Tentamen Psykiatri VT 2012 Ange ditt skrivningsnummer här! Poäng Maxpoäng 61 Godkänd 40 1. I mitten av augusti har Lars-Johan beställt tid hos sin företagsläkare. Lars-Johan är 46 år och har de senaste 22 åren arbetat som lastbilschaufför på ett åkeri, där han främst kör livsmedelstransporter mellan grossistlager. Han berättar att han brukar semestra i husvagn med sin hustru. Den här sommaren har paret fått kontakt med flera grannar på campingen. Hustrun uppskattade att man nästan varje kväll grillade och umgicks med de nya vännerna. Lars-Johan plågades däremot av sitt dåliga självförtroende och upplevde ångest, när han kände krav på sig att bidra med sånger och skämt i det livliga sällskapet. Han var rädd för att göra bort sig, att tappa kontrollen över rösten och att de andra skulle se hur han rodnade. Besvären minskade om han drack en flaska rödvin på eftermiddagen, vilket han nu gjort två veckor i följd. Han vill nu till varje pris undvika att få alkoholproblem, som skulle kunna äventyra hans arbete på åkeriet, vilket han trivs med. Företagsläkaren får veta att han bortsett från astma i barndomen varit kroppsligen frisk. Modern och hennes yngre syster har alltid varit ängsligt lagda. Själv har Lars-Johan sedan tidiga skolår plågats när han behövt prata inför klasskamraterna eller på annat sätt stå i centrum. Han har trivts bäst, när han på egen hand ägnat sig åt fågelskådning, trädgårdsarbete och renovering. a. Vilken typ av ångestsyndrom är det mest troligt att Lars-Johan lider av? (1 p) Social fobi b. Vilket är det farmakologiska förstahandsmedlet mot detta tillstånd? (1p) SSRI c. Nämn en icke-farmakologisk behandlingsmetod som också kan användas. (1 p) KBT, Gruppbehandling 2. Nämn en skattningsskala som kan användas om man vill att en patient själv skall skatta sina symtom vid depression? (1p) MADRS-S 1
3. Du arbetar som AT-läkare på vårdcentralen i Töreboda och träffar Katarina, 42 år. Hon söker för att hon i flera månader har haft ont i nacken och hon undrar även om hon kan bli sjukskriven då hon är så vansinnigt trött och rädd för att göra fel på jobbet. Du ser i journalen att hon sökt vårdcentralen minst en gång i månaden det senaste två åren. Det har nästan jämt varit olika saker, ibland har hon haft värk i olika delar av kroppen, andra gånger har hon sökt för magsmärtor. Omfattande kroppsliga undersökningar har utförts men man har aldrig kunnat hitta något kroppslig förklaring till hennes olika bekymmer. Det visar sig att Katarina har svårt att sova och inte bara oroar sig för sitt arbete utan även för hur det ska gå för hennes tre barn som nu närmar sig tonåren. Nu står hon inte ut med sin oro länge. Hon gråter ängsligt när du frågar henne om hon har bekymmer med ekonomin. Nämn tre troliga psykiatriska differentialdiagnoser och ange för var och en av dem en fråga som ytterligare hjälper dig med diagnostiken. (6p) a. Diagnosförslag 1 b. Fråga till diagnosförslag 1 c. Diagnosförslag 2 d. Fråga till diagnosförslag 2 e. Diagnosförslag 3 f. Fråga till diagnosförslag 3 Generaliserat ångestsyndrom (Depression (Har du dig känt dig ledsen större delen av dagen de senaste två veckorna). Paniksyndrom (Har du någon gång haft ångest attacker som stegrat till panik inom 10 minuter ). Social fobi (Har du rädd för att göra bort dig). Missbruk (hur mycket alkohol dricker du?) 4. Nämn två olika läkemedelsgrupper som har indikationen profylax vid Bipolär sjukdom typ 1 (2 p) Litium, antiepileptika, neuroleptika 2
5. Jörgen 32 år söker på vårdcentralen där du jobbar som AT-läkare. Du bedömer att han har en medelsvår depression med melankoli och att suicidrisken är låg. Du ordinerar Citalopram och vid den första uppföljningen över telefon framkommer ingenting avvikande. När ni träffas för uppföljning 4 veckor senare är Jörgen däremot påtagligt förändrad. Han är forcerat, talträngd och du har svårt att avbryta honom i hans utläggningar. Han beskriver att medicinen hjälpt honom mycket och att han nu knappt behöver sova. Nätterna ägnar han åt planerna för det solcellsföretag han tänker starta, något han förvisso inte har någon kunskap om men som han förstått är framtiden. a. Vilket tillstånd misstänker du? (1p) Bipolär sjukdom, hypoman fas b. Hur handlägger du fallet? (2p) Patienten behöver remitteras till psykiatrin akut eller subakut. Konsultera kunnig allmänläkare eller psykiatrisk akutmottagning för att säkerställa adekvat handläggning och uppföljning. Sätt ut/minska SSRI, behandla med neuroleptika, sömnmedicinering, planera för profylaktisk medicin. Eller annat relevant svar 6. Du arbetar som AT-läkare på en vårdcentral. Din nästa patient är Johan 37 år som söker för sömnsvårigheter. Han berättar att han för två månader sedan blev uppsagd från sitt arbete som informatör på ett mobiltelefonföretag och att han sedan dess haft allt svårare att somna. Den uppkomna situationen har fått Johan att tvivla på sina förmågor och han oroar sig för hur det skall bli med ekonomin då han är osäker på om han skall kunna hitta ett nytt arbete. Den senaste veckan har han efter sänggående inte kunnat komma till ro och han kan då inte sluta grubbla över sin situation. När han väl har somnat in sover han väl och eftersom han inte har någon tid att passa så kan han sova ut på förmiddagarna. På vardagarna när han är ensam hemma är det jobbigt, han känner sig någon enstaka dag i veckan nedstämd och har då svårt att motivera sig till att göra något annat än det som krävs för att vardagen skall fungera. Han tycker inte att han känner sig riktigt lika alert som vanligt men har inga svårigheter att läsa böcker. På kvällarna och helgerna då de övriga i familjen är hemma mår han bättre och kan då glädjas åt samvaron. Johan har inte någon tidigare psykiatrisk eller somatisk sjuklighet och säger att han inte tidigare haft någon anledning att söka vård. allt har ju gott som på räls. Johan önskar något att sova på. I psykstatus noterar du: Ordnat yttre. Klar, vaken och orienterad. Ger god kontakt, både formellt och emotionellt. Stämningsläget är väsentligen neutralt. Inga tecken till hämning. Beskriver oro men ger inte uttryck för någon påtaglig oro i samtalssituationen. Inga självförebråelser framkommer. Inget psykotiskt ses. Ingen livsleda eller dödstankar. a. Vilken psykiatrisk diagnos är mest trolig? (1p) Maladaptiv stressreaktion/anpassningsstörning 3
b. Nämn 3 rimliga behandlingsåtgärder som du kan erbjuda patienten. (3p) Egenvård sömn, liten förpackning sömnmedicinering, remiss för samtalsbehandling återbesök vid försämring för depressionsbedömning 7. Vilket av följande symtomområden måste finnas hos en person om vederbörande ska få diagnosen Aspergers syndrom? (1p) a. Monomana snäva intressen b. Stora svårigheter i ömsesidig social interaktion c. Problem i icke-verbal kommunikation d. Rutinbundenhet, ritualer e. Tal- och språkproblem 8. Eva är 55 år och kommer till dig på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Hon söker då hon nästan hela tiden den senaste månaden känt sig ledsen och inte tyckt att något varit roligt. Hon har svårt att somna, sover några få timmar och vaknar tidigt på morgonen med en känsla av att allt är meningslöst och att hon känner sig rädd på något vis. Hon har ingen ork att städa i hemmet och blir mest sittande på en stol. Du misstänker att hon är deprimerad och du vill ställa fler frågor till henne. Det finns en hel som du behöver ta reda på mer om men, a. Vad är det allra viktigaste att fråga om? (1p) Frågor gällande suicidal intention. Livsleda, dödsönskningar, självmordstankar (om de finns i vilken frekvens) och självmordsplaner, föreberedlser för självmord. b. Nämn fyra somatiska sjukdomar som har en välbelagd ökad förekomst av depression (2p). Exampel på svar: hjärtsjukdomar, stroke, Parkinsons sjukdom, Reumatoid artrit och andra smärttillstånd, diabetes, cancer 9. Nämn en psykoterapiform som är särskilt utformad för behandling av patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning och självskadebeteende (1p). Exempel på svar: Dialektisk beteendeterapi. Mentaliserings baserad terapi. 4
10. En 28-årig kvinna med nydiagnosticerad paranoid schizofreni behandlas med Risperdal (risperidon) i dosen 4 mg/dygn sedan sex veckor. Hon besväras sedan tre veckor av sekretion av bröstmjölk. a. Vilken endokrionologisk mekanism ligger bakom galaktorrén? (1p) Prolaktinstegring b. Vilken transmittor är inblandad? (1p) Dopamin 11. Du arbetar som primärjour på en psykiatrisk akutmottagning under din AT. In kommer en man född -89 tillsammans med sin flickvän. Det framkommer att han de senaste månaderna blivit alltmer tillbakadragen och världsfrånvänd. Han har tappat kontakten med sin omgivning, träffar nästan inga kompisar eller släktingar. Han verkar tämligen ointresserad av flickvännens förehavanden och hon uppger att han blivit helt personlighetsförändrad. Flickvännen har nu förmått patienten att söka då han har tilltagande oro och verkar upptagen av inre upplevelser. I samtal framkommer det att han hör en kommenterande röst som säger till honom att han är värdelös och inte klarar av någonting. De senaste veckorna har han inte sovit bra och det har inte heller blivit särskilt bra med maten. Han upplever att världen runt omkring har förändrats och att han själv inte kan finna sig till rätta i detta nya tillstånd. Fram till och med förra veckan har han lyckats hålla en någorlunda fasad och har kunnat ta sig till arbetet som parkskötare på kommunen, men inte fått så mycket uträttat där. När du mer ingående penetrerar anamnesen, visar det sig att symtomen kommit smygande under ca sex månaders tid. Nämn två diagnoser som kan misstänkas (2p) Schizofreni, drog-alkoholmissbruk, depression b. Ge tre exempel på ytterligare information som är värdefull för diagnostiken (3p) Uppgifter om hereditet, alkohol och droger, nedstämdhet, andra psykotiska symtom; vanföreställningar etc. 12. Du arbetar som AT-läkare på psykiatriska kliniken i V-stad. En 41-årig kvinna har remitterats till psykiatriska mottagningen efter att ha inkommit på natten till sjukhusets akutintag i ambulans p.g.a. kraftig ångest, hjärtklappning och tryck över bröstet. Hon har haft tre tidigare episoder med liknande symtom under de senaste två månaderna och sökt på samma sätt. I remissen framgår att EKG, utöver sinustachycardi med en kammarfrekvens på 115/minut, inte visar något anmärkningsvärt. Troponin och CKMB visar nu, liksom vid tidigare besök, inget som talar för infarkt. T3, TSH ua. Andra hälsoproblem förnekas och hon har aldrig rökt. Medger att hon lätt oroar sig för saker och ting och beskriver sig som den ängsliga typen. Somatiskt rutinstatus inkl. neurologi är ua. Eftersom patienten nu 5
inkommer för fjärde gången på två månader med samma symtom, utan tecken på somatisk förklaring, bedöms psykiatrisk undersökning som relevant. Symptomen har debuterat akut och varat i några timmar. Den värsta ångesten har lagt sig när Du ser patienten, men hon är fortfarande yr, svag och darrig. Hon känner sig konstig, som om hon stod utanför sig själv och tittade på. Kan inte koncentrera sig. I status noteras en svettig, orolig, spänd och välvårdad kvinna som erbjuder god formell men sämre emotionell kontakt. Vilken psykiatrisk diagnos är mest trolig? (1p) Paniksyndrom 13. Du träffar på din mottagning en man som är inremitterad pga misstanke om Aspergers syndrom. När du går igenom anamnes och status är patienten visserligen rigid, och har samarbetssvårigheter men du finner en människa med god icke-verbal kommunikation som inte har några motoriska svårigheter eller språkproblem. Du misstänker att patienten istället har en av följande personlighetsstörningar. Vilken personlighetsstörning är den mest troliga? (1p) a. Emotionellt instabil personlighetsstörning b. Antisocial personlighetsstörning c. Fobisk personlighetsstörning d. Tvångsmässig personlighetsstörning e. Narcissistisk personlighetsstörning 14. Ange fyra vanliga fynd i somatisk status vid anorexia nervosa? (2p) Avmagring Torr och sprucken hud Kalla händer och fötter Perifer cyanos Tunt hår Lanugobehåring Tand- och tandköttsskador Bradycardi Hypotension Hypotermi Perifera ödem Försenad längdtillväxt Försenad pubertetsutveckling 14. Ge 3 exempel på psykisk sjukdom som räknas som allvarig psykisk störning (3p) Tillstånd av psykotisk karaktär (oavsett etiologi) dvs. tillstånd med störd verklighetsuppfattning och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer, tankestörningar, förvirring Mani 6
Allvarliga depressioner med självmordsrisk Svårartade personlighetsstörningar t.ex. invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär Missbruk med psykostillstånd, allvarligt förvirringstillstånd, svårartat abstinenstillstånd 15. Ange fem nivåer i den suicidala stegen? (2p) Nedstämdhet Dödstankar Nedsatt livslust Dödsönskan Självmordstankar Självmordsönskan Självmordsplaner Självmordsförsök 16. Arne 63 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att han sedan 3 månader tillbaka behandlas med Sertralin mot depression. Han har haft god effekt av medicineringen och han har sedan några veckor tillbaka inte några depressiva symtom. På frågan om biverkningar så berättar Arne först att det inte är några större problem men då du tar upp sexuella biverkningar bejakar Arne både minskad lust och erektil dysfunktion. Han berättar att detta aldrig har varit ett problem förut, inte ens när han var deprimerad. Han upplever det så besvärande att han har övervägt att avsluta behandlingen. Ge två exempel på åtgärder mot denna läkemedelsbiverkning. (2p) Inte avsluta medicineringen. Tillägg Buspar (?) eller byte till annat antidepressivum utan serotonerga biverkningar Drug holiday inför samlag. Viagra Fasa ut medicineringen och inleda KBT/IPT 18. En 77-årig kvinna har blivit förd till akutmottagningen av sin make då hon de senaste 3 timmarna har varit aggressiv och förvirrad. Hon skriker och verkar inte känna igen honom. För tre dagar sedan var hon på en hälsoundersökning och då var allting bra förutom att hon hade lättare minnesstörning. Hennes kroppstemperatur är nu 37.8 C,, puls 100 slag/minut, blodtryck 130/60 mmhg. Vid den kroppsliga undersökningen upptäcks inget onormalt frånsett en lättare palpationsömhet över den nedre delen av buken. I psykisk status noteras, konfusion, hon vet vem hon är men inte var hon befinner sig. Vilket prov ger bäst vägledning i diagnostiken? (1p) a. B-Hb b. S-ALP c. S-folat d. Urinsticka e. P-glukos f. S-TSH 7
19. a. Ge 4 exempel på vanliga antikolinerga symtom.(2p) muntorrhet, ackomodationsstörningar, urinretention, obstipation, tachykardi, konfusion b. Nämn ett läkemedel eller läkemedelsgrupp som används inom psykiatrin där antikolinerga biverkningar är vanligt förekommande? (1p) tca, antikolinergika, högdosantipsykotikum, klozapin, 20. Elisabeth 32 år söker på en psykiatrisk mottagning där du arbetar som underläkare. Hon berättar att hon medicinerar med Sertralin mot återkommande depressioner. För 4 månader sedan var hon inlagd på psykiatrisk vårdavdelning pga självmordsplaner men nu mår hon väl och fungerar som hon önskar. För 4 veckor sedan förstod hon att hon var gravid, något hon länge velat. Den senaste veckan har dock glädjen bytts till oro då hon, efter att hon surfat runt på nätet, förstått att det är stora risker för fostret när man medicinerar med antidepressiva. Hon har funderat över att avbryta graviditeten eller avsluta medicineringen men önskar först diskutera det med Dig. a. Bör graviditeten avbrytas pga exponering för Sertralin? Motivera ditt svar! (1p) b. Vilka risker finns om Elisabeth fortsätter/respektive slutar med Sertralin? (2p) Finns ingen anledning att avbryta graviditeten av denna anledning. Det finns ingen ökad risk för missbildning vid medicinering med Sertralin. Sertralin bör ej heller sättas ut mot bakgrund av den svåra depression Elisabeth har haft. Det finns en betydande risk för ny depressiv episod vid utsättning i samband med graviditet. Barnet skall dock övervakas vid förlossningen pga risk för utsättningssyndrom och sannolikt liten ökad risk för persisterande pulmonell hypertension. Därför är det viktigt att meddela barnmorskan om detta så att informationen finns vid förlossning. 21. Du jobbar som underläkare på en öppenvårdsmottagning för psykospatienter. Din nästa patient är Helena 40 år, som under många år haft kontakt med mottagningen under diagnosen paranoid schizofreni. Hon skrevs ut från slutenvården för drygt två veckors sedan efter att hon under några veckors tid vårdads pga försämring i sjukdomen med ökad paranoia och rösthallucinos. Under vårdtiden framkommer det att Helena, månaderna innan hon blev inlagd, bara sporadiskt tagit ordinerad medicin Zyprexa (olanzapin). Anledningen till detta var att hon tyckte att hon ökat för mycket i vikt och att hon kände sig frisk. Ansvarige läkare på avdelningen har i samförstånd med Helena beslutat om att påbörja medicinering med depåneuroleptika, Trilafon dekanoat (perfenazin). Hon fick injektioner på vårdavdelning och igår fick hon injektion hos sjuksköterska på mottagningen. 8
När du träffar henne verkar hon orolig, hon har svårt att sitta ner mer än kortare stunder och i sittande rör hon benen och armarna hela tiden. På frågan hur hon mår svarar Helena att hon inte mår riktigt bra men kan inte förklara närmare. a. Vad har sannolikt Helenas drabbats av? Akatisi. b. Hur ska det uppkomna tillståndet behandlas? Sänka dos. Byte av preparat. Eventuellt betablockad eller benzodiazepiner. 22. Vilka tre kriterier måste vara uppfyllda för att en patient skall kunna bli inlagd på psykiatrisk klinik enligt LPT? (3p) 1. allvarlig psykisk störning 2. oundgängligt behov av psykiatrisk vård 3. motsätter sig vård eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. 23. Vilket ytterligare kriterium krävs för att vården av en patient, som är inlagd på psykiatrisk klinik enligt HSL, skall kunna konverteras till LPT? (1p) patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. 24. Vem får fatta beslut om att en patient ska tas om hand för undersökning för vårdintyg? (1p) Läkare i allmän tjänst 25. Kalle 18 år söker den psykiatriska akutmottagningen tillsammans med sin syster Eva 22 år. Kalle följde motvilligt med Eva till akutmottagningen, han har aldrig tidigare sökt hjälp inom psykiatrin, inte ens på någon vårdcentral. Han har alltid varit kärnfrisk. Eva har egentligen flyttat till en annan stad men hon är på tillfälligt besök i föräldrahemmet där Kalle fortfarande bor. I går kväll viskade Kalle till Eva att han inte ville leva längre men att hon inte fick säga något till deras föräldrar. Han har inte orkat med att plugga under våren, mest festat eller spelat dataspel på nätet. Han ser påtagligt ovårdad ut, stämningsläget är sänkt och han bekräftar att han inte vill leva. Eftersom han bara blir sämre och sämre i skolan kommer han aldrig få något bra arbete, livet är redan kört. 9
a. Vilka riskfaktorer för suicid har patienten? (2p) Man. Uttalat att han inte vill leva längre. dödsönskan. Tecken till psykiatrisk ohälsahopplöshet, försämrade skolresultat, misstanke funktionsförlust, vårdar inte sitt yttre, (depression? missbruk? psykossjukdom?). b. Nämn fyra olika frågor som du vill ställa till patienten för att bättre kunna handlägga ärendet. (2p) Frågor angående diagnostik ffa vad gäller depression, social fobi, missbruk och psykossjukdom. Aktuella symtom ( ffa sömnstörning, ångest, tecken till psykos) Tydliga frågor vad gäller suicidal intention (suicidstegen) Tidigare suicidförsök Suicid i familj och närkrets Social sitution (förlust? isolering? relationsproblematik? problem i ursprungsfamiljen?) Tillgång till redskap att ta sitt liv (tex vapen) Våldsbenägenhet 26. Du är läkare på en gynekologisk klinik. Du är kallad till patienthotellet av en ansvarig sjuksköterska som vill att du skall bedöma en 33-årig kvinna, som för fyra dagar sedan födde en frisk pojke. Sköterskan rapporterar att patienten redan andra dagen efter förlossningen förefallit nedstämd och apatisk. Amningen fungerar inte. Patienten är vaken på nätterna och vankar runt i korridoren utan att bry sig om sitt barn. Natten innan Du träffar henne har hon observerats stående framför ett fönster helt orörlig en lång stund. Hon känner inte igen sin make. När Du samtalar med henne ter hon sig förvirrad, svara inte på tilltal. Hon lämnar plötsligt samtalsrummet och springer till sitt rum och ställer sig vid fönstret igen. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1 p) Cykloid psykos / Akut polymorf psykos / postpartumpsykos 10