riskerar att bli undernärd i kurativt eller tidigt palliativt skede-nutritionsstöd genom kostråd och kosttillägg (rad E6) Söknr Termtyp *) Söktermer 9 1. DE (MH "Lung Neoplasms+") 2. DE (MH "Food+") or (MH "Food Aversions") or (MH "Food Habits") or (MH "Food Intake+") or (MH "Food Preferences") 3. DE (MH "Eating") or (MH "Eating Behavior+") or (MH "Eating Disorders+") 4. DE (MH "Energy Intake") or (MH "Energy Metabolism+") 5. DE (MH "Taste") or (MH "Taste Disorders+") 6. 2 OR 3 OR 4 OR 5 7. DE (MH "Nutrition+") or (MH "Home Nutritional Sup-port") or (MH "Nutrition Disorders+") or (MH "Nutri-tion Services+") or (MH "Nutritional Assessment") or (MH "Nutritional Counseling") or (MH "Nutritional Status") or (MH "Nutritional Support+") or (MH "Nutritional Support Team") or (MH "Enteral Nutrition") or (MH "Nutrition Care (Saba CCC)+") or (MH "Nutrition Therapy (Iowa NIC)") or (MH "Nutritional Monitoring (Iowa NIC)") or (MH "Parenteral Nutrition+") or (MH "Parenteral Nutrition Solutions") or (MH "Peripheral Parenteral Nutrition") or (MH "Total Parenteral Nutrition") or (MH "Diet Therapy") or (MH "Dietary Supplementation") 8. DE (MH "Food Services+") or (MH "Diet Therapy+") or (MH "Dietary Supplements+") or (MH "Dietetics") or (MH "Dietitians") 9. 7 OR 8 10. 1 AND 6 AND 9 11. DE (MH "Neoplasms+") 12. 6 AND 9 AND 11 13. 12 NOT 10 14. ZT (ZT "practice guidelines") or (ZT "research") or (ZT "review") or (ZT "systematic review")
15. 13 AND 14 16. 15 NOT prevent* 17. 16 Narrow by SubjectMajor: - Cachexia 18. FT/TI, AB AB ( (nutritional support OR nutritional supplement*) AND cancer ) or TI ( (nutritional support OR nutritional supplement*) AND cancer) 19. DE (MH "Animals+") 20. 17 NOT 18 21. 20 NOT (mouse OR mice OR rat*) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZT = Publication type + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade 10
Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2010-11-04 Ämne: Patient med lungcancer som är undernärd eller riskerar att bli undernärd i kurativt eller tidigt palliativt skede - Nutritionsstöd genom kostråd och kosttillägg (rad E6) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Eating explode 2. MeSH Energy Intake, this term only 3. MeSH Energy Metabolism explode 4. MeSH Nutrition Disorders explode 5. MeSH Food explode 6. MeSH Food Habits 7. MeSH Food Preferences 8. MeSH Taste explode 9. MeSH Anorexia 10. 1. OR 2. OR 3. OR 4. OR 5. OR 6. OR 7. OR 8. OR 9. 11. MeSH Nutritional Support explode 12. MeSH Dietetics 13. MeSH Diet Therapy, this term only 14. MeSH Nutrition Therapy explode 15. MeSH Weight Loss explode 16. MeSH Thinness 17. MeSH Anthropometry explode 18. MeSH Nutritional Status 19. MeSH Nutrition Assessment explode 20. MeSH Dietary Services explode 21. 11. OR 12. OR 13. OR 14. OR 15. OR 16. OR 17. OR 18. OR 19. OR 20. 11
22. 10. AND 21. 23. MeSH Lung Neoplasms explode 24. 22.AND 23 25. MeSH Neoplasms explode 26. 22. AND 25 MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts 12
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2010-10-22 Ämne: Patient med lungcancer som är undernärd eller riskerar att bli undernärd i kurativt eller tidigt palliativt skede-nutritionsstöd genom kostråd och kosttillägg (rad E6) Söknr Termtyp *) Söktermer 1 MeSH "Lung Neoplasms"[Mesh] 2 MeSH "Eating"[Mesh] OR "Energy Intake"[Mesh:NoExp] OR "Energy Metabolism"[Mesh] OR "Nutrition Disorders"[Mesh] OR "Food"[Mesh] OR "Food Preferences"[Mesh] OR "Taste"[Mesh] OR "Anorexia"[Mesh] 3 MeSH "Dietary Supplements"[Mesh:NoExp] OR "Nutritional Support"[Mesh] OR "Dietetics"[Mesh] OR "Diet Therapy"[Mesh:NoExp] OR "Nutrition Therapy"[Mesh:NoExp] OR "Body Weight"[Mesh] OR "Anthropometry"[Mesh] OR "Nutritional Status"[Mesh] OR "Nutrition Assessment"[Mesh] 4 1 AND 2 AND 3 Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 5 MeSH Carotenoids[MeSH] 6 4 NOT 5 Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 7 "Neoplasms"[Mesh] 8 2 AND 3 AND 7 Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 9 Environment and Public Health"[Mesh] 10 8 NOT 9 11 FT/TIAB (nutritional support[tiab] OR oral nutritional supplement*[tiab]) AND cancer[tiab] Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 12 FT/TIAB (nutritional support[tiab] OR nutritional supplement*[tiab]) AND cancer[tiab] NOT medline [sb] MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB =PubMeds filter för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts 13
Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet 1 Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients, ASPEN [6]. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14
Referenser 1. Baldwin, C, Weekes, CE. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1):CD002008. 2. Good, P, Cavenagh, J, Mather, M, Ravenscroft, P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD006274. 3. NICE. Diagnoses and treatment of lung cancer. NICE guideline. 2005. 4. National Institute for Clinical Excellence. Nutritional Support for Adults, Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. Methods, Evidence and Guidence. London: National Collaborating Centre for Acute Care:; 2006. 5. Dy, SM. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a review of the literature. Am J Hosp Palliat Care. 2006; 23(5):369 77. 6. ASPEN. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guide for the Use of Parenteral and Enteral nutrition in adult and Pediatric Patients.. Parenteral and Enteral Nutrition. 2002; 26(1, Supplement). 15