Vård till äldre med omfattande vårdbehov, uppföljning

Vård till äldre med omfattande vårdbehov, uppföljning Landstinget Halland Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor

Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod och genomförande... 4 Granskningsresultat 2006... 4 Granskningsresultat... 6 Pågående utvecklingsarbete... 6 Policy/riktlinjer/vårdprogram/avtal... 7 Vårdplanering och informationsöverföring... 7 Rehabiliteringsbedömning från sjukhuset i samband med utskrivning... 8 Läkemedelsgenomgång... 8 Hälso- och sjukvårdsuppdraget för 2011... 8 Övrigt... 8 Kommunernas synpunkter... 9 Revisionell bedömning... 10 2 of 12

Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland har gett Komrev inom PwC i uppdrag att genomföra en uppföljningsgranskning av vården till äldre med omfattande vårdbehov. Tidigare granskning som genomfördes tillsammans med kommunernas revisorer år 2006 visade att det fanns ett utvecklat samarbete mellan huvudmännen kring vården av äldre men också att det fanns ett antal förbättringsområden bl.a. samverkan mellan ansvariga läkare, informationsöverföring, tillgång till specialistkompetens, vårdplanering. Revisorerna i landstinget Halland vill nu följa upp de delar i tidigare granskning som berörde landstinget. Revisionsfråga: Är den vård som landstinget ger aktuell målgrupp ändamålsenlig? I granskningen framkommer att det har gjorts förbättringar i insatserna till äldre med omfattande vårdbehov men att det fortfarande finns brister som kvarstår sedan föregående granskning samt att det fortfarande på sjukhusen saknas den helhetssyn som behövs för äldre med omfattande vårdbehov. Genomgående framhålls i granskningen att den gemensamma journal som nu finns mellan sjukhus och primärvård underlättat och säkrat informationsöverföringen mellan vårdnivåer. Det nyligen införda IT-stödet för vårdplanering bedöms förbättra kommunikationen mellan vårdnivåerna. Primärvårdsläkaren deltar fortfarande i stort sett aldrig i vårdplaneringen och kontakter mellan sjukhusläkare och primärvårdsläkare förekommer sällan. Möjligheten till hembesök av läkare under dagtid är begränsad. Vår bedömning är att en del besök och inläggning på sjukhusen kunde undvikits om hembesök genomförts. Mer samlade överväganden av de äldres totala läkemedelsbehandling görs oftast inte i samband med utskrivning från sjukhuset. Rehabiliteringsbedömningar inför utskrivning sker men dock ännu inte i full omfattning för målgruppen. Det av landstinget beslutade kravet inför år 2011 om att rehabiliteringsbedömning ska göras bedömer vi kan förbättra denna situation. Av vad som framkommit i granskningen har vården förbättrats och fungerar i många delar bra men det kvarstår ännu områden som brister. Vår bedömning är att vården ännu inte kan bedömas som helt ändamålsenlig. Sedan föregående granskning har det dock initierats ett antal utvecklingsaktiviteter i syfte att förbättra vården för äldre med omfattande vårdbehov bl.a. som en följd av de stimulansmedel som tillskjutits från staten. Alla delar är ännu ej genomförda men flertalet beräknas ske under 2011. En stor del av det utvecklingsarbete som pågår sker i nära samverkan mellan kommuner, primärvård och sjukhus. Vår bedömning är att dessa projekt kan ge förutsättningar för att förbättra vården för äldre med omfattande vårdbehov och ge dessa en ändamålsenlig vård baserad på en helhetssyn i hela vårdkedjan. 3 of 12

Bakgrund Revisorerna i Landstinget Halland tillsammans med revisorerna i länets kommuner genomförde år 2006 en granskning av vården till äldre med omfattande vårdbehov. Granskningen visade att det fanns ett utvecklat samarbete mellan huvudmännen kring vården av äldre men också att det fanns ett antal förbättringsområden bl.a. samverkan mellan ansvariga läkare, informationsöverföring, tillgång till specialistkompetens, vårdplanering. Revisorerna i Landstinget Halland vill nu göra en uppföljningsgranskning. Revisionsfråga: Är den vård som landstinget ger aktuell målgrupp ändamålsenlig? Metod och genomförande Granskning har skett genom dokumentstudier samt via intervjuer med hälso- och sjukvårdsdirektör, verksamhetschefer vid 6 vårdvalsenheter varav en i privat regi geografiskt fördelade över länet, samt med verksamhetsområdeschefer alt läkare alt vårdutvecklare och avdelningschefer vid sjukhusen (medicin och ortopedi). Synpunkter har också inhämtats från 5 av kommunerna i länet via medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Granskningen har inte omfattat kommunernas verksamhet som vid föregående granskning. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Granskningsresultat 2006 Nedan redovisas i sammanfattningen av granskningen från 2006. Granskningen visar att det finns ett utvecklat samarbete mellan huvudmännen i Halland kring vården av de äldre både i det operativa arbetet och på ledningsnivå. Det finns ett stort engagemang från alla parter för att kunna ge bra vård. De intervjuade äldre upplever i stort vården positiv. Men det finns också ett antal områden som har behov av förbättring. Den målgrupp som studerats har ofta en mångfasetterad problembild. Sjukhusets specialiserade vård är oftast inriktad på att åtgärda den aktuella sjukdomen och vårdtiderna är korta. Helhetssyn och åtgärder för att förebygga att den äldre återinläggs på sjukhuset ges litet utrymme. Direkt kommunikation mellan sjukhusläkare och primärvårdsläkare saknas oftast, trots att helhetsansvaret för den äldres situation oftast överlåts till den senare. 4 of 12

I granskningen har vi särskilt uppmärksammat på följande: - Informationsöverföringen från kommunerna i samband med att äldre läggs in på sjukhus är i många fall bristfällig. Informationsöverföringen vid utskrivning vad gäller den medicinska epikrisen sker ibland upp till 2-3 veckor efter utskrivning, vilket ger risk för felaktig medicinsk bedömning och dubbelarbete. Rehabiliteringspersonal på sjukhusen överför muntlig information men skriftlig sådan saknas i stor utsträckning. Samtliga parter involverade i vården ägnar mycket tid åt att söka information i olika skeden. - Vårdplaneringen på sjukhuset genomförs inte alltid gemensamt mellan patient, sjukhuspersonal och kommunal personal utan delas upp på grund av tidsbrist. Primärvårdsläkaren deltar i stort sett aldrig i vårdplaneringen eller i diskussion kring den fortsatta vården. Flera av de intervjuade äldre uppger också att de inte varit föremål för vårdplanering. -Vårdplaneringen och informationsöverföringen vid sjukhusvård är tidskrävande och innefattar många moment. Det finns anledning att överväga ett IT-stöd för kommunikation och dokumentation mellan huvudmännen för att säkra att rutinerna följs. - Läkarmedverkan i särskilt boende beskrivs fungera bra, men möjligheten till hembesök saknas i stort sett. Vår bedömning är att en del besök och inläggning på sjukhusen kunde undvikits om hembesök genomförts. - Genomgång av de äldres läkemedel görs i särskilt boende inom ramen för ett projekt i samarbete mellan apotek, primärvård och kommun. Mer samlade överväganden av de äldres totala läkemedelsbehandling görs oftast inte i samband med utskrivning från sjukhuset. Det finns brister i uppdatering av aktuell läkemedelslista och det förkommer olika uppgifter i läkemedelslista och i journalanteckningar. - Tillgång till geriatrisk specialistkompetens saknas. - Rehabiliteringsbedömning i samband med sjukhusvistelse görs i viss utsträckning vid sjukhuset i Halmstad men sällan vid sjukhuset i Varberg. Det finns möjlighet att ge rehabilitering efter sjukhusvistelse men rehabresurserna är begränsade och kraftig prioritering får göras. - Det finns relativt god tillgång på korttidsvård i länet, men tillgången begränsas tidvis av att personer i behov av permanent särskilt boende blockerar platser. - I kommunerna förekommer upprättad genomförandeplan i begränsad omfattning. För den aktuella målgruppen är en samlad aktuell genomförandeplan angelägen för att säkra att all personal får kännedom om aktuella insatser och att de genomförs som planerat. Genomförandeplanen ger också förutsättningar för att systematiskt följa upp och utvärdera vårdinsatserna. Flera av de intervjuade äldre känner inte till vem som är deras kontaktperson och vart de ska vända sig med eventuella klagomål. 5 of 12

Granskningsresultat 2010 Pågående utvecklingsarbete Staten har sedan år 2006 tilldelat stimulansmedel till kommunerna och landstinget för att utveckla vården av äldre med omfattande vårdbehov. I maj år 2010 lämnade landstinget och kommunerna i Halland in en gemensam avsiktsförklaring rörande en stärkt regional struktur till stöd för kunskapsutveckling inom äldreområdet. Ansökan innebar att medel om två miljoner kr tilldelades länet för gemensamma regionala utvecklingsledare. Den statliga satsningen är treårig och i Halland rör det sig om tre tjänster. En tjänst ska fokusera på demensvård och värdighetsgarantier, en på rehabilitering och förebyggande arbete och en ska ha fokus på kvalitetsregister, öppna jämförelser och IT-strategin. Stimulansmedel erbjöds även till ett antal försöksverksamheter med tema Förbättringsarbete med den äldre i centrum där ett helhetsperspektiv ska vara vägledande. Från Halland lämnades en ansökan men Halland beviljades inga medel för detta. Stimulansmedel har även avsatts för att förstärka två nationella kvalitetsregister; Senior Alert (se nedan) och Palliativa registret. Medel tilldelas landsting och kommuner för varje registrering som görs i registret. Inom landstinget har uppdrag lämnats att utarbeta förslag till utvecklingsarbete vilket bl.a. resulterade i fem delprojekt som redovisades i slutet av år 2010. Syftet med dessa projekt är att möta de äldres behov tidigt i vårdkedjan samt att undvika akutmottagningsbesök och inläggning på sjukhus om det inte finns medicinska behov för detta. Landstingsstyrelsen fördelade i december 2010 stimulansmedel om 5617 kkr till förvaltningarna för genomförande med krav på återredovisning senast 2011-12-31. De fem delprojekten omfattar: A) Utveckling av öppen retur för en specifik målgrupp B) Förbättrad läkarmedverkan C) Kvalitetssäkrat omhändertagande på akutmottagningarna D) Utvecklat uppdrag inom ambulanssjukvården E) Spridning av arbetsmetod för att identifiera riskpatienter, Senior Alert Anslutning till Senior Alert har påbörjats under 2010. En utredning kring rehabiliteringen i länet kallad Rehabutbud på lika villkor har också genomförts under 2010. Denna utredning har inte särskild koppling till äldre med omfattande vårdbehov utan gäller alla patienter med rehabiliteringsbehov. Dock framhålls i denna utredning att sjukhusens rehabklinik ska göra rehabiliteringsbedömningar och rapportera dessa till primärvården inför utskrivning. Krav på specificerade rehabkompetenser införs i modellbeskrivningen för vårdvalsverksamheten från år 2012. 6 of 12

Policy/riktlinjer/vårdprogram/avtal Sedan föregående granskning har ett nytt samverkansavtal tecknats mellan landstinget och kommunerna i länet kring bl.a. hemsjukvård och läkarmedverkan. Avtalet innebär att all personlig omvårdnad i hemmet utförs av kommunerna. Läkarmedverkan från vårdvalsverksamheten har utökats något. Inför år 2011 har beslut tagits om utökad läkarmedverkan för korttidsvåden. I huvudsak uppges att det nya avtalet om hemsjukvård fungerar bra vad gäller gränsdragning förutom i Halmstadsområdet där primärvård och kommun ibland har olika tolkning av avtalet. Något gemensamt vårdprogram mellan kommun och landsting kring äldre med omfattande vårdbehov finns inte. Vid sjukhuset i Varberg finns sedan ett par år en rutin (Multisjuka och multisviktande äldre - Identifiering) där patienter som är 75 år och äldre bedöms på akutmottagningen med en identifieringsmall. Denna rutin används dock inte längre, men delar av denna finns med som en del i ett av de delprojekt som redovisats ovan. Vårdplanering och informationsöverföring Sedan föregående granskning har ett IT-stöd för vårdplanering införts, Meddix, som är gemensamt mellan landstinget och kommunerna. IT-stödet innebär att kommunikationen mellan huvudmännen vid vårdplanering inte längre behöver genomföras med fax-rutiner. I granskningen uppges att det ännu är nytt men på sikt bedömer de intervjuade att detta är ett bra hjälpmedel även om mycket informationsöverföring fortfarande sker per telefon. I Meddix finns en bilaga som ska utvecklas till en rehabbedömning men den används inte ännu. Primärvården uppger att det ofta är kort framförhållning inför vårdplaneringen på sjukhusen och att distriktssköterskorna ibland har svårt att delta. Många frågor får tas per telefon. Men man uppger att den gemensamma journalen har underlättat mycket. Informationsöverföringen mellan sjukhusen och primärvården sker numera genom det gemensamma journalsystemet VAS som införts i landstingets samtliga verksamheter och hos vissa privata vårdgivare inom vårdvalsverksamheten. Primärvården uppger att detta har förbättrat och snabbat upp informationen. Sjukhusen uppger att man ibland vill ta direktkontakt med primärvårdsläkaren men att det är svårt att nå dessa per telefon. Vid flera av sjukhusklinikerna uppges att deras rehabpersonal ofta medverkar vid vårdplaneringen. Sjukhusens strokeenheter genomför oftast en mer omfattande vårdplanering inför utskrivning. En svårighet som lyfts fram av sjukhusen är att någon av kommunerna håller hårt på 5-dagarsgränsen vid utskrivningsplanering även för personer som redan har kommunala insatser eller bor på särskilt boende. För patienten, som inte längre behöver specialistvård eller som inkom till sjukhuset med problematik som snabbt åtgärdats, är det inte en bra situation att stanna kvar på sjukhuset. Det är oftast bättre för den äldre att återvända till särskilt boende eller hemmet. Det finns också problem i vissa kommuner med att ta emot i korttidsvård eller särskilt boende. 7 of 12

Rehabiliteringsbedömning från sjukhuset i samband med utskrivning Från sjukhusen framhålls att de korta vårdtiderna gör det svårt att alltid hinna med en rehabbedömning och att detta främst görs vid speciella behov. Kontakt tas dock ofta direkt mellan sjukhusens rehabpersonal och kommunens för informationsöverföring. Ortopedkliniken i Varberg uppger att rehabbedömning alltid görs inför utskrivning. Vid sjukhusens strokeenheter görs alltid en rehabbedömning och en rehabplan som kommuniceras med primärvård och kommunen inför utskrivning. Dock framhålls att det finns en svårighet att fullfölja rehabiliteringen eftersom vissa kommuner och i viss mån primärvården har begränsade resurser. Från primärvården framhålls att det förekommer att patienter från sjukhuset har en rehabbedömning men inte generellt för målgruppen. Läkemedelsgenomgång I Halland har sedan några år genomförts strukturerade läkemedelsgenomgångar i kommunernas särskilda boenden med medverkan av apotekare. Läkemedelsgenomgångar har påbörjats för personer som bor i eget boende och har kommunala insatser. Läkemedelsgenomgångarna har även innefattat utbildning till kommunens personal i läkemedelsfrågor. Sjukhusen uppger att det ofta är svårt att hinna med en bra läkemedelsgenomgång vid korta vårdtider men att man ibland rekommenderar primärvården viss läkemedelsjustering. Strokeenheterna gör en läkemedelsgenomgång inför utskrivning. Primärvården uppger att det hittills inte förekommer någon mer strukturerad läkemedelsgenomgång när patienter skrivs ut från sjukhuset. Sådan görs av primärvårdens läkare. Informationen om aktuella läkemedel har underlättats med VAS. Avsaknad av en läkemedelsmodul i VAS och att uppdatering inte alltid sker vid ny ordination gör dock att överblicken av aktuell medicinering fortfarande inte är helt bra. Hälso- och sjukvårdsuppdraget för 2011 I Hälso- och sjukvårdsuppdraget för år 2011 under rubrik Säkrad vårdkedja för fortsatt rehabilitering har angetts: Driftnämnderna för sjukhusen ska i samverkan med uppdragstagare inom Vårdval Halland införa en rutin med syfte att alla nyinsjuknade strokepatienter samt alla övriga patienter med fortsatt rehabiliteringsbehov överrapporteras till den vårdenheter hon/han tillhör för uppföljande läkarbesök, rehabiliteringsbedömning och vid behov behandling. Övrigt Från primärvården framhålls att behovet av helhetssyn på problematiken för äldre med omfattande vårdbehov inte alltid beaktas av sjukhusen. Det framkommer också att vissa patienter förs till akutmottagningen utan att det föreligger medicinska skäl. Orsaken kan vara att anhöriga kräver ett sjukhusbesök trots att jourläkare bedömt att åtgärder kan vidtas på hemmaplan. 8 of 12

Från sjukhusen efterlyses att det i kommunerna skulle finnas någon form av äldreakut dit personer utan hemsjukvård kan vända sig om hemsituationen inte fungerar. Ibland leder en sådan situation till besök på akutmottagningen utan att det är medicinskt motiverat och patienten får inte den hjälp den egentligen behöver. Från vissa av kommunerna framhålls att de har möjlighet till viss akutinsats alternativt trygghetsplats inom sina korttidsenheter. Det framgå r i vissa av intervjuerna på sjukhusen och i primärvården att man inte känner till de pågående utvecklingsprojekten eller har mycket begränsad information om dessa. Kommunernas synpunkter I stort uppfattar kommunerna att insatserna till äldre med omfattande vårdbehov fungerar bra. Samverkan med sjukhusen och primärvården är oftast god. IT-stödet Meddix för vårdplanering uppges ha underlättat planeringen och informationsöverföringen. En styrka i systemet är även att viss grundinformation om patienten finns om denne skickas från kommunen till sjukhuset. Kommunerna ser dock behov av att det för äldre med omfattande vårdbehov även görs en vårdplanering av primärvård och kommun på hemmaplan dvs när patienten skrivits ut. En sådan vårdplanering kan bl.a. planera för insatser för att förhindra akuta inläggningar. Läkarkontakterna mellan sjukhus och primärvård uppges inte fungera helt bra även om de förbättrats med en gemensam journal. Det görs oftast inte någon samlad rehabbedömning på sjukhusen inför utskrivning undantaget strokepatienter. Vissa av kommunerna har rehabpersonal i sina vårdplaneringsteam och uppger att dessa ställer frågor till sjukhuset för att få en uppfattning om eventuellt rehabbehov. Kommunerna har inte sett tecken på någon systematisk läkemedelsgenomgång inför utskrivning från sjukhuset. De läkemedelsgenomgångar som genomförts i kommunernas särskilda boenden uppges ha gett ökad kunskap hos omvårdnadspersonalen och samarbetet mellan läkare och apotekare har varit positivt. Den gemensamma journalen mellan sjukhus och primärvård har gjort att det numera inte ofta förekommer dubbla läkemedelslistor. Det finns dock en viss problematik kring E-dos (för patienter som har dosdelade läkemedel). Vid sjukhusvård och ändrad medicinering är det primärvården som ska ordinera till E-dos. Detta gör att det ibland blir fördröjning av att aktualisera denna läkemedelslista vilket är ett riskmoment. Kommunerna uppger att det kan vara svårt att vid oförutsedda händelser få läkarmedverkan till hemmet under dagtid. 9 of 12

Revisionell bedömning I granskningen framkommer att det har gjorts förbättringar i insatserna till äldre med omfattande vårdbehov men att det fortfarande finns problematik på vissa områden. Vår analys har utgått från resultatet i föregående granskning och de områden som där särskilt uppmärksammades som berör landstingets verksamhet. Genomgående framhålls i granskningen att den gemensamma journal som nu finns mellan sjukhus och primärvård underlättat och säkrat informationsöverföringen mellan vårdnivåer. Det nyligen införda IT-stödet för vårdplanering bedöms redan nu och främst på sikt förbättra kommunikationen mellan vårdnivåerna. Primärvårdsläkaren deltar fortfarande i stort sett aldrig i vårdplaneringen på sjukhuset eller i diskussion kring den fortsatta vården. Kontakter mellan sjukhusläkare och primärvårdsläkare förekommer sällan. Möjligheten till hembesök av läkare under dagtid är begränsad. Vår bedömning är att en del besök och inläggning på sjukhusen kunde undvikits om hembesök genomförts. Mer samlade överväganden av de äldres totala läkemedelsbehandling görs oftast inte i samband med utskrivning från sjukhuset. Rehabiliteringsbedömningar inför utskrivning sker men dock ännu inte i full omfattning. Det av landstinget beslutade kravet inför år 2011 om att rehabiliteringsbedömning ska göras bedömer vi kan förbättra denna situation. I granskningen framhålls att det fortfarande på sjukhusen saknas den helhetssyn som behövs för äldre med omfattande vårdbehov. Revisionsfrågan för denna granskning var: Är den vård som landstinget ger aktuell målgrupp ändamålsenlig? Av vad som framkommit i granskningen har vården förbättrats och fungerar i många delar bra men det kvarstår ännu områden som brister. Vår bedömning är att vården ännu inte kan bedömas som helt ändamålsenlig. Sedan föregående granskning har det dock initierats ett antal utvecklingsaktiviteter i syfte att förbättra vården för äldre med omfattande vårdbehov bl.a. som en följd av de stimulansmedel som tillskjutits från staten. Alla delar är ännu ej genomförda men flertalet beräknas ske under 2011. En stor del av det utvecklingsarbete som pågår sker i nära samverkan mellan kommuner, primärvård och sjukhus. Dock framhålls att primärvården och kommunerna behöver engageras mer i genomförandet för att få en sammanhållen vårdkedja. Vår bedömning är att dessa projekt kan ge förutsättningar för att förbättra vården för äldre med omfattande vårdbehov och ge dessa en ändamålsenlig vård baserad på en helhetssyn i hela vårdkedjan. 10 of 12

2011-xx-xx 11 of 12

Christel Eriksson 12 of 12