Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Relevanta dokument
Forskargrupp. Arbetetsskador och Vårdskador inom Hälso- och sjukvården. Bakgrund. Det hänger ihop. Fysioterapi 2017 Oktober 2017

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Belastningsergonomi inom vård och omsorg Att förebygga arbetsskador och vårdskador

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Säkerhetsklimat i vård och omsorg och dess betydelse för personalsäkerhet och patientsäkerhet

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Dokumentnivå Anvisning

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Markörbaserad journalgranskning

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Meningen med avvikelser?

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Skador i vården 2013 första halvåret 2017

Program Patientsäkerhet

Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Ingen patient ska skadas i vården

Patientsäkerhet att förstå och utnyttja variabilitet

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Allvarliga vårdskador vid omvårdnad på särskilda boenden

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström

Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet

Klicka på Nytt ärende och välj ärendetyp (se nedan) genom att klicka på rätt ärendetyp.

Säkerhetskultur i Skanska Sverige

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Tillsammans skapar vi en säker vård. Ett samlat stöd inom patientsäkerhet

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

När en skada inträffat i vården

Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i

FÅR VI EN SÄKRARE VÅRD?

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från:

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Hur skapas bra säkerhet i vård och omsorg?

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Karlskoga lasarett. Färre trycksår med en bra arbetsmiljö. Solveig Torensjö, utbildningsledare

Tillsammans mot världens säkraste vård

Patientsäkerhetskultur 2015

Talarmanus Bättre arbetsmiljö / Fall 4

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

PERSONCENTRERAD VÅRD. Åsa Andersson

MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID.

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

Vilka risker finns? Förflyttning i säng samt mellan säng och rullstol. Toalettbesök. Patienten hamnar på golvet. Sängtransporter mellan avdelningarna.

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting

Handlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN

Patientsäkerhetsfrågor

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

CHEFERS ETISKA ANSVAR FÖR ATT OMVÅRDNAD INTE SKA ORSAKA VÅRDSKADOR

Säkerhetskulturtrappan från A till E ETT DIALOGVERKTYG FÖR VERKSAMHETER ATT KARTLÄGGA OCH UTVECKLA SITT ARBETE MED PATIENTSÄKERHET

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning

Arbetsmiljö - Patientsäkerhet

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018

Riktlinjer Avvikelsehantering

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken

Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

Hur ska bra vård vara?

Flygplatschefsseminarium

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Sjukvårdslagstiftning med relevans för riskbruk, missbruk och beroende

B Gör riskbedömningen Vilka risker innebär ändringarna? Hur allvarliga är riskerna? Hög allvarlighet (H), medel (M) eller låg allvarlighet (L)?

SOCIALFÖRVALTNING DNR SN MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

En säker hälso- och sjukvård i sund arbetsmiljö. Belastningsergonomisk riskbedömning

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten.

Information om patientsäkerhetslagen

SKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Patient berättelse 1

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

Transkript:

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård Vårdskada: lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakt med hälso- och sjukvården Patientsäkerhet: skydd mot vårdskada Arbetsskada: Skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet Individ- eller systemperspektiv? Patientsäkerhetslagen, 2010:659 1

Systemperspektiv Carayon (2006, 2014) Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) model of work system and patient safety Vårdskada Andelen vårdtillfällen med vårdskador var 7,3 procent 2014 Vårdrelaterade infektioner, kirurgiska skador, läkemedelsrelaterade skador, blåsöverfyllnad, trycksår och fallskada är vanligast Vanligt att fall inträffar under vårdtiden, särskilt hos äldre patienter och patienter med diagnos stroke, demens eller höftfraktur Riskfaktorer: tidigare fall, högre ålder, vissa typer av läkemedel, underliggande sjukdomar, låg kroppsvikt, muskelsvaghet och gångsvårigheter Aktiviteter med samband för fall på sjukhus är förflyttning till och från säng och stol, gång och toalettbesök SKL 2015, Socialstyrelsen 2016 2

Rapportering av avvikelser Avvikelserapportering ett redskap för att öka uppmärksamhet på patientsäkerhet och kan leda till förändringar i attityder, kunskap, vårdprocesser och praktik Kultur som uppmuntrar medlemmar att reagera på riskfyllda situationer Risk- och händelseanalyser ur ett systemperspektiv Återkoppling viktig för lärande organisation och förändring Stavropoulou 2015, Anderson 2013 Säkerhetskultur Säkerhetskultur: gemensamma värderingar, tankar, normer, procedurer relaterat till säkerhet bland medlemmarna i en organisation, avdelning, grupp Det flera studier som visat på ett samband mellan god patientsäkerhetskultur och vissa patientutfall, ex minskad dödlighet, ökad patient- och närstående tillfredsställelse Att utveckla en god säkerhetskultur är grunden för att stärka patientsäkerhet och vårdkvalitet Patientsäkerhetsronder, multifacetterade program (CUPS) och verktyg för kommunikation och träning i team är interventioner som kan förbättra vårdpersonalens uppfattning av säkerhetskultur, och potentiellt minska antalet vårdskador -svårt att dra slutsatser pga studiernas metodologi Berry 2016, Hofman & Mark 2006, DiCucci, 2015, Morello 2013, Weaver 2013, SBU 2013 3

Arbetsskada, hälso- & sjukvårdspersonal Sjuksköterska/undersjuksköterska/biträde har bland de högsta talen av allvarliga arbetsolyckor som innebär frånvaro från arbete Ett högrisk yrke och utförandet av manuella förflyttningar av patienter bidrar till denna risk Vikt (tunga lyft), obekväm eller långvarig arbetsställning, oförutsedd natur Trots utbildning, träning, tillgång till hjälpmedel och teknik så ökar antalet arbetsskador... Användning av hjälpmedel Komplexa situationer: tid, bemanning, utrustning, utrymme, kunskap, dialog Arbetsbelastning? Organisationsklimat? Ledarskap? AFA 2015, USA Department of labor 2015, Enquist Säkerhetsklimat Säkerhetsklimat: gemensamma uppfattningar eller attityder till normer, policies, och procedurer relaterat till säkerhet i en grupp ( snapshot ) Dåligt säkerhetsklimat och hög arbetsbelastning ökar risken för arbetsskador hos hälso- och sjukvårdspersonal (Clarke 2002, Gershon 2000, McCaugey 2013) och vårdskador (liggsår, fall) (Taylor 2011) Arbetsskada är associerad med lägre skattning av säkerhetsklimat, vilket i sin tur är associerat med arbetsrelaterad stress, jobbtrivsel och uppsägning (McCaughey 2013) Högt säkerhetsklimat innebär bättre säkerhetsbeteende och färre olyckor, tillbud, vårdskador och riskfyllt beteende (Neal & Griffin, 2006, Taylor 2011) Färre arbetsskador när vårdpersonal uppfattar säkerhetsklimat högt (Cook 2015, Mark 2007, Hofman & Mark 2006, Taylor 2011) FÅ STUDIER på säkerhetsklimat inom Hälso- och sjukvård! 4

Faktorer som gynnar ett högt säkerhetsklimat Goda arbetsresurser Arbetskrav som går att hantera Tillit till chef, stöttande och problemlösande Sammanhållning i vårdenhet Om säkerhet är värderat högt i en arbetsgrupp, så omfattar det både patienternas och personalens säkerhet (Törner 2013) God patientsäkerhet när personal har tillgång till sina psykologiska och sociala förmågor Psykosocial överbelastning den största risken för hälso- och sjukvårdpersonal Hög stress, lågt socialt stöd, hög belastning, kognitiv och emotionell komplexitet ökar risk för misstag (Eklöf 2014) Törner 2013, Eklöf 2014 Var står vi idag? Säkerhet för patient och personal går hand i hand. När säkerhet är värderat högt i en arbetsgrupp så omfattar det både patienternas och medarbetarnas säkerhet Ett systemperspektiv är viktigt för att förstå och åtgärda misstag och risker Hur kan säkerhetsklimatet stärkas? Hur förebygga att skador uppstår? Tack för er uppmärksamhet! emma.nilsing-strid@regionorebrolan.se 5