Disposition Nutritionsbehandling vid dysfagi Gerd Faxén Irving Leg dietist, Docent, NVS/KI Dysfagi (OD) vid neurologisk sjukdom Malnutrition Sarkopeni Screening/Utredning Konsistensanpassad kost ESPEN guidelines on nutrition in dementia Oberoende äldre 70-79 åringar ca 16 % Äldre 80 år ca 33% Dysfagi prevalens Upp till 47% akut sjuka äldre på sjukhus >50% på äldreboende Neurologiska sjukdomar Orofaryngeal dysfagi Stroke, 25-45% i akut skede. 15 % med kvarstående sväljproblem Parkinsons sjukdom, 35-82% Demens (AD),13-57 % Wirth R et al Clin Interventions in Aging 2016:11 189-208 Ätsvårigheter vid stroke Funktionsstörningar i muskler i ansikte, mun, svalg och matstrupe Nedsatt syn, lukt, smak Nedsatt förmåga att uppleva temperatur och känsel i munnen Nedsatt mental kapacitet Orkeslöshet (Axelsson 1988) Tremor/rigiditet i käk- och tuggmuskler Tungrörelserna påverkas Minskad motilitet, gastroesofagal reflux Minskad peristaltik och förlängd passagetid Gastrointestinala problem vid PD Minskad rörelseförmåga i struphuvud och störd sväljreflex Nedsatt peristaltik, fördröjd magsäckstömning Nedsatt motilitet
Luktsinnet förändrat vid PD Demenssjukdom Svårigheter att identifiera och upptäcka dofter. Sämre förmåga att särskilja diskriminera dofter. Viktförlust är vanlig vid AD. Förekommer hos 30-40% i milt till moderat skede av sjukdomen. Viktförlust inträffar redan tidigt i sjukdomen och fluktuerar under sjukdomsförloppet. Nutritionsproblem Försämrat smak- och luktsinne Bristande uppmärksamhet Brister i utförande (exekutiva) funktioner (handla, förbereda mat) Svårigheter att fatta beslut (tex att välja/livsmedel/maträtter) Dyspraxi* Agnosi** Beteendestörningar (vandrande, agitation, störande ätbeteende) Oropharyngeal dysfagi Matvägran Stadie av sjukdomen Prekliniskt och tidigt skede Mild till moderat Mild till moderat Mild till moderat Moderat till svår Moderat till svår Moderat till svår Moderat till svår Svår * svårt att utföra vardagliga aktiviteter som tex att använda bestick ** svårt att känna igen vanliga föremål, skilja mellan ätbara och icke ätbara föremål på matbordet. Volkert et al Espen guidelines 2015. Tidig försämring av luktsinnet vid Alzheimer s sjukdom Luktsinnet försämras i tidigt skede av demenssjukdom. Därför kan nedsättning av luktförmåga vara ett tidigt tecken på demenssjukdom Särskilt hos bärare av ApoE4 (sårbarhetsgen) Stanciu I J Int Neuropsych Soc 2014;20:209-217; Body Mass Index vid demensdiagnos data från SweDem (2007-2010) BMIkategori Andel patienter % Medelålder MMT <22 28 80 ± 8 21 ± 5 22-25 31 79 ± 8 22 ± 5 >25 41 78 ± 8 22 ± 5 Sarkopeni Dysfagi orsaker och konsekvenser Sjukdom DYSFAGI Muntorrhet, Nedsatt tandstatus Genomsnittligt för hela populationen på 12 017 personer var 24,6 kg/m2; Män 25,4, kvinnor 24,5 Malnutrition Sänkt livskvalitet Wallman K, Faxén-Irving G, Göranzon H, Eriksdotter M, Edlund A-D, Religa D Intorkning Aspirationspneumoni
Dysfagi och malnutrition Förändringar i kroppssammansättning Dysfagi är en oberoende riskfaktor för malnutrition (Valentini L et al Clin Nutr 2009:28;109-116) 100% 75% 50% 25% Muskel Icke-muskel FFM Fett 0% Ung Medel Gammal Short KR et Nair KS. J Endocrinol Invest 22:95-105,1999 Sarkopeni- ett nytt begrepp med klinisk betydelse (NG 1) Muskelatrofi sarkopeni (grek) eg brist på kött Myntades av Irwin Rosenberg 1989 Muskelförlust stjäl den äldres frihet Tommy Cederholm Svensk geriatrik nr 4, feb 2012 Åldrandets sarkopeni Hälften av muskelmassan och muskelstyrkan förloras mellan tidig medelålder och sent åldrande. Efter 50 års ålder förloras ca 1-2% av muskelmassan per år. Mellan 50 och 70 år förloras ca 15% av muskelstyrkan/10 år Efter 70 år förloras 30% av styrkan/10 år. Sarkopeni - orsaker Främsta orsakerna till förlust av muskelmassa och muskelstyrka: Åldrande, sjukdom, inaktivitet och svält ofta i kombination Åldrandets sarkopeni orsakas av genetiska faktorer och livsstil tex fysisk inaktivitet och bristfälligt näringsintag framförallt protein Diagnoskriterier för sarkopeni Minskad muskelmassa 2 SD under medelvärdet hos en ung referenspopulation, appendicular lean mass <5,7 kg/m2 (kv) <7,2kg/m2 (m) + Nedsatt muskelfunktion 4 m gånghastighet <0,8 (1)m/sek Nedsatt handstyrka; 20 kg (kv), 30 kg (m) ESPEN/EUGMS/IAGG/IANA Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39:412-423
Nutritionsvårdsprocessen Screening Utredning Assessment UTREDNING Nutritionsvårdsprocessen Behandling och diagnos Monitoring/utvärdering Dokumentation och kommunikation Nutritionsbehandlingsprocessen Nutritionsscreening Ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning Ätsvårigheter tex aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet och motoriska problem Undervikt dvs BMI under 20 <70 år och BMI <22 om personen är >70 år Senior Alert (kvalitet) SKL (patientsäkerhet) Screening instrument MNA (S-F) SGA NRS-2002 (Espen) MUST (UK) MNA-SF Minskat födointag (0-2) 3 senaste mån Viktförlust (0-3) 3 senaste mån BMI (0-3) www.mna-elderly.com Rörlighet (0-2) Psykisk stress eller akut sjukdom (0,2) 3 senaste mån Neuropsykologiska symtom (0-2) 12-14 poäng: normalt nutritionsstatus, 8-11 poäng: Risk för undernäring, 0-7 poäng: Undernärd Lägre mortalitet hos överviktiga geriatriska patienter Volkert el al. Ann Nutr Metab 1992;36:97-112 Flodin et al. Clin Nutr 2000;19:121-125
EAT 10 och ÄT-10: Ett intstrument för bedömning av sväljfunktionen Step 1 Risk screening Step 2 Diagnosis Alternativ 1: BMI <18.5 kg/m2 Alternativ 2: Viktförlust >10 % (oberoende av tidsperiod)/ >5% senaste 3 mån kombinerat med antingen BMI <20 (om <70 år)/<22 (om >70 år) eller FFMI <15 och 17 kg/m2 för kvinnor respektive män Viktförlust pga sväljningsproblem Svårt att äta ute Svårt svälja vätska/flytande Svårt svälja fast föda Svårt svälja tabletter Upplever smärta vid sväljning Matglädjen påverkas av mina svårigheter Maten fastnar i halsen Jag hostar när jag äter Det är stressande att svälja EAT-10, framtaget av Nestlé Healthcare i samarbete med logopeder ÄT-10, svensk version av Eating Assessment Tool -10, som validerats av Möller R et al Oto-Laryngologica 2016. Utredning Logopedisk: Klinisk sväljbedömning. Måltidsobservation. Fiberendoskopisk Undersökning av Sväljningen (FUS). Videofluoroskopi Kost- och vätskeregistrering. Ätsvårigheter Bedömning av ätandet Intagande av mat, intag Sväljningsprocessen, sväljning Energitillgång, energi/ork Red. Ann-Cathrin Jönsson 2012 Ätprocessen Intagande av mat Att sitta på ett bra sätt under måltiden Att dela maten på tallriken Att föra maten till munnen Sväljningsprocessen Att öppna och stänga munnen Att hantera maten i munnen Att svälja Ätprocessen Energitillgång, energi/ork Att äta en hel måltid Att äta i en lagom hastighet Att orka genomföra en hel måltid
BEHANDLING KOSTKONSISTENS OCH TUGG/SVÄLJ FÖRMÅGA Svagt vetenskaplig underlag for ordination av konsistensanpassad kost få välgjorda studier För att minska risken for aspirationspneumoni vid kronisk dysfagi rekommenderas i första hand chin tuck d.v.s. att dra in hakan, hakan ner, samt tunnflytande vätska snarare än förtjockad vätska I den akuta fasen individuell rådgivning med uppföljning och justering av konsistensanpassad kost och förtjockad vätska. För äldre personer med kronisk dysfagi rekommenderas näringsberikad konsistensanpassad kost för att förbättra nutritionsstatus. Tolstrup Andersen U, Beck AM et al. Systematic review and evidence based recommendations. e-spen Journal 2013(8):e127ee34. KONSISTENSGUIDEN Behov av att definiera olika konsistenser utifrån objektiva mätmetoder Viktigt med enhetlig och gemensam terminologi! Anpassa konsistensen efter individens sväljningsförmåga! Gör upprepade bedömningar, framförallt den första perioden SIK, Dysfagicentrum, Malmö, Klin Nutr, Göteborg Vid lättare ätsvårigheter, motoriska problem och orkeslöshet Hall G & Wendin K. Sensory design of foods for the elderly. Ann Nutr Metab 2008 Rothenberg E et al. Scandinavian journal of food & nutrition 2007 Wendin K et al. Food & Nutrition Research 2010 Lämplig vid uttalade tuggoch sväljsvårigheter, störd tungmotorik. Kräver ytterst lite bearbetning i munnen Håller ihop SIK, Dysfagicentrum, Malmö, Klin Nutr, Göteborg
Drycker Viktigt ändra konsistens när/om sväljfunktionen förbättras! På sjukhem står många boende i långa tider på samma Konsistensnivå utan omprövning En uppföljande bedömning fann att 91% fick en konsistens som var mer begränsad/restriktiv än de klarade av att äta Geléade drycker Förtjockning av drycker Kalla drycker lättare att svälja än varma Kolsyrade drycker bra Bülow M, Olsson R, Ekberg O. Acta Radiol 2003;44:366-372 Videoradiograhic analysis of how carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physiology of swallowing in subjects with aspiration of thin liguids Sdravou L, Walshe M, Dagdilelis L. Dysphagia 2011 Effects of carbonated liquids on oropharyngeal swallowing measures in people with neurogenic dysphagia Kolsyrade drycker vs icke kolsyrade drycker. Signifikant mindre risk för aspiration och penetration hos patienter med neurogen dysfagi. Groher ME, McKaig TN. J Am Ger Soc 1995;43:528-32 GFI 2007 Förtjockning av drycker Energitillskott Fettemulsioner Resource ThickenUp Clear minskar risken för aspiration Belafsky PC et al. The Effects of Rheology and Type of Thickening Agent on Objective Swallowing Parameters, USD California. Behåller konsistensen genom sväljningsprocessen Nutilis Lättlösligt Amylasresistent Behåller sin konsistens Skall ANVÄNDAS MED MÅTT OCH MÅTTA 40 Fettemulsion mycket energi i liten volym 4,7 Kcal/ml varav; mättat 5,3 g enkelomättat 30,4 g fleromättat 14,3 g 3 x 30 ml = 420-450 kcal 5 kcal/ml Fresubin 5 kcal shot Calogen extra Sorbet 100 ml ger 400 kcal, fett från rapsoch solrosolja 30-40 ml x 3 ger 360-480 samt 1/3 av RDA (vitaminer näringsämnen)
A systemtatic Review. JAMDA 2013;14:10-17 Kosttillägg är effektivt vid behandling av sarkopeni hos äldre personer Effekten ökar om det kombineras med fysisk aktivitet Brist på studier med långtids uppföljning Malafarina V et al. Effectiveness of nutritional supplementation on muscle mass in treatment ofsarcopenia in Old age. Optimalt proteinintag? Maximal muskelproteinsyntes bland äldre Förslag från PROT-AGE study group lägst 1-1,2g/kg/d (bibehålla/återfå LBM och funktion) 1,2 för personer som tränar och är aktiva 1,2-1,5 vid akut el kronisk sjukdom Undantag: patienter med njursvikt: (GFR 30mL/min/1.73m(2)(ej dialys) Både resistens och uthållighetsträning rekommenderas. Proteinkvalitet, timing av intag, behov av kosttillägg Bauer J et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary proteinintake in older people: A position paper from the PROT-AGE S-G group. JAMDA 2013 Färdiga timbaler Sortimentslådor av färdiga timbaler. Berikad majsvälling (glutenfri) Finns att beställa i ICA-butik Foldrar går att beställa gratis från specialfoods@se.findus.com 15-20 E% motsvarande 1,2-1,5g protein /kg/d Kostbehandling - monitorering Anpassa konsistensen efter aktuellt status dvs svälj/ätförmåga Komplettera med EN el PN vid behov Gör upprepade bedömningar av sväljningsförmågan Anlita logoped, remiss till sjukhus av mat- och vätskeintaget Regelbunden vägning, kost- vätskeregistrering ENTERAL NUTRITION
Enteral nutrition När PEG när sond? Sond rekommenderas vid kortvarigt bruk Vid längre tids behandling rekommenderas PEG Gomes Jr CAR et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of Syst Reviews 2010. Socialstyrelsen (2009). Nationella riktlinjer för strokevård - medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Volkert D et al. Espen guidelines enteral nutrition:geriatrics. Clin Nutr; 2009;25:330-360. Vätska från mat och dryck Svårt tillgodose vätskebehov utan samtidig behandling med EN el PN Genomsnittligt/dag bidrog vätska från mat med mer vätska än (739±363ml) dryck (351±179ml) (Vivanti AP et al 2009) Ökad måltidsfrekvens (3-5) ökade vätskeintaget med >10% (Taylor & Barr 2006) Tecken på dehydrering fanns hos 75% av personer på sjukhem med dysfagi (oral nutrition) vs 18% hos de som behandlades med EN (p<0,001) (Leibovitz et al 2007). Munvård Tillhör grundläggande omvårdnadsåtgärder Syftet med munvård är att undvika infektioner i munhålan samt att mat och dryck skall kunna intas utan obehag Viktigt för välbefinnandet Albert Westergren Svårigheter att äta 2003 ESPEN Guidelines on Nutrition in Dementia Dorothee Volkert 1, Michael Chourdakis 2, Gerd Faxen-Irving 3, Thomas Frühwald 4, Francesco Landi 5, Merja H. Suominen 6, Maurits Vandewoude 7, Rainer Wirth 1,8, Stéphane M. Schneider 9 Conclusion: Nutritional care and support should be an integral part of dementia management. In all stages of the disease, the decision for or against nutritional interventions should be made on an individual basis after carefully balancing expected benefit and potenial burden, taking the (assumed) patient will and general prognosis into account. Miia Kivipelto ICAD 2010 Grades of evidence Strength of recommendation Level High Moderate Low Very low Definitions of evidence Further research is unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Any estimate of effect is very uncertain. Level Strong High Weak Moderate Definitions of evidence Definitions of evidence We recommend/do not recommend Further research is unlikely to change our confidence in the estimate We suggest/do not suggest of effect. The strength of recommendation was based on a consensus discussion, Further which included research expression is likely and to have deliberation an important of expert impact opinions, on risk-benefit our confidence ratio of recommendation, in the estimate costs, of and effect a review and may of supportive change the evidence, estimate. followed by Delphi rounds and votes until agreement was reached ESPEN guidelines Nutrition in Dementia 2015 Miia Kivipelto ICAD 2010
ESPEN guidelines Varje person som har en demenssjukdom bör screenas för risk för undernäring och personens vikt bör följas regelbundet. Mat, i tillräcklig mängd, presenterad och serverad på ett aptitligt sätt i en trevlig måltidsmiljö och med möjlighet till assistans rekommenderas. Kosttillskott (supplement) av enstaka näringsämnen rekommenderas inte om det inte finns tecken på brist. Näringsdrycker rekommenderas för att förbättra näringstillståndet men inte med avsikt att förbättra eller förhindra kognitiv nedsättning. ESPEN guidelines Artificiell nutrition dvs behandling med enteral nutrition (sondnäring) eller parenteral nutrition kan föreslås till personer med mild till måttlig demens under en begränsad period för att återställa ett tillfälligt försämrat näringstillstånd. Arificiell nutrition dvs behandling med enteral nutrition rekommenderas ej vid svår demens eller i slutskedet av en demenssjukdom. Effekter av Nutritionsbehandling Förbättrat nutritionsstatus Bättre ork till träning Ökad muskelstyrka Starkare andnings-, svalg- och diafragma-muskulatur Teamarbete Läkare Logoped Dietist Sjuksköterska, undersköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Tandläkare och tandhygienist