Mat vid övervikt främst en fråga om kalorier?

Mat vid övervikt främst en fråga om kalorier? Bernt Lindahl Docent, överläkare Inst. för folkhälsa och klinisk medicin, yrkes- och miljömedicin Först skulle jag vilja ställa frågan: Vad finns det för anledning till att vi över huvud taget ska intressera oss för att förebygga och behandla övervikt och fetma? Jo, som ni ser i Figur 1 är fetma knutet till en mängd olika sjukdomar och risktillstånd. Jag vill framför allt peka på den ökade risken för diabetes och hjärt-kärlsjukdom, inklusive slaganfall (stroke). Som flera andra har varit inne på idag har vi sett en ogynnsam utveckling av fetma hos befolkningen i norra Sverige. Figur 2 visar data från MONICA-studien, som vi har talat om tidigare idag. Här ser vi en fördubbling mellan 1986 och 2004 av andelen fetma, de- Figur 1. Fetma är förknippad med många olika sjukdomstillstånd och risker. 83

Figur 2. Allt fler blir feta i Sverige, fler män men även kvinnor. Data från de två nordligaste länen i MONICA-studien 1986-2004 (MONICA 20 år, Västerbottens och Norrbottens läns landsting 2006). finierat som ett BMI på 30 eller högre, bland män i åldersgruppen 25 64 år. För kvinnorna har det inte varit en lika dramatisk uppgång men även där har andelen med fetma ökat. Vi har tidigare idag också varit inne på att fetma, liksom många andra tillstånd, inte enbart beror på livsstilen utan även på våra arvsanlag. Kombinationen av arv och livsstil avgör om vi utvecklar fetma eller inte. Det för oss in på energibalansen, som är så viktig och som vi har talat mycket om tidigare idag, se Figur 3. Tre typer av födoämnen ger oss energiintaget: Fett, kolhydrater och protein. I den motsatta riktningen verkar ett antal energiutgifter i form av förbrukning och förluster. Det händer egentligen vid alla processer i kroppen. När vi bryter ner födoämnen till exempel uppstår energiförluster i form av värme som vi avger till omgivningen. De energiutgifter vi har till följd av fysisk aktivitet varierar mycket från person till person. Den som sitter stilla förbrukar förstås inte lika mycket kalorier som den som rör sig mycket. Man kan säga att om intaget av energi överstiger utgifterna kommer den vänstra vågskålen i Figur 3 att bli tyngre och då går vi upp i vikt. Om energiutgifterna överstiger intaget kommer vi 84

Figur 3. Kroppens energibalans avgör om vi går upp eller ner i vikt. istället att gå ner i vikt. Så enkelt avgörs det egentligen om vikten går upp eller ner. Sedan kan det vara svårt att veta hur mycket man stoppar i sig och hur mycket man gör av med. En del av energibalansen är det som vi kallar aptitregleringen, vilket är en mycket komplicerad process där information från magsäck, tarm, fettväv och endokrina organ strålar samman i ett område på hjärnans undersida strax ovanför hypofysen. Området heter hypotalamus och där finns både hungeroch mättnadscentrum, se Figur 4. Vad mättar bäst? En fråga man har diskuterat i många år är vad som egentligen mättar bäst. En översikt som jag gick igenom nyligen kommer ändå fram till att ökat proteinintag även om vi nu talade illa om protein till små barn för en stund sedan ger en något bättre mättnadskänsla och kanske därmed också ett något lägre energiintag vid nästa måltid. En del menar också att ett högre proteinintag skulle öka värmeförlusterna när kroppen bryter ned födan. Proteinhanteringen kräver lite mer energi och det skulle då leda till ökad kaloriförbrukning. 85

Figur 4. Aptitregleringen är ett komplicerat system som påverkas av många olika faktorer. Men det är ju egentligen inte det som debatten har kretsat runt på sistone. Det vi mest har talat om är snarare Ska vi äta mer fett eller mer kolhydrater för att gå ner i vikt?. Läkaren Annika Dahlqvist har gått ut väldigt starkt i diskussionen och sagt att om man ska gå ner i vikt måste man ha en stor andel fett i kosten. En sådan kost brukar man kalla LCHF (eng. Low Carbohydrate High Fat), det vill säga en lågkolhydratkost med högt fettinnehåll. Ofta är måltiderna då uppbyggda med upp till 70 energiprocent fett. Det innebär att man då har bara 30 procent kvar att fördela mellan protein och kolhydrater, och det innebär en ganska extrem form av lågkolhydratkost. Annika Dahlqvist var ingalunda först med att föreslå lågkolhydratkost vid fetma. Tidigast ute med att skriva om detta var egentligen William Banting mannen som lånat sitt namn till begreppet bantning redan 1863 i Letter on corpulence addressed to the public. Han tog upp idén att undvika stärkelserika produkter och istället äta mera fett för att gå ner i vikt. På 1970-talet kom Robert Atkins med sin bok Diet revolution och gav sitt namn till en diet med samma budskap: Man ska äta mer fett och mindre kolhydrater för att gå ner i vikt. Den som drog igång debatten nu på 2000-talet var den amerikanske vetenskapsjournalisten Gary Taubes, som i New York Times 2002 skrev en ar- 86

Figur 5. Hormonet insulin har en viktig roll vid uppbyggnaden av bukfetma. tikel som var skarpt formulerad och blev väldigt omtalad: What if it s all been a big fat lie? I texten anklagade han det medicinska etablissemanget i USA för att i 30 år ha ljugit och undanhållit sanningen om vad man ska äta för att gå ner i vikt. Sedan ägnade Gary Taubes några år åt att skriva boken Good calories, bad calories, där han vetenskapligt och historiskt försöker följa hur man i olika skeden under framför allt 1900-talet har sett på detta med fett kontra kolhydrater i kosten för att gå ner i vikt. Gary Taubes åsikt i boken är helt klart att man bör ha mera fett i kosten. Mekanismen bakom är att ett intag av snabba kolhydrater leder till ökad insulininsöndring för att kroppen ska kunna ta hand om kolhydraterna: De ska gå in i cellen och där bli energi. Men insulinet har många andra effekter, bland annat talar det också om för kroppen att den ska lagra fettsyror i fettväven. Den här dubbla mekanismen innebär att ökad insulininsöndring också innebär ökad upplagring av fett i fettväven, se Figur 5. Insulin tillsammans med kortisol påverkar det enzym som Gunilla Olivecrona berättade om, lipoproteinlipas, så att fettväven tar upp mer fettsyror. Samtidigt hjälper insulin till med att bromsa energiuttaget från fettsyror, vilket kan leda till att kroppen samlar på sig fett. Den som går omkring med höga nivåer av insulin i kroppen har en tendens att ansamla fett, framför allt i form av bukfetma som är den farliga formen. Så mekanismerna bakom de diskussioner vi har haft är ju rent fysiologiska. När Gary Taubes hade publicerat sin artikel drog man igång en del studier just för att jämföra lågkolhydratkost, alltså en kost som innehåller 87

mycket fett, med en lågfettkost när det gällde effekten på viktnedgång. År 2006 kom en så kallad metaanalys av detta. Vi talade om metaanalyser tidigare, och de innebär alltså att man räknar samman resultaten från flera olika studier, ofta på grund av att studierna var för sig är ganska små. För att man ska kunna säga någonting med större säkerhet väger man därför samman resultaten från flera studier. Utjämning på sikt Metaanalysen, publicerad 2006 av Nordmann och medarbetare, sammanställer fem olika studier mellan 2003 och 2005 som tittat på lågkolhydratkost kontra lågfettkost. Man kan säga att de ingående studierna var relativt små var för sig och hade ganska stora bortfall, det vill säga att inte alla individer som var med från början verkligen slutförde studien utan hoppade av tidigare. Med de reservationerna såg man emellertid att i det korta perspektivet, under de första sex månaderna, ger lågkolhydratkosten en större viktnedgång än lågfettkosten. Men över tid, efter ett år, ser man inte längre någon skillnad mellan dem som åt lite kolhydrater och dem som åt lite fett. Det går alltså lite snabbare att komma ner i vikt med lågkolhydratkost, men man ser ingen skillnad på sikt. Det har nu kommit ytterligare två studier som jag skulle vilja visa. Den ena kom 2008 och kallas Shai-studien, se Figur 6. Det är en israelisk studie som undersöker tre olika kostvarianter: Lågkolhydratkost, något vi som kan kalla medelhavskost och slutligen lågfettkost. Vid koststudier är det i allmänhet väldigt svårt att få människor att verkligen följa en viss mathållning under tillräckligt lång tid, men alla deltagare i Shai-studien var anställda på ett och samma företag med en cafeteria där man serverade lunchen, som är huvudmålet för israeler. Därför kunde man styra intaget i de olika grupperna genom att leverera lunchpaketen i tre olika färger. De som blev tilldelade att äta lågkolhydratkost fick paket med en färg på paketet, paketen med medelhavskost hade en annan färg och lågfettkosten en tredje. På så sätt kunde man få de tre grupperna att bättre följa sin kosthållning. Vad man då fann var att de som åt lågkolhydratkost gick ned i vikt snabbare. Shai-studien verifierade alltså det som man hade funnit i den metaanalys jag berättade om tidigare. Man såg också att efter två år hade både lågkolhydratkost och medelhavskost gett en något större viktnedgång än lågfettkost. 88

Figur 6. Skillnader i viktnedgång över tid (i månader) med tre olika dieter: Lågfett (överst), medelhavskost (mitten) och lågkolhydrat (nederst). Data från Shai-studien 2008. Året efter, 2009, kom ytterligare en väldigt ambitiöst upplagd studie, Figur 7. Forskaren Frank Sachs och medarbetare fördelade de studerade personerna på fyra kostgrupper. Två skulle innehålla lite fett, och lite sattes då till 20 energiprocent, medan de andra båda grupperna skulle äta mera fett, inget extremt utan 40 energiprocent. Sedan ville man också titta på proteinets roll, så bland de båda grupperna med lite fett fick den ena 15 energiprocent protein, vilket är vad vi normalt brukar ha i kosten, och den andra fick lite mer protein, 25 energiprocent. Likadant gjorde man i högfettgrupperna. Det innebar fyra grupper med varierande andel kolhydrater, från 65 ner till 35 procent. För att få grupperna att följa sina respektive kosthållningar mötte man dem i grupp vid 59 tillfällen under de två år som studien pågick. Dessutom träffade man varje deltagare individuellt vid 13 tillfällen. Man lade med andra ord ner väldigt mycket kraft på att få deltagarna att verkligen följa sina kostvarianter. Vad fann man då? Ja, man såg ingen skillnad i vikt mellan de olika kostintagen. Efter sex månader hade alla de fyra grupperna gått ner ungefär 6 kg. Det var ingen stor skillnad mellan grupperna och efter två år hade del- 89

Figur 7.Skillnader i viktnedgång vid olika dieter. Den nedre raden anger procentandelen av kolhydrater, proteiner respektive fett för varje symbol i diagrammet. Data från Sacks et al (2009). tagarna som ni ser gått upp lite. Visserligen hade de fortfarande, totalt sett, gått ner fyra kg sedan starten, men under de två sista åren kom en tvåkilos viktuppgång och den gällde alla grupperna. Ändå finns det en svårighet med de här resultaten. Man hade ju beräknat att skillnaden i proteinintag skulle bli tio energiprocent mellan de båda paren av grupper. När man senare studerade urinen från personerna för att mäta utsöndringen av kväve, en bra markör för hur mycket protein en person verkligen har ätit, visade det sig emellertid att den faktiska skillnaden i proteinintag inte låg på tio energiprocent utan snarare på en till två. Det här illustrerar, tycker jag, svårigheterna med att göra bra koststudier över lång tid. Men det är just sådana vi behöver göra för att kunna ge riktigt bra råd om vad som egentligen är bästa kosten för att gå ner i vikt. Frågan om följsamheten till en given kost är också något man måste fundera över och väga in i bedömningen av en sådan studie. Det är klart att om deltagarna inte har kunnat fullt ut följa det som man planerade från början kan det färga av sig på de slutsatser som man kan dra. Har vi då gjort någon egen forskning? Ja, jag skulle vilja nämna KNOTAstudien som vi startade hösten 2007. Vår tanke var att försöka jämföra något 90

som vi kallar modifierad stenålderskost med det som vi idag rekommenderar, alltså de nordiska näringsrekommendationerna. Tanken var att öka fettinnehållet något, men inte extremt, och då helst enkelomättade fetter. Sedan skulle vi också öka proteinet. Vi försöker fördubbla proteinintaget från 15 till 30 energiprocent, och måste ju då sänka kolhydraterna så vi halverade samtidigt kolhydratintaget. Nu vet vi inte riktigt om vi har lyckats fullt ut med den tanke vi hade från starten, men vi har faktiskt samlat in data precis den här månaden. Alla deltagare har gått igenom studien i två år, och nu kan vi börja titta på vilka effekter vi har fått av detta. Jag har alltså inga data att redovisa idag. Studien är ett samarbete mellan forskare som är knutna till kliniskt forskningscentrum här på Norrlands universitetssjukhus samt från medicinkliniken, beteendemedicin och även kostvetenskap. Figur 8 visar hur en dagsranson kan se ut för den som äter den modifierade stenålderskosten. Som ni ser ingår en hel del kött, men det är magert kött, och även mycket fisk. Det finns också mycket frukt och grönsaker plus en del nötter, något som vi har lagt in dagligen. Med övervikt och fetma har man även ökad risk för diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Det innebär att den kost som man långsiktigt bör äta för att få ner vikten och bibehålla viktnedgången också måste innehålla något som kan anses vara hjärt-kärlskyddande. Råd för viktnedgång Som beteendemedicinare är jag ju väldigt intresserad av själva beteendet: Hur handskas vi med mat, hur handskas vi med fysisk aktivitet? Har vi fokuserat för mycket på kostens sammansättning och för lite på hur man ändrar beteende? Figur 8. En dagsranson för den som äter modifierad stenålderskost. 91

Jag tror att både Ingegerd och Gunilla var inne på den frågan. Med andra ord: Har vi lagt för stort fokus på sammansättningen av måltiden vad gäller fett, kolhydrater och protein och för lite fokus på portionsstorlekar och fysisk aktivitet? Figur 9 sammanfattar de råd som vi brukar ge våra patienter på beteendemedicinska kliniken. Vi talar ofta om måltidsordningen, att det är bra att få balans på energiintaget över dagen. Man äter frukost, lunch och middag och kanske mellanmål. Tallriksmodellen, som Ingegerd Johansson var inne på, styr ju sammansättningen av födan. Vi är ofta inne på det här med portionsstorlek som ju har att göra med energibalansen och man kan ju ha en tallriksmodell där tallriken så att säga blir alldeles för hög och då får man ändå i sig för mycket. Vi är också ofta inne på vidsidanom-ätandet, det vill säga allt vi äter utöver måltiderna. Det måste vi också väga in, inte bara måltidsinnehållet. Regelbunden fysisk aktivitet, som vi också har talat om idag, är ett annat sätt att kontrollera energibalansen. Slutligen: I det goda rådgivningssamtalet är det viktigt att få individen att se sina mål och själv kunna utveckla dem. Då är det också viktigt att utgå från det läge där individen befinner sig. Annars kan vi nog inte göra så mycket nytta. Figur 9. Beteendemedicinarnas råd till personer som vill gå ned i vikt. 92