AFA slutrapport, ärendenr 110248 Internetbehandling för problematiskt alkohol- och drogbruk i arbetslivet Projektansvarig: Anne H Berman, docent, leg psykolog, leg psykoterapeut Aktuell sammanfattning av projektet på svenska, 2000 tecken Hur kan skadeverkningar av alkohol- och drogproblem minskas i arbetslivet? Ofta går det lång tid innan problematiskt bruk upptäcks och åtgärder vidtas. Syftet med forskningsprojektet var att studera internetbehandling med behandlarstöd hos medarbetare som genomgått utredning hos Alna Sverige och som därefter rekommenderats psykologisk behandling. Hypotesen var att internetbehandling med behandlarstöd och samtalsbehandling med en legitimerad behandlare skulle vara lika effektiva, en s k non inferiority -hypotes. Planen var att testa denna hypotes i en randomiserad, kontrollerad studie med uppföljning 3, 6 och 12 månader efter avslutad behandling. Rekrytering till studien pågick under hela 2014. Av 71 avslutade utredningar på Alna var 48 (67%) personer aktuella för samtalsbehandling. Av dessa erbjöds 22 (46%) deltagande i studien då övriga inte uppfyllde inklusionskriterier; 17 (77%) tackade nej och 5 tackade ja till deltagande. Av dessa 5 slutförde bara en internetbehandlingen. En rad åtgärder vidtogs för att förbättra rekryteringen, inklusive ändring av designen under 2015 till patient preference där medarbetare som önskade Internetbehandling skulle få den, d v s slopad lottning. Åtgärderna har dessvärre varit utan verkan. De vetenskapliga frågeställningarna om internetbehandlingens effekter besvaras i stället i fem nya studier med hjälpsökande på Internet som målgrupp. Två behandlingsprogram har utvecklats. Den ena, echange, är en svensk anpassning av ett holländskt program, som visat goda resultat i en randomiserad pilotstudie, samt i en naturalistisk studie. Det andra programmet, eplus, är ett mer omfattande program som utprövats i en pilotstudie med legitimerade psykologer som behandlare. Båda programmen testas nu i en randomiserad, kontrollerad studie. Sammantaget kommer projektet att generera ett gediget vetenskapligt underlag för internetbehandling för personer med alkoholproblem, och behandlingsformen kan på sikt komma att bli tillgänglig i arbetslivet. Planhållning gällande tid, resurser och ekonomi Tid: Projektet var ett treårigt projekt 2013-2015. Information om vad som skett under 2013 respektive 2014 gavs i delrapporterna 1 och 2. Under 2015 låg fokus på att slutföra och påbörja de fem nya studier som ersatt den ursprungliga projektplanen och som syftar till att besvara de ursprungliga vetenskapliga frågeställningarna, dock med en annan målgrupp (hjälpsökande på Internet). För att åtgärda den bristfälliga rekryteringen till Alna-studien ändrades designen till s k patient preference vilket innebar att lottningsförfarandet slopades och medarbetare som önskade Internetbehandling direkt erbjöds sådan. Trots att vi hade goda förhoppningar om att detta skulle leda till ökat intresse för deltagande i studien, resulterade denna designändring inte i några nya rekryteringar. Återstående delen av denna slutrapport handlar därför om de fem nya studier som kommer att besvara projektets vetenskapliga frågor. De fem nya studierna är följande. Notera att i dessa studier utvärderas två behandlingsprogram, echange och eplus, de beskrivs närmare i tabell 1 nedan. 1. En randomiserad pilot studie om echange programmet, där behandlarstödd behandling jämförs med ren självhjälp (n=80, submitterat manus). 2. En naturalistisk studie om echange programmet som ren självhjälp, dvs utan behandlarstöd (n=4040, under submittering). 3. En randomiserad, kontrollerad studie om echange, där behandlarstödd behandling jämförs med självhjälp samt deltagande i diskussionsforum på alkoholhjalpen.se. (n= ca 800 deltagare i mars 2016). 1
4. En pilot studie om eplus programmet med stöd av legitimerad psykolog (n=13, manus förbereds). 5. En randomiserad, kontrollerad studie om eplus programmet med stöd av legitimerad psykolog eller handledd psykologstudent som går sista terminen på Psykologprogrammet vid Karolinska Institutet. Studien pågår och 60 deltagare har rekryterats sedan 30 december 2015. Se i övrigt nedan under Uppnådda resultat. Resurser: Vetenskapliga 1. Doktorand och leg psykolog Christopher Sundström har arbetat 100% på KI under 2015 och hans arbete har finansierats av AFA-anslaget. Under året avslutade Sundström de fjärde till sjätte tillfällena i den ämnesspecifika europeiska forskarskolan European Graduate School in Addiction Research Dresden, ESADD 1. Sundström är doktorand på Karolinska Institutet sedan 2013-10-08 och genomförde sin halvtidskontroll den 23 oktober 2015. Projekttitel: Developing a stepped care model for e- interventions targeting problematic substance use among internet help- seekers, employees and psychiatric outpatients. Disputation planeras till september 2017. 2. Magnus Johansson, socionom, kurator på Riddargatan 1, Beroendecentrum Stockholms specialistmottagning för personer med alkoholproblem som är socialt etablerade med anknytning till arbetsmarknaden. Magnus ansvarar för Alkoholhjalpen.se och är tekniskt ansvarig för echange i pilot- och naturalistiska studierna och var det för eplus för Alnastudien. Magnus är doktorand sedan 2014-08-21 vid Karolinska Institutet, Institutionen för Folkhälsovetenskap. Projekttitel: Internet-based treatment of severe alcohol problems. Disputation planerad för 2019. Berman är bihandledare (huvudhandledare Sven Andréasson; andra bihandledare Ulric Hermansson och Kristina Sinadinovic). 3. Niels Eék, psykolog på Beroendecentrum i Göteborg, doktorand registrerad 2015-09-01 vid Göteborgs universitet, Psykologiska institutionen. Projekttitel: E-interventions within addiction care. Berman är bihandledare (huvudhandledare Claudia Fahlke, andra bihandledare Anders Hammarberg och Viktor Kaldo). Disputation planerad för 2020. Sundström och Berman har fått etikprövningstillstånd för alla ovannämnda studierna. Interventioner Detta projekt har gett upphov till två varianter av svenskspråkig internetbaserad behandling för problematiskt alkoholbruk: echange samt eplus. Skillnaderna mellan dessa två behandlingsprogram förtydligas i tabellen nedan (från delrapport 2, här reviderad och uppdaterad). Tabell 1. Beskrivning av echange och eplus behandlingsprogram för problematiskt alkoholbruk. echange eplus Källa/upphov Återfallsprevention, MI och KBT, svensk översättning och anpassning (Sundström, Johansson, Stenlund- Gens & Berman) av ett holländskt program utvecklat vid Jellinek kliniken, Återfallsprevention, MI och KBT, utifrån behandlingsmodellen inom Internetpsykiatri.se. Nyskrivet program av Sundström & Berman. Avtal skrivs med internetpsykiatri.se om samarbete 1 http://tudresden.de/die_tu_dresden/fakultaeten/fakultaet_mathematik_und_naturwissenschaften/fachrichtung_psychologie/i2/esadd 2
Nederländerna. Används enligt avtal kring eplus. mellan Berman & Jellinek kliniken. Syfte Återfallsprevention Reflektion och motivation till förändring. Återfallsprevention. Hjälp med depression och ångest samt riktning i livet. Antal moduler 7 12 Struktur och innehåll Pågår i 10 veckor inkl uppehåll Pågår i 12 veckor Plattform Alkoholhjalpen.se internetpsykiatri.se för studierna Behandlarstöd Ja, via säkra meddelanden eller chatt. Ja, via säkra meddelanden. Finns också som ren självhjälp, både på alkoholhjalpen.se och på internetpsykiatri.se Forskning 1. Holländsk pilotstudie som visade att användare som fick behandlarstöd hade bättre resultat 6 månader efter randomisering än de som inte haft behandlarstöd. De senare hade dock också goda resultat. 2. Svensk pilotstudie med 80 deltagare. Manus submitterad jan 2016. Ingår i Sundströms avhandling. 3. Naturalistisk studie för självhjälp med drygt 4000 deltagare. Manus färdigställs mars 2016. Ingår i Magnus Johanssons avhandling. 4. Randomiserad kontrollerad studie bland hjälpsökande på Internet. Startade mars 2015, ca 800 deltagare i februari 2016. Ingår i Magnus Johanssons avhandling. Finansiering: FORTE. 5. Randomiserad kontrollerad studie inom beroendevården. Startade hösten 2016, ca 100 rekryterade i januari 2016. Ingår i Magnus Johanssons avhandling. Finansiering: ALF- medel. 1. Open Trial bland internet hjälpsökande, genomfördes våren 2015. Ingår i Sundströms avhandling. 2. Randomiserad kontrollerad studie bland internet hjälpsökande våren 2016. Ingår i Sundströms avhandling. 3. Open Trial bland patienter i beroendevården (Gbg), våren 2016. Rekrytering pågår. Övriga personella resurser: Viktor Kaldo, docent Karolinska Institutet, Internetpsykiatrienheten på Psykiatrienheten Sydväst, bihandledare för Sundströms doktorandprojekt. Internetpsykiatrienheten har omfattande erfarenhet av att bedriva internetbehandling i ordinarie vård för en rad olika diagnoser, dock inte missbruk eller beroende av alkohol eller droger. Paul Wallace, professor (emeritus) University College London, primärvårdsläkare med lång erfarenhet av internetbehandling i flera olika sammanhang, bland annat i arbetslivet. Wallace är också bihandledare för Sundströms doktorandprojekt. Projektansvarig Berman har erhållit ett gästforskarbidrag från FORTE för professor Wallace räkning, där han besöker Sverige en vecka per år i tre år, 2014-2016 (senast i november 2015; nästa besök sker i juni 2016). Claudia Fahlke, professor i beroendepsykologi vid Göteborgs universitet och expertrådgivare vid Beroendecentrum i Göteborg. Fahlke är huvudhandledare i Eéks doktorandprojekt och möjliggör samarbete mellan forskning och klinik i Göteborg, samt spridning av eplus interventionen i landet. 3
Moa Minischetti, samordnande psykolog på ALNA, kontaktperson för allt som rört projektet samt utredare och internetbehandlare i projektet. Ann-Sofie Iderström, VD på ALNA. Kontinuerliga möten har hållits med henne tillsammans med Moa Minischetti. Alna konsulter i Stockholm, Göteborg, Malmö. Regelbundna möten har hållits med dessa för att fingranska studieprocesserna och identifiera svaga punkter vad gäller rekrytering av studiedeltagare. Alna utredare i utredarnätverket i landet. Ansvarade för att rekrytera medarbetare i samband med Alna utredningar. Alna behandlare i behandlarnätverket i landet, varav 5 ingick i gruppen som utbildats till Internetbehandlare. Ekonomi: De ekonomiska ramarna för projektet har hållits och används huvudsakligen för doktorand Christopher Sundströms lön samt kringkostnader för projektet. Uppnådda resultat 1. Manus för randomiserade pilotstudien med echange som genomfördes bland 80 allmänna hjälpsökande på internet har submitterats för publicering till PlosOne. Etikprövningstillstånd: Dnr. 2012/1761-31/5, godkänt 2012-11-08. Sundström, C., Gajecki, M., Johansson, M., Blankers, M., Sinadinovic, K., Stenlund-Gens, E., & Berman, A. H. (2016). Guided and unguided Internetbased treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled pilot trial. Submitted 2. Den naturalistiska studien om echange som självhjälp, som bedrevs utifrån alkoholhjalpen.se plattformen, hade drygt 4000 deltagare efter två års rekrytering. Etikprövningstillstånd: Dnr 2013/686-31, godkänt 2013-05-02 med möjlighet till retroaktiv analys av deltagare från januari 2013. Johansson, M., Sundström, C., Sinadinovic, K., Romberg, K., Hermansson, U., Andreasson, S., & Berman, A. H. (2015). Internet-based self-help for problematic alcohol use: A large naturalistic study. Poster presenterat at the ICTAB, Odense, Denmark, June 1-4. Johansson, M., Sundström, C., Sinadinovic, K., Romberg, K., Hermansson, U., Andreasson, S., & Berman, A. H. (2016). Internet-based self-help for problematic alcohol use: A large naturalistic study. Submitteras under mars 2016. 3. En randomiserad, kontrollerad studie pågår om echange. Den påbörjades i februari 2015 bland hjälpsökande på internet. Lottning sker till tre armar: 1) echange som självhjälp; 2) echange med rådgivarstöd; 3) deltagande i diskussionsforum på alkoholhjalpen.se. Etikprövningstillstånd: Dnr. 2014/1739-31/5, godkänt 2014-11-06; finansiering från FORTE, dnr 2013-1798, huvudsökande Sven Andréasson, medsökande Berman m fl. 4. Pilot studien om eplus. 13 deltagare rekryterades i samarbete med Magnus Johansson, d v s från alkoholhjalpen.se plattformen. Etikprövningstillstånd: 2015/26-31, godkänt 2015-02-27. Sundström, C., Kraepelien, M., Eek, N., Fahlke, C., Kaldo, V., & Berman, A. H. (2015). Internet-based cognitive behavioral therapy for problematic alcohol use a pilot study. Paper presented at the ESRII, November 7, Stockholm, Sweden. 4
Sundström, C., Kraepelien, M., Eek, N., Fahlke, C., Kaldo, V., & Berman, A. H. (2015). Internet-based cognitive behavioral therapy for problematic alcohol use a pilot study. Manus submitteras under våren 2016. 5. Randomiserad, kontrollerad studie om eplus, där behandlarstödd behandling jämförs med echange som ren självhjälp. En mindre kontrollgrupp på väntelista ingår, där deltagarna efter väntelistan kommer att få tillgång till eplus samt välja mellan tre nivåer av behandlarstöd (inget stöd, stöd utifrån deltagarnas efterfråga respektive aktivt behandlarstöd). Data om status på arbetsmarknaden samt psykiatrisk komorbiditet samlas in. Datainsamlingen pågår och 60 deltagare hade rekryterats i början av mars 2016. 6. I Alna studien var, i slutet av 2014, 48 (67%) personer aktuella för samtalsbehandling av 71 avslutade utredningar. Av dessa 48 erbjöds 22 (46%) deltagande i studien då övriga inte uppfyllde inklusionskriterier; 17 (77%) tackade nej och 5 tackade ja till deltagande, varav en fullföljde behandlingen. Den långsamma rekryteringstakten ledde till flera vidtagna åtgärder utan resultat. Under 2015 ändrades designen därför till patient preference där Alna medarbetare som önskade Internetbehandling med eplus fick den, d v s randomiseringen slopas men övrig design kvarstår. Vi förväntade oss flera deltagare i studien, såväl i samtalsbehandling som Internetbehandling, men så blev inte fallet. 7. De vetenskapliga frågorna om programmets effektivitet besvaras i studierna 1-5 ovan. Ytterligare två studier pågår eller planeras inom beroendevården. I den ena studien undersöks ett echange liknande program i jämförelse med vanlig beroendevård på mottagningen Riddargatan 1 (ingår i Magnus Johanssons kommande avhandling). I den andra studien genomförs en s k open trial bland patienter i beroendevård med behandlingsprogrammet eplus (ingår i Niels Eéks kommande avhandling). Arbete som återstår för att nå projektmålen Vår avsikt med detta projekt har varit att generera ett vetenskapligt underlag för digital evidensbaserad praktik inom företagshälsovård vad gäller alkoholproblem. Projektresultaten visar goda preliminära resultat mätt i minskad alkoholkonsumtion utifrån studierna 1-3 ovan. En separat studie under denna period har också visat ökat välbefinnande bland personer som deltagit i en randomiserad kontrollerad studie för att minska problematiskt bruk [1] och vid 12-månadersuppföljning hade reducerade sitt bruk [2]. Forskningsfältet är fortfarande relativt ungt och det återstår att genomföra studier om implementering i arbetslivet samt vårdsammanhang som psykiatri [3] och primärvård [4]. Vad gäller praktisk användning i arbetslivet, kan vi konstatera att vårt aktuella forskningssamarbete med Internetpsykiatrin innebär sannolikt ett stort steg framåt för klinisk forskning på området och ger tyngd åt en framtida lansering av internetbehandling i arbetslivet/företagshälsovård. Efter flera års arbete har vi alltså skapat en modell för olika former av internetbehandling som har goda förutsättningar att implementeras i arbetslivet. Frågan om hur implementering ska ske behöver adresseras av forskare och praktiker gemensamt. Inför Alna-studien genomförde forskare och praktiker en riskanalys (SWOT; styrkor, svagheter, möjligheter och hot). Risken att det skulle bli svårt att rekrytera deltagare till forskningen berördes men uppfattades inte som överhängande. Med facit i hand behöver man gå varsamt och systematiskt tillväga för att kunna framöver låta medarbetare i arbetslivet ta del av internetbehandling för problematiskt alkoholbruk som ett konkret alternativ. Inför en framtida eventuell implementering av internetbehandling i arbetslivet/företagshälsovård är det 5
viktigt att definiera målen med detta, samt strategier för att nå dessa mål och identifiera vilka aktiviteter som behöver genomföras av olika relevanta aktörer. Inte minst behöver den befintliga vårdprocessen inom företagshälsovård anpassas efter en sådan möjlighet. Slutligen behöver en gedigen riskanalys genomföras. Projektmedlen från AFA har möjliggjort en kliniskt mycket betydelsefull utveckling av internetbehandlingsalternativ i Sverige, där flera värdefulla forskningsstudier genomförs. Samarbetet mellan KI och Alna har varit utmärkt och lärorikt, trots de praktiska svårigheter som uppstått i rekrytering. Vi ser fram emot att fortsätta dialogen och samarbetet med Alna för att gradvis uppnå ett stadium där våra behandlinsgprogram kan implementeras i praktiken, till gagn för såväl medarbetare som de arbetsplatser de verkar i. Personalförändringar Niels Eék blev antagen som doktorand den 1 september 2015 vid Göteborgs universitet. Se ovan i övrigt. Organisations- och institutionsförändringar i projektet Inga. Ytterligare referenser 1. Sinadinovic K, Wennberg P, Johansson M, Berman AH. Targeting individuals with problematic alcohol use via web- based cognitive- behavioral self- help modules, personalized screening feedback or assessment only: A randomized controlled trial. European Addiction Research. 2014;20(6):305-18. 2. Berman AH, Wennberg P, Sinadinovic K. Changes in Mental and Physical Well- Being Among Problematic Alcohol and Drug Users in 12- Month Internet- Based Intervention Trials. Psychology of Addictive Behaviors. 2015;29(1):97-105. doi: 10.1037/a0038420. 3. Sundström C, Sinadinovic K, Gustavsson P, Berman AH. Identification and management of problematic substance use in outpatient psychiatric care two national surveys in Sweden. Manuscript in preparation. 2016. 4. Berman AH, Kolaas K, Petersén E, Thurang A. Primary care staff experiences of healthy lifestyle promotion and perceptions of digital interventions as potential tools. 37th Annual Meeting & Scientific Sessions of the Society of Behavioral Medicine, March 30- April 2; Washington, DC2016. 6