Leder amnesti till fler anmälningar om avvikelser i vården Johan Carlson medicinalråd, avdelningschef Socialstyrelsens tillsynsavdelning
Vad är god kvalitet inom vården? Hälso- och sjukvården skall vara säker vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig vara patientfokuserad vara effektiv vara jämlik ges i rimlig tid
Hur utveckla kvalitet och säkerhet i vården? Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik Förbättringskunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Ökat värde för dem vården finns till för
Regelverket Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:28) och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria
Aktörer Patient Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN Personal Patientnämnd Vårdgivare SoS Socialstyrelsen
Ett antal system för hantering av avvikande händelser - intern avvikelsehantering - anmälan till Socialstyrelsen enl. Lex Maria - anmälan från patient till patientnämnden - anmälan från patient till HSAN
Avvikelsehantering i hälso- och sjukvården enl. SOSFS 2005:12 Vårdgivarens ansvar? Anmälan Analys Återföring/åtgärder
Lex Maria
Lex Maria Dagens Nyheter 27, 28 och 30 augusti 1936
Varifrån kommer Lex Maria? Maria sjukhus, år 1936 Förväxling av bedövningsmedel (etocain) och desinfektionsmedel (kvicksilveroxicyanidlösning) orsakad av bl.a. bristande rutiner. Foto: Stockholms stadsmuseum Fyra patienter avled. Kungl. Majt:s kungörelse om rapporteringsansvar till Kungl. Medicinalstyrelsen.
Anmälan enligt Lex Maria Vårdgivarens ansvar? Avvikelsehantering! Till Socialstyrelsen Anmälningsansvarig
Varför anmäla enligt Lex Maria? Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) För en objektiv utredning av händelsen. För att patienten och/eller dennas närstående ska får klarhet i vad som har hänt och varför vårdskadan uppkommit. För möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.
Vilka avvikelser ska anmälas enligt Lex Maria? Händelser där en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller allvarlig sjukdom som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd.
Vilka avvikelser ska anmälas enligt Lex Maria? Avvikelser MINDRE ALLVARLIGA MYCKET ALLVARLIGA Lex Maria
Hur hanteras Lex Maria - anmälningar? Allmän återföring till vården Riskdatabasen Genomgång och analys Statistik, riskbedömning Fallbeskrivningar Till Socialstyrelsen Web-sidor Anmälningsansvarig Publikationer
Hur hanteras Lex Maria - anmälningar? Återföring till anmälande verksamhet Analys och bedömning Genomgång och analys Kritik Krav på åtgärder Till Socialstyrelsen Krav på återrapport Anmälningsansvarig
Hur hanteras Lex Maria - anmälningar? Anmälan till HSAN om patientsäkerheten så kräver Analys och bedömning Genomgång och analys Kritik Krav på åtgärder Till Socialstyrelsen Krav på återrapport Anmälningsansvarig HSAN
Anmälan från patient Till HSAN Till Socialstyrelsen Patientnämnden
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Patient Disciplinåtgärd HSAN Behörighet
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Patient Vårdgivaren enl. Lex Maria SoS Disciplinåtgärd Behörighetsinskränkning HSAN
Anmälningssystemet - översikt Patient Patientnämnd Vårdgivaren enl. Lex Maria SoS Disciplinåtgärd Behörighetsinskränkning HSAN
Anmälningssystemet - översikt Patient Patientnämnd Vårdgivaren enl. Lex Maria SoS Disciplinåtgärd Behörighetsinskränkning HSAN
Problem
Vårdskador USA 3,2 5,4% Australien 10,6 16,6% Storbritannien 11,7% Danmark 9% Nya Zeeland 12,9% Kanada 7,5% Japan 11%
Hur många händelser anmäls enligt Lex Maria? 2 000 1 500 1 000 500 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Antal anmälningar i Sverige per år ca 1 000 till Socialstyrelsen enligt Lex Maria ca 3 500 till HSAN ca 22 000 till landstingens patientnämnder ca 3 000 om läkemedelsbiverkningar ca 9 000 till patientförsäkringen ca 2 600 om fallolyckor inom särskilda boenden
Antal dödsfall till följd av vårdskada år 2004 150 av anmälningar till HSAN 350 i läkemedelsbiverkningsregistret 1 800 i dödsorsaksregistret
Vad kan vi göra?
Möjliga åtgärder Anonymt anmälningssystem helt frikopplat från ansvarssystem [hos Socialstyrelsen eller helt fristående] Bibehållet Lex Maria-system men [helt eller delvis] skilt från HSANs ansvarsprövningar
Socialstyrelsens förslag Socialstyrelsen förhindras i lag att göra anmälan till HSAN om disciplinpåföljd om berörd personal och vårdgivaren hanterat händelsen i avvikelsehanteringssystemet, och om vårdgivaren gjort anmälan enligt Lex Maria.
Anmälningssystemet - översikt Patient Patientnämnd Vårdgivaren enl. Lex Maria SoS Disciplinåtgärd Behörighetsinskränkning HSAN