Buprenorfinbehandling av opiatmissbrukare

Buprenorfinbehandling av opiatmissbrukare Utfallet på lång sikt i en strukturerad behandling med buprenorfin Författare: Fil mag. Socionom Leif Öhlin Vuxenpsykiatrin i Lund Rehabenheten 1 E Universitetssjukhuset i Lund Handledare: Professor, Leg psykolog Mats Fridell Institutionen för psykologi Lunds universitet Maj 2009

Förord Hösten 2003 gav Mellersta Skånes Distriktsnämnd i uppdrag till Universitetssjukhuset i Lund att erbjuda opiatberoende patienter substitutionsbehandling med buprenorfin (Subutex ). Uppdraget att utforma verksamheten gick till Avgiftningsenheten 1 E parallellt med befintlig verksamhet. From 2006 finns också Subuxone godkänt som behandlingsalternativ till Subutex. Uppdraget är den direkta anledningen till detta arbete och Rehabenheten 1 E:s skapelse. Regionala Etikprövningsnämnden i Lund har godkänt studien. Dnr 847/2004. I arbetet med studien och rapporten har författaren fått projektmedel för vårdutveckling av Universitetssjukhuset i Lund. Först vill jag tacka professor emeritus Rolf Öhman för att all hjälp och välbehövliga råd under utformandet av studien samt all inspiration till arbetet. Ett stort tack till alla patienter som ställt upp generöst och besvarat alla tester samt delat med sig av sina erfarenheter utan protester. All personal på Avgiftningsenheten 1 E skall ha ett stort och varmt tack för all hjälp. Tack till mina arbetskamrater, Annika, Charlotta, Maria, Lena och Philippa på Rehabenheten 1 E för all hjälp och support under åren. Stort tack. Tack också till enhetschef Heidi Hasse och överläkare Per Tätting för alla betydelsefulla kommentarer och råd från studiens start. Ett stort tack till docent och psykolog Thomas Lundqvist för all hjälp och introduceringen i arbetet med tolkningar och analyser av testmaterialet. Sist men inte minst vill jag rikta ett varmt tack till min handledare, Mats Fridell, stort tack för din uppmuntran, inspiration och stora intresse av mitt arbete. Stort tack. Tack till er alla. 2

Innehållsförteckning Förord 2 Sammanfattning 4 Inledning 5 Undersökningen 5 Syfte 5 De mer specifika frågeställningarna 5 Behandlingsprofil 6 Villkor under behandlingen 7 Metod 7 Etiska överväganden 8 Statistisk analys 9 Patienter vid inskrivning 9 Resultat 10 Behandlingsförloppet 10 Patienternas bakgrundsvariabler 12 Behandlingsresultatet för de patienter som deltagit 1 år 14 Känsla av sammanhang (KASAM) 14 Psykiska symtom enligt Symtom Checklist (SCL-90) 15 The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) 17 Hälsoformuläret SF-36 18 Swedish universities Scales of Personality SSP 19 Structured Clinical Interview for DSM-IV SCID-II 20 Wender Utah Rating Scale (WURS) 22 Test Of Variables of attention (TOVA) 23 Patienternas bedömning av behandlingsåret 24 Sammanfattning och diskussion 26 Referenser 30 3

Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva buprenorfinbehandlade patienter i högt strukturerat behandlingsprogram för tunga opiatmissbrukare, som innefattar genomtänkt individualiserad och kontrakterad samverkan mellan socialtjänst, beroendevård och arbetsvårdande/utbildande instanser kan förbättra behandlingsresultatet på lång sikt. Studien har följt samtliga patienter som påbörjat buprenorfinbehandling på Rehab 1 E och frivilligt valt att deltaga i undersökningen mellan augusti 2004 augusti 2008 (n=99). 94 patienter intervjuades med en standardiserad intervju och en rad test och självskattningstest, KASAM, SCL-90, AUDIT, SF-36, SSP, SCID-II, WURS och TOVA. Vid inskrivning till behandling var patienterna väl dokumenterade opiatmissbrukare. I genomsnitt hade missbruket pågått i över 14 år. Medelåldern var 33,5 år. Hela 36 % har utländskt ursprung. Utöver heroinmissbruket missbrukade drygt 56 % cannabis och 65 % bensodiazepiner. Hela 61 % använde illegalt buprenorfin. 18 patienter ansåg sig själva ha ett alkoholproblem. KASAM och delskalorna i SCL-90 visar starkt samband med förbättrade copingstrategier till högre t-medelvärden. Såväl KASAM som SCL-90 visar vid testtillfälle tre, fyra och fem stabila normala medelvärden överlag. Initialt höga AUDIT medelvärden vid första testtillfället påvisar klinisk nivå överstigande 70 t- poäng. Senare test visar medelvärden inom normalpopulationen. Klinisk erfarenhet visar att alkoholen utgör en av de största riskerna till återfall i narkotika. Slutsatsen är att gruppen utan avbrott i behandling förbättras avsevärt gällande drogvanor. Behandlingen medför att patienterna utan avbrott nu lever ett drogfritt liv med nya sociala kontakter. För gruppen med avbrott i behandlingen visar det sig att deras negativa symtom snabbt återgår när de kommer tillbaka i behandling. 4

Buprenorfinbehandling av opiatmissbrukare Inledning Hösten 1999 introducerades Subutex (buprenorfin) i Sverige som ett alternativt läkemedel till metadon för substitutionsbehandling av opiatberoende. I slutet av 2006 godkändes Suboxone av Läkemedelsverket för substitutionsbehandling. Fördelen hos buprenorfin jämfört med metadon är en mer gynnsam biverkningsprofil, samt att preparatets farmakologiska egenskaper försvårar ett fortsatt missbruk av opiater utöver substitutionspreparatet. Det rekommenderas bl a att Subutex och Suboxone, bör förskrivas i kombination med medicinsk, psykologisk och social behandling enligt FASS (Farmaceutiska specialiteter i Sverige, 2007). Sedan buprenorfin (Subutex ) kliniskt introducerades har det rapporterats intravenöst- och nasaltmissbruk av preparatet (Alho, Sinclair, Vuori & Holopainen, 2006). Genom att Suboxone har tillsats av naloxon minskar risken för felanvändning i form av intravenöst missbruk eller illegal försäljning. I plasmakoncentration av buprenorfin är naloxon knappt detekterbart och det föreligger ingen farmakokinetisk effekt på buprenorfin (Moody, Slawson, Strain & Laycock, 2002). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2001) har i en kunskapsöversikt jämfört metadon med buprenorfinbehandling. SBU anser att preparaten har likvärdig effekt i substitutionsbehandling. Jämfört med metadon har buprenorfin något annorlunda och säkrare farmakologiska egenskaper (partiell agonist) vilket anses ha betydelse i behandlingen. På nationell nivå har förslag till riktlinjer för läkemedelsassisterad behandling med metadon och buprenorfin eller liknande substitutionsbehandlingar utarbetats och ytterligare riktlinjer finns från Socialstyrelsen (SOSFS 2004:8) och Läkemedelsverket (LVFS 2004:15) from 2005. Suboxone som godkändes 2006 fungerar som Subutex så länge det används sublingualt och innehåller förutom den partiella opiodagonisten/antagonisten buprenorfin även den rena opiodantagonisten naloxon. Naloxon ändrar inte effekten av buprenorfin (Harris, Medelson, Lin, Upton & Jones, 2004). Vid intravenös tillförsel av Suboxone framkallas abstinensbesvär hos patienten. I en dubbelblind, randomiserad studie, jämfördes buprenorfin och naloxon i kombination eller buprenorfin separat. Utfallet visar att behandlingen är tillförlitlig och reducerar drogbegäret av heroin bland heroinmissbrukare som ingår i en välstrukturerad behandlingsstruktur (Fudala, Bridge, Herbert, Williford, Chiang, Jones, Collins, Raisch, Casadonte, Goldsmith, Ling, Malkerneker, McNicholas, Renner, Stine, Tusel, 2003). Undersökningen Syfte Syftet med studien är att undersöka och beskriva om Buprenorfinbehandlade patienter i ett strukturerat behandlingsprogram för tunga opiatmissbrukare, som innefattar genomtänkt individualiserad och kontrakterad samverkan mellan socialtjänst, beroendevård och arbetsvårdande/utbildande instanser förbättrar behandlingsresultatet på lång sikt. De mer specifika frågeställningarna är: Vilka opiatmissbrukare söker sjukhusvård och varför? Hur påverkar behandlingen patienternas sociala liv, syn på droger, arbete och inkomst, familj och nätverk, fysisk- och psykisk hälsa? 5

Vilka är förändringarna hos patienten mätt med standardiserade mått på upplevelse av mening, psykiska och psykosomatiska symtom, personlighetsdrag, alkoholvanor samt funktionshinder tillbaka i tid och uppmärksamhet i nuet? Könsskillnader i behandlingsresultat? Vilken är patientens egen bild av behandlingen och livssituation efter 1 år? Hur ser behandlingsresultatet ut efter 1 år? Behandlingsprofil Buprenorfinbehandlingen syftar till att ge patienten möjlighet både till förbättrad social funktion och till att tillgodogöra sig överenskomna behandlingsinsatser. För att möta den ofta komplicerade och sammansatta problembild som opiatmissbrukaren uppvisar är grundsynen tvärvetenskaplig. Behandlingen vid rehabenheten bygger på en samverkan mellan patientens respektive hemkommun och avgiftnings- och rehabenheten 1 E. Behandlingen består av fyra grundförutsättningar, tillgång på ett drogfritt boende, strukturerad sysselsättning, regelbunden psykosocial kontakt och den medicinska behandlingen. Samtliga förutsättningar skall vara klara innan behandlingen påbörjas. Patienten söker frivilligt behandlingen genom anmälan vid enheten. Efter bedömning, kallas patienten till ett informations-och/bedömningssamtal. Om patienten bedöms lämplig för buprenorfinbehandling kallas patienten tillsammans med viktiga myndighetspersoner och/eller andra inblandade till ett första nätverksmöte. Vid påföljande nätverksmöten medverkar under hela behandlingen för patienten viktiga samarbetspartners från exempelvis socialtjänst, arbetsförmedling, försäkringskassa, företag, utbildningsinstitutioner och anhöriga. Nätverksgruppens sammansättning kan/kommer att kunna förändras över tid utifrån ett individuellt behov. När patienten meddelas tid för inskrivning till erbjuden buprenorfinbehandling påbörjas avgiftning och inställning av buprenorfin i Avgiftningsenheten 1 E:s dagvårdsbehandling under fyra veckor. Efter fyra veckor skrivs patienten över till Rehab 1 E. Under första månaden efter inställning av buprenorfin kommer patienten tre gånger i veckan för att lämna urinanalys och smälta sin ordinerade medicin. Andra månaden övergår patienten till att komma två gånger i veckan och om allt fungerar bra vid månad tre övergår kontakten med Rehab 1 E till en gång per vecka. Smältning av medicinen är obligatorisk under första året och efter 1 år i behandling lämnas enbart urinanalys. Nätverksmöten återkommer regelbundet under hela behandlingen. Rehab garanterar under behandlingen drogfrihet via droganalyser gentemot patienten och deltagande nätverksdeltagare. 6

Figur 1. Patientens väg från intresseanmälan till behandling augusti 2004 - augusti 2008. Nej Nej Intresse anmälan n=119 Ja Rondbeslut Kontaktpar utses Ja Information/ bedömnings samtal n=115 Nej Nej Teambeslut Nätverks möte n=102 Ja Avd 1 E Inskrivning Avgiftning/ buprenorfin inställning n=99 Rehab 1 E Sysselsättning och psykosocial insats n=91 Nätverksmöte/kvartal Figur 1. Författaren Villkor under behandlingen: Medverka i planering och delta i det psykosociala behandlingsprogrammet (samtalskontakter, sysselsättning och eftervårdskontakter som ingår i den planerade behandlingen). Medverka till att krav på undersökningar knutna till behandlingen respekteras och genomförs. Exempelvis droganalyser. Hot eller hot om våld mot medpatienter och/eller personal liksom kriminalitet medför omedelbar utskrivning ur behandlingen. Användning av illegala droger, lugnande eller sömngivande medel, missbruk av alkohol samt illegalt användande av buprenorfin får inte förekomma samtidigt med buprenorfinbehandlingen. Vid utskrivning från behandlingen gäller 3 månaders spärrtid och krav på ny återansökan med förnyad bedömning. Metod Ingen undersökningsmetod är bättre eller sämre endast bättre eller sämre i relation till det man vill ta reda på (Holme och Solvang, 1997). Min ambition har varit att ta fram en bred och objektiv bild av en behandlingsprocess som beskrivs nedan. I studien användes en deskriptiv forskningsmetod som är longitudinell med både kvantitativa och kvalitativa inslag. Valet av kvantitativ metod är ett val utifrån den problemformulering som finns. Fördelarna med kvantitativ metod är dess systematik och förklaringar som prövar empirin och teorier, och kan ligga till grund för generaliseringar (a.a). Följande standardiserade test och självskattningsformulär har använts: Känsla av sammanhang (KASAM) (Antonovsky, 1996) som beskriver i vilken utsträckning en person upplever sin tillvaro som begriplig, hanterbar och meningsfull. KASAM 7

har använts from dag 2 och därefter återkommande vid 3, 6, 9 och 12 månader. Symtom Check List (SCL-90) (Fridell, Cesarec, Johansson, & Malling Andersen, S. 2001) som mäter psykiska och kroppsliga symtom har använts parallellt med KASAM. Alcohol Use Disorder (AUDIT) (Bergman, 1994) bedömer hur hög konsumtion alkohol är och har mätts första gången under vecka 2 och därefter vid 9 och 12 månader. Standard Swedish Version 1.0 (SF-36) (Sullivan, Karlsson, & Ware, 1995) som mäter psykisk och fysisks hälsa har mäts under vecka 2 och efter 9 månader. Under vecka 3 används Swedish universities Scales of Personality (SSP) (Gustavsson, Bergman, Edman, Ekselius, Knorring, Linder, 2000) som mäter stabila personlighetsdrag, som ångestbenägenhet, impulsivitet, monotoniundvikande, aggressionsbenägenhet och socialistion och Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-II) (First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin, 1999) för indikation på personlighetsstörning. Slutligen används Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward, Wender, & Reimherr, 1993) och Test Of Variables of Attention (TOVA) (Greenberg & Kindschi, 1996) för att bedöma eventuell kognitiv funktionsproblematik. WURS avspeglar förhållanden under barndomen. Diagnosen ADHD förutsätter att störningen funnits sedan barndomen. TOVA är ett datoriserat test som mäter uppmärksamhet, impulsivitet, reaktionstider och reaktionstidens variabilitet. Ifyllandet av självskattningarna hade ingen tidsbegränsning. Syftet med intervjuerna var att försöka förstå världen ur den intervjuades synvinkel (Kvale, 1997). Den kvalitativa metoden skapar förståelse för empirin och leder fram till nya teorier, men går i princip aldrig att generalisera (aa). Däremot intressant för att fånga patienternas egen upplevelse av behandlingen Patienterna intervjuades under vecka 4 enligt ett formulär om frågor som berör sju halvstrukturerade temaområden. Intervjuerna varade mellan 45-60 minuter och spelades in på ljudband. Intervjufrågornas utformning har likheter med ASI och IKM-DOK. De bandande intervjuerna transkriberades sedan ordagrant. Suckar, pauser etcetera togs inte med. Avsikten var att låta respondenterna med egna ord beskriva sin bakgrund och sin syn på betydelsefulla faktorer vid avgiftning i öppenvård. Intervjun var dock så strukturerad att respondenternas svar kunde kvantifieras som ja eller nej på bestämda frågor. Temaområdena omfattade bakgrund, drogrelaterad information, hälsa, myndighets- och samhällskontakter, tidigare avgiftning på avgiftningsenheten 1 E, öppna frågor och frågor om framtiden. Behandlingen utvärderades efter tolv månader med en uppföljningsintervju. Patienterna har dokumenterad drogfrihet vid testtillfällena och en individuell ordinerad buprenorfindos. Etiska överväganden Patienterna har tillfrågats om deltagande i studien och informerats av författaren i samband med bedömningssamtal och informationen har följts upp vid första nätverksmötet. Informationen har varit såväl muntlig som skriftlig via informationsbroschyr. Frivilligheten har betonats. Medverkande patienter har samtyckt till deltagande genom skriftligt undertecknande. Patienter som tackat nej till deltagande i studien har självklart erbjudits fortsatt deltagande i behandlingen. Regionala etikprövningsnämnden i Lund har godkänt studien. Dnr 847/2004. Universitetssjukhuset i Lund har bidragit med projektmedel för vårdutveckling. 8

Statistisk analys Alla statistiska beräkningar utfördes i SPSS 16. Inga ofullständiga formulär inlämnades. För statistiska jämförelser av skillnader mellan grupper och variabler har variansanalys (ANOVA) och t-test genomgående använts. För variabel på nominal och ordinalnivå har statistiska jämförelser gjorts med Chi -test. Signifikansnivån är satt till p<0,05 och statistisk tendens p<0,1. Patienter vid inskrivning Antalet konsekutivt intagna patienter på Rehabenheten 1 E för substitutionsbehandling under perioden 16 augusti 2004 16 augusti 2008 var 99. Könsfördelningen var 80 män (80,8 %), 19 kvinnor (19,2 %) och patienterna var i genomsnitt 33,87 (22-59) år gamla. Åtta (8,1 %) patienter (6 män och 2 kvinnor, i genomsnitt 36 år gamla) påbörjade avgiftning och inställning av buprenorfin men avbröt själva behandlingen eller blev utskrivna pga missbruk under de första fyra veckorna. Av dessa åtta patienter har en patient sedan påbörjat avgiftning och buprenorfininställning vid ytterliggare två tillfällen som avbrutits pga missbruk. Samtliga åtta har samtyckt till deltagande i studien. Sju patienter har genomfört test och självskattningar och fyra har deltagit i första intervjun. Av 99 patienter fullföljde 91 (91,9 %) planerad avgiftning och inställning av buprenorfinbehandlingen. Samtliga har medgett samtycke till deltagande i studien. Könsfördelningen var 74 män (81,3%), 17 kvinnor (18,7%) och genomsnitts ålder var 33,63. För tjugutre (25,3%) patienter (20 män, 27,0% och 3 kvinnor, 17,6%) har behandlingen avslutats och påbörjats igen efter 3 månaders spärrtid vid flera tillfällen pga missbruk. Fem (män) patienter har avböjt fortsatt deltagande i studien. En patient meddelade sitt beslut efter 2 månader, två efter tre månader och två slutligen efter sex månader. Samtliga fem är kvar i behandlingen. Alla patienter är diagnostiserade enligt DSM-IV vid inskrivning i buprenorfinbehandlingen. Enligt internationella överenskommelser inom Världshälsoorganisationen (WHO) har Sverige förpliktat sig att följa den internationella sjukdomsklassifikationen, International Classification of Diseases (ICD). Men inom psykiatrin har man alltmer kommit att använda sig av DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordes, 1994), p g a att detta system anses innehålla mer klara kriterier för dessa sjukdomar och störningar. Samtliga patienter är missbrukare av heroin. I och med att patienten godkänts för behandling och har ett 2-årigt dokumenterat opiatmissbruk, krävs det inte att patienten uppvisar positiv urinanalys vid inskrivning. I de fall patienten är positiv på opiater krävs det att han är abstinent för fullgod behandling med buprenorfin. Vid nätverksmöte inför poliklinisk avgiftningsbehandling uppmanas patienterna att själva påbörja avgiftning genom att försöka upphöra med framförallt missbruk av bensodiazepiner, cannabis och metadon pga preparatens metabolisering. Vid ordination av buprenorfin (partiell agonist) till en patient som nyligen missbrukat metadon (antagonist) föreligger interaktion och risk för betydande abstinensbesvär. 9

När patienten skrivits in i behandlingen tas först urinanalys, så kallat inkomstprov, för att säkerställa aktuell missbruksanamnes, se tabell 1, och därefter tas kontinuerliga urinprover för att följa respektive preparat under avgiftningen. Urinprov kan också tas vid misstanke om missbruk under behandlingen. Urinprovtagningen sker under övervakning av personal. Vidare genomförs efter medicinsk bedömning relevanta blodprover (blodstatus, leverfunktion, hormontester och immunologiskt status som Hepatit A, B, C samt HIV). När patienten har lämnat tre negativa urinanalyser och varit ordinerad buprenorfin en dygnsdos på 12 mg under minst en vecka tas läkemedelskoncentration på buprenorfin/serum. Remissvaret tillsammans med klinisk bedömning och samtal med patienten avgör individuell buprenorfindos. Urinanalyserna vid inskrivningen första dagen visar att patienterna har ett mycket utbrett blandmissbruk. Såväl bensodiazepiner, buprenorfin och cannabis används av 49,5, 40,0 respektive 32,6 %. Se Tabell 1. Kvinnliga missbrukare erbjuds undersökning hos barnmorska. Tabell 1. Aktuell missbruksanamnes sk inkomstprov, första dagen. I absoluta tal och procent. Alla (N=95) Män (N=77) Kvinnor (N=18) Bensodiazepiner 47 49,5 37 48,1 10 55,6 Cannabis 31 32,6 27 35,1 4 22,2 Amfetamin 14 14,7 12 15,6 2 11,1 Dextropropoxifen 5 5,3 3 3,9 2 11,1 Kokain 1 1,1 1 1,3 0 Metadon 6 6,3 4 5,2 2 11,1 Opiater 52 55,8 44 57,1 9 50,0 Buprenorfin 38 40,0 32 41,6 6 35,3 Resultat Resultatavsnittet inleds med en beskrivning av behandlingsförloppet av samtliga vårdtillfällen under 1 år. Sedan följer bakgrundsdata för de olika områden som presenterades i syfte och i de mer specifika frågeställningarna som baserat på både, intervju- och testdata av patienternas deltagande under 1 år. I slutet av resultatavsnittet redovisas patienternas bedömning av behandlingsåret. Behandlingsförloppet Analysen av behandlingsförloppet inkluderar både patienter som inte fullföljde och fullföljde planerad substitutionsbehandling. Se Figur 2. Av 91 patienter har 16 (17,6 %) patienter efter utskrivning pga missbruk aldrig anmält intresse att påbörja ny behandling. 30 (33,0 %) patienter har efter missbruk och utskrivning med påföljande spärrtid på 3 månader anmält intresse och återgått i ny behandling. 45 (49,5 %) patienter har aldrig avslutat sin behandling. 38 (41,8 %) patienter har kvarstannat 1 år eller mer i behandling utan avbrott. Se Tabell 2. 10

Tabell 2 återger behandlingsförloppet för samtliga patienter och vårdtillfällen (vtf) följt under 12 månader. Tabell 2. Åter i behandling. Absoluta tal och procent. Åter i behandling Alla (N=91) Män (N=74) Kvinnor (N=17) Nej 16 17,6 14 18,9 2 11,8 Ja 30 33,0 25 33,8 5 29,4 Aldrig avslutat 45 49,5 35 47,3 10 58,8 Figur 2. Behandlingsförlopp i samtliga vårdtillfällen (vtf) och åter i behandling (vtf åter). 100 90 80 70 Procent 60 50 40 30 20 10 vtf vtf åter 0 1 4 7 10 Månad Figur 2. Författaren. Trettioåtta (41,75 %) patienter har kvarstannat mer än 1 år i behandling utan avbrott. Av 91 patienter är 58 (63,7%), 48 män (64,9%) och 10 kvinnor (58,8%) kvar i behandlingen. 11

Patienternas bakgrundsvariabler Redovisningen av bakgrundsvariablerna baseras på intervjuundersökningen teman vecka fyra under patienternas avgiftning och inställning av buprenorfin. Av 99 patienter har således 94 patienter grundligt blivit intervjuade och data belyser deras totala livs- och missbrukssituation. Se tabell 3. Tabell 3. Bakgrundsvariabler vecka 4 (n=94). Absoluta tal och procent. Alla (n=94) Män (n=77) Kvinnor (n=17) Ålder 33,47 (22-59) 34,09 (22-59) 30,17 (22-45) Sociala förhållanden Singel 24 25,5 58 75,3 9 52,9 Gifta/sambo 67 71,3 17 22,1 7 41,2 Skilda 3 3,2 2 2,6 1 5,9 Födelseland Sverige 81 86,2 64 83,1 17 100 Norden 3 3,2 3 3,9 0 Östeuropa 9 9,6 9 11,7 0 Övriga världen 1 1,1 1 1,3 0 Sysselsättning Arbete 19 20,2 16 20,8 3 23,1 Studier 1 1,1 0 1 7,7 Sjukskrivning 4 4,3 4 5,2 0 Sjukbidrag 11 11,7 9 11,7 2 11,8 Reg. arbetslös 59 62,8 48 62,3 11 64,7 Utbildning Grundskola 94 100 77 100 17 100 Ej slutfört gymnasium 29 30,9 21 27,3 8 47,1 Gymnasium 30 31,9 24 31,2 6 35,3 Yrkesutbildning 28 29,8* 26 33,8 2 11,8 Kom vux 9 9,6 4 5,2 5 29,4 Högskola 4 4,3 3 3,9 1 5,9 Boende Eget hyreskontrakt 28 29,8 20 26,0 8 47,1 Föräldrar 20 21,3 19 24,7 1 5,9 Stödlägenhet 23 24,5 21 27,3 2 11,8 Inneboende/sambo 23 24,5 17 22,1 6 35,3 Debutålder Tobak 11,6 5-18 11,5 5-18 12,0 6-15 Alkohol 12,6 6-18 12,5 6-18 13,0 8-16 Narkotiska preparat 14,4 9-24 14,5 9-24 14,1 12-17 Aktuellt antal droger 1 2 2 2,1 2 2,6 0 10 10,6 8 10,4 2 11,8 3 23 24,5 18 23,4 5 29,4 4 29 30,9 21 27,3 8 47,1 5 22 23,4 26 26,0 2 11,8 6 7 7,4 7 9,1 0 7 1 1,1 1 1,3 0 Sekundära droger Cannabis 53 56,4 46 59,7 7 41,2 Centralstimulantia 30 31,9 27 35,1 3 17,6 Andra opioider än heroin 28 29,8 25 32,5 3 17,6 Buprenorfin 58 61,7 45 58,4 13 76,5 Hallucinogener 3 3,2 3 3,9 0 Läkemedel 61 64,9 51 66,2 10 58,8 Alkohol 18 19,1 16 20,8 2 11,8 12

Alla (n=94) Män (n=77) Kvinnor (n=17) Finansiering av missbruk Arbete 26 27,7 20 26,0 6 35,3 Lån 7 7,4 3 3,9 4 23,5 Kriminalitet 85 90,4 73 94,8 12 70,6 Sjukpenning, -ersättning 9 9,6 8 10,4 1 5,9 Annat 8 8,5 2 2,6 6 35,3 Hiv och Hepatit Hiv 0 Hepatit C-positiv 65 69,1 54 70,1 11 64,7 Hepatit B-positiv 2 2,1 2 2,6 0 Testad ej hepatit 29 30,9 23 29,9 6 35,3 Erbjudits vaccinering 65 69,1 51 66,2 14 82,4 Kontakt psykiatri Kontakt psykiatri 50 53,2 37 48,1 13 76,5 Erbjudits medicin 59 62,8 43 55,8 16 94,1 Erbjudits antidep. 52 55,3 39 50,6 13 76,5 Erbjudits anxiolytika 22 23,4 14 18,2 8 47,1 Erbjudits neuroleptika 9 9,6 5 6,5 4 23,5 Myndighetskontakt Socialvården 94 100 77 100 17 100 Arbetsförmedling 39 41,5 31 40,3 8 47,1 Försäkringskassan 42 44,7 34 44,2 8 47,1 Polisen 60 63,8 50 64,9 10 58,8 Kronofogden 81 86,2 68 88,3 13 76,5 Kriminalitet Dömd till fängelse 52 55,0 46 59,7 6 35,2 Tidigare skyddstillsyn 68 72,3 58 75,3 10 58,8 Aktuell frivården 38 40,4 30 39,0 8 47,1 Medeltal, SD och range i månader Frihetsberövad 14,5±24,81 0-120 16,1±26,20 0-120 7,1±15,67 0-48 Egen måls. med behand. Att bli drogfri 94 100 77 100 17 100 Behandling 64 68,1 51 66,2 13 76,5 Att minska missbruket 0 0 0 Information om behand. Själv 11 11,7 9 11,9 2 11,8 Familj 2 2,1 1 1,3 1 5,9 Vänner 68 72,3 57 74,0 11 64,7 Socialförvaltningen 7 7,4 4 5,2 3 17,6 Sjukvården 6 6,4 6 7,8 0 * Både yrkesutbildning utöver fullbordade gymnasiestudier. 13

Behandlingsresultatet för de patienter som deltagit 1 år Inledningsvis redovisas utfallet av i studien använda test och självskattningsskalor, de flesta normerade och standardiserade för svenska förhållanden. Valet av nedan test och självskattningsskalor möjliggör att studera med god precision psykologiska dimensioner över tid och med andra jämförbara material. Vidare var ambitionen att återspegla patienternas sammanhang av upplevelse, symtommått, funktionsproblematik, personlighetsdimensioner och personlighetsstörningar inverkan på behandlingsutfallet. Känsla av sammanhang (KASAM) KASAM innehåller frågor som berör tre olika dimensioner: förmågan att förstå vad som händer i omgivningen, i vilken utsträckning individen kan hantera en situation själv eller med hjälp av närstående, samt förmågan att finna mening i tillvaron. Den salutogenetiska innebörden innebär att människor inte betecknas som antigen friska eller sjuka utan istället ser var de befinner sig i en skala från ohälsa till hälsa, fysisk eller psykisk hälsa. En totalpoäng mellan 120 och 150 anses befinna sig inom normalvärdet. Figur 3 visar att patienternas totala medelvärde på KASAM ligger inom normalvärdet från första testtillfället, utom patienterna med avbrott i behandlingen som ligger något under medelvärdet, och att det sker en signifikant förbättring med stabil upplevelse av mening vid testtillfällen. Kvinnorna visar ett signifikant sämre mående vid första testtillfället som förbättras signifikant vid följande testtillfällen. Gruppen utan avbrott mår och fungerar bättre än gruppen med avbrott. Gruppen med avbrott visar inga signifikanta försämringar vid ny behandling. Figur 3. Jämförelse av medelvärden på KASAM vid fem testtillfällen för patienterna (n=ej avbrott) som varit med i behandling i 1 år utan avbrott jämfört med patienter med avbrott under behandlingen (n=avbrott). 180 160 140 120 Rå-poäng 100 80 60 40 20 n=ej avbrott n=avbrott 0 Dag 2 n=51 n=47 Mån 3 n=48 n=32 Mån 6 n=40 n=25 Mån 9 n=32 n=18 Mån 12 n=29 n=12 KASAM och tid Figur 3. Författaren. 14

Psykiska symtom enligt Symptom Checklist SCL-90 Symtom Checklist är ett självskattningsformulär som avser att mäta aktuell psykisk status utifrån hur man själv tycker sig mått senaste veckan. Poängen summeras och omräknas till T-poäng, där 60-70 t-poäng på den aktuella skalan tyder på förekomst av symtom på psykiskt lidande och värden över 70 utgör klinisk nivå av kvarstående psykiska besvär. Förutom de kliniska subskalorna, finns tre globala mått på generellt obehag. Se Figur 4 och Tabell 4. Resultaten från SCL-90 visar signifikanta värden mellan grupperna ej avbrott och avbrott vid första testtillfället (dag 2) för somatisering och totala antalet symtom (pst). Signifikant tendens när det gäller obsessiv kompulsivitet, vrede, paranoidt tänkande och globalt svårighetsindex (gsi). Vid andra testtillfället (mån 3) signifikant skillnad för somatisering, ångest och totala antalet positiva symtom (pst). Signifikant tendens för obsessiv kompulsivitet, depression och globalt svårighetsindex (gsi). Tredje testtillfället (mån 6) signifikant skillnad för somatisering, depression och totala antalet positiva symtom (pst). Signifikant tendens för globalt svårighetsindex (gsi). Vid fjärde testtillfället (mån 9) signifikant skillnad visar depression, ångest, vrede och totala antalet positiva symtom (pst). Signifikant tendens visar globalt svårighetsindex (gsi). Vid sista och femte testtillfället (mån 12) visar somatisering, depression, vrede, fobisk ångest, paranoidt tänkande, psykotism och globalt svårighetsindex (gsi) och totala antalet positiva symtom (pst) signifikant skillnad. Signifikant tendens visar obsessiv kompulsivitet och positivt symtomstörningsindex (psdi). Övriga skalor med över 60 t-poäng för båda grupperna kan betraktas som en indikation på psykiskt lidande. De skalor som visar kliniks nivå, över 70 t-poäng, för båda grupperna vid första testtillfället (dag 2) är fobiskt tänkande. Depression visar också klinisk nivå i gruppen avbrott. Klinisk nivå kvarstår för gruppen avbrott vid andra testtillfället när det gäller fobiskt tänkande och även så för ångest. Övriga medelvärden för samtliga skalor runt medelvärden för normalpopulationen vid fjärde och femte testtillfället. 15

Figur 4. Jämförelse av medelvärden för de tre totala sammanvägda måtten, globalt svårighetsindex (GSI), positivt symtomstörningsindex (psdi) och totala antalet positiva symtom (pst), i SCL-90 vid fem testtillfällen. 85 80 75 Linjära T-poäng 70 65 60 Gsi Psdi Pst Norm=50 55 50 45 Dag 2 n=98 Månad 3 n=80 Månad 6 n=64 Månad 9 n=49 Månad12 n=41 Scl-90 variabler och tid Figur 4, Författaren. Tabell 4. Gruppmedelvärden i t-poäng för de tre sammanvägda måtten i SCL-90 vid respektive testtillfälle för (n=nej avbrott) och (n=ja avbrott). Tid och SCL variabel N Medelvärde Std t-värde Df p Vecka 2 GSI Nej 51 78,16 27,992-1,744 96 p<.084 Ja 47 86,87 20,579 PSDI Nej 51 65,92 17,036-0,380 96 p<.705 Ja 47 67,09 12,789 PST Nej 51 67,47 13,822-3,166 96 p<.002 Ja 47 75,81 12,100 Månad 3 GSI Nej 48 60,42 22,562-1,679 78 p<.097 Ja 32 69,31 24,175 PSDI Nej 48 54,48 14,252-0,933 78 p<.354 Ja 32 57,31 11,718 PST Nej 48 56,17 15,309-2,447 78 p<.017 Ja 32 64,81 15,747 Månad 9 GSI Nej 39 56,95 18,134-1,634 62 p<.107 Ja 25 64,88 20,165 PSDI Nej 39 51,03 12,901-1225 62 p<.225 Ja 25 54,96 11,946 PST Nej 39 54,38 15,697-2,000 62 p<.050 Ja 25 62,28 14,949 Månad 12 GSI Nej 32 51,45 14,136-2,861 39 p<.007 Ja 17 69,83 27,089 PSDI Nej 32 49,86 15,231-1,442 39 p<.050 Ja 17 57,08 12,795 PST Nej 32 49,14 13,624-3,047 39 p<.050 Ja 17 64,50 17,101 16

The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Figur 5 visar AUDIT medelvärden för patienter med kategorier ej avbrott i behandling och de som haft avbrott i behandlingen. Båda gruppernas medelvärde ligger inom normalpopulationens genomsnittliga värde, vilket innebär att deras alkoholkonsumtion på gruppnivå liknar befolkningen i stort. Testtillfälle vid månad 9 visar en signifikant skillnad mellan grupperna. Medelvärden för båda grupperna sjunker vid testtillfällena. Se figur 5. Figur 5. Jämförelse av medelvärden på AUDIT vid tre testtillfällen för patienterna (n=ej avbrott) som varit med i behandling i 1 år utan avbrott jämfört med patienter med avbrott under behandlingen (n=avbrott). 70 60 50 Linjära T-poäng 40 30 20 Ej avbrott Avbrott 10 0 Vecka 2 n=51n=45 Mån 9 n=35n=30 Mån 12 n=28n=24 Tid Figur 5. Författaren. Vid första testtillfället framkommer det att 20 patienter (21 %) vars alkoholvanor på en individnivå överstiger 70 t-poäng, vilket visar klinisk nivå och utgör en indikation på alkoholproblem. Medelvärden för båda grupperna normaliseras vid andra och tredje testtillfället och överstigande 70 t-poäng sjunkit till fem (8 %) respektive tre patienter (6 %). I den kliniska vardagen visar sig alkoholen utgöra en mycket stor risk till återfall i missbruk. 17

Psykisk och fysiks hälsa enligt Hälsoformulär SF-36 WHO har utvecklat Hälsoformuläret SF-36 för att kunna kartlägga psykisk och somatisk sjuklighet i en normalgrupp såväl som i olika kliniska grupper. I denna redovisning går jag inte igenom samtliga delskalor som finns i formuläret. Vid första testtillfället visar i stort sett samtliga delskalor låga medelvärden för båda patienterna som inte haft avbrott i behandlingen och för de som haft avbrott. Statistisk tendens för fysisk rollfunktion, smärta och emotionell rollfunktion. Andra testtillfället visar statistisk tendens när det gäller fysisk funktion och smärta. Statistiskt signifikant skillnad visar delskalorna fysisk rollfunktion, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, emotionell rollfunktion och psykiskt välbefinnande. Patienterna i båda grupperna visar vid andra testillfället förbättrade medelvärden och är statistiskt signifikant. Se figur 6. Figur 6. Jämförelse av medelvärden på SF-36 vid två testtillfällen för patienterna (n=ej avbrott) som varit med i behandling i 1 år utan avbrott jämfört med patienter med avbrott under behandlingen (n=avbrott). 100 Råpoäng och linjära T-poäng 90 80 70 60 50 40 30 20 Vecka 2 Ej avbrott Vecka 2 Avbrott Månad 9 Ej avbrott Månad 9 Avbrott Månad 9 Norm Fysisk funktion Fysisk rollfunktion Smärta Allmän hälsa Vitalitet Social funktion Rollfunktion emotionell Psykiskt välbefinnande SF-variabler Somatisk hälsa Psykisk hälsa Figur 6. Författaren. 18

Personlighetsdimensioner enligt Swedish universities Scales of Personality SSP Swedish universities Scales of Personality SSP är modifierad och utvecklad från Karolinska Scales of Personality (KSP). SSP omfattar 91 items. I Swedish universities Scales of Personality (SSP) självrapporteringsformulär av påståenden om den egna personen visar inga statistiskt signifikanta skillnader mellan patienterna utan avbrott i behandling och de med avbrott. Statistisk tendens när det gäller verbal och fysisk aggressionsbenägenhet. Inga kliniska 70 t- poäng visas i medelvärden. Mellan könen visar t-poäng statistiska signifikanta skillnader när det gäller undergivenhet, social konformitet, verbal och fysisk aggressionsbenägenhet. Statistisk tendens visas i interpersonell distans och misstroende. Se figur 7. Figur 7. Jämförelse av medelvärden på SSP för patienterna (n=ej avbrott) som varit med i behandling i 1 år utan avbrott jämfört med patienter med avbrott under behandlingen (n=avbrott). 70 65 Linjära T-poäng 60 55 50 45 40 35 Somatisk ångestbenägenhet Psykisk ångestbenägenhet Stresskänslighet Undergivenhet Impulsivitet Äventyrslystnad Interpersonell Distans Social Konformitet Bitterhet Irritaionsbenägenhet Misstroende Verbal aggresssionsbenägenhet Fysisk aggressionsbenägenhet SSP-variabler Ej avbrott Avbrott Norm Figur 7. Författaren. 19

Personlighetsstörningar enligt Structured Clinical Interview for DSM-IV SCID-II Ett av de mest internationellt använda intervjuerna för personlighetsdiagnostik är Structured Clinical for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II). SCID-II är ett strukturerat intervjumaterial som används för att kartlägga eventuella personlighetsstörningar. SCID-II omfattar 120 items. Den finns översatt till svenska och används såväl kliniskt som i forskning. Till SCID-II hör ett personlighetsformulär som patienten själv besvarar. Formuläret är konstruerat som ett screeninginstrument som föregår själva intervjun. Intervjun har varit begränsad till de diagnoser som kriterierna kräver för diagnos. Intervjun har prövat huruvida kriterierna är uppfyllda. Av 95 patienter uppfyller 11 patienter inte kriterierna för personlighetsstörning. Övriga patienter har ofta mer än en diagnos varför summan alltid blir mer än 100 %. Antisocial personlighetsstörning är högt framträdande, 74,7 respektive 75,3 %, i båda grupperna och därefter följer narcissistisk personlighetsstörning, 61,1 respektive 62,3 %. Könsmässigt har kvinnorna högre värden när det borderline och tvångsmässig personlighetsstörning. För övrigt någorlunda jämna könsfördelningar på resterade personlighetsstörningar. Se Figur 8 och Tabell 4. Figur 8. Jämförelse av resultaten på SCID-II för alla (n=95) patienterna och skillnad mellan kön, kvinnor (n=18) och män (n=77). 90 80 70 Procent 60 50 40 30 Alla n=95 Kvinnor n=18 Män n=77 20 10 0 Ej personlighetsstörd Paranoid Schizoid Schizotyp Antisocial Borderline Histrionisk Narcissistisk Fobisk Osjälvständig Tvångssmässig SCID-II - variabler Figur 8. Författaren. 20