En 42 årig man kommer på remiss från en kirurgkollega pga av en misstänkt 2 cm stor förändring i höger thyroidealob efter en trauma-ct gjord pga av en trafikolycka en vecka tidigare. 1.1 Vad vill du veta mer i anamnesen? ( 2p) 1.2 Beskriv hur du utför status? (2p) Sida 1 av 6
thyroidealob efter en trauma-ct gjord pga av en trafikolycka en vecka tidigare. Du efterfrågar Tidigare halsoperationer, strålning, hereditet, toxikossymptom, mediciner, lokala tryck eller sväljningsbesvär. Undersökning med inspektion framifrån, halspalp genom att stå bakom eller framför pat. Palpera båda lober och isthmus. Be pat svälja. Palpera lymfkörtelstationer på halsen. Pat äter inga mediciner, är ej tidigare strålad mot halsen, negerar tid op, ingen heriditet för sköldkörtelsjukdom, och har inga symptom tydande på thyretoxikos och inga lokala tryck eller sväljningsbesvär. Du känner en antydd resistens i höger thyroidealob. Ultraljud visar en hypoekogen 4 cm stor rundad förändring med i höger thyroidealob i en annars normalstor thyroidea. Du ser inga förstorade lymfkörtlar. 2.1 Vilka differentialdiagnoser överväger du? (2p) 2.2 Är det något/några prover du vill ta? (1p) Sida 2 av 6
thyroidealob efter en trauma-ct gjord pga av en trafikolycka en vecka tidigare. Du efterfrågar Tidigare halsoperationer, strålning, hereditet, toxikossymptom, mediciner, lokala tryck eller sväljningsbesvär. Undersökning med inspektion framifrån, halspalp genom att stå bakom eller framför pat. Palpera båda lober och isthmus. Be pat svälja. Palpera lymfkörtelstationer på halsen. Pat äter inga mediciner, är ej tidigare strålad mot halsen, negerar tid op, ingen heriditet för sköldkörtelsjukdom, och har inga symptom tydande på thyretoxikos och inga lokala tryck eller sväljningsbesvär. Du känner en antydd resistens i höger thyroidealob. Ultraljud visar en hypoekogen 4 cm stor rundad förändring med i höger thyroidealob i en annars normalstor thyroidea. Du ser inga förstorade lymfkörtlar. Du överväger Malignitet Papillär/follikulär/medullär/anaplastisk thyroideacancer (eller lymfom), Knölstruma, Follikulärt adenom. Du bestämmer dig för att ta ett TSH samt en finnålscytologi från förändringen. TSH är inom referensområdet, och cytologi visar bekräftar misstanken om papillär thyroideacancer. Patienten bör opereras. Du minns att varken den tidigare CT:n eller ultraljudet visade några tecken till överväxt på trachea eller esofagus. 3.1 Vilken ytterliggare preoperativ utredning bör göras? (1 p) 3.2 Bör man göra en hemithyreodektomi eller en total thyreodektomi? Motivera ditt svar! (2p) Sida 3 av 6
thyroidealob efter en trauma-ct gjord pga av en trafikolycka en vecka tidigare. Du efterfrågar Tidigare halsoperationer, strålning, hereditet, toxikossymptom, mediciner, lokala tryck eller sväljningsbesvär. Undersökning med inspektion framifrån, halspalp genom att stå bakom eller framför pat. Palpera båda lober och isthmus. Be pat svälja. Palpera lymfkörtelstationer på halsen. Pat äter inga mediciner, är ej tidigare strålad mot halsen, negerar tid op, ingen heriditet för sköldkörtelsjukdom, och har inga symptom tydande på thyretoxikos och inga lokala tryck eller sväljningsbesvär. Du känner en antydd resistens i höger thyroidealob. Ultraljud visar en hypoekogen 4 cm stor rundad förändring med i höger thyroidealob i en annars normalstor thyroidea. Du ser inga förstorade lymfkörtlar. Du överväger Malignitet Papillär/follikulär/medullär/anaplastisk thyroideacancer (eller lymfom), Knölstruma, Follikulärt adenom. Du bestämmer dig för att ta ett TSH samt en finnålscytologi från förändringen. TSH är inom referensområdet, och cytologi visar bekräftar misstanken om papillär thyroideacancer. Patienten bör opereras. Du minns att varken den tidigare CT:n eller ultraljudet visade några tecken till överväxt på trachea eller esofagus. Preoperativ stämbandskontroll var normal. Patienten opereras med en total thyreodektomi samt en profylaktisk central lymfkörtelutrymning. Man bör göra Total thyreodektomi för att: Kunna ge postop radiojod behandling, Lättare kunna följa thyreoglobulin för att upptäcka recidiv och för att synkron multifokal cancer är vanligt. 4.1 Den vanligaste komplikationen efter sen sådan här operation är sannolikt en övergående hypocalcemi. Varför får man hypocalcemi? Beskriv den bakomliggande mekanismen? (1p) 4.2 Om pat skulle fått hypocalcemi postoperativt, vilka symptom hade du då förväntat dig? (1p) 4.3 Vilken behandling kan man vanligtvis ge för en postoperativ hypocalcemi? (2p) Sida 4 av 6
thyroidealob efter en trauma-ct (med i.v. kontrast) gjord pga av en trafikolycka en vecka tidigare. Pat äter inga mediciner, är ej tidigare strålad mot halsen, negerar tid op, ingen heriditet för sköldkörtelsjukdom, och har inga symptom tydande på thyretoxikos och inga lokala tryck eller sväljningsbesvär. Du känner en antydd resistens i höger thyroidealob. Ultraljud visar en hypoekogen 4 cm stor rundad förändring med i hö thyroidealob i en annars normalstor thyroidea. Du ser inga förstorade lymfkörtlar. Du bestämmer dig för att ta ett TSH samt en finnålscytologi från förändringen. TSH är inom referensområdet, och cytologi visar bekräftar misstanken om papillär thyroideacancer. Patienten bör opereras. Du minns att varken den tidigare CT:n eller ultraljudet visade några tecken till överväxt på trachea eller esofagus. Preoperativ stämbandskontroll var normal. Patienten opereras med en total thyreodektomi samt en profylaktisk central lymfkörtelutrymning. Orsaker till hypokalcemi är att parathyroidea accidentellt tas bort eller blodförsörjning till parathyroidea skadas. PTH sjunker och dess Calciumhöjande verkningsmekanismer sätts således ur spel etc. Symptomen är stickningar kring munnen, muskelryckningar, kramper, tetani. Behandling är Calcium tabletter (i allvarligare fall infusion)och tabl Aktivt vitamin D. PAD visar en papillär thyroideacancer 4 cm med extrathyroidal extension i den raka halsmuskulaturen pt3n0mx. Enligt det svenska vårdprogrammet bör denna patient få behandling med Radiojod, och sedan följas med bland annat S-thyreoglobulin. 5.1 När bör denna patient kunna få sin första radiojodbehandling? Motivera! (1p) 5.2 Vilken är den vanligaste primära maligniteten i thyroidea (1p) Sida 5 av 6
thyroidealob efter en trauma-ct (med i.v. kontrast) gjord pga av en trafikolycka en vecka tidigare. Pat äter inga mediciner, är ej tidigare strålad mot halsen, negerar tid op, ingen heriditet för sköldkörtelsjukdom, och har inga symptom tydande på thyretoxikos och inga lokala tryck eller sväljningsbesvär. Du känner en antydd resistens i höger thyroidealob. Ultraljud visar en hypoekogen 4 cm stor rundad förändring med i hö thyroidealob i en annars normalstor thyroidea. Du ser inga förstorade lymfkörtlar. Du bestämmer dig för att ta ett TSH samt en finnålscytologi från förändringen. TSH är inom referensområdet, och cytologi visar bekräftar misstanken om papillär thyroideacancer. Patienten bör opereras. Du minns att varken den tidigare CT:n eller ultraljudet visade några tecken till överväxt på trachea eller esofagus. Preoperativ stämbandskontroll var normal. Patienten opereras med en total thyreodektomi samt en profylaktisk central lymfkörtelutrymning. Orsaker till hypokalcemi är att parathyroidea accidentellt tas bort eller blodförsörjning till parathyroidea skadas. PTH sjunker och dess Calciumhöjande verkningsmekanismer sätts således ur spel etc. Symptomen är stickningar kring munnen, muskelryckningar, kramper, tetani. Behandling är Calcium tabletter (i allvarligare fall infusion)och tabl Aktivt vitamin D. PAD visar en papillär thyroideacancer 4 cm med extrathyroidal extension i den raka halsmuskulaturen pt3n0mx. Enligt det svenska vårdprogrammet bör denna patient få behandling med Radiojod, och sedan följas med bland annat S-thyreoglobulin. Denna patient kan få sin radiojodbehandling tidigast 3-6 månader postoperativt pga av CT-Trauma som gjordes med kontrast och således blockerar upptag av jod i thyroideacancer cellerna. Vanligaste primära maligniteten är papillär cancer, följt av follikulär, medullär och anaplastisk. Sida 6 av 6