Lokala riktlinjer för att förebygga och behandla undernäring hos äldre Del A Tiohundranämndens sammanträde den 13 oktober 2011
Innehållsförteckning Del A- Lokala riktlinjer för att förebygga och behandla undernäring hos äldre...4 Inledning...4 Nationella och regionala styrdokument...5 De lokala riktlinjerna...7 Disposition...7 Målgrupper...7 Värdegrund...7 Personcentrerad omvårdnad...8 Multiprofessionellt teamarbete...8 Kompetensutveckling...9 Gemensam kunskapsgrund i Norrtälje...9 Definitioner...10 Del 1: Lokala riktlinjer för prevention, diagnostik, utredning och behandling av undernäringstillstånd...10 Nutritionsvårdsprocessen...10 Undernäringsriskbedömning...11 Utredning av orsaker till undernäring...13 Nutritionsdiagnos...15 Individuella behandlingsplaner...15 Ordination...16 Ätstödjande åtgärder...17 Förutsättning för den bästa möjliga effekten av åtgärder...17 Dokumentation...18 Uppföljning av nutritionsbehandling...18 Information och informationsöverföring...18 Registrering i Senior Alert...19 Granskning...19 Del 2: Ansvar och skyldigheter...19 Inledning...19 Vårdplan... 20 Planering i samarbete... 20 Kommunikation och information... 20 Journalföring... 20 Samordning, kontinuitet och säkerhet i vården av undernäring...21 2
Samordning av habilitering och rehabilitering... 22 Samordning av insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst... 22 Samordning och informationsöverföring i samband med utskrivning från sluten vård... 22 Del 3: Riktlinjer för Mathanteringssystemet - matproduktionen och måltidssituationen...24 Måltidssituationen och måltidsmiljön (pedagogiska måltider)... 25 Mathanteringsystem och matproduktion...27 Särskilda boenden...27 Grundkoster...27 Måltidsordning... 30 Matsedel... 30 Mat, kultur och religion...32 Hygien vid hantering av livsmedel och näringsprodukter... 33 Matkvalitetssäkringsprocessen... 33 Äldres synpunkter och önskemål om mat... 34 Upphandling... 34 Ansvarsfördelning... 35 Uppföljning och utvärdering av riktlinjerna... 35 Ett stort tack... 36 Referenser... 38 3
Del A- Lokala riktlinjer för att förebygga och behandla undernäring hos äldre Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga. Säker vård med god kvalitet måste baseras på bedömning av risk för undernäring, utredning av orsak till undernäringstillstånd samt adekvat näringsbehandling, inklusive uppföljning av insatta åtgärder. Denna vård är lika viktig för omsorgstagaren/ patienten som läkemedel, andningsunderstöd och andra terapeutiska insatser. Klinisk nutrition är en del av den medicinska behandlingen. 3 Inledning Av Sveriges 9 miljoner invånare är drygt 1,5 million över 65 år. Antalet människor 75 år och äldre, förväntas öka med 45 procent fram till år 2025. Ett gott näringstillstånd är nödvändigt för god livskvalitet för att förebygga sjukdom och för att medicinisk behandling ska ha bästa möjliga effekt. Risken för sjukdom ökar med stigande ålder. Bland de äldsta är det vanligt med flera sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar samtidigt. Det gäller för de flesta sjukdomsgrupper till exempel hjärtsjukdom, frakturer, cancer och infektionssjukdom. Det innebär att både fysiska och psykiska förändringar kan begränsa äldres möjlighet att äta själv och få i sig den näring kroppen behöver. I samband med sjukdom eller skada kan kroppens behov av näringsämnen öka, medan förmågan att äta ofta minskar. På sikt kan detta leda till allvarlig undernäring. Kunskapen om undernäring särskilt hos äldre och sjuka, liksom hur vi kan behandla undernäringstillstånd, har ökat dramatiskt under de senaste decennierna. Trots det förekommer sjukdoms- och åldersrelaterad undernäring fortfarande och särskilt hos äldre med multipla sjukdomar. Svenska studier visar att förekomsten av undernäring på äldreboenden är i genomsnitt 36 %, dock med stor spridning (20 % - 70 %). 1 2 Idag görs undernäringsmätningar i 75 % av Norrtälje kommuns särskilda boenden. Mätningarna under 2011 visade att i genomsnitt 58 % av de boende var undernärda. Spridningen var dock stor och varierade mellan 45 % och 85 % i de olika boendena. 4
Undernäring har allvarliga konsekvenser både för sjukdomsförloppen och för samhällsekonomin. I dag finns övertygande bevis för att nutritionsstöd i samband med medicinsk behandling och omsorg minskar komplikationer och dödlighet. Det tar dock mycket längre tid att vända ett tillstånd av undernäring hos äldre jämfört med hos unga människor. Förebyggande eller tidiga insatser har alltid bättre förutsättningar att ge god effekt. Arbetet med att ta fram de lokala riktlinjerna har ingått som en del i det kost- och nutritionsprojekt som med stöd av Socialstyrelsens stimulansmedel för äldre bedrivits sedan 2008. I arbetet har verksamhetschefer, hälso- och sjukvårdspersonal, omsorgspersonal från Norrtälje kommun varit representerade och bidragit med många värdefulla synpunkter. De lokala riktlinjerna är tänkta att vara till hjälp för att styra, planera och förebättra nutritionsvården och utgöra ett stöd i personalens dagliga arbete i Norrtälje. Nationella och regionala styrdokument Hälso- och sjukvården regleras i en mängd lagar, förordningar och föreskrifter. De grundläggande bestämmelserna finns i Hälso- och sjukvårdslagen, HSL; (1982:763), Patientsäkerhetslagen, PSL, (2010:659) och i Patientdatalagen, PDL, (2008:355). Äldreomsorgen styrs även av socialtjänstlagen, SoL. Hantering av mat och näring regleras också i livsmedelslagstiftningen och i Livsmedelsverkets föreskrifter och råd. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) Om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. finns direkta krav på god hygienisk standard i hälso- och sjukvården. I kunskapsunderlaget Att förebygga vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen 2006) finns också flera relevanta kapitel. Socialstyrelsen tog under 2011 över ansvaret för rekommendationer om mat och näring inom vård och omsorg från Livsmedelsverket. När det gäller rutiner och ansvar för nutritionsomhändertagandet hänvisas därför till Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se. 5
Socialstyrelsen antog i september 2011. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. 3 Stockholms läns landsting antog 2005 ett regionalt vårdprogram för undernäring. 4 Båda fokuserar på nutritionsproblem hos äldre och utgör underlag för förbättringsarbetet på området. I korthet rekommenderas i de båda dokumenten en personcentrerad vård och omsorg, ett multiprofessionellt teamarbete och långsiktiga utbildningsinsatser kombinerade med bland annat handledning. Vägledningen tar också upp frågor om ansvar och skyldigheter inom hälso- och sjukvården, hur undernäringsbedömningar bör gå till och följas upp, frågor rörande upphandling av mat och hur en bra måltidssituation för äldre kan se ut. Såväl det nationella som det regionala styrdokumentet betonar att alla patienter och vårdtagare ska ha en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov att alla patienter ska få den hjälp och stöd de behöver för att äta eller på annat sätt täcka sitt näringsbehov nutritionsarbetet bedrivs tvärprofessionellt att det ska finnas rutiner för bedömning av näringstillstånd, utredning, behandling, uppföljning, dokumentation och vidarerapportering på alla vårdenheter De lokala riktlinjerna ersätter inte de nationella och regionala styrdokumenten utan utgör endast ett komplement till dessa. Även de nationella och de regionala styrdokumenten ska vara vägledande för det lokal arbetet med kost och nutrition. Båda den nationella vägledningen och de regionala riktlinjerna utgör grund för de lokala riktlinjerna. Sjukdomsspecifika näringsbehov tas dock inte upp i de lokala riktlinjerna. 6
De lokala riktlinjerna Disposition De lokala riktlinjerna består av två delar, del A, som är de riktlinjer som Tiohundranämnden fastställer och del B som dels innehåller en kunskapssammanställning, dels råd och anvisningar riktade till personalen inom vård och omsorg. Del A är i sin tur indelad i tre delar. Del 1 innehåller riktlinjer för prevention, diagnostik, utredning och behandling av undernäringstillstånd. Del 2 innehåller riktlinjer som berör ansvar och skyldigheter. Del 3 behandlar mathanteringssystemet som omfattar dels riktlinjer för matproduktionen, dels riktlinjer för måltidssituationen. Målgrupper De lokala riktlinjerna vänder sig i första hand till vårdgivare, verksamhetschefer, hälso- och sjukvårdspersonal, omsorgspersonal samt till berörd personal på förvaltningen. Värdegrund All god vård ska bygga på evidens och vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Grundläggande värderingar för vård och omsorg återfinns i Socialtjänstlagen (2001:453), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) och i Europakonventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Även den av TioHundra Nämnden antagna verksamhetsplanen för 2011-2012 innehåller visioner och värdegrund som ska vara vägledande för arbetet med kost och nutrition. En gemensam värdegrund med tydligt budskap gällande människosyn, värderingar och etiskt förhållningssätt ska finnas på varje arbetsplats. Värdegrunden ska vara förankrad hos personalen samt ska genomsyra det dagliga arbetet. 7
Personcentrerad omvårdnad All vård och omsorg för personer med risk för undernäring eller undernäring ska bygga på ett personcentrerat förhållningssätt. Personcentrerad omvårdnad innebär att personen och inte sjukdomen sätts i fokus. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från resultat av undernäringsriskbedömningar, information om preferenser och värderingar. Personen med risk för undernäring eller undernäring ska bli bemött som en person med upplevelser, självkänsla och rättigheter. Hänsyn ska tas till kulturella och språkliga olikheter och man ska sträva efter att involvera personens sociala nätverk i vården och omsorgen. Multiprofessionellt teamarbete Hälso- och sjukvården och omsorgen i Norrtälje ska ha en organisation som säkerställer ett multiprofessionellt teambaserat arbete vid vård och omsorg av personer med risk för undernäring eller undernäring, både i ordinärt och särskilt boende. I Norrtälje har idag nutritionsvårdskedjan många olika komponenter som illustreras i figur 1. Om vårdkedjan ska bli framgångsrik, måste alla samarbeta och expertis i kost och nutrition måste finnas med i arbetet. Figur 1: Komponenter av nutritionvårdskedjan inom äldreomsorg i Norrtälje kommun Ett multiprofessionell nutritionsteam är ett sätt att arbeta med olika professioner utifrån en gemensam målbild som bör prövas. 8
Kompetensutveckling För att uppnå god vård och omsorgskvalitet behöver personalen ha basal omvårdnadskunskap. Personer som arbetar med vård- och omsorg av personer med risk för undernäring eller undernäring, ska även ha kompetens inom kost, nutrition och undernäringsområdet. Varje verksamhet ansvarar för sin personals yrkeskompetens avseende kost, nutrition och undernäringskunskap, för att kunna erbjuda professionell, trygg och säker vård och omsorg till personer med risk för undernäring eller undernäring. Detta gäller alla yrkeskategorier. Personalen på de särskilda boendena i Norrtälje ska en gång per år också erbjudas utbildning med inriktning på kvalitetssäkring av måltidssituationen. Personal som arbetar med personer med risk för undernäring eller undernäring behöver kontinuerligt stöd och vägledning i sitt dagliga arbete, då personalen ofta ställs inför etiska utmaningar och dilemman. Varje verksamhet ansvarar för att erbjuda sin personal regelbunden handledning, tid för reflektion, praktisk träning och feedback. Handledning ska ges av en person med handledarkompetens. Gemensam kunskapsgrund i Norrtälje För att uppnå en gemensam kunskapsgrund i Norrtälje, bör all vård- och omsorgspersonal som kommer i direkt kontakt med personer med risk för undernäring eller undernäring genomgå en grundutbildning som bland annat tar upp innehållet i Socialstyrelsens dokument Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. 3 9
Definitioner I de lokala riktlinjerna används termerna: personen som får hjälp/vård som personen/individen med risk för undernäring eller undernäring undernäring/ sjukdomsrelaterad undernäring som ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp Del 1: Lokala riktlinjer för prevention, diagnostik, utredning och behandling av undernäringstillstånd Hälso- och sjukvården och omsorgen bör uppmärksamma att kost och nutrition, måltidssituationen och fysisk aktivitet samt mentalt och socialt stimulerande aktiviteter kan minska risken för undernäring. 4 Syftet med nutritionsbehandling av äldre skiljer sig från den behandling som gäller yngre personer: att minska sjuklighet och dödlighet är en prioritet hos yngre, men med äldre personer att bibehålla funktion och QOL (livskvalitet) är ofta det viktigaste målet. 5 Nutritionsvårdsprocessen Bedömning, utredning, diagnostik och behandling av nutritionsrelaterade problem handläggs på samma sätt som i övrig hälso- och sjukvård. Nutritionsvårdsprocessen inleds med en riskbedömning. Riskbedömningen följs upp med en utredning av orsaken eller orsakerna till ett eventuellt undernäringstillstånd. Utredningen leder fram till en diagnos av nutritionsproblemet. Nästa steg i processen är att planera nutritionsbehandlingen. Slutligen följs behandlingen upp, utvärderas och kommuniceras med de berörda. (se figur 2) 10
Figur 2: Nutritionsvårdsprocessen Varje steg i processen dokumenteras enligt patientdatalagen 6 (se Journalföring) Individens medverkan är en förutsättning genom hela processen. Hälso- och sjukvården förklarar och diskuterar risker med och åtgärder för att förhindra uppkomst av undernäring, i dialog med personen och dennes närstående. Det är viktigt båda att vara lyhörd för personens individuella behov och önskemål, och att personen medverkar i och accepterar aktuella åtgärder. Undernäringsriskbedömning Undernäringsriskbedömning är en systematisk metod för att identifiera den som löper risk att bli undernärd eller redan lider av undernäring. Bedömning av risk för undernäring baseras på en sammanvägning av följande indikatorer: ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning ätsvårigheter till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet, motoriska störningar undervikt det vill säga body mass index (BMI) under 22 Riktlinjer från den europeiska kliniska nutritionsorganisationen ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) rekommenderar flera bedömningsinstrument som kombinerar olika nutritionsrelaterade variabler. 7 8 9 10 Idag används i Norrtälje Mini Nutritional Assessment (short form) (MNA-SF) som ett undernäringsriskbedömnings instrumentet. 11 11
Body Mass Index (BMI) Body mass Index (BMI) är en viktig komponent vid undernäringsriskbedömningar. Kroppslängd och kroppsvikt är basen för att bestämma en individs nutritionsstatus. BMI skattas enligt följande ekvation: BMI = kropps vikt (kg) / (längden (m) x längden(m) De BMI kategorier som gäller för äldre framgår av tabell 1. Tabell 1: BMI kategorier hos äldre BMI Nutritionsstatus <19 Undernärd 20-22 Risk för undervikt 23-29 Normal 12 >/=30 Övervikt / fetma (risk för sarkopeni fetma/sarcopenic obesity) Eftersom kroppslängden och kroppsvikten minskar med ökad ålder, kan äldre personer få ett felaktigt högt BMI trots att deras kroppsvikt har minskat. Det är därför viktigt att ha rutiner för mätningar av kroppsvikt och kroppslängd. ( Sådana rutiner finns i Del B). Frekvens av undernäringsriskbedömning i särskilt boende och i ordinärt boende Eftersom undernäringstillstånd är vanliga och sällan uppmärksammas, är det viktigt att alla patienter och vårdtagare inom sjukvård och omsorg tidigt och regelbundet genomgår en riskbedömning. 13 Det är särskilt viktigt att bedöma risken för undernäring hos personer med svår eller långvarig sjukdom. Riskbedömning bör utföras av legitimerade yrkeskategorier som sjuksköterska, dietist eller läkare tillsammans med undersköterska. Äldre som bor i särskilt boende I Norrtälje görs idag undernäringsriskbedömningar inom särskilt boende i första 12
hand av sjuksköterska, dietist och undersköterska. Varje särskilt boende ska ha utvecklat rutiner för att tidigt kunna identifiera personer risk för undernäring eller undernäring. En undernäringsriskbedömning bör genomföras helst inom ett dygn efter det att en person har kommit till ett särskilt boende. Därefter bör den genomföras minst varje fjärde månad eller tätare, beroende på undernäringsriskbedömning resultat. Resultaten av varje undernäringsriskbedömning ska kopplas till en utredning, nutritionsdiagnos och en individ behandlingsplan. Äldre som bor i ordinärt boende Primärvården ansvarar i första hand för förebyggande vård, medicinsk behandling och uppföljning. Det ligger också i primärvårdens ansvar att bidra till kontinuitet i vårdkedjan, att lotsa personen och anhöriga vidare i vårdkedjan och att till exempel förmedla kontakt med biståndsavdelningen. I primärvårdens ansvar ligger även att ge råd, stöd och information till personer med risk för undernäring eller undernäring och dennes anhöriga. Primärvården bör ha väl utvecklade rutiner för att tidigt kunna identifiera personer med risk för undernäring eller undernäring. Utredning av orsaker till undernäring Om en undernäringsriskbedömning identifierar att en individ löper risk för undernäring eller är undernärd det är viktigt att göra en utredning för att fastställa bakgrund och grad av nutritionsproblemet. Utredning ska vara en teambaserad aktivitet där resultatet av en medicinsk utredning, en omvårdnadsutredning och en nutritionsutredning vägs samman med rehabiliteringspersonalens observationer och analyser. Några problem och symtom som kan medföra ökad risk för undernäring och som bör identifieras och utredas är: bristande aptit och illamående 13
mag-tarmrelaterade symtom, till exempel gasbesvär, diarré och magsmärta ökat energibehov vid hög fysisk aktivitet (till exempel. vandrande beteende vid demens), förhöjd muskeltonus (till följd av till exempel. kramper eller skakningar) eller ökat andningsarbete funktionella svårigheter att äta, till exempel. på grund av motoriska handikapp, tugg- och sväljproblem (dysfagi) eller synhandikapp trötthet eller nedsatt motivation, till exempel på grund av oro och ångest eller depression Utredningen ger underlag för att planera och besluta om nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder. Utredning vid sväljningssvårigheter(dysfagi) Sväljningssvårigheter (dysfagi) är ett tillstånd som ökar risken för undernäring, medicinska komplikationer som kan leda till förlängda vårdtider, sämre rehabiliteringsresultat och ökad 14 15 16 dödlighet. Särskilt äldre personer kan ha flera sjukdomar samtidigt som var och en medför sväljningssvårigheter. Personen med sväljningssvårigheter bör omfattas ett väl utvecklat samarbete mellan flera yrkesgrupper inom vården, till exempel en logoped med specialistutbildning, dietist, sjuksköterska och läkare. Utredning av munhälsa Munnen är den första delen av matsmältningskanalen och god nutrition förutsätter en god oral hälsa. Det går att påverka orala problem med relativt enkla medel, till exempel med en förbättrad munhygien och åtgärder mot muntorrhet. Grupper som är extra viktiga att uppmärksamma är personer med/som: 14 stroke, som ofta har sväljsvårigheter. Matrester blir ofta liggande i den förlamade sidan av munhålan som i samband med stor plackbelastning i munnen kan få allvarliga luftvägsinfektioner, ibland med dödlig utgång. Parkinson, som inte klarar sin munhygien och ofta besväras av muntorrhet demens, som inte förmår förklara eller förstå sin situation depression, som inte orkar bry sig om sina tänder äter många mediciner och ofta har svår muntorrhet nedsatt immunförsvar, som riskerar att drabbas av muninfektioner och allvarliga följdtillstånd av dessa infektioner dysfagi
När vård- och omsorgspersonalen upptäcker dålig oral hälsa ska tandvårdspersonal kontaktas, till exempel en tandhygienist som kan ta fram en behandlingsplan utifrån personens behov. Dessa kontroller ska journalföras för att kunna utvärdera och vid behov ändra munvårdsrutinerna. Rutiner för munhälsa ska ingå som en del av det dagliga omvårdnadsarbetet. Nutritionsdiagnos Nutritionsdiagnosen utgör ett komplement till individens övriga medicinska diagnos eller diagnoser. Den utgör också underlag för vilken nutritionsbehandling hälso- och sjukvården ordinerar. Idag i Norrtälje ställs nutritionsdiagnosen utifrån resultat av en undernäringsriskbedömning enligt MNA-SF verktyget och konsekvent utredning. Se tabell 2 nedan. Tabell 2: Nutritionsdiagnos enligt MNA-SF resultat och konsekvent utredning. MNA-SF resultat Nutritionsdiagnos 12-14 poäng Ingen undernäringsrisk om BMI < 30 (om > 30 utreda för sarcopeni fetma/sarcopenic obesity) 8-11 poäng och konsekvent utredning Risk för undernäring 7 eller mindre poäng Undernärd och konsekvent utredning Individuella behandlingsplaner Resultatet av varje undernäringsriskbedömning ska kopplas till en utredning, nutritionsdiagnos och en individ behandlingsplan. Grundläggande principer för nutritionsbehandling kan vara både förebyggande, för att undvika undernäring, eller terapeutisk, vid konstaterad risk för undernäring eller diagnostiserad undernäring. Nutritionsbehandling innebär att tillföra energi och näringsämnen för att tillgodose patientens energi- och näringsbehov på ett optimalt sätt. Åtgärder som syftar till att förebygga och behandla undernäring ska vara evidensbaserade. Alla åtgärder ska journalföras löpande. Personer som är i riskzonen för att utveckla undernäring eller redan är undernärda bör ha en nutritionsvårdplan med bland annat planerat nutritionsstöd och ätstödjande åtgärder. 15
Många personer behöver ätstödjande åtgärder, till exempel påminnelser och uppmuntran, guidning, hjälp att hälla upp dryck, lägga upp mat på tallriken och dela denna, och vissa behöver matas eller få äta i en anpassad måltidsmiljö. Vidare kan sittställningen behöva anpassas. Ordination Behandling för undernäringsrisk eller undernäring ses som en del av den totala behandlingen. Det betyder att samma krav på realistiska mål, effektiv uppföljning, kvalitetssäkring och dokumentation måste ställas som på andra delar av behandlingen. Ordination bör föregås av ställningstagande till typ av: kost (protein och energirik) konsistens energinivå mellanmål eller kosttillägg för att uppnå önskad näringstäthet individuellt anpassad måltidsordning sondmat eller parenteral nutrition till personer för vilka oral tillförsel inte täcker behovet Att formulera en tydlig ordination med indikationer, typ av näringstillförsel, mängd och tidpunkt är viktigt för att kunna utvärdera effekterna av behandlingen. Ansvaret ligger på läkare, sjuksköterska och dietist och ska utgå från en undernäringsriskbedömning, konsekvent utredning och diagnos. Artificiell nutrition och kosttillägg (näringsdrycker) Artificiell nutrition kan upprätthålla en adekvat näringstillförsel, när en person delvis eller inte alls kan äta eller tillgodogöra sig vanlig mat under en kortare eller längre tid. Artificiell nutrition inkluderar kosttillägg, sondmat (enteral nutrition) eller nutrition i blodbanan genom en venkateter (parenteral nutrition). Kosttillägg definieras som ett komplement till vanlig kost när denna inte räcker för att tillfredsställa en persons behov av energi och näringsämnen. Det finns olika for- 16
mer av kosttillägg och den vanligaste formen är näringsdrycker. Alla kosttillägg ingår i läkemedelslistans livsmedel för särskilda näringsändamål. Förutom energi innehåller de även protein, fett och kolhydrater samt vitaminer och mineraler i varierande mängder. En sådan behandling ska utformas, övervakas och kontrolleras noggrant för att kvalitetssäkra behandlingsbeslutet och undvika komplikationer. Ätstödjande åtgärder Att äta är en komplex process och att klara det på egen hand är en viktig förmåga. Ätandet kan beskrivas både som en aktivitet och en process hos individen. Det omfattar fysiska, psykiska, sociala, etiska och kulturella dimensioner. 18 Ätandet kan delas upp i tre integrerade delar: Intagande av mat: förmågan att sitta på ett bra sätt under måltiden, att dela maten på tallriken och att föra maten till munnen Sväljningsprocessen: förmågan att tugga, att hantera maten i munnen och att svälja Ork och aptit: förmågan att äta en hel måltid, att ha aptiten för det och att orka genomföra en hel måltid Ätstödjande åtgärder syftar till att stödja, underlätta och göra det möjligt för individen att uppnå ett optimalt energi- och näringsintag och känna värdighet och välbefinnande genom maten. Ätstödjande åtgärder är till exempel, matning, sittställning, äthjälpmedel och assistans eller tillsyn vid måltiderna. I särskilt boende är det sjuksköterskan och kontaktpersonen som har ansvar för att åtgärder blir genomförda i de fall det är aktuellt. Förutsättning för den bästa möjliga effekten av åtgärder En förutsättning för den bästa möjliga effekten är att dessa individuella åtgärder också kompletteras med generella åtgärder som exempelvis: regelbunden utbildning av personalen om risken för och konsekvenserna av undernäring och om åtgärder för att förebygga och behandla undernäring. 17
fortlöpande prevention och behandling av vårdkomplikationer som kan medföra en ökad risk för undernäring, till exempel inflammation och ätsvårigheter. en god måltidsordning som erbjuder mellanmål mellan huvudmålen och som innebär att nattfastan inte överskrider 11 timmar. Nattfasta är tiden mellan det sista målet på kvällen och det första på morgonen. kost som håller hög sensorisk kvalitet och fyller de nationella kvalitetskraven på innehåll av energi och näringsämnen och som kan anpassas efter olika medicinska eller individuella behov och önskemål. Dokumentation Riskbedömning, utredning, förebyggande och behandlande åtgärder och resultat ska journalföras enligt patientdatalagen. En korrekt dokumentation är viktig för patientsäkerheten. Den är dessutom en förutsättning för att kunna kvalitetssäkra tilllämpade åtgärder. Uppföljning av nutritionsbehandling Syftet med att följa upp och dokumentera nutritionsbehandlingen är att värdera hur väl åtgärderna har fungerat (dvs. utfall), och att upptäcka eventuella biverkningar. Utfall av nutritionsbehandlingen kan bedömas på flera sätt: förbättra eller förhindra en försämring av mental och fysisk funktion minska antal eller svårighetsgrad av komplikationer av sjukdomen eller dess behandling snabbare återhämtning från sjukdom och kortare rehabilitering minska förbrukning av resurser, till exempel längd på sjukhusvistelse, återbesök till sjukvård, antal recept Uppföljningsrutiner och möjlighet att mäta utfall ska finnas för att underlätta optimal nutritionsvård. Personer som bor i särskilt boende ska följas upp minst en gång var varje fjärde månad eller oftare, beroende på undernäringsriskbedömnings resultat och konsekvent utredning. Information och informationsöverföring Individen själv och dennes närstående ska vara delaktiga i vården. I dialog med individen och dennes närstående ska risker och åtgärder förklaras och diskuteras både för att förhindra uppkomsten av och för att behandla undernäring. Det är viktigt att 18
all personal är lyhörd för individens egna behov och önskemål och att denne medverkar i de aktuella åtgärderna. Förutsättningen för ett gott resultat är att personen accepterar de förebyggande och behandlade åtgärderna. Registrering i Senior Alert Alla personer som har fått en undernäringsriskbedömningen bör, efter personens godkännande, registreras i det nationella registret Senior Alert. www.lj.se/senioralert Granskning Nutritionvårdsprocessen bör genomföras på ett systematiskt sätt, för att tillåta granskning av resultat som kan ligga till grund för framtida politiska beslut. Del 2: Ansvar och skyldigheter Inledning Hälso- och sjukvården regleras i en mängd lagar, förordningar och föreskrifter. Hälso- och sjukvården ska ledas så att den tillgodoser bland annat hög patientsäkerhet, respekt, integritet och god kvalitet i vården samt främjar kostnadseffektivitet. Det ska finnas tillräcklig personal för att kunna ge god vård. Var och en inom hälsooch sjukvården har ett eget självständigt ansvar för sitt handlande i yrkesutövningen enligt PSL. Individen ska få en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet, enligt 6 kap. 1 PSL. Vården ska vara av god kvalitet, vara lättillgänglig och tillgodose individens behov av kontinuitet och säkerhet. Den sjuka individens nutritionsvård ska betraktas på samma sätt som annan hälso- och sjukvård. Därför behöver också nutritionsvården följa samma krav på bedömning, utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning. Fördjupade information om ansvar och skyldigheter inom hälso- och sjukvården finns i Del B och i styrdokumentet Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. 3 19
Vårdplan Inom hälso- och sjukvården finns det inom flera områden en lagstadgad skyldighet att upprätta särskilda planer för personer, exempelvis 3 b HSL och 10 och 10b-d lagen om kommunens betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Nutritionsvårdplan En nutritionsvårdplan ska upprättas med samtycke och i samverkan med den personen med undernäringsrisk eller undernäring. Kan personen, till exempel på grund av sin sjukdom, inte medverka ska dennes anhörig eller god man involveras. Planen ska fungera som ett avtal mellan individen och utföraren. Den utgör också ett arbetsredskap för personalen genom att ange vad som ska göras, samt när och hur. Planering i samarbete När det gäller planering för personer med undernäringsrisk eller undernäring bidrar ett samarbete mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård till att den personens kost och nutritions behov, både av social omsorg och hälso- och sjukvård, kan tillgodoses. Kommunikation och information En individ ska få anpassad information om sitt nutritionstillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. enligt 2 b HSL och 6 kap. 6 PSL Journalföring Enligt 3 kap. patientdatalagen (PDL) ska individsjournalen innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. Planeringen av individens nutritionsvård, alla undernäringsbedömningar, behandling och uppföljning av undernäring ska dokumenteras i journalen. Dokumentationen ska också innehålla vilken information som individen fått, hur dem har fått den, ställningstagande, hur hälso- och sjukvården har bedömt i beslutskompetens och på vilket sätt vården har förvissat sig om att patienten har förstått informationen. Dessutom om patientuppgifter finns tillgängliga där personen vårdas blir det enklare och säkrare att samordna de olika insatserna för personen. 20