Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni Mårten Prag, Kristoffer Strålin Infektionskliniken Örebro
Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni 1. Hur ska samhällsförvärvad pneumoni behandlas? - Infektionsläkarföreningens riktlinjer: (utdrag) 2. Hur behandlar man i själva verket? - PPS-studierna 03 och 04 3. Kan behandlingstraditionen förändras?
Punktprevalensstudierna (PPS) 2003-04 23332 vuxna screenade 1425 i ÖLL 7351 pat med antibiotikabeh (31,5 %) 454 - - (31,9 %) i ÖLL 1328 pat (5,7 %) hade pneumoni (riket)
Definition infektionsfokus i PPSstudierna I PPS-studierna 03 och 04 användes 18 definierade infektionsfoci (ex CNS, övre GI-kanal osv) Luftvägarna delades i tre nivåer - övre luftvägar -bronkit - lunga/pleura I det följande kan lunga/pleura likställas med pneumoni
Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura n=946 terapier. PPS 03+04 19% 40% Vuxna 17-60 år Äldre 61-79 år Äldreäldre 80+ år 41%
Definition av pneumoni Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion och Lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom
Infektionsläkarföreningens riktlinjer gäller: Samhällsförvärvad pneumoni hos: Vuxna, icke immunsupprimerade patienter som bedöms på sjukhus
Samhällsförvärvad pneumoni Incidens / år: 1% i hel population, högre hos äldre 20% sjukhusvårdas Mortalitet vid vård på svensk infektionsklinik: 3,5 6%
Etiologi till samhällsförvärvad pneumoni som sjukhusvårdas Pneumokocker dominerar Följs av: H. influenzae Mykoplasma luftvägsvirus (ffa influensa) Pneumokocker och H. influenzae är vanliga i alla åldersgrupper Mykoplasma drabbar framför allt patienter under 50 års ålder
Allvarlighetsbedömning med CURB-65. Confusion Urea > 7 mmol/l Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CURB-65 poäng 0-1 2 3-5 Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård lämplig Allvarlig pneumoni Överväg IVA-vård vid 4-5 poäng
Pneumonipatienter med lunginfiltrat inlagda vid Infektionkliniken, USÖ, november-99 - oktober-03 35 30 Frekv. (%) 25 20 15 10 5 Frekvens alla patienter (n=612) 30-dagarsmortatlitet (n=34) 0 0 1 2 3 4, 5 CURB-65 poäng Strålin et al. Riksstämman 2004
Etiologisk diagnostik vid pneumoni Behövs för att: stödja insatt behandling eller stödja förändrad behandling vid utebliven förbättring Problem: Trots ansträngningar lyckas man bara hitta pneumonietiologin hos ca 50% av patienterna
Rekommenderad mikrobiologisk provtagning Alla patienter Patienter med allvarlig pneumoni (CURB-65 3-5) Två blododlingar Sputum- och nasofarynxodling (om ej antibiotikabehandlad patient) Två blododlingar Sputum- och nasofarynxodling (oavsett antibiotikabehandling) Pneumokockantigen i urin Legionellaantigen i urin Legionellaodling från sputum PCR eller serologi för mykoplasma Överväg bronkoskopi hos kritiskt sjuka
Binax NOW urinary antigen tests för Pneumokocker och Legionella Pinne doppad i urin införes Avläsning efter 15 minuter
nasofarynxpinne nasofarynxaspirat
PCR för luftvägsbakterier I samma prov (sputum eller nasofarynxaspirat) analyseras förekomst av DNA från: Pneumokocker H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Indikation Antibiotikabehandling före provtagning Allvarlig pneumoni (CURB-65 3-5) Misstanke om atypisk bakterie
Relevant odling före terapi. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna, invärtesmed spec n=690 terapier. Riket, PPS 03+04 Ja Nej Okänt
Relevant odling före terapi, infektionskliniker, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=190. Riket, PPS 03+04 Ja Nej Okänt
Principer för antibiotikabehandling Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste påvisade etiologin vid dödlig utgång Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption
Antibiotikabehandling vid icke-allvarlig pneumoni (CURB-65: 0-2) Penicillin V 1 g x 3 är förstahandsval Vid misstanke om H. influenzae eller nedsatt penicillinkänslighet Amoxicillin Vid misstanke om atypisk patogen Makrolid/Doxycyklin Om osäker tarmabsorption ges antibiotika parenteralt
Antibiotikabehandling vid allvarlig pneumoni (CURB-65: 3-5) Parenterala antibiotika inom 4 timmar förbättrar prognosen Bensylpenicillin, cefuroxim eller cefotaxim är förstahandsval Kritiskt sjuk patient, misstanke om legionella/annan atypisk patogen: addera makrolid/kinolon iv
Vilka antibiotika används på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni? PPS 03 + 04
Antibiotikagrupper, de 9 vanligaste, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=1062 terapier, vuxna. PPS 03+04 Cefalosporiner o likn Penicillinaskänsliga pc Tetracykliner Pc med utvidgat spektrum Fluorokinoloner Karbapenemer Sulfonamider+trimetoprim Oralt 03+04 Parentalt 03+04 Makrolider Linkosamider 0 5 10 15 20 25 30 35 40 %
Ej optimal terapi, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=979 terapier. Vuxna, alla spec, PPS 03+04 120 100 80 Antal 60 Parenteralt Oralt 40 20 0 Felaktig dosering Fel preparatval Annat fel* Summa fel * ) Här hamnar bedömning alltför bred behandling
Några ab-grupper på invärtesmedicinsk spec, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=739 terapier. PPS 03+04 % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Parenteralt Oralt Penicillinaskänsliga pc Penicilliner utvidgat spektrum Cefalosporiner och liknande Tetracykliner Fluorokinoloner
Några ab-grupper på infektionsklinik, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=244 terapier. PPS 03+04 25 % 20 15 10 5 0 Parenteralt Oralt Penicillinaskänsliga pc Penicilliner utvidgat spektrum Cefalosporiner och liknande Tetracykliner Fluorokinoloner
Immunsupprimerade patienter?
Andel immunsupprimerade på infektionskliniker resp övrig invärtesmedicinsk specialitet. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=1116 terapier. PPS 03+04 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Icke immunsupprimerade Inf klin Inv med spec Immunsupprimerade
Behandling vid PNUVI Vid osäkerhet om patienten har pneumoni eller UVI Bensylpenicillin 3g x 3 + (1 dygn) Gentamicin 3 mg/kg en dos Därefter riktad behandling
Övergång från parenteralt till peroralt antibiotikum, resp smalare behandling Övergång till peroral behandling när klinisk förbättring inträtt och patienten varit feberfri i 1 dygn Riktad behandling ges så snart en patogen har identifierats
Vid utebliven förbättring (efter 48-72 timmar) överväg: Differentialdiagnoser: lungemboli, vaskulit, malignitet Progredierande infektion: sepsis, empyem, endokardit Oväntad infektion: atypisk patogen, TB, pneumocystis Ompröva antibiotikaval
Empirisk behandling hos 194 pneumonipatienter inf klin Örebro 00-02 (Pn 2000) PcV PcG Amoxillin Cefuroxim Pc+Gentamycin Cefotaxim Doxycyclin Levofloxacin Erytromycin Övriga 0 5 10 15 20 25 30 (%)
Klinik hos 84 patienter behandlade med penicillin V eller G Antal 80 60 40 Totalt H.influenzae/ M.catarrhalis i odling 20 0 Utskrivna med PcV Utskrivna efter byte Avlidna
Antibiotikabyten från PcG/PcV hos 23 (av 84) pneumonipatienter Amoxicillin Doxycyclin Cefuroxim Erytromycin Ciprofloxaxin Cefotaxim 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Antal
Behandlingstid Icke allvarlig pneumoni: 7 d Allvarlig pneumoni utan känd etiologi: 10 d Infektion med legionella, stafylokocker eller Gram-negativa tarmbakterier misstänks/är verifierad: 14 21 d
I vilken utsträckning kan smalt penicillin användas på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni? Exempel från Örebro län PPS 03+04 jämfört med en undersökning från 1997-98
De sex mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Invärtesmedicinsk spec, Örebro län, PPS 03+04 Cef uroxim Cef otaxim Trimetoprim/sulf a Penicillin V Doxycyklin Penicillin G 0 2 4 6 8 10 12 Antal terapier
Terapier vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Karlskoga lasarett, 19 terapier PPS 03+04 Cefalosporiner och likn Tetracykliner Penicillinaskänsliga penicillier Nitroimidazolderivat Fluorokinoloner Övriga aminoglykosider Penicilliner med utvidgat spektrum 0 2 4 6 8 10 12 Antal terapier
De tio mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Medicin/geriatriska kliniker, Örebro län, ett par mån/klinik, 1997-98. Penicillin V Penicillin G Amoxicillin Doxycycline Cefuroxime Cefuroxime axetil Cefotaxime Gentamicin Erythromycin Ciprofloxacin 0 20 40 60 80 100 120 140 160 sjukhus ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Antibiotikabehandling på sjukhus vid vårdrelaterad pneumoni
Samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion lunga/pleura n=1275. PPS 03 och 04 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 PPS 2003 PPS 2004 A. Samhällsförvärvad infektion B. Vårdrelaterad infektion
Sjukhusförvärvad pneumoni (insjuknande > 48 h från inläggningen) Typ av avdelning Misstänkta patogener Föreslagen behandling Hemlik institution Akutavdelning, postoperativ avdelning IVA Pneumokocker, H. influenzae, M. pneumoniae Pneumokocker Gram-negativer (Staf aureus) Gram-positiver Gram-negativer Pseudomonas Legionella PcV (Amoxicillin) (Makrolid/Doxycyklin) PcV, pcg Cefuroxim/Cefotaxim Cefotaxim Piperacillin/tazo, Imipenem Ceftazidim, Piperacillin/tazo, Imipenem Moxifloxacin/Levofloxacin
Antibiotikagrupper, de 9 vanligaste, vårdrelaterad jmf samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=314 resp 1061 terapier, vuxna. PPS 03+04 Cefalosporiner och liknande Penicillinaskänsliga penicillier Tetracykliner Penicilliner, utvidgat spektrum Fluorokinoloner Karbapenemer Sulfonamider + trimetoprim Vårdrelaterad infektion % Samhällsförvärvad infektion % Linkosamider Makrolider 0 5 10 15 20 % 25 30 35 40 45
Antibiotikagrupper, de 8 vanligaste, vårdrelaterad infektion, IVA, lunga/pleura. n=64 terapier, vuxna, riket PPS 03+04 Cefalosporiner och liknande Karbapenemer Triazolderivat Fluorokinoloner Penicilliner med utvidgat spektrum Penicilliner med betalaktamashämmare Antibakteriella glykopeptider Aminoglykosider 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Antal terapier
Infektionsläkarföreningens vårdprogram finns tillgängligt på Infektionsläkarföreningens hemsida: www.infektion.net
Information om PPS-statistiken kan erhållas av Mårten Prag: marten.prag@orebroll.se