Redovisning av avvikelser januari-juni 2016 Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört, eller kunde medfört vårdskada, till vårdgivaren. Socialstyrelsens föreskrifter (2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården ställer krav på att det finns rutiner för avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården. Rapportering av avvikelser gäller vårdtagare för vilka vård- och äldreomsorgsförvaltningen har hälso- och sjukvårdsansvaret. Rapporten utgår från data som samlades in under första halvåret 2016. Avvikelser gällande vårdtagare från privata utförare rapporteras i separat tabell i denna rapport. Sammanställning av avvikelser Totalt har det inkommit 1807 avvikelser under det första halvåret inom områdena fall, läkemedel, brister i informationsöverföring, omvårdnadshändelse, bemötande och dokumentation. Under perioden januari - juni har inga Lex Sarah anmälningar gjorts, däremot en Lex Maria anmälan. Ärendet handlade om ett självmord, vilket innebär att en Lex Maria anmälan ska göras per automatik. Utifrån denna händelse har en övergripande rutin tagits fram. Rutinen innehåller material kring hur vårdpersonal, som kommer i kontakt med enskild som uttrycker att han/hon önskar ta sitt liv, kan stödjas. Läkemedelsavvikelser Statistik från tidigare år visar att den vanligaste anledningen till en läkemedelsavvikelse beror på att vårdpersonalen glömt att överlämna en dos, så även detta halvår. Verksamheterna fortsätter att analysera vad dessa avvikelser beror på, och arbetar strukturerat för att minska antalet avvikelser. En annan orsak till avvikelserna är hantering av dosetter. År 2015 gjordes en kartläggning av antalet dosetter under 6 månader, samt på vilket sätt avvikelserna uppstod då det gäller dosett hantering. Resultatet visade att vårdpersonal har svårt att få ut alla tabletter ur facken, dosetterna är dåligt ifyllda och vårdpersonal tar från fel fack. Resultatet visades och diskuteras vid samverkansmöten som sker regelbundet mellan vårdcentral och kommun. En tredje orsak till läkemedelsavvikelser är vårdpersonal som inte signerar att de utfört ordinerad handling. Alingsås kommun, Vård och äldreomsorgsförvaltningen Postadress: 441 81 Alingsås Besöksadress: Kungsgatan 9 våning 2 Telefon: 0322-61 60 00, Fax: 0322-124 58 vard.aldreomsorg@alingsas.se, www.alingsas.se
482 357 280 Läkemedelsavvikelser 299 279 Läkemedelsavvikelser 330 halvår 2014 halvår 2015 halvårv 2016 Läkemedelsstölder Det har förekommit läkemedelsstölder i verksamheten, men i mindre omfattning än föregående år. Förvaltningen fortsätter att följa utvecklingen för att stölderna av läkemedel ska minska ytterligare. Fallskador och falltillbud Kravet på att hälso- och sjukvården ska rapportera fall har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen (SOSFS 2010:659) trädde i kraft den 1 januari 2011. Numera ska alla fall rapporteras oavsett om de har skett i särskilt boende eller hemsjukvård. Omständigheterna runt, och konsekvenserna av fallet ska sammanställas i en rapport. Rapporten analyseras och används både för förebyggande åtgärder för den enskilde individen och för att sammanställa kunskap om vilka konsekvenser alla fall på enheten lett till. Det är viktigt att personalen får regelbunden återkoppling med summering av antalet fall, fallomständigheter, konsekvenser samt fall preventiva insatser samt förändringar över tid. Vanligast förekommande fallavvikelse är att personen faller i egen aktivitet i sin bostad, då det inte är någon personal närvarande. Flera personer faller upprepade gånger och registreras varje gång.
531626385 Fallavvikelse Fallavvikelse 504 475 423 Slutsats Förvaltningen behöver fortsätta arbetet med att analysera alla avvikelser. Ansvarig enhetschef och patientansvarig sjuksköterska behöver hitta rutiner för hur de tillsammans ska analyser inkomna avvikelser, för att gemensamt kunna vidta åtgärder och förbättra rutiner. Enligt SOSFS 2011:9 får avdelningscheferna i uppdrag att analysera resultatet av inkomna avvikelser och upprätta handlingsplaner för hur antalet avvikelser ska minska på de områden där det är ett stort antal avvikelser
Avvikelser inom socialtjänstens område första halvåret 2016 Omvårdnadshändelser Av de omvårdnadshändelser som rapporterats är övervägande delen insatser som inte blir utförda, glöms bort eller utförs efter lång väntan. Omvårdnadshändelse 112 34 64 Omvårdnadshändelse 122 102 73 kvarboende Informationsöverföring Avvikelserna som rapporteras som brister i informationsöverföring handlar om brister i den interna kommunikationen mellan olika yrkeskategorier och brister i kommunikation vid inflyttning på särskilt boende. Flera av dessa avvikelser handlar om brister i kommunikation mellan kommunen och regionen. I år var det 36 st avvikelser under detta första halvår, föregående halvår 18 st. 0 3 Brist i informationsöverföring 11
Brist i informationsöverföring 49 39 0 Dokumentation Avvikelser gällande dokumentation handlar till allra största delen om brister med genomförandeplanen exempelvis att den inte upprättas i rätt tid eller att alla insatser inte finns med. Beslut som inte omprövats i rätt tid är också en del av avvikelserna. 13 6 0 Dokumentation Dokumentation 24 54 36
Bemötande Avvikelser som rapporteras under bemötande handlar om att personal uttrycker sig på ett olämpligt sätt som kan upplevas kränkande av den enskilde. Rapporterade avvikelser handlar om hur de boende på demensboende bemöter varandra och personal, exempelvis kan de vara hotfulla i tal och agerande. Det är inte en avvikelse och ska inte rapporteras som en sådan. Att boende på ett demensboende har ett utåtagerande beteende ingår i sjukdomsbilden och är alltså inte en avvikelse. Om händelsen uppstår på grund av brister hos personal till exempel brist på tillsyn, kunskapsbrist eller bristande samverkan kan det vara en avvikelse och ska då rapporteras utifrån dessa brister. halvår 12 2014 halvår 2015 halvår 2016 4 Bemötande Bemötande halvår 5 2014 halvår 2015 halvår 2016 3 2 Lex Sarah Två händelser har utretts enligt lex Sarah. Händelserna har bedömts som missförhållande men inte så allvarliga att de anmälts till IVO enligt lex Sarah.
Klagomål och synpunkter första halvåret 2016 Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser ska vara av god kvalitet och säkra, socialstyrelsen ställer krav på att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas. En väl fungerande klagomål- och synpunktshanteringen utgör en viktig del för att åstadkomma en bra kvalitet och säkerhet för den enskilde. Klagomål och synpunkter från medborgare och andra myndigheter är en viktig del i kvalitetsarbetet för att upptäcka och förebygga fel och brister i verksamheten samt identifiera nya behov. Antal inkomna klagomål och synpunkter 102 101 65 57 72 77 26 43 39 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 halvår Kommentarer till tabellen 2009 antog vård och äldreomsorgsnämnden nya riktlinjer för hantering av klagomål och synpunkter, under 2010 implementerades den nya hanteringen i verksamheten. Hanteringen innebär bland annat att klagomål och synpunkter diarieförs vilket betyder att det finns kännedom om samtliga klagomål och synpunkter som kommer till förvaltningen. Berörda får på ett strukturerat sätt information om att man kan lämna synpunkter och klagomål och hur man lämnar in dessa. Vilka lämnar synpunkter Synpunkter och klagomål kommer från personer som har hjälp och stöd från äldreomsorgen, boende på särskilt boende, de som har hemtjänsten och hälso- och sjukvård, anhöriga, personal och allmänheten. Vad handlar klagomål och synpunkter om? Det finns ingen tydlig trend i de klagomål och synpunkter som kommer in, men det som kan nämnas är att några synpunkter handlar om synpunkter på att fixartjänsten eventuellt försvinner. En synpunkt handlar om hur maten serveras på äldreboendet, att man inte får ta sin mat själv och välja hur mycket man vill ha och vad man vill ha. Tre synpunkter beskriver hur nöjda enskilda är med den hjälp och det stöd de får och att de känner sig trygga med hemtjänstenspersonalen. Några klagomål handlar om samordningen inom hemgångsteamet.
Ett antal synpunkter och klagomål har kommit in angående ett särskilt boende och beskriver brister i utförandet, bemötandet och brist på trygghet för de boende. Synpunkter på hur hemtjänsten kör sina fordon. Övrigt Redovisning avvikelser från privata utförare De privata utförarna av hemtjänst redovisar kvartalsvis antalet avvikelser som rapporterats i verksamheten till kommunen. En stor utförare av hemtjänst redovisas här, samt äldreboenden på entreprenad. Övriga utförare har få uppdrag och har inte rapporterat in några avvikelser under första halvåret. Avvikelser från Ginstgården Läkemedel 5 Fall utan skada 14 Fall med skada 5 Fall med fraktur 1 Bristande informationsöverföring 1 Omvårdnadshändelse 2 Avvikelser från Ängabogården och Kaptenen Bristande informationsöverföring 1 Läkemedel 56 Fall utan skada 58 Fall med skada 2 Fall med fraktur 2 Synpunkter och klagomål 1 Omvårdnadshändelse 11 Lex Sarah 1 HemTrevnad, hemtjänst Läkemedel 42 Omvårdnadshändelse 1 Fall med skada 16 Fall utan skada 158