Handlingsplan för långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan för de mest sjuka äldre.

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Handlingsplan för långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan för de mest sjuka äldre."

Linda Eriksson
för 7 år sedan
Visningar:

2 Handlingsplan för långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan för de mest sjuka äldre. Introduktion I Sörmland har en väl fungerande samverkan utvecklats mellan Landstiget och länets 9 kommuner. Det finns en struktur för samverkan på tjänstemannanivå och det pågår ett kontinuerligt förbättringsarbete kring samtliga målgrupper där samverkan är nödvändig för att få en samordnad vård och omsorg. Vi har sedan januari 2011 en länsgemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel som utgör den politiska styrningen för bla de frågor som rör samverkan i länet. Sörmland var ett av de län som arbetade med projektet multisjuka äldre där drygt 40 personer deltog i undersökningen. De resultat som det arbetet gav vill vi arbeta vidare med. Sörmland är också ett av de län som ingår i arbetet med fördjupad analys av öppna jämförelser. Vi har valt att initialt fokusera på gruppen äldre i det arbetet. Nu är vi i ett läge där vi kan se hur de olika delarna i arbetet med att utveckla samverkan för de mest sjuka äldre knyts ihop och hur resultat från olika projekt och datainsamlingar ger oss en samlad bild av hur insatserna för de mest sjuka äldre ser ut. Det gör att vi också kan se vad vi behöver göra för att förbättra insatserna. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 ger vägledning och ställer krav som vi ska arbeta efter. I Sörmlands avsiktsförklaring från 2010 fastställdes ett antal gemensamma mål och delmål för länet. Dessa var ett resultat av ett gemensamt närvårdsseminarium som genomfördes i april Ett politiskt beslutsorgan behövs i Sörmland för det gränsöverskridande samarbetet inom vård och omsorg. Samverkansstrukturer ska finnas på alla nivåer. Hela socialtjänsten ska ingå i samarbetet. Fortsatt utveckling av samarbetet ska ske i en gemensam process under ledning av en gemensam processledare. Former för brukarmedverkan ska vidareutvecklas. Forskar stöd ska finnas. FoU i Sörmland ska få en tydligare och närmare koppling till den närvårdssamverkan som sker på politisk nivå, mellan ledande tjänstemän och ute i verksamheterna. Flera av dessa har vi uppnått eller är på väg att uppnå. 1

3 Denna handlingsplan som beskriver hur vi i Sörmland ska arbeta långsiktigt för att uppnå stöd för kunskapsutveckling inom vården och omsorgen för de mest sjuka äldre är en del i att fullfölja arbetet med avsiktsförklaringen. Mål: 2014 ska Sörmland erbjuda en samordnad vård och omsorg utifrån bästa tillgängliga kunskap för de mest sjuka äldre Sörmlands mest sjuka äldre ska erbjudas vård och omsorg med god kvalitet. De ska ha rätt läkemedelsbehandling det ska inte finnas risk för undernäring och de ska känna sig trygga med att insatserna sker i samverkan mellan huvudmännen. Det betyder att alla berörda enheter ska uppnå fastställda mål enligt de genomförandeplaner som finns för respektive kvalitetsregister för äldre som vi registrerar i. I dag registrerar både kommunerna och Landstinget i Senior alert som är ett riskbedömningsverktyg. Det bedömer om personen har risk för undernäring, fall eller trycksår. Samtliga berörda enheter registrerar också i det nationella registret för palliativ vård, ett kvalitetsregister som beskriver kvaliteten på insatserna på vården i livets slut. Ett nytt kvalitetsregister som är på väg att införas är SveDem ett register som beskriver kvaliteten på insatserna för personer med demenssjukdom. Att registrera i dessa register innebär att vi får syn på brister, brister som vi sedan måste vidta åtgärder för att förhindra. För att klara det behöver ett antal saker göras Övergångarna mellan olika vårdnivåer måste säkras. Det kräver säker informationsöverföring mellan olika vårdnivåer inom och mellan huvudmän/vårdgivare. En säker informationsöverföring skapar förutsättningar för en säker övergång. Det ska finnas en säkerställd rutin för den sammanhållna vården detta kan tex ske genom ett standardiserat program. Samverkan mellan olika vårdnivåer och huvudmän har störst förutsättningar att bli lyckosam om det är tydligt vad var och en ska göra. Samverkan innebär inte att vi får en glidande skala på vem som gör vad, det leder till otydlighet och stor risk att viktiga saker blir borttappade. En rutin för att patienten har en genomgången och kvalitetssäkrad läkemedelslista behövs. Att det är säkerställt att beslutad bostadsanpassning är gjord. Att de hjälpmedel som patienten behöver finns tillgängliga. De som har återkommande vårdbehov vilket är vanligt i gruppen mest sjuka äldre ska ha en enkel ingång till vården och en fast vårdkontakt tex genom en vårdlots. För att vården och omsorgen ska bli sammanhållen för denna målgrupp måste det finnas fastställda rutiner som möjliggör en välfungerande samverkan. I SOSFS 2011:9 formuleras det enligt följande: Samverkan Socialtjänst och LSS 2

4 5 tredje stycket. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. Hälso- och sjukvård 6 tredje stycket. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. I den länsgemensamma nämndens arbete med prioriterade samverkansområden kommer målen att preciseras ytterligare för respektive grupp. Resurser och verktyg vi har idag Den för 2011 nya gemensamma nämnden för vård och omsorg och hjälpmedel innebär att samverkansfrågorna får den politiska styrning mot uppsatta mål som saknats tidigare. Den struktur för samverkan som finns på tjänstemanna nivå i Sörmland utgör grunden för en långsiktigt hållbar stödstruktur för kunskapsutveckling och utveckling av samverkan. Arbetet med att förverkliga målen med en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre ska utgå från den strukturen men kan tillfälligt behöva förstärkas för att driva de frågor som beskrivits ovan. Vi ska också beakta de synpunkter som kom fram i ett länsgemensamt seminarium för alla tjänstemän och representanter för professionen i samverkansstrukturen den 21 oktober. FoU i Sörmland bistår med en viktig kompetens i arbete med att nå en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och berörda delar av sjukvården. På FoU i Sörmland finns länets utvecklings och processledare samlade och enheten ligger också inom den gemensamma nämndens ansvarsområde med Regionförbundet Sörmland som formell huvudman. FoU i Sörmland är en viktig resurs i stödstrukturen. Sörmland ingår som ett av fem län som under ledning av SKL arbetar med en fördjupad analys av öppna jämförelser, ett arbete som kommer att vara till nytta för att nå målen i denna handlingsplan. Det finns också ett stort intresse hos berörda huvudmän att vara försöksområde när det gäller att delta i socialstyrelsens arbete med att implementera de nya nationella riktlinjerna för vård och omsorg för personer med demenssjukdomar. Sörmland behöver För att garantera invånarna i Sörmland att det sker en nödvändig kunskapsutveckling för samtliga målgrupper där samverkan behöver initieras eller utvecklas är det nödvändigt att mer stadigvarande inrätta en resurs för detta. Den gemensamma nämnden för vård och omsorg och hjälpmedel har redan under det första året identifierat ett antal områden där samverkan måste utvecklas för att förhindra att det uppstår oönskade mellanrum i 3

5 vårdprocesserna. En länsövergripande resurs som överlever efter att de statliga stimulansmedlen som finansierar utvecklingsledare, processledare mm behövs för att detta arbete inte ska avslutas i takt med att stimulansmedlen avvecklas. Utveckling av vård och omsorg och samverkan mellan de aktörer som finns inom vård och omsorg är ett omfattande arbete. Nationella riktlinjer utvecklas fortlöpande inom dessa områden som stöd i förbättringsarbetet. De nationella aktörerna vänder sig till en länsövergripande organisation i större utsträckning för förankring på länsnivå. Det innebär att den länsgemensamma nämnden kommer att behöva mer stöd än vad länsstyrgruppen kan svara upp till. 4

Relevanta dokument

Närvårdssamverkan Södra Älvsborg

Närvårdssamverkan Södra Älvsborg 2012-03-02 Pär Levander VästKom Ann-Christine Baar Västra Götalandsregionen Bild lånad från SKL Agenda Regionala stödstrukturer för kunskapsutveckling i socialtjänsten