Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer

Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2017 2017 Skånelistan Rekommenderade läkemedel Läkemedelsrådet i Region Skåne www.skane.se/skanelistan Tillbaka till Innehållsförteckning

Innehåll Förord... 2 Nytt på Skånelistan 2017... 4 Allergi... 5 Astma och KOL... 10 Endokrinologi... 30 Fetma... 57 Gynekologi... 62 Hjärt- och kärlsjukdomar... 75 Hud... 98 Infektionssjukdomar...113 Lipidrubbning... 134 Matsmältningsorgan... 140 Munhålan... 158 Neurologi... 169 Osteoporos... 188 Psykiatri... 198 Smärta... 230 Tobaksberoende... 247 Urologi... 252 Äldre särskilda behandlingsrekommendationer, inkl kommunala läkemedelsförråd... 258 Ögon... 280 Öron... 282 Kvalitetsmål för läkemedel i Region Skåne 2017... 284 Goda råd är inte dyra... 288 Medlemmar i Läkemedelsrådet, terapi- och expertgrupper... 296 Terapigruppsordföranden... 300 Läkemedelsrådet... 301 Tabell inhalatorer... 302 Tillbaka till Innehållsförteckning 1

Förord Läkemedelsrådet i Region Skåne har som en viktig uppgift att rekommendera läkemedel för behandling av vanliga kliniska tillstånd. Sedan 1999 produceras årligen Skånelistan som är en kortfattad förteckning över dessa preparat. Listan är nu reviderad för 2017 av Läkemedelsrådet och dess terapigrupper. Skånelistan handlar om basbehandling och täcker inte mer udda terapier och preparat för relativt små patientgrupper med svåra sjukdomstillstånd, som handläggs inom specialistsjukvården. Skånelistan och Bakgrundsmaterialet har ändå stor betydelse i nästan alla skånska läkares dagliga arbete. Syftet är att förskrivningen till många patienter med vanliga sjukdomar, oavsett var behandlingen startar, ska följa Skånelistans rekommendationer. Därmed skapas gemensamma stabila behandlingsstrategier för alla inblandade patienter, anhöriga och läkare i såväl sluten som öppen vård. Kontinuitet i rekommendationerna är viktigt och stora delar av Skånelistans preparatval är oförändrade jämfört med förra året. Förändringarna 2017 har som vanligt sammanfattats i Bakgrundsmaterialets inledande avsnitt Nytt på Skånelistan. Det viktigaste urvalskriteriet för preparat som tas upp på listan är den medicinska ändamålsenligheten i form av klinisk effekt. Om det finns flera medicinskt likvärdiga alternativ har kostnadsaspekten varit avgörande. Hänsyn har även tagits till miljöpåverkan i de fall där dokumentation finns för sådan. Endast preparat som är tillgängliga och prissatta före den 1 november 2016 är aktuella för Skånelistan. Detta är den artonde upplagan av boken Bakgrundsmaterialet till Skånelistan. I den motiverar vi de ställningstaganden som lett fram till Skånelistan 2017. Samtidigt ges allmänna synpunkter på läkemedlen och på behandlingen av viktiga sjukdomstillstånd som ryms under respektive terapiavsnitt. Bakgrundsmaterialet ger också ett stöd när förskrivaren i mer ovanliga kliniska situationer måste söka sig utanför listan, eftersom Skånelistan inte kan göras fullständigt täckande. I Bakgrundsmaterialet ingår även ett kapitel om fetma trots att specifika rekommendationer saknas på Skånelistan, samt ett separat avsnitt om Läkemedelsrådets kvalitetsmål för läkemedel. Referenserna till Bakgrundsmaterialet finns på http:// vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#7028 Från och med förra årets upplaga innehåller boken ett kapitel som handlar om hur man kan undvika onödiga läkemedelskostnader utan att det påverkar den medicinska kvaliteten för patienten; Goda råd är inte dyra. Vi identifierar områden där det är viktigt att undvika omotiverad förskrivning av kostsam terapi som inte har några kliniska fördelar framför mer prisvärda alternativ. Självklart ska man utnyttja detta vid nyinsättning av läkemedel, men det finns god anledning att även se över patientens läkemedelslista för att hitta befintlig terapi där ett byte skulle resultera i mer kostnadseffektiva val. Läkemedelsrådet rekommenderar att man aktivt byter ut pågående terapi som är listad i Goda råd är inte dyra. Detta kapitel kommer endast att publiceras i nätversionen av Bakgrundsmaterialet, eftersom det är ett dynamiskt dokument som revideras beroende på aktuella förutsättningar. 2 Tillbaka till Innehållsförteckning

Förord Läkemedelsrådet arbetar för en ändamålsenlig användning av såväl bas, klinik som rekvisitionsläkemedel. Skånelistan kompletteras därför av terapiriktlinjer kring flera sjukdomstillstånd och specifika riktlinjer för utvalda läkemedel. Dessa publiceras och uppdateras regelbundet på nätet under http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/. Där hittar du även själva Skånelistan 2017 samt en sammanfattning av årets förändringar och budskap. Vi har också några terapigrupper som huvudsakligen arbetar med frågor som ligger utanför Skånelistan och Bakgrundsmaterialet. En sådan grupp är Terapigrupp vacciner som bl a tillsammans med Smittskydd Skåne och Kunskapscentrum för barnhälsovård publicerar riktlinjer och information kring vaccinationsfrågor på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer/. Där finns även ett speciellt avsnitt kring vaccinbrist som jag varmt vill rekommendera. Vaccinbristsidan uppdateras regelbundet och ger information om bristsituationer och vilka alternativ som står till buds. Läkemedelsrådet i Skåne har i flera år arbetat för ett ordnat införande och struk turerad uppföljning av nya läkemedel. Vi ingår i ett samverkansprojekt, där alla landsting medverkar och väljer ut lämpliga läkemedel för nationellt ordnat in förande. Mer information finns på http://www.janusinfo.se/nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/ Skånelistan och Läkemedelsrådets riktlinjer är tänkta som en hjälp för att vi tillsammans ska kunna skapa såväl ökad patientsäkerhet som utrymme för nya läkemedel med effekt på överlevnad, livskvalitet och samhällskostnad! Bengt Ljungberg Ordförande i Läkemedelsrådet Tillbaka till Innehållsförteckning 3

Nytt på Skånelistan 2017 Avsnitt Ut från 2016 års lista Nytt på 2017 års lista Gynekologi Orthonett Novum Primolut-Nor (vid Klimakteriella besvär) Jaydess Canesten Hud Infektion Munhålan Neurologi Cedax Fludent, Fluorette (Medel mot karies) Bamyl Naproxen* Levodopa/Carbidopa Ropinirol* Soolantra Top Dent Fluor Fluorette (Medel för salivstimulering) Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL Läs mer om preparatförändringar och budskap från terapigrupperna på Vårdgivare Skåne www.skane.se/skanelistan Teckenförklaring till Skånelistan Substanser på Läkemedelsverkets utbyteslista vars patent löpt ut är markerade med 1). För regler kring utbyte av läkemedel vid öppen vårds apotek hänvisas till www.tlv.se. * ) Rekommendationen avser i första hand produkter med generiskt namn. Riskläkemedel för äldre markeras med. 4 Tillbaka till Innehållsförteckning

Allergi ALLERGI l Generell behandling Antihistaminer loratadin 1) Loratadin* ) Allergi Glukokortikoider betametason 1) Betametason* ) prednisolon 1) Prednisolon* ) Adrenalin adrenalin Emerade l Organspecifik behandling Allergisk levokabastin Livostin konjunktivit natriumkromoglikat 1) Lecrolyn/Lomudal Allergisk rinit mometason 1) Mometason* ) Urtikaria/Angioödem Se Generell behandling ovan Atopiskt eksem Se avsnitt Hud 1) * ) Se sid 4. Läkemedel vid allergisjukdomar Allmänna synpunkter De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt eksem, kontakteksem, födoämnesallergi, urtikaria och angioödem, samt allergiska reaktioner orsakade av insektsstick och läkemedel. Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjukdomar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primärvården. Det är därför viktigt med samverkan mellan primärvård och specialistmottagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med utredning och utbildning. Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta stor roll för sjuk domsutveckling och symtom. Patientinformation och instruktion, miljö åt gärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen, utöver läkemedelsbehandlingen. Om symtomkontroll inte uppnås vid luftvägsallergi med rinokonjunktivit och/eller astmasymtom, eller efter allvarliga systemreaktioner vid bi och getingallergi bör allergenspecifik immunterapi (hyposen sibilisering) över vägas. Tillbaka till Innehållsförteckning 5

Allergi Allergi Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokalbehandling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin. Preparaten kan ges var för sig eller i kombination, allt efter grad av besvär och patientpreferens. Antihistamintabletter, ögondroppar och nässpray finns att köpa receptfritt i mindre förpackningar och kan med fördel användas för egenvård vid tillfälliga eller lindriga besvär. Det finns ett tydligt samband mellan sjukdomstillstånd i de övre och nedre luftvägarna. Många patienter med allergisk rinit har även mer eller mindre väl diagnosti serad astma, och vice versa. Det är viktigt att behandla både de övre och nedre luftvägarna för att få optimal effekt. Läkemedelsbehandlingen vid astma beskrivs under kapitlet Astma och KOL. Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel. Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafylaktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angio ödem. Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner/anafylaxi, vid bi /getingallergi och IgE förmedlad födoämnesallergi, ska patienten förses med akutläkemedel i form av adrenalin i autoinjektor, s k adrenalinpenna, samt antihistamin och kortisontabletter. Generell behandling Antihistamin Loratadin är en väl beprövad substans och är godkänd från 2 års ålder. Den har inga kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Vanliga tabletter är billigast men munsönderfallande tabletter eller sirap är alternativ för barn samt för patienter som inte kan svälja tabletter. Vid behov av behandling av barn i åldern 1 2 år finns flytande beredning av desloratadin (Aerius oral lösning) som är godkänd från 1 år. Tablett desloratadin, finns som generika men saknar dokumenterade fördelar jämfört med loratadin och är dyrare. Cetirizin har inga fördelar jämfört med loratadin och kan vid ökad dosering ge upphov till trötthet. Äldre sederande antihistaminer (t ex Tavegyl) bör endast användas i de fall där sedering är önskvärd eller intramuskulär/intravenös tillförsel indicerad. Antihistamin vid graviditet och amning Loratadin är säkert att ta under graviditet och vid amning. Glukokortikoider Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred/Betametason) har likvärdig effekt. Preparatval vid anafylaxibehandling Intramuskulär injektion av adrenalin har en omedelbar effekt och kan vara livräddande. Injektionen ska kompletteras med peroralt antihistamin, som har full effekt efter ca 30 60 minuter samt perorala steroider som har effekt först efter ett par timmar. Den kompletterande behandlingen ges för att förhindra allergiska senreaktioner. 6 Tillbaka till Innehållsförteckning

Allergi Emerade är den adrenalinpenna som rekommenderas på Skånelistan. Pennan finns i tre olika styrkor 150, 300 samt 500 µg och har två olika nållängder, 16 mm för den lägsta styrkan resp 25 mm för de två högre styrkorna. Handhavandet av denna penna är säkert och enkelt. Den har en tydlig nålände med skydds lock där nålen kommer ut. Emerade behöver inte skyddas för ljus men får inte frysas eller för varas i en temperatur över 25 grader. Hållbarheten är 30 månader vilket gör den mer prisvärd än övriga pennor på marknaden. Vid förskrivning av adrenalinpennor krävs en detaljerad användarinstruktion. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Observera att patienten alltid ska utrustas med två pennor då injektionen kan behövas upprepas. För ytterligare information se www.medicin instruktioner.se och Anafylaxidokumentet 2015 på www.sffa.nu/dokument Allergi Lokal behandling vid allergisk konjunktivit Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och dammkvalster. Både svårighetsgraden och behandlingsbehovet varierar. Bäst behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan behandlingssätten kombineras. För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mastcellsstabiliserare. Livostin finns endast på flaska. Endospipetter med Lecrolyn/ Lomudal utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara alternativ vid intermittent behandling. Olopatadin (Opatanol) kan övervägas som ett alternativ när effekten av annan behandling har varit otillräcklig. Dessa ögondroppar innehåller ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier visat likvärdig eller bättre effekt och färre biverkningar (t ex sveda) jämfört med övriga antihistaminer. De dokumenterade fördelarna kan dock inte motivera det högre priset. Lokal behandling vid allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer. Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt kan nasala steroider och antihistamin kombineras. Nasala steroider Det finns flera nasala steroider på marknaden, bl a mometason, budesonid (t ex Desonix), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys). Det finns ingen kliniskt relevant skillnad i effekt mellan de olika nasala steroiderna. Triamcinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre typer av steroider med potentiellt högre biverkningsrisk. Mometason har indikation för behandling av säsongsbunden allergisk och perenn rinit samt näspolypos. Mometason har hög fettlöslighet och ett lågt systemupp tag, Tillbaka till Innehållsförteckning 7

Allergi Allergi vilket gör det mer tilltalande vid behandling av barn. De godkända indikationerna, det låga systemupptaget samt prisbilden är anledningarna till att mometason rekommenderas på Skånelistan. Mometason är godkänt från 3 års ålder. Vanligaste biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla, krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Därför är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos. Nasala steroider vid graviditet och amning Nödvändig terapi med lokal steroid ska även ges till gravida. Samma behandling kan fortsätta som före graviditeten. Mometasons lägre systemupptag borde vara till fördel vid behandling av gravida. Lokal antihistamin- och kombinationsbehandling Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin (Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider. Effekten är jämförbar med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt anti histamin, men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. Levokabastin (Livostin) har ingen åldersgräns och azelastin (Lastin) är godkänt från 6 år. Dymista är en kombinationsspray av antihistaminet azelastin och steroiden flutika son. Kombinationen har i studier visat sig vara mer effektiv än azelastin eller flutikason var och en för sig. Dymista är en dyrare behandling men ett alternativ då behandling med nasal steroid, ev i kombination med peroralt antihistamin, inte varit tillräcklig. Terapisvikt vid rinokonjunktivit Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling och kontrollerad följsam het bör remiss för allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid uttalade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon 5 mg, 5 tabletter per dag i 3 5 dagar. Ett alternativ är att ge 1 3 tabletter de dagar under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedicinering. Intramusku lär steroidbehandling med metylprednisolon rekommenderas inte för behandling av rinokonjunktivit bland annat på grund av risk för biverkningar och bristfällig dokumentation av effekten. Peroral kortisontillförsel ger en betyd ligt större flexibilitet. Intramuskulär steroidinjektion ska inte heller ges på indika tionen förebyggande behandling. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgE förmedlad luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma orsa kad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmakologisk behandling ska ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indikation är bi och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning genom subkutan allergeninjektion (SCIT) var sjätte vecka i underhållsfas. Behandlingen bör pågå i minst 3 år. Mot gräs och kvalsterallergi kan hyposensibilisering (ASIT) även ges sublingualt (SLIT) i form av tabletter, Grazax (gräs) respektive Acarizax (kvalster), som 8 Tillbaka till Innehållsförteckning

Allergi innehåller frystorkat allergen. Tabletterna läggs under tungan en gång dagligen. Grazax är godkänd för vuxna och barn över 5 år medan Acarizax är godkänd från 18 år. Rekommenderad behandlingstid är minst 3 år. Indikationen är samma som för subkutan behandling, d v s säkerställd IgE förmedlad allergi med betydande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi. Grazax och Acarizax är specialistpreparat och första tablet ten ska intas på mottagning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög. Fördelen med denna form av behandling jämfört med SCIT är framför allt att antalet mottagningsbesök minskar (kostnader + patienttid). Allergi Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser www.skane.se/skanelistan Tillbaka till Innehållsförteckning 9

Astma och KOL Astma och KOL ASTMA OCH KOL För fullständig översikt av inhalatorer, se inhalatortabell sidan 294 296 SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) SAMA: Kortverkande antikolinergika LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LAMA: Långverkande antikolinergika ICS: Inhalationssteroider LTRA: Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider l Astma vuxna Behandling av vuxna enligt astmatrappan, se sid 15 i bakgrundsmaterialet: Steg 1: SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: ICS budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Från steg 3: LABA formoterol Formatris Novolizer ICS + LABA budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler l Astma barn Behandling av barn och ungdomar, se sid 19 20 i bakgrundsmaterialet: Steg 1: SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: ICS budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer med andningsbehållare flutikason Flutide Evohaler LTRA montelukast 1) Montelukast* ) Från steg 3: LABA formoterol Formatris Novolizer med andningsbehållare salmeterol Serevent Evohaler ICS + LABA budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler med andningsbehållare flutikason + salmeterol Seretide Evohaler l Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); FEV 1 /FVC < 0,7 Rökstopp/rökavvänjning ska alltid ingå vid behandling av KOL hos rökare. GOLD A; Lindriga eller sporadiska symtom, FEV 1 50% av förväntat SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare Airomir inhalationsspray 10 Tillbaka till Innehållsförteckning

Astma och KOL GOLD C; Lindriga eller sporadiska symtom, FEV 1 < 50% av förväntat. GOLD B; Betydande symtom, FEV 1 50% av förväntat. LAMA 12 tim aklidinium Eklira Genuair LAMA 24 tim tiotropium Spiriva Respimat Astma och KOL eller LABA 12 tim formoterol Formatris Novolizer LABA 24 tim olodaterol Striverdi Respimat I andra hand LABA + LAMA 12 tim formoterol + aklidinium Duaklir Genuair LABA + LAMA 24 tim olodaterol + tiotropium Spiolto Respimat GOLD D; Betydande symtom, FEV 1 < 50% av förväntat Läkemedel som GOLD B/C med komplettering till LABA och/eller LAMA ICS budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer ICS + LABA 12 tim budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler Exacerbationer 2 behandlade i öppenvård eller 1 sjukhusvårdad per år; Läkemedelsbehandling enligt GOLD D Om slemhosta, exacerbationer och FEV 1 < 50% av förväntat, tillägg av PDE4-hämmare roflumilast Daxas 1) *) Se sid 4. Obstruktiv lungsjukdom Obstruktiva lungsjukdomar indelas i två sjukdomstillstånd astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det gemensamma grunddraget är en varierande grad av luftvägsobstruktivitet som leder till nedsatt luftflöde i andningsvägarna. Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror anges till ca 10% hos barn och vuxna. Den dominerande patogenesen vid astma är inflammation dominerad av eosinofila leukocyter. Vid KOL utgörs sjukdomsprocessen till varierande delar av bronkiolit (d v s inflammatoriska förändringar i små luftvägar) och emfysem (destruktioner i lungparenkymet). KOL är mycket starkt relaterad till tobaksrökning och är nästan lika vanlig i den vuxna befolkningen som astma. Enstaka individer, särskilt rökande astmapatienter, kan ha en kombination av astma och KOL, ett tillstånd som brukar kallas astma-kolöverlappning (Asthma-COPD-Overlap Syndrome, ACOS). Under det senaste året har det skett en genomgång och uppdatering av riktlinjerna för vård vid obstruktiva lungsjukdomar. Socialstyrelsen publicerade 2015 Nationella riktlinjer vid vård av astma och KOL. Där betonas framför allt den icke Tillbaka till Innehållsförteckning 11

Astma och KOL Astma och KOL farmakologiska behandlingen, symtombedömningen vid KOL samt det interprofessionella omhändertagandet. Även vid astma betonas icke-farmakologisk behandling med kartläggning av trigger- och riskfaktorer, patientutbildning, fysisk träning och individuella behandlingsplaner. Bakgrundsdokumentationen till det arbetet utgör även underlaget för Läkemedelsverkets behandlingsrekommenda tioner vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och astma som båda publicerades 2015. Val av inhalatorer Modern läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras på inhalationsterapi. Effekten av inhalationsläkemedel är helt beroende av att läkemedlet deponeras i målorganet. För inhalation finns olika tekniska lösningar och patientens preferens för inhalationsutrustning är av största vikt för att få god adherence och optimal effekt, och därmed lägre doser och färre biverkningar. Det läkemedel som patienten verkligen inhalerar på ett korrekt sätt och i ordinerad dos är sannolikt också det mest kostnadseffektiva. Det är viktigt med noggranna och upp repade instruktioner till patienterna om inhalationsteknik (se medicininstruk tioner). Under de senaste åren har det kommit flera helt nya inhalatorer inklusive flera kombi nationsinhalatorer, vilket har medfört kraftiga prissänkningar. På sidan 294 296 i Bakgrundsmaterialet finns översiktstabeller med bilder på de inhalatorer som finns på den svenska marknaden och vilka substanser de innehåller och som används vid astma respektive KOL. Tabellen innehåller både pulverinhalatorer och sprayer. Under de närmsta åren kan man förvänta sig att det kommer ytterligare nya pulverinhalatorer och nya sprayer. Man testar även trippelinhalatorer som innehåller LAMA, LABA och inhalationssteroider. Rekommenderade inhalatorer (för förkortningar se listan) Om patienten endast använder en SABA och en ICS rekommenderas Easyhaler eller Novolizer. Båda är enkla multidosinhalatorer som har tydliga räkneverk och fungerar även vid låga inspiratoriska flöden. Easyhaler finns med SABA, salbutamol (Buventol Easyhaler) och med ICS, budesonid (Giona Easyhaler). Sedan 2014 finns kombinationen budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler), och vi rekommenderar ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler. Novolizer finns med SABA, salbutamol (Ventilastin Novolizer) och LABA, formoterol (Formatris Novolizer) samt med ICS, budesonid (Novopulmon Novolizer). Alla substanserna används vid både astma och KOL. Under senaste åren har flera LAMA och kombinationer LABA + LAMA introducerats vid behandling av KOL. Det finns inga studier som visar att någon enskild inhalator har några stora fördelar och det finns inte heller några stora prisskill nader. Vi har tagit beslut att rekommendera enhetliga inhalatorsystem och rekommenderar därför pulverinhalatorerna Novolizer och Genuair och den sprayliknande inhalatorn Respimat. Vid KOL rekommenderas två LAMA; tiotropium (Spiriva Respimat) och aklidinium (Eklira Genuair). Pulverinhalatorn Genuair är mycket lik Novolizer, men har inte utbytbart pulvermagasin. För ytterligare hjälp med val av inhalator till lämplig KOL-patient, se under Behandling vid KOL och 12 Tillbaka till Innehållsförteckning

Astma och KOL avsnittet om LAMA sid 26. Två olika LABA rekommenderas, en med 12 timmars duration, formoterol (Formatris Novolizer) och en med 24 timmars duration, olodaterol (Striverdi Respimat). På samma sätt rekommenderar vi två olika kombinationer av LABA + LAMA Duaklir Genuair (formoterol och aklidinium) och Spiolto Respimat (olodaterol och tiotropium). Astma och KOL Rekommenderade inhalationssprayer och andningsbehållare Inhalationssprayer finns med SABA, SAMA, LABA, LAMA, ICS och även som kombinationspreparat. Airomir, med SABA salbutamol, finns även som Airomir Autohaler som underlättar koordinationen, då den är inandningsaktiverad. I första hand används sprayer till förskolebarn, men kan användas vid alla åldrar, och gärna till de äldre. På Skånelistan rekommenderas inhalatorn Evohaler i form av LABA salmeterol (Serevent Evohaler), ICS flutikason (Flutide Evohaler) samt som kombination av ICS + LABA, i form av flutikason + salmeterol (Seretide Evohaler). Flertalet sprayer bör användas tillsammans med en andningsbehållare/spacer. Vi rekommenderar Aerochamber, OptiChamber Diamond, L espace och Vortex som är s k universalandningsbehållare och kan användas med alla inhalationssprayer. Den inandningsaktiverade inhalatorn Airomir Autohaler kan inte och ska inte användas med andningsbehållare. På hemsidan www.medicininstruktioner.se finns korta filmer med användarinstruktioner samlade från i stort sett alla företag som tillhandahåller inhala torer och andningsbehållare. Dessa riktar sig både till patienter och till sjukvårdspersonal. Inhalationsspray + andningsbehållare eller nebuliseringsterapi? Vid terapisvikt med pulver bör spray med andningsbehållare prövas. Patienter med låga respiratoriska flöden och hyperinflation kan ha teoretiska fördelar med nebuliserade läkemedel men det finns lite evidens som stöder denna administreringsform. Sannolikt sker överförskrivning av nebuliseringsutrustning och kostnaden för utrustningen och de läkemedel som används är hög. Nebuliseringsterapi ska endast förskrivas om patienten upplever tydlig symtomlindring som inte kan tillgodoses med andra billigare inhalationshjälpmedel. Nebulisering bör inte ges som underhållsbehandling utan endast vid behov och då hos patienter med svår KOL och frekventa exacerbationer. Utvärdering bör göras utifrån symtomlindring då spirometri inte är tillförlitligt vid låga flöden. Patienterna måste få instruktioner gällande handhavande och hygienrutiner av nebuliseringsutrustning. För nebulisering finns SABA (vanligen salbutamol), SAMA (ipra tropium) och kombinationsberedning av dessa samt ICS (budesonid). Under 2017 kommer förändringar att ske vid förskrivning av nebuliseringsapparater, då dessa inte kommer att kunna förskrivas på hjälpmedelskort enligt beslut från TLV. Patienten kommer inte att behöva betala nebuliseringsutrustningen men exakt hur förskrivning kommer att ske är för närvarande inte klart. Tillbaka till Innehållsförteckning 13

Astma och KOL Astma och KOL Inhalerade bronkvidgare tillslagstid och effektduration Verkningsmekanism Substans Tillslagstid Effektduration Beta-2-agonist SABA salbutamol 1 5 min 4 6 tim terbutalin 1 5 min 4 6 tim LABA formoterol 1 5 min ca 12 tim indakaterol inom 5 min ca 24 tim olodaterol inom 5 min ca 24 tim salmeterol 10 20 min ca 12 tim vilanterol 15 20 min ca 24 tim Antikolinergika SAMA ipratropium ca 15 min ca 6 tim LAMA aklidinium ca 30 min ca 12 tim glykopyrron ca 5 min ca 24 tim tiotropium ca 30 min ca 24 tim umeklidinium ca 60 min ca 24 tim Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket Låg dos Medelhög dos Hög dos beklometason-spray 100 200 µg > 200 400 µg > 400 µg budesonid 200 400 µg > 400 800 µg > 800 µg ciklesonid 80 160 µg > 160 320 µg > 320 µg flutikasonfuroat - 92 µg > 184 µg flutikasonpropionat 100 250µg > 250 500 µg > 500 µg mometason 100 200 µg > 200 400 µg > 400 µg Läkemedelsbehandling vid astma hos vuxna Målsättning vid astmabehandling: l Symtomfrihet l Ingen begränsning av dagliga aktiviteter l Att förhindra försämringsepisoder l Att förhindra försämring av lungfunktion l Inga störande biverkningar av behandlingen För att uppnå dessa mål krävs optimering av behandlingen, vilket förutsätter fortlöpande monitorering av astmasjukdomen, d v s lungfunktionstest (spirometri och PEF) samt någon form av symtomvärdering t ex ACT (Asthma Control Test). Läkemedelsbehandlingen ska kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl underbehandling med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som överbehandling med risk för biverkningar och ökade kostnader. Astma och allergisk rinit är ofta samtidigt förekommande sjukdomar med likartad patofysiologi. Vid utredning och behandling av astma är det därför viktigt att värdera eventuell förekomst av allergisk rinit och ta ställning till om behandling är indicerat. Se även kapitlet om allergi. I Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer från 2015 har behandlingstrappan vid underhållshandling reviderats. Några stora övergripande för 14 Tillbaka till Innehållsförteckning

Astma och KOL ändringar har dock inte skett. Från och med steg 3 finns möjlighet att använda kombinationer av inhalationssteroid och formoterol som bronkvidgare vid behov och man behöver därmed inte någon kortverkande bronkvidgare (SABA). Tiotropium (Spiriva Respimat) har fått indikationen astma och kan prövas från och med steg 4. Vidare har en icke farmakologisk behandlingsmetod med temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) introducerats under steg 5. TLA handläggs via specialistläkare vid i första hand allergimottagningar. Astma under graviditet och amning ska inte behandlas annorlunda än annan astma och tidigare insatt behandling ska fortsätta. Nytt är att man inte rekommenderar nyinsättning av leukotrienantagonist. Astma och KOL Figur 2. Underhållsbehandling av astma. Alla Vid behovsbehandling Föredragen underhållsbehandling Alternativ underhållsbehandling + OCS Steg 5 Steg 4 Steg 3 + LTRA + tiotropium + Anti-IgE Steg 2 Låg/medelhög dos ICS + LTRA Hög dos ICS + LABA eller + TLA Medelhög dos ICS initialt eller periodvis Låg/medelhög dos ICS + LABA Medelhög hög dos ICS + LABA + LTRA Steg 1 Lågdos ICS SABA vid behov Vid behov: SABA alternativt ICS + formoterol Astmautbildning, kontroll av exponering, följsamhet till ordination Förkortningar SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) ICS: Inhalationssteroider LTRA: Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider TLA: Temperaturreglerat laminärt luftflöde Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas l Är diagnosen korrekt? l Har patienten rätt inhalationsteknik? l Följer patienten given ordination? Tillbaka till Innehållsförteckning 15

Astma och KOL Astma och KOL l Steg 1 SABA Dessa används vid behov för snabb bronkvidgande och symtomlindrande effekt. På Skånelistan är pulverinhalatorerna Buventol Easyhaler och Ventilastin Novolizer med salbutamol förstahandsval. Salbutamol finns även som Airomir Autohaler vilken är en inandningsaktiverad spray. Airomir inhalationsspray (inte Airomir Autohaler) rekommenderas om andningsbehållare ska användas. OBS! Underhållsbehandling med SABA eller LABA rekommenderas inte. l Steg 2 SABA Alltid som vid behovsmedicinering. ICS Tidig insättning av ICS vid astma är av största vikt för att dämpa inflamma tionen och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskade morbidi teten i astma under de senaste decennierna beror sannolikt på införandet av denna behandlingsprincip. Det är viktigt att eftersträva lägsta möjliga underhållsdos och därmed minimera risken för biverkningar. I regel krävs endast låg dos men initialt kan medelhög dos behövas och dosen kan även behöva ökas vid exacerbationer. Vid nyinsättning rekommenderas pulverinhalatorerna Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer som båda innehåller budesonid. För övriga pulverinhalatorer och sprayer se inhalatortabellen. l Steg 3 SABA Alltid som vid behovsmedicinering. Om patienten behandlas med kombinationsinhalator med ICS och formoterol kan denna alternativt SABA användas vid behov. ICS Se steg 2. LABA Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av LABA. I Sverige finns två substanser för inhalation, formoterol och salmeterol. Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbt tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering (se ovan). Formatris Novolizer med formoterol, är det enda rekommenderade preparatet. LTRA Montelukast representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Substansen har viss antiinflammatorisk effekt och det är potentiellt steroidsparande. Det finns ingen känd faktor som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor, d v s man bör skriva ut en provförpackning. 16 Tillbaka till Innehållsförteckning

Astma och KOL Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma. Montelukast är ett andrahandsalternativ på steg 3 efter LABA. Om symtomkontroll inte uppnås med kombinationen låg/medelhög ICS + LABA kan tillägg av LTRA vara ett alternativ till att öka ICS till högdos. Astma och KOL Kombinationspreparat ICS + LABA Kombinationspreparat ska endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov av båda komponenterna för symtomkontroll. Kombinationen ICS + LABA kan öka följsamheten vad avser steroidbehandlingen. Bufomix Easyhaler rekommenderas på Skånelistan. Pulverinhalatorn innehåller liksom Symbicort Turbuhaler en kombination av substanserna budesonid + formoterol. Variabel underhålls- och vidbehovsmedicinering vid astma är möjlig med Bufomix Easyhaler. Med detta menas att underhållsdosen höjs och sänks av patienten själv eller i samråd med läkare/astmasjuksköterska med ledning av astmans aktuella svårighetsgrad. Dessutom kan patienten ta Bufomix Easyhaler vid behov av akut bronkvidgning. Till följd av prisskillnaderna rekommenderar terapi gruppen ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler och inte enbart vid nyinsättning. Under senaste åren har flera nya kombinationspreparat introducerats. DuoResp Spiromax innehåller budesonid + formoterol och inhaleras 2 ggr dagligen. DuoResp Spiromax kan såsom Bufomix Easyhaler ordineras i variabel underhållsdosering samt vid behov för akut symtomlindring. Revlar Ellipta innehåller flutikasonfuroat + vilanterol. Den doseras en gång dagligen. Airflusal Forspiro innehåller flutikason + salmeterol och doseras två gånger dagligen. Det finns flera sprayer som innehåller kombinationer av ICS + LABA. Sedan tidigare finns Seretide Evohaler med kombinationen flutikason + salmeterol. Samma innehåll finns i Salmeterol/Fluticasone Cipla. Flutiform innehåller flutikason + formoterol, en kombination som inte finns i någon pulverinhalator. Innovair innehåller kombinationen beklometason + formoterol. Den genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering i perifera luftvägar och mindre orofaryngeala biverkningar. Läkemedlet finns bara i en styrka. Studier saknas som visar att detta har avgörande fördelar jämfört med traditionella inhalatorer vid behandling med inhalationssteroider vid astma. l Steg 4 ICS i medelhög hög dos, för övrigt se steg 3. Antikolinergika kan prövas under steg 4. Inhalatorn Spiriva Respimat, som innehåller tiotropium, har indikationen astma men med en ganska snäv indikation. Den kan användas som tillägg hos vuxna patienter som redan har en underhållsbehandling med en kombination av ICS i medelhög hög dos + LABA och som har haft en eller flera allvarliga exacerbationer under föregående år. l Steg 5 Se steg 4. Remiss till specialist för ställningstagande till behandling med anti-ige, OCS eller temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA). Tillbaka till Innehållsförteckning 17

Astma och KOL Astma och KOL Anti-IgE Omalizumab (Xolair) finns som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg 5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad persisterande allergi, nedsatt lungfunktion (FEV 1 < 80% av förväntat), frekventa symtom trots behandling med högdos ICS i kombination med LABA samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total-ige och ges som subkutana injektioner med två fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett utpräglat specialistpreparat. Temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) TLA skapar en allergenreducerad zon runt patientens andningsvägar nattetid genom ett kontinuerligt flöde av allergenfri luft. Behandlingsprincipen minskar exponering för luftvägsallergen och därmed minskad allergenutlöst allergisk inflammation och förbättrad sjukdomskontroll hos patienter med luftvägsallergi. Indikationen är svår allergisk astma med kronisk icke åtgärdbar allergen exponering (kvalsterallergi). Behandlingen är en specialistangelägenhet och ska noggrant utvärderas. Läkemedelsbehandling vid astma hos barn och ungdomar Astmafenotypning hos barn saknar ännu ett vedertaget system men är viktig för individualisering av läkemedelsbehandlingen. I Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer används samma indelning som Barnläkarföreningens: Äkta astma är oftast orsakad av luftvägsallergi och en eosinofil inflammation, ibland också med inslag av neutrofil inflammation. Äkta astma är den helt dominerande astmafenotypen från skolåldern, men finns även hos späd- och småbarn. Infektionsastma är den vanligaste fenotypen hos småbarn och debuterar ofta före 1 års ålder och växer ofta bort före 3 4 års ålder. Symtomen kommer bara vid förkylningar och barnen har ingen luftvägsallergi. Symtomen är troligen ofta orsakade av medfödda trängre luftvägar med eller utan neutrofil inflammation. Antiinflammatorisk behandling är därför inte lika självklar som vid äkta astma eller blandformer. BPD-astma ses hos för tidigt födda, speciellt de som haft bronkopulmonell dysplasi (BPD). Hos denna fenotyp domineras den kliniska bilden av bronkiell hyperreaktivitet med symtom vid ansträngning och förkylning, ofta utan eosinofil inflammation. Antiinflammatorisk behandling är därför inte heller självklar till denna fenotyp. Underhållsbehandlingens mål är besvärsfrihet och god astmakontroll. Vid lindriga och tillfälliga besvär används kort-/snabbverkande bronkvidgare, SABA. Antiinflammatorisk behandling, oftast inhalationssteroider, ICS, alternativt leukotrienantagonist, LTRA, används där underhållsbehandling är indicerad. För barn < 6 år gäller att infektionsastma dominerar och underlaget för underhålls behandling är begränsat. Specificering av dygnsdoserna för ICS anges i tabell sid 20. 18 Tillbaka till Innehållsförteckning

Astma och KOL Förkortningar SABA: Kort-/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) ICS: Inhalationssteroider LTRA: Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider Astma och KOL Behandlingstrapporna är modifierade från Läkemedelsverket och uppdelade för barn under respektive över 6 år. Behandlingstrappa för barn < 6 år. Steg 1 Periodiska besvär enbart vid förkylning. Vid kortvariga och lindriga besvär används enbart beta-2-stimulerare, SABA vid symtom, helst som inhalation med spray och andningsbehållare/spacer. Vid svårare infektionsutlösta besvär kan man prova periodisk behandling med leukotrienantagonist, LTRA, 4 mg/dag i cirka 10 dagar eller inhalationssteroid, ICS (motsvarande flutikason 125 μg 1 x 4 de första 3 4 dagarna, därefter 125 μg 1 x 2 i ytterligare cirka 7 dagar). Steg 2 Besvär mellan förkylningarna och/eller infektionsutlöst astma > 1 gång/ månad, och/eller svåra anfall. Regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid, ICS i låg medelhög dos, eller vid lindrigare besvär enbart leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Steg 3 Vid bristande kontroll trots behandling enligt steg 2. Kombination av inhalationssteroid, ICS i låg medelhög dos och leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Långverkande beta-2- stimulerare, LABA kan provas från 4 års ålder (eventuellt som kombinationspreparat, ICS + LABA), men det vetenskapliga stödet för sådant tillägg är svagt i denna åldersgrupp. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Steg 4 Vid fortsatt bristande kontroll trots behandling enligt steg 3. Kombination av inhalationssteroid, ICS i hög dos och leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Långverkande beta-2-stimulerare, LABA kan provas från 4 års ålder (eventuellt som kombinationspreparat, ICS + LABA), men det vetenskapliga stödet för sådant tillägg är svagt i denna åldersgrupp. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Behandlingsråden i steg 4 baseras huvudsakligen på expertutlåtanden I Skåne rekommenderade läkemedel till barn < 6 år: SABA salbutamol Airomir inhalationsspray LTRA montelukast Montelukast granulat/tuggtablett ICS flutikason Flutide Evohaler inhalationsspray LABA salmeterol Serevent Evohaler inhaltionsspray ICS+LABA flutikason och salmeterol Seretide Evohaler inhalationsspray Tillbaka till Innehållsförteckning 19

Astma och KOL Behandlingstrappa för barn 6 år. Astma och KOL Steg 1 Lindriga och/eller sporadiska besvär. Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare, SABA vid symtom. Steg 2 Återkommande ansträngningsutlösta besvär och/ eller behov av beta-2- stimulerare > 2 gånger/vecka. Inhalationssteroid, ICS i låg medelhög dos. Vid lindriga besvär kan monoterapi med leukotrienantagonist, LTRA 5 10 mg per dag prövas. Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Steg 3 Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 2. Inhalationssteroid, ICS i låg medelhög dos i kombination med leukotrien-antagonist, LTRA 5 10 mg/dag och/eller långverkande beta-2-stimulerare (eventuellt som kombinationspreparat). Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare ges vid symtom. Steg 4 Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 3. Som steg 3 men med inhalationssteroid, ICS i högdos. Steg 5 Bristande kontroll trots behandling enligt steg 4. Omalizumab, Airsonett, teofyllin, azitromycin, perorala steroider. För närmare beskrivning av dessa läkemedel, se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Astmaläkemedel Det finns också erfarenhet av att använda tiotropium till barn med uttalad hyperreaktivitet och barn med BPD-astma. I Skåne rekommenderade läkemedel till barn 6 år: SABA salbutamol Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer LTRA montelukast Montelukast tuggtablett/tablett ICS budesonid Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer LABA formeterol Formatris Novolizer ICS + LABA budesonid och formoterol Bufomix Easyhaler Det är viktigt att barnen får vara med och välja typ av inhalator. Dygnsdoser av inhalationssteroider till barn (μg) enligt Läkemedelsverket 2015 Barn 0 5 år Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid pmdi1 200 400 > 400 Budesonid nebuliserat 500 1000 Beklometasondipropionat (HFA2) 100 200 > 200 Flutikasonpropionat 100 200 > 200 Barn 6 11 år Budesonid DPI3 200 400 > 400 Budesonid nebuliserat 500 1000 > 1000 Beklometasondipropionat HFA 50 100 > 100 200 > 200 Flutikasonpropionat DPI 200 200 400 > 400 Flutikasonpropionat HFA 200 500 > 500 Mometasonfuroat 100 < 400 400 Barn 12 år Se rekommendation för behandling av astma hos vuxna pmdi = Pressurized Metered Dose Inhaler, HFA = hydrofluoroalkan, DPI = Dry Powder Inhalers. 1 2 3 20 Tillbaka till Innehållsförteckning

Astma och KOL Vilka barn som bör skötas av eller i samråd med barnmottagning beror på ålder och svårighetsgrad. Se Regionens nya Vårdriktlinjer (http://vardgivare.skane.se/ vardriktlinjer/medicinska-omraden/barn-och-ungdom/ako/astma-hos-barn/) Läkemedelsbehandlingen ska följas upp, omprövas och eventuellt avslutas. Underhållsbehandling inleds vanligen på steg 2 och utvärderas och justeras efter 1 3 månader. Astmakontrollen utvärderas med t ex ACT (Asthma Control Test) från 4 års ålder och svårighetsgraden bör bedömas för alla åldrar se http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/stencillista.html Astma och KOL Behandling vid KOL KOL är en luftvägs- och lungvävnadssjukdom som kännetecknas av andnöd och kronisk obstruktivitet p g a främst rökning. Diagnosen KOL baseras på spirometri där kvoten FEV 1 /FVC är < 0,7 efter bronkvidgning (forcerad exspiratorisk volym under en sekund/forcerad vitalkapacitet). Användning av FVC vid beräkning av kvoten FEV 1 /FVC följer internationell praxis som endast rekommenderar mätning av FVC. Icke-farmakologisk behandling vid KOL Rökstopp är den enda åtgärd som påtagligt kan minska lungfunktionsförsämring och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelsbehandling vid KOL är väsentligt mindre än vid astma och terapiprinciperna är mindre väl fastlagda. Läkemedelsanvändningen är omfattande trots den begränsade effekten. Icke-farmakologiska behandlingar såsom rökavvänjning och sjukgymnastik/rehabilitering har stort värde. För mer information om vårdprogrammet Tobak, se kapitel Tobaksberoende. De nationella riktlinjerna för vård vid KOL från 2015 betonar den icke-farmakologiska behandlingen, där inte någon enskild farmakologisk åtgärd berörs i de centrala rekommendationerna. Utöver rökstopp är fysisk träning en av hörn stenarna i behandlingen och bör rekommenderas till alla patienter med KOL. Det kan ske som enskild eller fysioterapeutstyrd konditions- och styrketräning, gärna i direkt anslutning till en KOL-exacerbation. Den fysiska kapaciteten kan med fördel mätas med sex minuters gångtest. ADL (aktiviteter i det dagliga livet) bör vägas in för att kunna bedöma hjälp- och hjälpmedels-behov samt ge information om energibesparande arbetssätt. Undervikt och viktnedgång är ett stort problem vid KOL och medför en ökad risk för död, speciellt vid BMI < 22. KOL-patienter ska regelbundet vägas och vägning ska ingå vid uppföljning. Orsaken till viktnedgång ska bedömas då den inte enbart beror på ökad energiförbrukning. Andra orsaker kan vara dåligt tandstatus, aptitlöshet p g a depression eller social isolering, samt mag-tarmproblem med illamående. Interprofessionell samverkan är nödvändig för att ge god vård till KOL-patienter. Utöver läkare och sjuksköterska ska fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och kurator/ psykolog ingå i teamet. Patientutbildning, både individuell och i grupp (KOLskola) är en viktig del av omhändertagandet. Samsjuklighet är mycket vanligt, inte minst hjärt-kärlsjukdom som ofta har samma grundorsak, d v s tobaksrökning. Tillbaka till Innehållsförteckning 21

Astma och KOL Astma och KOL Ångest och depression förekommer ofta. Risken för kognitiv svikt tilltar med åldern och inte minst social isolering är vanligt p g a att patienten inte orkar gå utanför hemmet. Osteoporos är vanligt hos rökande kvinnor och tidigare frakturer samt hereditet bör värderas, liksom ställningstagande till behandling med kalk, D-vitamin och bisfosfonater. Årlig vaccination mot influensa är grundläggande. Vaccination mot pneumococker rekommenderas i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer av äldre och riskgrupper. Praktisk tillämpning för Skåne finns på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer Läkemedelsbehandling vid KOL Det är viktigt att definiera målen vid läkemedelsbehandling vid KOL, vilka kan grupperas i symtomreduktion och riskreduktion. Symtomreduktion: l Minska dyspné, hosta och andra kliniska symtom l Förbättra lungfunktion l Öka ansträngningstolerans l Öka hälsorelaterad livskvalitet Riskreduktion: l Minska sjukdomsprogress l Förebygga och behandla exacerbationer l Minska mortalitet För att värdera den kliniska bilden och kunna optimera behandlingen bör en bedömning av KOL-sjukdomens svårighetsgrad göras och tre parametrar bör man särskilt ta hänsyn till: l l l Lungfunktion Luftvägssymtom Exacerbationer/sjukhusinläggningar Lungfunktion Bedömning av lungfunktion görs med spirometri. Lungfunktionen indelas i stadier som baseras på aktuellt FEV 1 i förhållande till förväntat värde. Obs! Värden efter bronkvidgning. Stadium FEV 1 i % av förväntat Kvot; FEV 1 /FVC 1 FEV 1 > 80 < 0,70 2 50 < FEV 1 < 80 < 0,70 3 30 < FEV 1 < 50 < 0,70 4 FEV 1 < 30 < 0,70 22 Tillbaka till Innehållsförteckning

Astma och KOL Luftvägssymtom Symtomen kan klassificeras med hjälp av olika skalor, t ex CAT (COPD Assessment Test), mmrc (modified Medical Research Council) eller CCQ (Clinical COPD Questionnaire). Lindriga eller sporadiska symtom definieras som mmrc < 2, CAT < 10 eller CCQ < 1.0 och betydande symtom som mmrc 2, CAT 10 eller CCQ 1.0. CAT anses ge en mer övergripande värdering och rekommenderas i första hand medan mmrc endast bedömer dyspné. (för beskrivning av skalorna se www.mrc.ac.uk, www.catestoneline.org och www.ccq.nl). Astma och KOL Exacerbationer/sjukhusinläggningar Förekomst av exacerbationer och sjukhusinläggningar har stark prognostisk betydelse och värdering av exacerbationer är grundläggande. Det internationella strategidokumentet GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, http://goldcopd.org) väger in dessa tre faktorer för att värdera svårighetsgrad enligt figur nedan. Indelning i fyra olika stadier (GOLD A D) är grunden för de nya rekommendationerna från Läkemedelsverket. När man bedömer risk ska den högsta graden för lungfunktion eller exacerbation användas Risk Lungfunktionen enligt GOLD-klassifikation FEV 1 < 30% 4 30% < FEV 1 < 50% 3 50% < FEV 1 < 80% 2 FEV 1 > 80% 1 C A D B > 2 öppenvårdsexacerbationer > 1 slutenvårdsexacebation 1 öppenvårdsexacerbation 0 exacerbationer Exacerbationsanamnes Risk Lindriga symtom Uttalade symtom % avser procent av förväntat normalväre Symtom GOLD 2016 Läkemedelsbehandlingen styrs således utifrån aktuellt sjukdomsstatus, lungfunktion och anpassas efter symtom samt exacerbationer. De patienter som inte har några exacerbationer handläggs baserat på symtom, d v s lindriga/sporadiska eller betydande symtom. Patienter som under det senaste året haft två eller fler exacerbationer som behandlats i öppenvård alternativt minst en sjukhusvårdad exacerbation anses tillhöra gruppen med ökad risk för nya exacerbationer. På samma sätt som vid insättande av behandling kan man inte nog betona vikten av terapiutvärdering. Vid svår KOL har man vanligen inte stor nytta av lungfunktionsmätning. Effekten uppskattas bäst genom riktade frågor rörande specifika symtom och validerade symtomskalor och bedömning av exacerbationer och inläggning på sjukhus. Tillbaka till Innehållsförteckning 23