Atopiskt eksem Cecilia Svedman Hudkliniken, Yrkes och Miljöderm avd UMAS Eksem- kommer från grekiskan; ek-ut-+zeein-koka Samlingsnamn på ej smittsamma, oftast långvariga, ytliga hudretningar av olika orsaker och former. Medicinsk terminologi Eksem en inflammatorisk hud reaktion. Histologiskt; spongios och varierande grad av akantos och ett ytligt perivaskulärt lymfocytinfiltrat. Man kan indela eksem i exogent och endogent eksem dvs eksem som kommer pga yttre faktorer eller beror på inre. Inte sällan finns det både exogena och endogena faktorer som tillsammans förklarar eksemet. Morfologisk beskrivning Eksem definieras morfologiskt som ett hudområde med ett eller flera av följande: Erytem, infiltration, papler och vesikler Sekundärt kan tillkomma: Erosioner, vätskning, krustor, lichenifiering och fjällning. Atopi och atopisk dermatit Atopi; definieras som en grupp av sjukdomar; astma, hösnuva och atopisk dermatit, vilka förekommer hos personer där dessa sjukdomar finns i familjen. Man har senare visat att dessa patienter OFTA har ett ökat IgE, men 20-40% av de patienter som dermatologerna diagnosticerar med atopiskt dermatit har normal IgE nivå. Atopisk dermatit kan sägas vara en kliande sjukdom med inflammatoriska förändringar företrädelsevis i flexor områden. Eksem Det finns olika sorters eksem. Bland barn är atopiskt eksem/dermatit den absolut dominerande orsaken till eksem. Differentialdiagnoser är seborroiskt eksem som kan ses på spädbarn och tonåringar, psoriasis, perioral dermatit som kan ses hos barn, speciellt vid användande av steroider i ansiktet och blöjeksem vilket ses hos blöjbarn. Ibland kan infestationer tex scabies eller en svampinfektion vara förvillande likt eksem. 1
Prevalens och prognos Minst 20% av alla barn i Sverige har haft atopiskt eksem under kortare eller längre period innan 6 års ålder. 40-60% av de patienter som träffar en dermatolog för sitt atopiska eksem under barndomen eller tonåren har eksem även som vuxna. Differentialdiagnoser. Seborroiskt eksem; rodnad och fjällning i veck och på skalp, välavgränsade förändringar Ses hos spädbarn pga hormonell påverkan från modern. Läker ut på någon månad. Blöjdermatit; uttalad rodnad och vätskning perianaltgenitalt. Främsta orsaken är ocklusion vilket ger: Ammoniakbildning via bakterier Ökad bakterieväxt Candida Ökad irritation Ses oftare hos barn med heriditet för atopi/seborré Psoriasis En relativt vanlig hudsjukdom som dock ses sällan bland spädbarn. Man ser två toppar för insjuknande, en i tonåren och en som vuxen. Rodnade välavgränsade för-ändringar ofta vid primär insjuknandet guttata. Stearinartad fjällning. Ofta insjuknar patienten i samband med en tonsillit. Perioral dermatit: Fjällning, papler och rodnad runt mun/ näsvingar, ibland runt ögon. Drabbar vanligen yngre kvinnor Kan ses om barn får starka steroider i lokalbehandling runt munnen under längre tid. Scabies, skabb Honan gräver gångar i stratum corneum och lägger ägg där. Smittar vid intimkontakt. Stark nattlig klåda, rivmärken mellan fingrar, handleder, bröst, runt midjan på penis. Hos små barn även under fötterna. Barn kan tom ha blåsbildning. Innan behandling måste djuret hittas och ses då lätt i mikroskop. Djuret sitter i änden av de gångar de gör i stratum corneum. Behandlas med Tenutex. (obs spädbarn även huvudet) Tinea corporis, svamp Infiltrerade rodnade områden med aktiv randzon. Ter sig ringformade. Ibland djupare med tom pustler. Även infektioner i hårbotten ses, då oftast som vit tjock fjällning. 2
Keratosis pilaris Vanligt tillstånd. Hyperkeratos som ger ett taggigt utseende på främst armar och ben. Ses ofta hos atopiker. Autosomalt dominant ärftligt.ev ge mjukgörande kräm annars ingen behandling. Atopisk dermatit och immunologi Man ser ofta en ökad total IgE, men hos patienter med atopisk dermatit har 20-40% normala nivåer. Det T-cells medierade immunsvaret är påverkat hos dessa patienter. Man ser en minskning av antal och funktion hos vissa subpopulationer av T-celler. Detta medför att dessa patienter något lättare får virusinfektioner av typ herpes, mollusker och vårtor. Langerhans celler, monocyter/makrofager, T and B- celler, keratinocyter, eosinofila och mastceller är aktiverade av cytokiner från T-cellerna och hos de atopiska patienterna ses en obalans mot ett Th2 svar. Diagnostiska kriteria (Hanifin and Rajka) Måste ha tre av följande kriterier: Klåda Typisk morfologi och utbredning, dvs i flexor regionen hos vuxne eller på extensor sidorna och i ansikte hos barnet. Kroniskt eller kroniskt återkommande. Egen anamnes på atopi eller atopi i familjen. Samt tre eller fler av följande kriterier: Tex; Xeros, keratosis pilaris, reagerar med typ I reaktion, IgE ökning, tidig debut, tendens att få infektioner i huden, bröstvårte eksem, cheilit, konjunktivit, Dennie-Morgan infraorbitala veck, keratoconus, periorbitalt mörkare hud, blekt ansikte/eller erytem, pityriasis alba, klåda vid svettning, vit dermografism. Att komma ihåg om atopisk hud Autonom dysfunktion-vit dermografism-förklarar delvis den torra och klådbenägna huden. En snabbare frisättning av histamin från mastcellerna, kanske beroende på ökad nivå av fosfodiesteras, ett enzym som bryter ner cyklisk AMP vilket kontrollerar frisättningen av denna mediator. Faktorer som kan trigga igång ett eksem : luftvägsallergen, mikroorganismer som Stafylococcus aureus, Malassezia, födoämnen kan irritera, svettning, klimat faktorer, stress, könshormoner. Stafylococcus aureus koloniserar lättare huden, bakterien kan verka som ett allergen, patogen och superantigen. Malassezia furfur kan starta IgE produktionen. Hudbarriären är sämre, lite annorlunda lipider i epidermis. TEWL är ökad 2-5 gånger hos en patient med eksemskov. Detta normaliseras då huden läker. Eksemets åldrar Atopiskt eksem en kronisk sjukdom? 3
Atopiskt eksem ser olika ut i olika åldrar: Spädbarnsstadiet, 0-0.5 år: Eksem i ansikte, utsidan av armar och ben Ibland ser man eksem på magen. Barndomsstadiet, 0.5-12år: Eksemfläckarna flyttar nu ofta till böjvecken, armveck, knä och handleder. Eksemhuden är ofta förtjockad. Klåda och torr hud! Genital pruritus-klåda, kan vara det enda symtomet för tillfället på en atopisk bakgrund.patienten kan söka på STD mottagning med torr hud, lite tendens till sprickbildning, och framför allt klåda. Tonårs-vuxenstadiet: Eksem i böjveck samt ofta på andra ställen, ansikte, hårbotten, hals. Handeksem är vanligt. Generaliserad klåda!!!! Klåda!!!! VAD KAN VI HJÄLPA BARN MED EKSEM MED???? Eksemets åldrar Atopiskt eksem en kronisk sjukdom? Eller snarare, man föds med en atopisk grundkonstitution, har en tendens att få eksem och får det av och till men framför allt, har torr hud och får lättare klåda! 4
KUNSKAP Kunskap om vad som är eksem Hur känner jag igen när jag har eksem? Kunskap om hur man behandlar eksem Vad skall jag göra? Kunskap om hur man behandlar torr hud Kunskap om riskfaktorer Vad skall jag göra? Finns det något jag skall undvika? Vad erbjuder vi för behandling? Basbehandling är att patienten alltid skall ha en mjuk och inte torr hud dvs mycket mjukgörare!! Det finns tecken som tyder på att detta även förbättrar barriärfunktionen! Basbehandlingen i övrigt är fortfarande lokala steroider, beroende på hur mycket eksem patienten har, ålder och lokalisation användes olika grupper. Hur kan då en bas behandling se ut for en typisk atopiker? Under höst och vinter regelbunden användning av mjukgörare, MINST i gång per dag och i perioder då eksemet blossar upp lokala l steroider. Vanligen behandlar man 1-2ggr/dag tills eksemet läkt och sedan en nedtrappning/underhållsbehandling några gånger per vecka tills huden är helt stabil. Under sommar perioden kan man ofta klara sig utan lokala steroider och enbart använda mjukgörare. Kom ihåg! Mycket mjukgörare, gärna fetare! Försök att använda kortisonkrämer rätt, tillräckligt stark kräm för det område som behandlas och att använda krämen till eksemet läkt ut! Därefter underhållsbehandling! Försök att inte göra patienter och föräldrar rädda för kortisonkräm! Tilläggsbehandling-vid behovs behandling! UV-B ljusbehandling. Patienten går då ca 3 ggr/vecka i 8-10 veckor. Vid stark klåda kan man addera till UVA ljus. Calcineurininhibitorer; (I Sverige finns 2 registrerade, tacrolimus, Protopic, and pimecrolimus,elidel). Dessa användes ungefär på samma sätt som en grupp I- II steroid och med bäst effekt för tex ögonlockseksem. Systemisk behandling Antihistaminer är ofta av litet värde. Antibiotika skall ges vid sekundär infektion. Vid mycket svår atopi kan systemisk behandling med tex cyclosporin i låg dos för vuxna vara aktuellt. Perorala steroider kan ges vid plötsliga svåra uppblossningar. Alltid med nedtrappning med lokal preparat. 5
Perianal streptocock dermatit Komplikationer Atopiska barn kan få problem med klåda perianalt, viktigt att undersöka att området inte är ilsket rött och nästan vätskande. Då bör man överväga en strepto- t cock infektion. Odla! Antibiotika Har stor tendens att recidivera ev behandla längre tid och odla familjemedlemmar, byt handdukar etc. Impetigo Eczema Herpeticum Impetigiserat eksem. Sekundär infekterat eksem, stafylococcer eller streptococcer eller båda. Gula krustor på röd botten. Odla! Lokalbehandling med microcid. Byt lakan. Eksembehandling samt antibiotika. Vid recidiv överväg odla familjemedlemmar, bärare? Pga skadad barriär får atopiker lättare även virus infektioner tex herpes. Ilsket rött, blåsor/vätskade eroderade områden. Remissfall! Antiviral terapi Moluscum contagiosum, mollusker Vanligt hos barn, speciellt vid atopi. Virus infektion. Knappnålsstora hudfärgade papler som tillväxer ocu ibland har en liten innavling centralt. Smittar via kontakt. Andra viktiga åtgärder vid omhändertagande av patienter med atopisk dermatit Eksem skola, för att informera patienten och föräldrarna. Viktigt för att göra individen självständig och trygg med sina behandlingar. Ofta handlar många misslyckade behandlingar om bristande compliance, steroidrädsla etc. Eksem skolan är också viktig för information om yrkesval, prognos etc. Information om yrkesval bör ges speciellt till de unga atopiker som fortfarande har eksem och speciellt om de har handeksem redan i unga år. För patienter med terapiresistent eksem är det viktigt att överväga kontaktallergi och skicka patienten för epikutantesting. 6
Eksemskolan i Malmös stora problem Kulturella Sociala Ekonomiska TORR HUD vad är det? Objektivt; torr, fjällande hud som lätt fissurerar speciellt vintertid. På 1950 talet kom tanken att det hela handlade om brist på fukt. Mycket energi har härefter lagts på att studera hur stratum corneum utmognar, dels hos personer med normal hud och dels torr för att finna skillnaderna. Torr hud kan ses på som ett tillstånd där det finns en dysfunktion i någon av de funktioner som skapar och upprätthåller Stratum Corneums vattenbevarande funktion. För att upprätthålla sin funktion måste Stratum Corneum (SC) bevara fuktigheten dvs > 10% -(30% ) vatten. Förloras vätskan så blir SC skört och svagt. Funktionen bevaras via intercellulära lamellära lipider(1) och natural moisturizing factor (NMF)(2). Intercellulära lamellära lipider (1) Lipidlagret är vattenavstötande till skillnad från korneocyterna som i sig kan ses på som hydrofila. Neutrala lipider (kolesterol) och fettsyror ) samt ceramider dominerar lipidfasen, och är ansvariga för den vattenavstötande effekten. Lipiderna är i gelfas dvs kristallina. Lipiderna kommer fram för allt från utstötningen av lamellära kroppar. Hos friska är förhållandet mellan ceramid/kolesterol/fria fettsyror ca 1:1:1 (om molekylvikten inbegripes) The Natural moisturizing factor NMF(2) NMF är en blandning av låg molekylära vattenlösliga föreningar som finns i corneocyten. Dessa föreningar har förmågan att binda vatten. NMF består av aminosyror och deras nedbrytningsprodukter ex pyrrolidone karboxylsyra, urocanic acid samt mjölksyra, urea, citrat och socker. Dessa produkter utgör 20-30% av corneocytens torrvikt. De är alla hygroskopiska!!! Således håller de vatten i corneocyten och gör därmed också keratinfilamenten mer elastiska. 7
NMF-hur kommer det till? Det vet man inte helt men man vet att vad gäller aminosyrorna och deras nedbrytnings produkter härrör dessa från ett enda högmolekylärt, histidinrikt protein PROFILAGGRIN ( det som finns i keratohyalina granuli i övre epidermis) som genom proteolytisk nedbrytning i cellen skapade olika Filaggriner, dessa brytes ganska snabbt ned ytterligare bland annat till Pyrrolidone karboxylsyra och urocanic acid( UV absorberande o påv T-cellerna) Vatten förhindrar nedbrytn! Mkt viktigt för att ej öka osmosen i lägre delar av SC /jfr spädbarn/occlusion Profilaggrin (insoluble deposit within keratohyalin) Dephosphorylation and limited proteolysis Filaggrin ( in normal skin detected only in innermost layers of SC) (soluble) 1) Interaction with keratin to prevent premature proteolysis 2) Delimination by the enzyme peptidyl deiminase to reduce keratin binding affinity 3) Complete proteolysis triggered by dehydration Free amino acids Histidine histidinase UCA Glutamine non-enzymatic cyclization PCA Hos patienter med iktyos och en del med atopisk dermatit finns saknas förmåga att skapa Profilaggrin/finns mutationer i generna. DVS en oförmåga att skapa NMF! I torr hud finns också en minskad NMF nivå. Man tror att om huden utsättes för upprepad tvåltvätt så tvättar man bort NMF som ju i sig är mkt lösliga. När det gäller generna för produktion av profilaggrin vet man att mutationer finns hos ca 10% av den europeiska befolkningen och man vet att om mutationen finns ökar också risken för allvarligare astma hos atopiker och även en riskökning för astma hos icke atopiker. Ref; Dry skin and moisturizers, chemistry and function, ed M Lodén and H Maibach Filaggrin and the great epidermal barrier grief, JA Mc Grath, Australas J Dermatol 2008; 67-73 Filaggrin in atopic dermatitis. GM O Reagan et al. J Allergy Clin Immunol 2008 The filaggrin story; new insights into skin-barrier function and disease. McGrath and Uitto; Trends Mol Med. 2008;20-7. 8