Akut/kompletterande undersökningar för frisktandvårdspatienter

Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Enheten klinisk medicin Kurs: MC2048 Medicin, avancerad nivå Delkurs: Examensarbete i odontologi, 15 högskolepoäng Provkod: 0400 Datum: 2015-05-27 Akut/kompletterande undersökningar för frisktandvårdspatienter Författare: Dunya Lind Handledare: Kristina Arnrup Docent, Odontologiska forskningsenheten, Folktandvården, Region Örebro län Martin Lind Lektor, Örebro universitet Ola Fernberg Chef Verksamhetsutveckling, Folktandvården, Region Örebro län

SAMMANFATTNING Frisktandvård eller abonnemangstandvård är ett förhållandevis nytt fenomen som går ut på att patienten ingår ett avtal om tandvård till ett fast månadspris över en bestämd tidsperiod, vanligtvis 3 år. Trots att systemet har fått stor spridning i Sverige finns det få studier som har undersökt systemets effekter på patienternas tandhälsa eller ekonomi. Syftet med denna studie är att jämföra förekomsten av akuta/ kompletterande undersökningar hos mellanriskklassificerade patienter med respektive utan abonnemangstandvård inom Folktandvården i Region Örebro län med hänsyn taget till bakgrundsfaktorerna kön och ålder. Resultaten visar att abonnemangstandvårdspatienter har signifikant högre förekomst av akuta/kompletterande besök jämfört med patienter utan abonnemangstandvård i motsvarande riskklasser. Det finns samband också mot bakgrund av kön. Kvinnor har signifikant högre andel akutbesök än män. Den grupp som söker minst akut är män utan abonnemangstandvårdsavtal. Mest akut söker kvinnor med abonnemangstandvård. Åldersmässigt föreligger inget signifikant samband mellan ålder och akut/ kompletterande besök. Det finns inte heller något samband mellan ålder och avtalsform. Resultaten från den här studien kan bidra till kartläggningen av frisktandvårdssystemets effekter avseende besöksmönster samt leda till fördjupade undersökningar av tecken på över- eller underbehandling av patienter med eller utan abonnemangstandvård.

INTRODUKTION / BAKGRUND Frisktandvård eller abonnemangstandvård är ett förhållandevis nytt fenomen som går ut på att patienten ingår ett avtal om tandvård till ett fast månadspris över en bestämd tidsperiod, vanligtvis 3 år. Avtalsformen infördes 2007 i Västra Götaland och 2009 i hela Sverige (1), men har funnits i tandvårdsförsäkringen sedan 1999 (2). Syftet med detta betalningssystem är dels att erbjuda patienten en möjlighet att periodisera sina tandvårdskostnader och dels att förbättra möjligheten för friskare tandhälsa genom att erbjuda förebyggande insatser (2, 3). Vid fastställandet av avgiftsnivån sker en riskklassificering som bildar grund för vilken premiegrupp patienten hamnar i. Folktandvården i Region Örebro län har liksom flera andra landsting och regioner i Sverige infört abonnemangstandvård för medborgare som är inskrivna i Folktandvården. Det finns tio premiegrupper inom detta avtalssystem. I avtalet regleras vilken vård som ingår. Åtgärderna som ingår ska vara ersättningsberättigande enligt regelverket i det statliga tandvårdsstödet. Följande insatser ingår i avtalet: (4) Undersökningar och utredningar Hälsofrämjande insatser Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd Reparativ vård, inkluderande kronor på enstaka tänder Tandteknikerkostnad och material (oädelt material) (Regelverket i det statliga tandvårdsstödet används som riktlinje vid kronterapi. Merkostnad för ädelt material tillkommer.) Vårdinsatser i följande sammanhang ingår inte i avtalet: Olycksfall Arbetsskador Tandvård som inte är ersättningsberättigad i det statliga tandvårdsstödet.!1

Avtalstexten berör också bland annat föreskrifter och aktsamhetskrav, upplysningsplikt från patientens sida samt särskilda villkor för akuttandvård. På Folktandvården i Region Örebros hemsida marknadsförs betalningssystemet främst med argumentet att patienten genom abonnemangstandvård kan undvika plötsliga och höga tandvårdskostnader. På en bild som föreställer två ungdomar med ryggsäckar på ett fjäll ställs den retoriska frågan Drömresa eller rotfyllning? (5). Lösningen sammanfattas med sentensen Frisktandvård till fast månadspris (5). Hemsidan lyfter också fram regelbundna undersökningar, förebyggande vård hos tandhygienist och rådgivning som viktiga delar i avtalet. Marknadsföringen är väl synlig i det offentliga rummet, bland annat som bussreklam. Det förs alltså fram i uttalade argument i marknadsföringen gentemot medborgarna att abonnemangstandvård är ekonomiskt fördelaktig genom att den är periodiserad men också att den främjar god tandhälsa genom att den har förebyggande ambitioner. Forskningen om abonnemangstandvård i Sverige är förhållandevis begränsad. De studier som finns (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) ger dock anledning att ställa frågor om systemets nytta i olika avseenden. I en tidigare studie genomförd på tandvårdskliniker i Göteborg har man undersökt prevalensen av akutbesök i relation till betalningssystem (6). Den visar att abonnemangstandvårdspatienter har signifikant fler akutbesök än patienter utan abonnemangstandvård. Även studier genomförda i Värmland visar upp samma mönster (7, 12). Andra studier (1, 11, 12, 13) visar att abonnemangstandvårdspatienter samtidigt är signifikant friskare än patienter utan avtal. Den högre andelen akutbesök verkar alltså inte bero på att patienter med abonnemangstandvård har större tandvårdsbehov. Att abonnemangstandvårdspatienter har bättre tandhälsa än patienter utan avtal indikerar ytterligare en problematik som tydliggörs i en studie som handlar om akuta!2

besök (10) och som visar att yngre och friskare patienter tenderar att söka akut för mindre allvarliga åkommor. Det är alltså inte säkert att de med störst behov av akuta insatser också söker akuta insatser. Bättre tandhälsa kan också innebära fler akutbesök. Enligt SBU:s upplysningstjänst finns det idag inget vetenskapligt stöd för att tandhälsan förbättras med abonnemangstandvård (2). Det finns inte heller några hälsoekonomiska analyser som visar att abonnemangstandvård är ekonomiskt fördelaktigt för patienten (2). En fråga som SBU inte ställer, men som också verkar vara underbeforskad, är om det finns skillnader med avseende på kön när det gäller utnyttjande av denna försäkringsform. Att abonnemangstandvårdssystemet utnyttjas av många och allt fler patienter, samtidigt som SBU konstaterar att det inte finns något vetenskapligt stöd för att tandhälsan förbättras med abonnemangstandvård ger en tydlig signal om att det finns behov av mer forskning på området. Det kan i detta också vara relevant att undersöka i vilken grad kön och ålder påverkar hur systemet utnyttjas men också vad systemet får för konsekvenser för dessa grupper. MÅLSÄTTNING/FRÅGESTÄLLNING Syftet med denna studie är att jämföra förekomsten av akuta/ kompletterande undersökningar hos mellanriskklassificerade patienter med respektive utan abonnemangstandvård inom Folktandvården i Region Örebro län med hänsyn taget till bakgrundsfaktorerna kön och ålder. Studien utgår från följande frågeställningar: - Har abonnemangstandvårdspatienter högre förekomst av akuta/kompletterande besök jämfört med patienter utan abonnemangstandvård i motsvarande riskklasser? - Finns det skillnader mot bakgrund av kön eller ålder när det gäller förekomsten av akuta/ kompletterande undersökningar för samma grupper? Hur ser dessa skillnader ut?!3

MATERIAL OCH METOD Studiens upplägg Studien är en kvantitativ undersökning av befintlig patientdata. Upplägget går ut på att jämföra utnyttjandet av akuttandvård mellan två olika grupper: patienter med abonnemangstandvård och patienter utan abonnemangstandvård. Materialet är insamlat under en avgränsad tidsperiod och det är gruppernas samlade underlag för den perioden som analyseras. Material och urval Inom Folktandvården i Region Örebro län har utdrag gjorts ur journaldatabasen Effica på vuxna patienter som genomgått en basundersökning och blivit riskgrupperade under perioden januari-oktober 2013. Patienterna är födda mellan 1968-1983 och var vid riskgrupperingen således mellan 30 och 45 år gamla. Ett urval har gjorts av patienter som mellanrisklassificeras och har risksummor 3 respektive 4 i det aktuella systemet. Patienterna grupperas mot bakgrund av om de tecknat abonnemangstandvård eller ej. Omfattningen av akut/kompletterande undersökningsåtgärder under ett år efter riskbedömningstillfället kartläggs och jämförs mellan grupperna samt med beaktande av kön och ålder. Variabler Den primära utfallsvariabeln är antal_akut_12mån, vilken mäter antalet akuta/ kompletterande besök inom 12 månader efter registreringsdatum. Utfallet jämförs med variabeln betalningssystem, som består av kategorierna abonnemangstandvård respektive ej abonnemangstandvård.!4

I materialet ingår riskklasserna 3 och 4. Dessa klasser speglar inte patienter med dålig tandstatus eller friska patienter, utan omfattar patienter med medelstora tandvårdsbehov. Kön och ålder representeras i materialet av var sin variabel. Könsvariabeln består av kategorierna män respektive kvinnor och åldersvariabeln anger födelseår. Nedan följer en tabell över de ingående variablerna och deras fördelning. Tabell 1. Urvalskarakteristik Urvalskarakteristik N % Totalt N 2461 100,0 Betalningssystem Ej abonnemangstandvård 2068 84,0 Abonnemangstandvård 393 16,0 Riskklass Riskklass 3 1295 52,6 Riskklass 4 1166 47,4 Kön Kvinnor 1274 51,8 Män 1187 48,2 Födelseår 1968 165 6,7 1969 176 7,2 1970 182 7,4 1971 195 7,9 1972 135 5,5 1973 149 6,1 1974 162 6,6 1975 145 5,9 1976 150 6,1 1977 149 6,1 1978 112 4,6 1979 157 6,4 1980 163 6,6 1981 127 5,2 1982 145 5,9 1983 149 6,1!5

Antal akutbesök 0 2069 84,1 1 301 12,2 2 71 2,9 3 13 0,5 4 6 0,2 5 1 0,0 Etiska överväganden När människor medverkar i forskning som innebär en risk för fysisk eller psykisk skada bör en avvägning mellan risker och kunskapsvinsten prövas. Den här undersökningen baserar sig på listor med avidentifierade uppgifter där ingen enskild individ kan identifieras. Undersökningen begär inte tillträde till patientens journal och utsätter inte heller människor för medicinsk risk. Därför är bedömningen att en etikprövning inte behövs i den här undersökningen. Analysens genomförande För att kunna besvara frågeställningarna bearbetas och analyseras materialet i SPSS. Först undersöks sambandet mellan antal akuta/kompletterande undersökningar och betalningssystem. Därefter görs en undersökning av sambandet mellan kön och betalningssystem. Avslutningsvis undersöks sambandet mellan ålder och betalningssystem. För att nyansera bilden av hur betalningssystemen fördelar sig på antalet akuta/ kompletterande insatser undersöks också det sambandet. Då dessa variabler ligger på nominal- (betalningssystemsvariabeln) och ordinalskalenivå (antal akutbesök, 0-4) mäts sambandet med sambandsmåttet Cramers V. Nästa steg handlar om att undersöka vad kön har för betydelse. Här undersöks först sambandet mellan kön och genomsnittligt antal akutbesök. Därefter undersöks!6

sambandet mellan kön och betalningssystem. För att se hur sambandet mellan betalningssystem och antal akuta/kompletterande besök påverkas av kön görs en multivariat analys där partialsambanden presenteras i två tabeller. I analysens sista steg undersöks sambandet mellan ålder och genomsnittligt antal akutbesök samt mellan ålder och betalningssystem. RESULTAT Resultatredovisningen inleds med en undersökning om huruvida abonnemangstandvårdspatienter har högre förekomst av akuta/kompletterande besök jämfört med patienter utan abonnemangstandvård i motsvarande riskklasser. Medelvärdet på antalet akutbesök för patienter med respektive utan abonnemangstandvård fördelade sig på följande sätt: Tabell 2. Genomsnittligt antal akutbesök fördelat på betalningssystem Betalningssystem Medelvärde, antal akutbesök Ej abonnemangstandvård 0,18 2068 Abonnemangstandvård 0,37 393 Totalt 0,21 2461 N Det genomsnittliga antalet akutbesök är alltså ungefär dubbelt så högt för abonnemangstandvårdspatienter som för patienter utan abonnemangstandvård. Denna skillnad är signifikant (p=0,000), men sambandet är inte så starkt (Eta=0,128). Skillnaden väcker frågan hur betalningssystemen fördelar sig på antalet akuta/ kompletterande besök, vilket visas med följande tabell:!7

Tabell 3. Betalningssystem fördelat på antal akutbesök/kompletterande undersökning Antal akutbesök Ej abonnemangstand vård Abonnemangstandvård Totalt Skillnad 0 86,3 % 72,5 % 84,1 % 13,8 % 1 10,6 % 21,1 % 12,3 % 10,5 % 2 2,6 % 5,3 % 3,0 % 2,7 % 3 0,4 % 0,5 % 0,4 % 0,1 % 4 0,0 % 0,5 % 0,1 % 0,5 % 100 % 100 % 100 % n=2068 n=393 n=2461 Bland patienter som inte har abonnemangstandvård är det alltså 13,7 % (100-86,3) av patienterna som har genomfört akutbesök. Motsvarande siffra för abonnemangstandvårdspatienter är 27,5 % (100-72,5). Dessa skillnader är signifikanta (p=0,000) och sambandet är förhållandevis starkt (Cramer s V=0,142). När det gäller könstillhörighetens inverkan på det genomsnittliga antalet akutbesök ser det ut på följande sätt: Tabell 4. Genomsnittligt antal akutbesök fördelat på kön Kön Medelvärde, antal akutbesök Kvinnor 0,25 1274 Män 0,16 1187 Totalt 0,21 2461 N Sambandet är signifikant (p=0,000), men inte så starkt (Eta=0,081). Det föreligger alltså ett samband mellan kön och antal akutbesök.!8

En fråga som uppstår när dessa samband nu har konstaterats är om skillnaden mellan abonnemangstandvårdspatienter och icke abonnemangstandvårdspatienter kan bero på att grupperna har olika sammansättning när det gäller kön. Nedanstående korstabell visar om så är fallet. Tabell 5. Betalningssystem fördelat på kön Betalningssystem Kvinnor Män Ej abonnemangstandvård 1046 (82,1%) 1022 (86,1%) Abonnemangstandvård 228 (17,9%) 165 (13,9%) Totalt 1274 1187 Abonnemangstandvård är alltså mer populärt hos kvinnor än hos män. Det är inte många procent som skiljer betalningssystemen åt, men den lilla skillnad som föreligger är ändå signifikant (p=0,007). Sambandet är dock mycket svagt (Cramers V=0,055). Värt att notera är att kvinnorna är överrepresenterade i gruppen med abonnemangstandvård och samtidigt har ett högre genomsnitt när det gäller antalet akutbesök. Det här väcker frågan hur skillnaderna mellan abonnemangstandvårdspatienter och patienter utan abonnemangstandvård ser ut inom respektive kön.!9

Tabell 6. Betalningssystem fördelat på antal akutbesök/kompletterande undersökning, Antal akutbesök kvinnor Ej abonnemangstandvård Abonnemangstandvård Totalt Skillnad 0 83,7 % 69,3 % 81,2 % 14,4 % 1 12,5 % 21,5 % 14,1 % 9 % 2 3 % 6,6 % 3,6 % 3,6 % 3 0,6 % 1,8 % 0,8 % 1,2 % 4 0,2 % 0,9 % 0,3 % 0,7 % 100 % 100 % 100 % n=1046 n=228 n=1274 Tabell 7. Betalningssystem fördelat på antal akutbesök/kompletterande undersökning, män Antal akutbesök Ej abonnemangstandvård Abonnemangstandvård Totalt Skillnad 0 88,8 % 77 % 87,2 % 11,8 % 1 8,6 % 20 % 10,2 % 11,4 % 2 2,1 % 2,4 % 2,1 % 0,3 % 3 0,3 % 0 % 0,3 % 0,3 % 4 0,1 % 0,6 % 0,2 % 0,5 % 5 0,1 % 0 % 0,1 % 0,1 % 100 % 100 % 100 % n=1022 n=165 n=1187 Av tabellerna 6 och 7 framgår det nu att den kategori som har lägst andel patienter utan akutbesök är kvinnor med abonnemangstandvård (69,3 %). Bland kvinnor är också skillnaden störst (14,4 %) mellan abonnemangstandvårdspatienter och patienter utan abonnemangstandvård. Högsta andelen utan akutbesök finns bland män utan abonnemangstandvårdsavtal (88,8 %). Samtliga partialsamband (samband inom!10

respektive kön) är signifikanta (p=0,000), och förhållandevis starka (Cramer s V = 0,149 för kvinnor och 0,140 för män). Det finns alltså signifikanta samband mot bakgrund av kön. Kvinnor söker mer akut än män och kvinnor med abonnemangstandvård söker mer akut än kvinnor utan abonnemangstandvård. Minst akut söker män utan abonnemangstandvård. När det gäller ålder presenteras här nedan en tabell över hur medelvärdet på antalet akutbesök skiljer sig åt mellan de olika ålderskategorier som finns representerade i materialet. Tabell 8. Genomsnittligt antal akutbesök fördelat på ålderskategori Ålderskategori, födelseår Medelvärde, antal akutbesök 1968-1971 0,22 718 1972-1975 0,24 591 1976-1979 0,20 568 1980-1983 0,16 584 Totalt 0,21 2461 N P-värdet är 0,065, vilket innebär att sambandet inte är signifikant på 5%-nivån. Styrkan på sambandet (Eta) är 0,054, vilket också det indikerar att det inte finns något nämnvärt samband mellan ålder och antal akutbesök. Det mönster som föreligger indikerar att de yngre ålderskategorierna i materialet har färre akutbesök än de äldre kategorierna. Det sista sambandet som undersöks är det mellan betalningssystem och ålder.!11

Tabell 9. Betalningssystem fördelat på ålderskategori Betalningssystem 1968-1971 1972-1975 1976-1979 1980-1983 Total Ej frisktandvård 617 85,9% 495 83,8% 468 82,4% 488 83,6% 2068 84,0% Frisktandvård 101 14,1% 96 16,2% 100 17,6% 96 16,4% 393 16,0% Totalt 718 100,0% 591 100,0% 568 100,0% 584 100,0% 2461 100,0% När det gäller relationen mellan betalningssystem och ålder är p-värdet 0,362 vilket innebär att sambandet inte är signifikant alls. Ålder påverkar alltså inte tendensen att teckna abonnemangstandvård. I alla fall inte för det åldersspann som ingår i den här undersökningen. DISKUSSION Slutsatser Av analysen har det framkommit att abonnemangstandvårdspatienter har signifikant högre förekomst av akuta/kompletterande besök jämfört med patienter utan frisktandvård i motsvarande riskklasser. Det finns samband också mot bakgrund av kön och ålder. Kvinnor har signifikant högre andel akutbesök än män. Den kategori som söker minst akut är män utan abonnemangstandvårdsavtal. Mest akut söker kvinnor med abonnemangstandvård. När det gäller ålder föreligger inga signifikanta samband. Det finns inget samband mellan ålder och betalningssystem.!12

Diskussion om studiens resultat och förslag till vidare forskning En tänkbar förklaring till att patienter med abonnemangstandvård söker akut i högre utsträckning kan vara att de får sämre behandlingar eftersom vårdgivaren inte har några ekonomiska incitament att ge dyra eller omfattande insatser och att patienterna därför får ett större behov av akuta eller kompletterande insatser. En annan förklaring kan vara att man från början har inte bedömt patientens riskklass rätt utan underskattat deras behov genom brister i registerimngen av deras oralstatus i datasystemet. Därför får de lägre riskklass än de borde ha och tenderar därför att utnyttja akuta/kompletterade insatser i högre utsträckning. Att abonnemangstandvårdspatienter är friskare än patienter utan abonnemangstandvård (11, 12, 13) kan ha att göra med att friska patienter också får de lägsta månadskostnaderna och att patienter med större behov av insatser väljer bort abonnemangstandvård på grund av att det i ett kortare perspektiv uppfattas som för dyrt. En annan grupp som sannolikt är överrepresenterad bland dem som väljer bort abonnemangstandvård är tandvårdsrädda patienter med stora behov av förebyggande och åtgärdande insatser. Detta skulle i så fall innebära att de förebyggande insatserna inom abonnemangstandvården riktas mot patienter med god tandhälsa och att patienter med större eller mer brådskande behov av förebyggande insatser samt patienter med tandvårdsrädsla väljer bort den möjligheten. Det här är några tänkbara förklaringar och reflektioner om studiens resultat, men på det här området behövs mer forskning. Metodologiska reflektioner Studien har en del metodologiska begränsningar. Det föreligger ett signifikant samband mellan betalningssystem och antal akuta/kompletterande besök, men sambandet är svagt. Detta kan bero på att det är en liten andel patienter som sökt akut och att de flesta!13

av dessa patienter endast har sökt akut en gång under perioden. De flesta (drygt 84%) av patienterna har inte utnyttjat akut/kompletterande åtgärder alls. Åldersspridningen i urvalet är inte representativ för alla patienter, utan är avgränsad till ett bestämt åldersintervall. Därför kan det vara vanskligt att göra generaliseringar utifrån ålder på den här populationen. Unga vuxna, medelålders och äldre patienter finns inte med alls. I åtgärdsregistreringen ligger akuta och kompletterande undersökningar inom samma åtgärd. Därför är det inte möjligt att särskilja dessa åtgärder i urvalet och veta om patienterna kommer akut eller för en kompletterande åtgärd. Detta är en brist i underlaget. Reflektioner om abonnemangstandvård Abonnemangstandvårdssystemet infördes i Region Örebro län år 2008. Systemet innebär andra incitamentstrukturer för både patienter och behandlare än vad ickeabonnemangstandvårdssystemet innebär. Där det ena systemet blir mer lönsamt för kliniken ju fler insatser man erbjuder signalerar det andra systemet tvärtom att antalet insatser bör begränsas för att ekonomin ska gå ihop. Införandet av abonnemangstandvård handlar alltså inte bara om ett nytt betalningssystem, utan också om nya principer för bedömningar och prioriteringar i behandlingssituationen. Incitamentsstrukturen behöver inte med nödvändighet innebära att professionen låter sig styras av de ekonomiska motiven. Det finns professionsföreträdare som sätter den medicinska etiken och patientens behov före ekonomin. Hur signalerna omsätts i den kliniska verksamheten är därför en öppen fråga. Inte desto mindre går det att identifiera åtminstone två tydliga skillnader mellan abonnemangstandvård och icke-abonnemangstandvård när det gäller vilka incitament!14

systemen erbjuder patienter och verksamheter. Dessa kan sammanfattas i följande punkter. Ej abonnemangstandvård: - Då systemet debiterar varje enskild insats skapar detta incitament för utföraren att erbjuda så många och så dyra insatser som möjligt. - För patienten, som betalar för varje insats, skapar systemet incitament för att begära så få insatser som möjligt och till en så låg kostnad som möjligt. Abonnemangstandvård: - Då varje insats ska inrymmas i en på förhand inbetald summa skapar systemet incitament för utföraren att erbjuda så få och så biliga insatser som möjligt. - För patienten, som betalar en fast summa oavsett antal insatser, skapar systemet incitament för att begära så många insatser som möjligt och till så hög kvalitet (så dyra) som möjligt. Med icke-abonnemangstandvård riskerar alltså patienten att överbehandlas med för många eller för dyra behandlingar och i abonnemangstandvårdssystemet riskerar patienten att underbehandlas med för få eller för billiga behandlingar. Som en konsekvens av detta är det lätt att föreställa sig hur abonnemangstandvårdspatienter inte med nödvändighet får bättre munhälsa och färre akuta insatser, utan genom att systemet också signalerar återhållsamhet i kvalitet och antal insatser kan tandhälsan tvärtom påverkas negativt i jämförelse. De empiriska resultat som presenteras i tidigare forskning och även i den här studien ger anledning att fundera över abonnemangstandvårdens förmåga att främja god tandhälsa hos befolkningen. Utöver detta verkar det också föreligga skevheter när det gäller vilka som väljer att teckna abonnemangstandvård. Friska och initierade patienter väljer abonnemangstandvård i högre utsträckning än patienter med större behov. Abonnemangstandvårdspatienter tenderar också att utnyttja akuta insatser i högre!15

utsträckning än patienter utan abonnemangstandvård, trots att de har lägre behov. Det finns indikationer på att systemen bär på orättvisor i ett jämställdhetsperspektiv. Abonnemangstandvården har flera uttalade intentioner, bland annat att skapa ekonomisk trygghet för patienterna och att uppmuntra fler och mer regelbundna förebyggande insatser i syfte att undvika större och dyrare ingrepp på sikt. I dagsläget finns enligt SBU få eller inga studier som kan ge stöd åt antagandet att abonnemangstandvården lever upp till dessa intentioner. Det behövs ny kunskap och kliniska studier för att utvärdera systemet. Att systemet har införts i stor skala utan något sådant kunskapsunderlag kan i ett evidensperspektiv uppfattas som något förvånande. Att abonnemangstandvård varken verkar leda till bättre tandhälsa eller mer förmånlig tandvård för patienten väcker frågan vad som är det egentliga syftet med abonnemangstandvårdssystemet. Handlar det om att utveckla ett nytt och bättre system för att förbättra tandhälsan och hjälpa patienterna att sprida ut sina tandvårdskostnader? Eller handlar det rent krasst om att på en tandvårdsmarknad med hårdnande konkurrens utforma system för att binda upp patienter och motverka rörligheten mellan olika utförare? Abonnemangstandvårdssystemets oförmåga att leva upp till sina egna intentioner väcker frågan vad som är systemets egentliga syfte. Resultaten från den här studien kan bidra till kartläggningen av abonnemangstandvårdssystemets effekter avseende besöksmönster och leda till fördjupade undersökningar av tecken på över- eller underbehandling av patienter med eller utan abonnemangstandvård.!16

REFERENSER 1. Andrén Andås C. A New Payment Model in Swedish Dental Care. University of Gothenburg. 2015. 2. Tandläkartidningen. Effekterna av abonnemangstandvård på patients tandhälsa och ekonomi. Tandläkartidningen nr 6 2015. 3. SOU 2006:71. Stöd till hälsobefrämjande tandvård, del 2. s. 14. 4. Region Örebro län. Avtal om frisktandvård. 2015-06-01 5. http://www.regionorebrolan.se/sv/tandvard/folktandvarden/frisktandvard/ (150814) 6. Andås CA, Ostberg AL, Berggren P, Hakeberg M. A new dental insurance scheme-- effects on the treatment provided and costs. Swed Dent J. 2014;38(2):57-66. 7. Grönqvist E. Selection and moral hazard in health insurance taking contract theory to the data. Thesis, Stockholm university, School of economics 2004. 8. Hakeberg, Magnus. Tandvård via försäkring. Hälsoekonomisk analys och effekter på oral hälsa. Tandläkartidningen årg 100 nr 12 2008: 56-57. 9. Hallberg LR, Hakeberg M, Hallberg U. Facing a moral dilemma--introducing a dental care insurance within the public dental service. Swed Dent J. 2012;36(3): 149-56. 10. Halling A, Ordell S. Emergency dental service is still needed--also for regular attenders within a comprehensive insurance system. Swed Dent J. 2000;24(5-6): 173-81. 11. Johansson V, Axtelius B, Söderfeldt B, Sampogna F, Paulander J, Sondell K. Multivariate analyses of patient financial systems and oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol. 2010 Oct;38(5):436-44. doi: 10.1111/j. 12. Johansson V, Axtelius B, Söderfeldt B, Sampogna F, Paulander J, Sondell K. Patients' health in contract and fee-for-service care. I. A descriptive comparison. Swed Dent J. 2007;31(1):27-34. 13. Andrén Andås C, Hakeberg M. Who chooses prepaid dental care? A baseline report of a prospective observational study. BMC Oral Health 2014, 14:146.!17

!18