Hur skattar överviktiga barn och tonåringar sin aktivitetsnivå?

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Hur skattar överviktiga barn och tonåringar sin aktivitetsnivå? En jämförelse mellan aktivitetsdagbok och accelerometer Författare Karolina Hemlin Anna Henriksson Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt 2010 Handledare Roger Olsson Examinator Mariann Hedström

Ordlista BMR = Basal Metabolic Rate Det är den energi som kroppen förbrukar när den är i vila. Även om kroppen inte arbetar aktivt, behöver kroppsorganen som hjärna, hjärta, lever och njurar energi för att fungera. (NNR, 2004). TEE = Total Energy Expenditure Det är den totala energiförbrukningen, det vill säga både den basala energiförbrukningen och den energi som förbrukas vid fysisk aktivitet. Det nämns antingen i kilojoule (kj) eller kilokalorier (Kcal). (Schoeller, 1999) PAL = Physical Activity Level Det innebär fysisk aktivitetsnivå när kroppen är aktiv. Värdet av PAL räknas ut genom den totala energiåtgången / vilometabolismen, det vill säga TEE/BMR. (NNR, 2004). NNR = Nordic Nutrition Recommendations Rekommendationer om en näringsmässigt bra sammansatt kost och ökad fysisk aktivitet av Livsmedelsverket. Det ges ut som en rapport och baseras på aktuell vetenskap och forskning och tar hänsyn till matvanor och hälsoförhållanden i de nordiska länderna. (NNR, 2004). PAR = Physical activity ratio, PAR Aktiviteter i aktivitetsdagboken som validerats av Bratteby, Sandhagen, Fan & Samuelsson (1997) är indelade i nio olika intensitetskategorier. Varje kategori motsvarar en siffra som ger ett PAR-värde. Till exempel, den mest inaktiva kategorin (sova, ligga stilla) motsvarar siffran 1, vilket ger ett PAR-värde på 0,95. Den mest aktiva kategorin (högt till maximalt kroppsarbete, såsom löpning) motsvarar således siffran 9 vilket ger PAR-värde 15,0. BMI = Body Mass Index Ett sätt att räkna ut kroppsvikt i förhållande till längd samt att klassificera kroppsvikten son undervikt, lite undervikt, normalvikt, övervikt och fetma. BMI räknas ut på följande sätt: vikten/längden x längden. (NNR, 2004). 2

SAMMANFATTNING Nyckelord: Övervikt, fetma, barn, tonåringar, fysisk aktivitetsnivå (PAL), accelerometer, aktivitetsdagbok Syfte: Syftet med arbetet var att undersöka om det fanns en skillnad mellan aktivitetsnivå (PAL-värde) skattat med aktivitetsdagbok och aktivitetsnivå beräknat från accelerometer hos barn och tonåringar som behandlas för obesitas. Syftet var även att undersöka om det fanns en skillnad i skattningen av aktivitetsnivå mellan flickor och pojkar. Metod: 55 barn och tonåringar som genomgått en aktivitetsregistrering under tre eller fyra dagar med aktivitetsdagbok och accelerometer ingick i studien. PAL värden beräknades från data som hämtats från barnens journaler och sammanställdes för en statistisk analys. Resultat: Studiens resultat visade att barnen underskattade sin fysiska aktivitet när denna mättes med hjälp av aktivitetsdagbok i jämförelse med aktivitetsnivån uppmätt med accelerometer. Skillnaden mellan flickor och pojkars PAL värden var inte statistisk signifikanta, men enligt NNR når flickornas upp till en moderat aktivitetsnivå vid mätning med accelerometer, men ej med aktivitetsdagboken. Ingen korrelation mellan accelerometer och aktivitetsdagbokens PAL värden fanns. Slutsats: Aktivitetsdagboken kan ej användas som ensamt verktyg för att undersöka aktivitetsnivå hos överviktiga eller obesa barn och tonåringar. Det finns inget säkert sätt att mäta överviktiga och obesa barns fysiska aktivitetsnivå. PAL-skalor och beräknade BMR måste utformas för överviktiga och obesa barn för att studier på denna grupp ska kunna genomföras med tillförlitliga resultat. 3

SUMMARY Keywords: Overweight, obesity, children and adolescents, physical activity level (PAL), accelerometer, activity diary. Objective: This study aimed to investigate the correlation between physical activity level (PAL), measured with activity diary and accelerometer, among overweight and obese children and adolescents. The aim was also to study differences in PAL between girls and boys. Design: 55 children and adolescents, whom been subjected to a physical activity registration with a physical activity diary and accelerometer during three or four days, were included in this study. From the data received from the children s journal records PAL was calculated and compiled for statistic analysis. Results: The results of the study showed that the children underestimated their physical activity level when measured with activity diary, in comparison with the physical activity level measured with accelerometer. Differences between girl and boys PAL values were not statistically significant, although the girls PAL values from the accelerometer, but not from the activity diary, reached a moderate activity level according to Nordic nutrition recommendation. No correlation between the activity diary and accelerometer was found. Conclusions: The Activity diary can not be used as solitary instrument to mesure physical activity in obese or overweight children. There is no validated way to measure physical activity in overweight or obese children. Before studies can be conducted with reliable results, physical activity level scales and calculated BMR must be designed for overweight and obese children. 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 6 Övervikt och fetma... 6 Fysisk aktivitet... 8 Energiförbrukning... 9 Överviktsenheten... 13 Syfte... 14 Frågeställning... 14 METOD... 14 Design och urval... 14 Datainsamlingsmetod... 16 Procedur... 16 Bearbetning och analys... 17 Etiska överväganden... 17 RESULTAT... 18 DISKUSSION... 22 Resultatdiskussion... 22 Metoddiskussion... 24 Slutsats... 25 REFERENSLISTA... 26 Bilaga 1... 31 Bilaga 2... 33 5

INTRODUKTION För att förenkla språket i detta arbete kommer barn och tonåringar att enbart benämnas barn, detta i enlighet med Förenta nationernas [FN] barnkonvention från 1989, som definierar barn som personer under 18 år. Om en specifik åldergrupp är snävare än ovan nämnda definition kommer det att specificeras i aktuell text. Övervikt och fetma Antalet överviktiga och feta individer i Sverige har ökat under de senaste årtiondena och omkring 2,5 miljoner vuxna beräknas vara överviktiga och ungefär en halv miljon vuxna beräknas lida av fetma (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2004). Enligt en studie av folkhälsoinstitutet har prevalensen av fetma och övervikt hos barn minskat något under de fem läsåren studien genomfördes, från 2003/2004 till 2007/2008 (Lager, 2009). Två andra svenska studier har bekräftat denna positiva trend hos barn men dess orsak är inte fastställd. Troligtvis är det lokala och regionala initiativ och interventioner som har hjälp till att bryta den negativa trenden i Sverige (Bergström, K:son & Blomquist, 2009; Lissner, Sohlström, Sundblom & Sjöberg, 2009). Trots att studier pekar på en positivare framtid, kvarstår övervikt och fetma som ett stort problem för många barn, och prevalensen av övervikt hos 10-åringar är ungefär 18 till 25% (SBU, 2004). Att vara överviktig eller lida av fetma kan ge allvarliga följdsjukdomar såsom hjärtkärlsjukdomar, vissa typer av cancersjukdomar och ledbesvär (SBU, 2004). Många obesa barn har inte bara risken för att utveckla sjukdom senare i livet, utan blir även diagnostiserade med sjukdomar och syndrom som tidigare ansetts vara typiska vuxensjukdomar som exempelvis diabetes mellitus typ 2 och hypertoni (Bridger, 2009). Övervikt hos barn ökar risken för övervikt hos den vuxna individen (Freedman et al., 2005) och prevalensen för metabolt syndrom, som i sig ökar risken för hjärt-kärl sjukdomar, är hög hos obesa barn. Följdsjukdomar som exempelvis diabetes typ 2 och metabolt syndrom, ökar i allvarlighetsgrad om sjukdomen förvärvas i barndomsåren, i jämförelse med om sjukdomen utvecklas i vuxen ålder. Barn med obesitas löper en större risk att utveckla obstruktiv sömnapné syndrom, vilket leder till dålig sömnkvalité, som i sin tur kan påverka barnets fysiska och psykiska utveckling (Choudhary, Donelly, Racadio & 6

Stife, 2007 ; Weiss et al., 2004). Överviktiga barn som snarkar har större risk för att vara trött dagtid än normalviktiga barn med samma snarkproblematik (Gozal & Kheriandish-Gozal, 2009). Barn som lider av fetma har en ökad risk för psykiska problem som låg självkänsla och depression (Reilly et al., 2003). I en kanadensisk longitudinell studie sågs att barn med övervikt eller fetma hade två gånger så stor risk att utveckla dåligt självförtroende och låg självkänsla. I samma studie sågs fysisk aktivitet som en faktor som kunde motverka dåligt självförtroende och självkänsla, där barn som hade en fysisk aktivitet fem till sju gånger i veckan hade en mindre risk för att utveckla en negativ självbild än barn som hade fysisk aktivitet mindre än två gånger i veckan (Wang, Wild, Kipp, Kuhle & Veugelers, 2009). Huruvida övervikt och fetma orsakar emotionella problem eller om motsatta förhållande gäller, är oklart. En annan studie visar att emotionella problem såsom låg självkänsla hos barn, även kan öka risken för att utveckla övervikt och fetma hos den vuxna individen (Ternouth, Collier & Maughan, 2009). Eftersom riskerna och allvarlighetsgraden av fetmarelaterade sjukdomar och syndrom, ökar om de förvärvas i barndomen. Därför finns det stora hälsovinster för de barn och ungdomar som är överviktiga eller feta om de kan gå ned i vikt, alternativt att inte öka i vikt, så att barnens längdtillväxt planar ut BMI ökningen. Orsaken till övervikt är mångfacetterad, där faktorer som kultur, ekonomi, utbildning, psykisk hälsa, kost- och aktivitetsvanor samt biologiska orsaker påverkar huruvida en individ blir överviktig eller ej. Att barn i allt större grad blir feta tros delvis ha ett samband med en stillasittande kultur i kombination med energität kost, en livsstil som blir allt vanligare (SBU, 2004). De åtgärder som utförs för att motverka obesitas är att sjukvårdspersonalen arbetar för att förändra patientens livsstil såsom kost och aktivitets/motions vanor så att en negativ energibalans uppstår och patienten går ner i vikt. Särskilda kliniker som specialiserar sig och behandlar patienter med övervikt och fetma har det senaste årtiondet blivit allt vanligare på de svenska sjukhusen som en del i både preventivt och sekundärpreventivt arbete mot fetmarelaterade sjukdomar. Bland annat öppnade en överviktsenhet för barn på Akademiska sjukhuset 2008 som arbetar med att utreda och hjälpa barn och dess familjer med deras överviktsproblematik (Landstinget i Uppsala Län [LUL], 2006). 7

Ett vanligt sätt att definiera övervikt och fetma är genom mätning av Body mass index (BMI). BMI beräknas genom formeln: kroppsvikt i kilogram/ längd 2 i meter. Enligt Nordiska näringsrekommendationer (Nordic nutrition recommendation [NNR], 2004) har en vuxen normalviktig individ ett BMI mellan 18,5 till 24,9. Hos den vuxna befolkningen är en person överviktig om den har ett BMI över 25,0 och lider av fetma om den har ett BMI på 30, 0 eller mer. Hos barn är BMI modifierat (isobmi) genom att det inte bara tar hänsyn till längd och vikt utan även kön och ålder. Detta eftersom barns kroppssammansätting ändras i och med att de växer (Cole, Bellizzi, Flegal & Dietz, 2000). Eftersom BMI inte säger någonting om muskelmassa (och övrig fettfri massa) i förhållande till fettmassan så kan BMI vara missvisande hos mycket muskulösa personer. Därför bör inte BMI användas som enda mätinstrument för att upptäcka övervikt och fetma. Andra mätmetoder såsom bukomfång används också som komplement till BMI för att avgöra huruvida en person är överviktig eller inte (NNR, 2004). Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har många positiva hälsoeffekter, bland annat minskar fysisk aktivitet risken för depression, gallsten, hjärt-kärlsjukdomar, vissa cancerformer och hjälper till att minska stress, eftersom fysisk träning gör att kroppen bryter ned och förbränner stresshormoner (Banim, Luben, Wareham, Sharp, Khaw & Hart, 2010). Låg aktivitetsnivå (stillasittande beteende) och låg nivå av fysik aktivitet av en måttlig till hög intensitet ökar risken för att utveckla övervikt och obesitas hos barn (Mitchell, Mattochs, Ness, Leary et al, 2009). NNR (2004) har angett ett mål för barns fysiska aktivitet. Det innebär att barnen ska röra sig minst en timme varje dag och aktiviteten ska hålla både medel och hög intensitetsnivå. För bästa resultat bör aktiviteterna variera och de kan vara spridda under dagen. Fysisk aktivitet skiljer sig mellan vuxna och barn. Rörelsemönstret hos vuxna varierar mindre och har större duration medan barns fysiska aktivitet är ständigt växlande med en kort tidsrymd av varje aktivitet (Bjornson, 2005). Varför vuxna slutar med dessa spontana rörelser har troligen en förklaring i att det inte anses passande för en vuxen individ att röra sig som ett barn. Johannsen och Ravussin (2008) menar att det stillasittande icke spontana beteende som vuxna har även uppmuntras hos barn, då barns rastlösa beteende kan upplevas som störande för andra. Hos barn innebär fysisk aktivitet mer än att motionera eller ett sätt att förflytta sig från en plats till en 8

annan. Fysisk aktivitet är lek, ett sätt att roa sig, utvecklas och upptäcka världen. Det är svårt att mäta fysisk aktivitet hos barn just på grund av att deras rörelser är spontana och svåra att förutsäga. Exempelvis har observationsstudier visat att barn i åldrarna sex till tio har en aktivitetsduration på högst 22,5 sekunder (Bjornson, 2005). Vuxna personer och tonåringar blir lättare att mäta eftersom rörelsemönstret är mindre spontant och den fysiska aktiviteten kan därför exaktare mätas med apparatur som rörelsemätare (accelerometer) eller stegräknare (pedometer). En svensk- amerikansk ( Hagströmer, Troiano, Sjöström & Berrigan, 2009) studie som undersökt nivån av fysisk aktivitet hos den vuxna befolkningen i båda länderna kom fram till att trots att USA har ett ännu större problem med övervikt och fetma, så rör sig svenska unga män mindre än motsvarande population i USA. Studien kom även fram till att svenska kvinnor och äldre personer rör sig mer än motsvarande befolkning i USA samt att överviktiga och obesa hade en lägre nivå av fysisk aktivitet i båda länderna. Energiförbrukning Energiförbrukning kan beräknas och mätas på flera olika sätt. Mätningen delas in i indirekt mätning och direkt mätning. Vid indirekt metod mäts aerobisk kondition, kroppssammansättning, muskulär styrka, uthållighet och rörlighet. De direkta metoderna kan vara antingen subjektiva metoder såsom aktivitetsdagbok, frågeformulär eller observation, eller objektiva mätningar med accelerometer, pedometer, registrering av hjärtfrekvens, dubbelmärkt vatten eller indirekt respiratorisk kalorimetri. Indirekt respiratorisk kalorimetri innebär att utandningsluftens koldioxidhalt mäts i vila, och ger oss ett mått på kroppens basala energiförbrukning (BMR). Anledningen till att koldioxidhalten mäts är för att koldioxidproduktionen står i direkt proportion med kroppens energiförbrukning. Det säkraste sättet att mäta energiförbrukningen är genom dubbelmärkt vatten, men metoden är tidskrävande och kostsam (Schoeller, 1999) Därför används och utvärderas de billigare och enklare alternativen såsom accelerometer och dagbok (Bratteby, Sandhagen, Fan & Samuelsson, 1997; Westerterp & Plasqui, 2004). Aktivitetsdagboken (se bilaga 1) som används i denna studie utvecklades i Kanada 1983 av Bouchard et al. Svensk forskning har visat att aktivitetsdagboken är ett kostnadseffektivt, enkelt 9

och valitt redskap vid aktivitetsregistrering hos normalviktiga tonåringar vid aktivitetsregistrering under sju dagar (Bratteby, Sandhagen, Fan & Samuelsson, 1997). Även om precisionen av exakta värden inte kan nås genom dagboken kan den ändå särskilja individers aktivitetsmönster (Bouchard et al. 1983). Däremot finns det studier som pekar på att den inte fungerar lika bra hos personer med högt BMI, hos kvinnor och äldre. Problematiken är att aktivitetsnivån ofta överskattas, och därmed ger ett felaktigt högt värde (Ferrari, Friedenreich & Matthews, 2007; Pietiläinen et al. 2009). Accelerometern som också används att kunna skatta aktivitetsnivån vid utredningen har däremot hög validitet oavsett BMI (Westerterp & Plasqui, 2004). För barn kan aktivitetsdagboken också vara ett svårhanterligt verktyg då barnen kan missförstå frågorna, missuppskatta den fysiska aktivitetens intensitet, duration och frekvens (Bjornson, 2005). Det finns även en studie visar att dagbokens validitet minskar när en förälder fyller i den (Bender, Brownson, Elliott & Haire-Joshu 2005). Inga studier som undersöker aktivitetsdagboken (som utvecklas av Bouchard et al. 1983)hos överviktiga barn och tonåringar har påträffats, varför det är av intresse att undersöka dess validitet hos denna grupp. Aktivitetsdagboken (se bilaga 1) som använd i denna studie är uppbyggd så att varje timme delas upp i fyra 15minuters perioder, där varje period redovisas med en gradient för aktivitetens intensitet. Alla aktiviteter är indelade i nio olika intensitetskategorier (Physical activity ratio, PAR) där den mest inaktiva kategorin (sova, ligga stilla) motsvarar siffran 1, vilket ger ett PARvärde på 0,95. Den mest aktiva kategorin (högt till maximalt kroppsarbete, såsom löpning) motsvarar således siffran 9 vilket ger PAR-värde 15,0 (Bratteby, Sandhagen, Fan & Samuelsson, 1997). Varje 15minuters period med en viss aktivitetskategori summeras och multipliceras med kategorins PAR-värde och den beräknade basala energiförbrukningen (BMR) för varje 15 minuters period. Detta ger personens totala energiförbrukning (TEE), det vill säga den energi som personen förbrukar under både aktivitet och vila. Accelerometern som används på Klinisk nutrition och metabolism i Uppsala (och således i denna studie) heter Actical och är tillverkad av Phillips. Accelerometern mäter acceleration i tre plan vilka omvandlas till counts. När en viss frekvens och amplitud uppmätts av accelerometern registreras en count. Dessa counts räknas sedan om till fysisk energiförbrukning. Accelerometern kan fästas runt höften, handleden eller fotleden. Actical accelerometern har i olika studier 10

utvärderats. I en studie som undersökte olika accereometrar (Actical, Actigraph, RT3) skilde sig energiförbrukningen mindre än 2% från energiförbrukningen uppmätt med indirekt kalorimetri (Rothney, Schaefer, Neumann, Choi & Chen, 2007). Esliger & Tremblay utvärderade 2006 Actical tillsammans med två andra accelerometrar och kom fram till att Actical hade bäst validitet. De efterlyser dock en ökad klinisk erfarenhet av accelerometrarna. Actical behöver användas under fyra till nio dagar på barn och tonåringar för att ge ett tillförlitligt resultat (Trost, McIver & Pate, 2005). Eftersom små barn har ett rörelsemönster som till största delen är spontant, är validiteten av accelerometerar begränsad för små barn mellan fem och sex års ålder (Toschke, Kries, Rosenfeld & Toschke, 2007), men enlig Bjornson (2005) finns det studier som visar på god korrelans mellan accelerometer och hjärtfrekvensmätning och indirekt kalorimetri hos barn i åldrarna 10 till 14 år. En studie som gjordes vid Klinisk nutrition och metabolism i Uppsala (Collin, 2009) visade att placeringen av accelerometern (Actical ) hade betydelse för den energiförbrukning som redovisades. Om accelerometern satt på handen fick den ett högre antal counts och därmed högre energiförbrukning än om den satt på foten. Detta berodde troligen på att accelerometern var inställd på att registrera en count vid en viss acceleration oavsett om mätaren var placerad vid fotleden eller vid handleden. Eftersom benet har större muskelgrupper än armen förbrukas mer energi vid benrörelse än vid armrörelse, varför energiförbrukningen blir felberäknad om accelerometern är inställd på att reagera på samma acceleration oavsett placering. Barnen rör armarna mer än vad de rör benen och därför får de en felaktigt hög energiförbrukning enligt accelerometern. PAL (Physical activity level) är en kvotskala som kan användas för att beräkna energibehov (både på gruppnivå och hos enskilda individer) och beskriva aktivitetsnivåer hos både vuxna och barn. För vuxna finns en standardiserad PAL skala som beskriver enskilda aktiviteters olika PAL värden, exempelvis en vuxen person som är ständigt sängliggande har en aktivitetsnivå som motsvarar PAL 1,1-1,2. En person som har ett hårt fysisk arbete eller elitidrottare har en aktivitetsnivå som motsvarar PAL 2.0-2,4. Eftersom variationen av fysisk aktivitet hos barn och tonåringar (10 år till 17 år) är större än vuxnas finns ingen sådan standardisering utan barnens aktivitetsnivå är indelad i tre kategorier; låg, moderat och hög aktivitetsnivå (se bilaga 2) (NNR, 11

2004). I en litteraturstudie från 2003 (Hoos, Gerver, Kester & Westerterp) undersöktes sambandet mellan ålder och PAL-värde. De fann att barnens energiförbrukning från fysisk aktivitet och PAL-värden ökade med stigande ålder, detta beror på att med stigande ålder ökar också kroppsvikten eftersom barnen växer. Total energi expenditure (TEE) är den totala energiförbrukningen, det vill säga både den basala energiförbrukningen (BMR), matens termogenes (den energi det krävs för kroppen att bryta ned och tillgodogöra sig maten) och den energi som förbrukas vid fysisk aktivitet. Det nämns antingen i kilojoule (kj) eller kilokalorier (Kcal). Den basala ämnesomsättningen förkortas BMR (= Basal Metabolic Rate). Den uppger den energiförbrukning som sker då vi inte är fysisk aktiva, eftersom kroppen kräver energi även vid vila för att tillgodose kroppsorganens funktioner. Det finns olika sätt att matematiskt beräkna BMR beroende på vilka faktorer upphovsskaparna till de matematiska formlerna har tagit hänsyn till (Shetty, Henry, Black & Prentice, 1996). Detta resulterar i olika BMR-värden beroende på vilket uträkningssätt som tillämpas. Olika ekvationen utgår från olika parametrar såsom vikt, längd, kön och ålder. Det finns variationer i hur applicerbart Schofields BMR är beroende på population, bland annat är ekvationen inte användbar på obesa människor, eftersom obesa personer har generellt en lägre ämnesomsättning än normalviktiga. I populationsstudier där överviktiga och obesa individer ingått, har felaktiga uppskattningar av BMR setts (NNR, 2004). BMR kan, som nämnts tidigare, även mätas genom indirekt respiratorisk kalorimetri, vilket ger personens uppmätta BMR. Det är dock enklare och mer kostnadseffektivt att använda ekvationer för att räkna ut BMR, istället för att använda sig av kostsam apparatur eller avancerad teknik som kräver en hög kompetensnivå. År 1985 presenterade Schofield sin ekvation som användes av bland annat WHO (World Health Organisation) och som därmed blev allmänt vedertagen som en validerad metod för att beräkna BMR. Trots att ekvationen är etablerad av bland annat WHO, ifrågasätts dess validitet (Shetty, et al. 1996), då data som ekvationen bygger på, idag är föråldrad. Problem som nämns är bland annat att åldersgrupper som barn och vuxna över 60 år underrepresenterade. Vid en granskning av Schofields data visade det sig att hälften av underlaget som ekvationen bygger på var 12

italienska soldater. Dessa är varken representativa för populationer från Europa eller Nordamerika. En svensk studie som publicerades 2002 (Ekelund, Åman, Yngve, Renman, Westerterp & Sjöström) jämförde obesa tonåringars fysiska aktivitet med normalviktiga tonåringars fysiska aktivitet, kom fram till att trots att de obesa tonåringarna rör sig mindre har de lika hög aktivitetsrelaterad energiförbrukning. Låg fysisk aktivitetsnivå är inte detsamma som låg energiförbrukning vid fysisk aktivitet hos överviktiga och obesa ungdomar, eftersom de vid fysisk aktivitet förbrukar mer energi än vad en normalviktig person gör, även om ansträngningen är den samma. Detta kan skapa problem när fysisk aktivitet ska mätas med mätmetoder som baseras på matematiska formler som inte anpassats för överviktiga eller obesa barn. Överviktsenheten Våren 2008 startade överviktsenheten för barn och ungdom på Akademiska barnsjukhuset i Uppsala. Barn remitteras dit från hela mellansvenska regionen när behandling i barn- och skolhälsovården och primärvården inte gett ett gott resultat (LUL, 2006). Överviktsenheten remitterar barnen vidare till Klinisk nutrition och metabolism, där utredning om barnets metabola tillstånd samt en kartläggning av aktivitetsvanorna görs. Utredning kring barnets energiomsättning vid fysisk aktivitet utförs i två delar där den ena sker på laboratoriet (med hjälp av gångprov och konditions- eller belastningstest) och den andra delen sker i barnets hemmiljö, med hjälp av aktivitetsdagbok och accelerometer (rörelsemätare). Aktivitetsregistreringen sker under tre eller fyra dagar. Genom aktivitetsdagboken eller rörelsemätaren kan en fysiskaktivitetsnivå, det vill säga PAL räknas ut. Kartläggningen används i pedagogiskt syfte för att få föräldrar och barn medvetna om den nuvarande aktivitetsnivån. Sjuksköterskan kommer i sitt arbete möta många personer, både vuxna och barn, med en överviktproblematik. Därför är det av största vikt att hon i sitt arbete har evidensbaserade hjälpmedel och kunskap om området. Eftersom inaktivitet är en av orsakerna till övervikt (SBU, 2004) är en utredning av barnets aktivitetsnivå en viktig del av behandlingen. Om barnen har en låg aktivitetsnivå måste behandlingen inriktas på att få barnet att bli mer aktivt. 13

Eftersom dagboken inte är validerad på överviktiga och obesa barn är det av intresse att en sådan studie genomförs. Vidare är författarna till detta arbete intresserade av att undersöka om det finns ett samband mellan övervikt hos barn och hur de skattar den fysiska aktivitetsnivån genom aktivitetsregistrering i aktivitetsdagbok. Författarna har även ett intresse av att undersöka om det finns en skillnad mellan könen eftersom en sådan skillnad har antytts hos vuxna individer. Syfte Syftet med arbetet var att undersöka om det fanns en skillnad mellan aktivitetsnivå (PAL-värde) skattat med aktivitetsdagbok och mätresultat beräknat från accelerometer hos barn och tonåringar som behandlas för obesitas. Syftet var även att undersöka om det fanns en skillnad i skattningen av aktivitetsnivå mellan flickor och pojkar. Frågeställningar 1. Skiljde sig PAL-värdet från uppskattad aktivitetsnivå beräknat från dagböckerna från den aktivitetsnivå som uppmäts av accelerometer hos barn och tonåringar som behandlas för obesitas? 2. Fanns det en skillnad mellan pojkar och flickor i hur de skattar sin aktivitetsnivå utifrån aktivitetsdagbokens och accelerometerns PAL-värden? METOD Design Detta är en deskriptiv korrelationsstudie. Urval Den grupp som studerades var barn med övervikt eller fetma som remitterats till Överviktsenheten för barn vid Akademiska sjukhuset i Uppsala februari 2008 till februari 2010, och som dessutom genomgick en utredning vid Klinisk nutrition och metabolism vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Inklusionskriterierna var barn som genomgick tre eller fyra dagar aktivitetsregistrering med aktivitetsdagbok enligt Bratteby et al. (1997) och accelerometer. De inkluderade barnen genomgick registrering med accelerometern på foten, eftersom det troligen ger ett mer rättvisade resultat. Barnen var mellan 10 till 17 år eftersom NNR endast har PAL värden kategoriserade för dessa åldrar samt att accelerometern inte är validerad hos yngre barn. 14

Exklusionskriterierna var barn som ej nått upp till inklusionskriterierna eller barn som inte var i åldersgrupperna 10 17 år. Bortfallet var de som tackat nej till att låta deras information användas i forskningssyfte, ej genomfört aktivitetsregistreringen fullständigt samt om barnen vid utredningstillfället haft en infektion som påverkat allmäntillståndet. Alla journaler från de barn som genomgått en aktivitetsregistrering (på grund av övervikt eller fetma) mellan februari 2008 och februari 2010 granskades för eventuell inkludering i studien, totalt 106 barn. De barn som exkluderas på grund av ålder var 18 stycken, varav nio var flickor och nio pojkar. Bortfall av barn på grund av felplacerad accelerometer eller ej fullständigt i fylld dagbok, var 24 till antalet, varav 13 flickor, samt 11 pojkar. De barn som endast genomgått aktivitetsregistrering med accelerometern fäst på handleden föll också bort. De var totalt nio till antalet, varav tre flickor och sex pojkar. Inga barn föll bort på grund av att de tackat nej till att låta deras information användas i studier eller för att de hade en infektion vid utredningstillfället. De barn som inkluderats i studien var 24 flickor och 31 pojkar, totalt 55 barn (se figur 1). 15 Figur 1 Urval; exklusion och bortfall

Datainsamlingsmetod Mätinstrumenten som användes i studien var en aktivitetsdagbok som utformats av Bratteby et al. (1997) (se bilaga 2), samt en accelerometer (Actical ) som är en form av en rörelsemätare. Aktivitetsregistrering med aktivitetsdagbok och accelerometer skedde under tre eller fyra dygn. Dagboken summerades dag för dag och med en formel beräknades den totala energiomsättningen (Total energi expendure, TEE). Sedan räknades ett medel TEE ut för de registrerade dagarna. Med hjälp av TEE och barnets basalmetabolism (Basal metbolic rate, BMR), beräknat utifrån Schofields ekvation, kunde sedan barnets medel PAL-värde för de registrerade dagarna beräknas (se bilaga 2). Accelerometern (Actical ) som också användes för att registrera aktivitetsnivån fästes på fotled, och registrerade och lagrade rörelsens olika intensitet, duration och frekvens, (antal counts), informationen omvandlades sedan till TEE med hjälp av ett datorprogram. Sedan beräknades PAL ut med hjälp av medel TEE från accelerometern och Schofields BMR. För att se om det fanns en skillnad i resultat beroende på vilket BMR som använts beräknades även dagboken och accelerometern med uppmätt BMR. Detta gjordes genom att det medel TEE som fåtts från dagboken respektive accelerometern delades med barnen uppmätta BMR. All information från aktivitetsdagboken och accelerometern sparades i barnens journaler, och ligger till grund för denna studie. Procedur Barnen eller vårdnadshavare tillfrågades vid utredningstillfället om deras data fick användas i forskningssyfte vilket alla svarade ja till. Barnen kom till forskningslaboratoriet för klinisk nutrition och metabolism vid Akademiska sjukhuset under en förmiddag för att göra en utredning av barnets metabola tillstånd, kroppssammansättning samt för kartläggning av nutritions och aktivitetsvanor. I undersökningen ingick bland annat barnets mätning av vikt och längd samt mätning av BMR som skedde genom indirekt respiratorisk kalorimetri. Under dagen instruerades barnen och föräldrarna i hur aktivitetsdagboken och accelerometern används och fylls i. Därefter fick barnen ta med sig 16

dagbok och accelerometer hem för att registrera fysisk aktivitet under tre eller fyra dagar. Materialet skickades tillbaka till forskningslaboratoriet för avspelning och beräkning. Utifrån TEE-värdet och BMR räknades sedan barnets PAL-värde ut. Den data som samlades in från barnens aktivitetsregistrering och utredning sparades i deras journaler, vilka genomlästes och granskades för eventuell inklusion i studien. Bearbetning och analys Data från journalerna skrevs in i dataprogrammet Microsoft Office Excel 2007 med kategorierna kön, ålder, vikt, längd, BMI, Schofields BMR, uppmätt BMR, TEE enligt dagboken, PAL enligt dagboken, TEE enligt accelerometern, PAL enligt accelerometern. Aktivitetsdagboken utgår från Schofields BMR (se avsnitt energiförbrukning), vilket inte går att applicera på obesa individer enligt NNR (2004). Därför beräknades varje barns olika PAL-värden utifrån både Schofields BMR och deras uppmätta BMR, för att se om resultaten skiljde sig beroende på vilket BMR som användes vid beräkningarna. Barnens PAL-värden för både aktivitetsdagbok och accelerometern jämfördes med varandra för att se om någon skillnad i aktivitetsnivå finns. För att undersöka om det fanns en statistisk signifikant skillnad mellan de uppmätta PAL värden från dagboken och accelerometern, genomfördes ett beroende t-test. Statistisk analys av skillnader mellan flickors och pojkars PAL värde utfördes med ett oberoende t-test. Eftersom de inkluderade flickorna var färre än 30 stycken gjordes även ett Mann- Whitney test för att säkerställa att det oberoende t-testets gav ett rättvisade resultat, då flickornas antal var för få för att parametrisk statistik skulle kunna användas ensamt (Ejlertsson, 2003). En sambandsanalys mellan de olika metoderna (accelerometern och dagboken) gjordes med Pearsons korrelationskoefficient (Ejlertsson, 2003). Signifikansnivån bestämdes till 5%. Det dataprogram som användes för statistisk analys var SPSS 10.1 (Statistical Package for the Social Sciences). Etiska överväganden Vår studie involverar barn vilket kan problematisera de etiska kraven. Det kan vara svårt för barn att förutse följderna och riskerna med att delta i studier. Det är också svårare för barn att neka sjukvårdspersonals och föräldrars förfrågan om delaktighet i studier och forskning. Därmed finns 17

det en större osäkerhet om huruvida författarna får ett adekvat informerat samtycke från barnen (Vetenskapsrådet, 2010). I enlighet med etikprövningslagen krävs det att forskningspersonen ska delges studiens plan och syfte, vilka metoder som skall användas, vilka risker och följder det kan medföra och vem som är forskningshuvudman. Det är av stor vikt att informera om att deltagandet är frivilligt och att forskningspersonen har rätt att avbryta sin medverkan när som helst (Vetenskapsrådet, 2010). Etikansökan för försöksgruppen är under behandling och därför finns i nuläget inget godkännande från etisk kommitté. Författarna till arbetet har fått tillstånd från handledare Roger Olsson att använda data från patienters aktivitetsutredning för att genomföra studien. Data bearbetades på plats vid laboratoriet för klinisk nutrition och metabolism vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, för att garantera försökspersonernas integritet. Deltagarnas namn kodades så att resultaten inte kunde spåras till enskilda personer. Patienterna tillfrågades vid utredningstillfället om att deras uppgifter får användas i forskningssyfte. Alla barn (eller deras vårdnadshavare) som deltog i studien godkände att deras uppgifter användes i forskningssyfte och hade möjlighet att avböja deltagande i studien. RESULTAT Vikt, längd och BMI av studiedeltagarna presenteras i tabell 1. Barnen underskattade sin aktivitetsnivå utifrån dagboken när den jämfördes med accelerometern. Det fanns en statistisk signifikant (t=- 3,460; p= 0,001) skillnad mellan aktivitetsdagboken och accelerometerns PAL- värden när PAL-värdena är uträknade enligt Schofields BMR (se tabell 2). Samma resultat erhölls från den statistiska analysen av PAL- värdena utifrån uppmätt BMR (t=-3,132; Tabell 1 Medelvärden och standardavvikelser av variabler hos studiedeltagarna. Variabler Medellängd i meter (+/- s.d.) Medelvikt i kilogram (+/- s.d.) Medel BMI kilogram/meter 2 (+/- s.d.) Medelålder i år (+/- s.d.) Flickor (n=24) 1,65 (0,1) 101,8 (22,2) 37,0 (6,3) 14,1 (1,9) Pojkar (n=31) 1,68 (0,1) 102,0 (26,2) 35,5 (6,0) 13,7 (2,1) 18

p= 0.003) Dagbokens medel PAL- värde för hela gruppen var 1,57, medan accelerometerns medelvärde låg på 1,70 för hela gruppen beräknat med Schofields BMR (se tabell 2). Tabell 2 Physical activity level (PAL) medelvärden och differens mellan aktivitetsdagboken och accelerometerns medelvärde beräknat med Schofields BMR. Flickor (n=24) Pojkar (n=31) Alla (n=55) Aktivitetsdagbok MedelPAL 1,54 1,60 1,57 Accelerometer MedelPAL 1,75 1,66 1,70 Differens mellan aktivitetsdagbok och accelerometer Medel PAL - 0,209-0,06-0,1345* (t=- 3,460; p= 0,001) Tabell 3 Physical activity level (PAL) medelvärden och differens mellan aktivitetsdagboken och accelerometerns medelvärde beräknat med uppmätt BMR. Flickor (n=24) Pojkar (n=31) Alla (n=55) Aktivitetsdagbok MedelPAL Accelerometer MedelPAL Differens mellan aktivitetsdagbok och accelerometer Medel PAL 1,57 1,69 1,63 1,71 1,76 1,735-0,14-0,07-0,10* (t=-3,132; p= 0.003) 19

Mann Whitney-testet visade att det inte finns någon statistisk signifikant skillnad mellan pojkar och flickor i hur de skattar sin aktivitetsnivå utifrån aktivitetsdagbokens och accelerometerns PAL-värden beräknade med Schofields BMR (z=-1,893; p= 0,058), men vid ett oberoende t-test fanns det statistisk signifikans (t=-2.001; p= 0,050). Vid statistisk analys av PAL-värdena mellan könen beräknade utifrån uppmätt BMR finns ingens statistisk signifikant skillnad varken med Mann Whitney-test (z= -1.232; p= 0.218) eller oberoende t-test (t=-1,162; p=0,250). Korrelationen mellan dagboken och accelerometerns PAL värden var låg (ej statistisk signifikant), vid korrelationsanalys av PAL värdena beräknade utifrån Schofields BMR (r=0,123; p=0,372). Korrelationsanalys av PAL-värden beräknade från uppmätt BMR gav samma utfall med låg korrelans, dock var resultatet statistiskt signifikant (r= 0,275; p=0,042). Figur 2 20

Flickornas medel PAL-värde (beräknat utifrån Schofields BMR) motsvarade låg aktivitetsnivå enligt NNR (2004) när aktivitetsnivån mättes med aktivitetsdagboken, men medel PAL-värdet mätt med accelerometern gav en moderat fysisk aktivitetsnivå enligt NNR (se tabell 2). Pojkarnas medel PAL- värde (beräknat utifrån Schofields BMR) motsvarade låg fysisk aktivitetsnivå vid både mätning med aktivitetsdagbok och accelerometer (se tabell 3). Tabell 3 Medel Physical activity level (PAL) för aktivitetsdagbok och accelerometer utifrån Nordiska näringsrekomenationers (NNR) ålderskategorier, samt moderat PAL enligt NNR. PAL värden beräknade utifrån Schofileds BMR. Flickor 10-13 år (n=9) Flickor 14-17 år (n=15) Pojkar 10-13 år (n=12) Pojkar 14-17år (n=19) Medel PAL Aktivitetsdagbok Medel PAL Accelerometer 1,57 1,73 1,70 1,52 1,76 1,65 1,67 1,72 1,75 1,54 1,61 1,80 Moderat PAL enl. NNR När medel PAL-värdet beräknas utifrån uppmätt BMR ger flickornas PAL-värden samma resultat utifrån NNR:s indelning, men pojkarna i åldrarna 10-13 år uppnådde en moderat aktivitetsnivå enligt NNR vid mätning med aktivitetsdagbok men ej vid mätning med accelerometer (se tabell 4). Tabell 4 Medel Physical activity level (PAL) för aktivitetsdagbok och accelerometer utifrån Nordiska näringsrekomenationers (NNR) ålderskategorier, samt moderat PAL enligt NNR. PAL värden beräknade utifrån uppmätt BMR. Flickor 10-13 år (n=9) Flickor 14-17 år (n=15) Pojkar 10-13 år (n=12) Pojkar 14-17år (n=19) Medel PAL Aktivitetsdagbok Medel PAL Accelerometer 1,59 1,75 1,70 1,55 1,68 1,65 1,75 1,74 1,75 1,65 1,76 1,80 Moderat PAL enl. NNR 21

DISKUSSION Studiens resultat visade att barnen underskattade sin fysiska aktivitet, när denna mättes med hjälp av aktivitetsdagbok, i jämförelse med accelerometer. Skillnaden mellan flickor och pojkar PAL värden var inte statistiskt signifikant, men enligt NNR når flickornas upp till en moderat aktivitetsnivå vid mätning med accelerometer, men ej med aktivitetsdagboken. Resultatdiskussion Eftersom varken Schofields ekvation eller dagboken är utvärderad på överviktiga eller obesa individer kan dagbokens validitet ifrågasättas, bland annat eftersom det finns en svensk studie som visat att överviktiga tonåringars energiförbrukning är lika hög som normalviktiga tonåringar trots att de rör sig mindre (Ekelund, Åman, Yngve, Renman, Westerterp & Sjöström, 2002). Det innebär att PAR-värdena som används i aktivitetsdagboken behöver anpassas för överviktiga och obesa individer. Både flickor och pojkar fick lägre medel PAL-värden vid mätning med dagboken än vid mätning med accelerometer. Tidigare resultat visar att vuxna kvinnor, obesa, äldre överskattar sin fysiska aktivitet i jämfört med vuxna, normalviktiga och yngre (Ferrari, Friedenreich & Matthews, 2007; Pietiläinen et al. 2009). Varför barnen underskattar sin fysiska aktivitetsnivå vid mätning med dagbok går bara att spekulera i, men en möjlighet kan vara att barnen glömt att fylla i dagboken fortlöpande under dagen, utan fyllt i dagboken efterhand vilket ger ett minnesbias eftersom det är svårt att uppskatta tid i efterhand. Aktivitetsdagboken ställer krav på att personen som fyller i den, minns vilken typ av aktivitet som gjorts och hur länge. Troligen är det aktivitetens duration som felskattas och inte aktiviteten själv. Formulärets utformning ger inte utrymme för fria tolkningar av olika aktiviteter, och aktiviteterna är lätta att bedöma. Om en aktivitet inte finns med i formuläret skrivs den specifika aktiviteten upp och personalen på klinisk metabolism och nutrition som avgör vilket kategoriskt värde den specifika aktiviteten hade. Ett annat metodproblem med dagboken är att den endast är validerad vid registrering under sju dagar (Bratteby, Sandhagen, Fan & Samuelsson, 1997), i vår studie genomgick barnen endast registrering under tre till fyra dagar. Detta kan leda till att registreringens resultat inte blir representativt då kanske ett annorlunda aktivitetsmönster brukas under mätperioden. 22

Andra problem med studien var att materialet hade ett metodfel som inte kunnat korrigeras i efterhand. Metodfelet var att det BMR som dagboken baseras på (Schofields ekvation) enligt NNR (2004) ej går att appliceras på obesa individer. Trots det så används dagboken för aktivitetsregistrering på överviktiga och obesa barn på Klinisk metabolism och nutrition i Uppsala. Dessutom användes det uppmätta BMR (utifrån kalorimetri) till att beräkna PAL-värdet på accelerometern. Detta gör det svårt att jämföra värden vid jämförelse av dagboken och accelerometern, därför valde författarna till detta arbete att beräkna om accelerometerns PALvärde utifrån Schofields BMR. För att se om valet av BMR fick betydelse för studiens resultat gjordes även en omvänd beräkning, där dagboken och accelerometern beräknades utifrån uppmätt BMR. Denna extra beräkning hade ingen påverkan på studiens resultat med tanke på våra frågeställningar, men eftersom dagboken är validerad med Schofields ekvation och inte uppmätt BMR, kan vi knappast påstå att PAL-värderna från det uppmätta BMR skulle vara mera pålitligt än PAL-värdet beräknat utifrån Schofileds BMR. Accelerometrar behöver användas under fyra till nio dagar på barn och tonåringar för att ge ett tillförlitligt resultat (Trost, McIver & Pate, 2005), men deltagarna i vår studie genomförde endast registrering under tre till fyra dagar, vilket gör det svårt att bedöma resultatets trovärdighet. Då finns en risk att deltagaren ändrar sitt aktivitetsmönster under mätperioden. Vi valde att endast inkludera deltagare som burit accelerometern på fotled eller fotled och handled. I resultatet räknade vi dock endast PAL-värden från fotled. Orsaken är att mätning av fotled ger ett mer rättvisande resultat än mätning av handled. Energiförbrukningen är större vid benrörelser eftersom det aktiverar större muskler. Aktivering av benen innebär ofta en större förflyttning av hela kroppen än av aktivering av armen som kan utföras stillasittande. Ett annat metodproblem som upptäckts är att PAL ej kan användas på obesa barn enligt NNR (2004). Problemet blir då att avgöra huruvida PAL-värderna har en klinisk relevans eller inte. Det går inte att säkert säga huruvida barnen rör sig tillräckligt eller inte. Det då blir svårt att använda PAL-värderna för att motivera barnen till en högre fysisk aktivitetsnivå om de redan har missvisande höga PAL-värden. Det vore önskvärt att utforma en PAL-skala som går att applicera på överviktiga och obesa barn. 23

Resultatet motsäger att överviktiga överskattat sin fysiska aktivitetsnivå som antytts i tidigare studier(ferrari, Friedenreich & Matthews, 2007; Pietiläinen et al. 2009), men studiens resultat kan bara säkerställas vid en upprepad studie där metodproblematiken har lösts och antalet deltagare är större. Metoddiskussion Eftersom våra kriterier ledde till att 18 barn exkluderades samt att 33 barn föll bort krympte vårt material avsevärt. Detta ledde till att studien hade ett större antal barn som exkluderades än vad som krävdes för att en korrekt parametrisk analys kunde genomföras vid jämförelse mellan pojkar och flickor. För att kompensera för dennas brist så gjordes ett icke-parametriskt test på samma data. Båda testen (oberoende t-test och Mann- Whitney test) gav samma resultat, det vill säga att det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan flickor och pojkar. Ett önskvärt deltagarantal hade varit minst 30 pojkar och minst 30 flickor, för att kunna använda sig av parametrisk statistik med större säkerhet. En annan problematik med att så många barn exkluderades var att resultatet kanske inte blir representativt för gruppen överviktiga och obesa barn. Dagboken bör valideras för användning av aktivitetsregistreing hos överviktiga och obesa barn. På grund av metodproblematiken och det stora antalet barn som exkluderades och föll bort går inte resultatet att implementera i klinisk vardag och andra studier. Däremot har vår studie lyft fram de problem som finns inom det här forskningsområdet. Vi har sett två metodproblem som måste lösas för att aktivitetsnivåer på obesa och överviktiga barn ska kunna studeras. Dessa två är 1) aktivitetdagboken som behöver modifieras för obesa barn, samt 2) beräknat BMR och PALvärden behöver utvecklas för att anpassas för denna grupp. De mindre metod problem som vi upptäckt och borde vara ganska lätta att lösa är att 3) placera accelerometern på fotleden istället för handleden, 4) utöka de dagar barnen aktivitetsregistreras från tre till fyra dagar till sex till åtta dagar samt att 5) inte blanda ihop olika BMR (det uppmätta och Schofields) vid beräkning av barnens PAL-värden. 24

Författarna till detta arbete anser att det är av största vikt att metoder och verktyg som används i utredningar och studier av överviktiga och obesa barn är ordentligt validerade i empiriska studier. Problemet har varit att metoder som validerats på normalviktiga används på överviktiga barn, och inte anpassat dessa för den population som ska granskas. Det påverkar inte enbart studiens resultat, utan kan även påverka utredningen av barnen. Exempelvis om ett barn fått för höga PAL- värden på grund av att NNR:s indelning av PAL-värdena inte är anpassad för obesa, så kan det underminera ett försök till att motivera barnet att röra sig mer, och syftet med utredningen och behandlingen motverkas. Slutsats Det finns i dagsläget inget säkert sätt att mäta övervikta och feta barns aktivitetsnivå, eftersom varken beräknade BMR eller PAL- värden går att applicera på denna grupp. Modifierade PALskalor och beräknade BMR måste skapas för att studier där aktivitetsnivån av överviktiga eller obesa barn görs. Aktivitetsdagboken borde valideras och modifieras så att den passar även för överviktiga och obesa barn, inte förrän det är gjort kan dagboken användas av sjuksköterskor och annan vårdpersonal i utredningssyfte eller som en del i en överviktsbehandling. 25

REFERENSER Banim, P. J.R., Luben, R. N., Warehamd, N. J., Sharpd, S. J., Khawc, K-T & Ha, A. R. (2010). Physical activity reduces the risk of symptomatic gallstones: a prospective cohort study European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 00:00 doi: 10.1097/MEG.0b013e32833732c3 Bender, J.M., Brownson, R.C., Elliott, M.B. & Haire-Joshu, D.L. ( 2005). Children s physical activity: using accelerometers to validate a parent proxy record. Medicine & Science in Sports & Exercise, 37(8)1409-13. doi: 10.1249/01.mss.0000174906.38722.2e Bergström, E. & K-son Blomquist, H. (2009). Is the prevalence of overweight and obesity declining among 4-year-old swedish children? Acta Pediatric, 98(12):1956-8. Hämtad från PubMed databas med Full text. Bouchard, C., Tremblay, A., Leblanc, C., Lortie, G., Savard, R. & Thériault, G. (1983). Method to assess energy expenditure in children and adults. The American Journal of Clinical Nutrition, 37:461-467. Bjornson, K.F. (2005). Physical activity monitoring in children and youths. Pediatric Physical Therapy 17: 37-45 Hämtad från CINAHL databas med Full Text. Bratteby, L.E., Sandhagen, B., Fan, H. & Samuelsson, G. (1997). A 7-day activity diary for assesment of daily energy expenditure validated by the double labelled water method in adolescents. European Journal of Clinical Nutrition, 51, 585-591. Hämtad från PubMed database med Full text. Bridger, T (2009). Childhood obesity and cardiovascular disease. Paediatr child health 14(3):177-182. Hämtad från PubMed databas med Full Text. Choudhary, A. K., Donnelly, L.F., Racadio, J.M. & Strife, J.L. (2007). Diseases associated with childhood obesity. AJR 188:1118 1130. doi:10.2214/ajr.06.0651 26

Cole, T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M. & Dietz, W.H. (2000). Establishing a standard definition for child owerweight and obesity wordwide: international survey. British Medical Journal, 320(1240). Hämtad från PubMed databas med Full Text. Collin, C. (2009). Accelerometermätning av fysisk aktivitet hos en grupp barn; når de upp till rekommenderade nivåer och spelar placeringen av accelerometer någon roll? C-uppsats. Uppsala universitet, Institutionen för neurovetenskap. Ejlertsson, G. (2003) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund : Studentlitteratur Ekelund,U., Åman, J., Yngve, A., Renman,C., Westerterp,K & Sjöström, M. (2002). Physical activity but not energy expenditure is reduced in obese adolescents: a case-control study. American Journal Clinical Nutrition 76:935 41. Hämtad från PubMed databas med Full Text. Esliger, D. W. & Tremblay M.S. (2006). Technical reliability assessment of three accelerometer models in a mechanical setup. Medicine & Science in Sports & Exercise, 38(12) 2173 2181 doi: 10.1249/01.mss.0000239394.55461.08 Ferrari, P., Friedenreich, C. & Matthews, C. E. ( 2007). The role of mesurement error in estimating levels of physical activity. American Journal of Epidemiology, 166(7) 832-840. doi:10.1093/aje/kwm148 Freedman, D.S., Khan, L.K., Serdula M.K., Dietz, W.H., Srinivasan, S.R. & Berenson, G.S. (2005). The relation of childhood BMI to adult adiposity: The Bogalusa heart study. Pediatrics. 115(1) 22-27 doi: 10.1542/peds.2004-0220 Förenta nationerna (United Nations) (1989) Convention on the Rights of the Child. U.N. General Assembly Document A/RES/44/25 Hämtad den 19 April 2010, från http://www.cirp.org/library/ethics/un-convention/ 27

Gozal, D. & Kheirandish-Gozal, L. (2009) Obesity and excessive daytime sleepiness in prepubertal children with obstructive sleep apnea. Pediatrics 12:13-18 doi: 10.1542/peds.2008-0228 Hagströmer, M., Troiano,R.P., Sjöström, M. & Berrigan, D. (2009) Levels and patterns of objectively assessed physical activity. A comparison between Sweden and the United states. American Journal of Epidemiology, 171(10) 1055-1064 doi:10.1093/aje/kwq069 Hoos, MB. Gerver, WJM. Kester, AD. & Westerterp, KR. (2003) Physical activity levels in children and adolescents. International Journal of Obesity 27, 605 609. doi:10.1038/sj.ijo.0802246 Johannsen, D.L. & Ravussin, E. (2008). Spontaneous physical activity: relationship between fidgeting and body weight control. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity, 15:409 415 doi:10.1097/med.0b013e328308dc13 LUL, Landstinget i Uppsala Län. (2006). Övervikt och fetma hos barn. Vårdprogram. Uppsala: Landstinget i Uppsala län. Hämtad måndag 11 januari 2010 från http://www.akademiska.se/upload/sjukvard_pa_natet/vardprogram/fetma_hos_barn.pdf Lager, A. (2009) Övervikt bland barn - system för nationell uppföljning: fem kommuner under fem läsår. (A 2009:09) Stockholm: Folkhälsoinstitutet. Lissner, L. Sohlström, A. Sundblom, E. & Sjöberg, A. (2009). Trends in overweight and obesity in swedish schoolchildren 1999 2005: has the epidemic reached a plateau? Obesity review, 9999: 1467-7881. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00696.x696 1..7 Livsmedelsverket (2005). Svenska näringsrekommendationer. Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Fjärde upplagan. Hämtad den 12 januari 2010, från http://www.slv.se/upload/dokument/mat/rad_rek/snr2005.pdf 28

Mitchell, J.A. Mattocks, C. Ness, A.R. Leary, S.D. Pate, R.R. Dowda, M. Blair, S.N. & Riddoch, C. (2009). Sedentary behavior and obesity in a large cohort of children. Obesity 17: 1596 1602. doi:10.1038/oby.2009.42 Nordic nutrition recommendations. [NNR] (2004). Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn: Nordic Council of Ministers. Pietiläinen, K.H., Korkeila, M., Bogl, L.H., Westertorp, K.R., Yki-Järvinen, H., Kaprio, J. & Rissanen, A. (2009). Inaccuracies in food and physical activity diaries of obese subjects: complementary evidence from double labeled water and co-twin assessments. International Journal of Obesity, 34:437-445 doi: 10.1038/ijo.2009.251 Reilly, J.J., Methven, E., McDowell, Z.C., Hacking, B., Alexander, D., Stewart, L., Kelnar, C.J.H. (2003). Health consequenses of obesity. Archives of Disease in Childhood 88, 748-752. Hämtad från Pubmed databas med Full Text. Shetty, P.S., Henry, C.J., Black, A.E & Prentice, A.M. (1996) Energy requirements of adults: an update on basal metabolic rates (BMRs) and physical activity levels (PALs). European Journal of Clinical Nutrition, 50(1) 11-23. Hämtad från Pubmed databas med Full Text. Trost S. G. McIver K. L. & Pate, R. R. (2005) Conducting accelerometer-based activity assessments in field-based research. Medicine & Science in Sports & Exercise, 37(11), 531 543. doi: 10.1249/01.mss.0000185657.86065.98 Vetenskapsrådet. (2010). Codex: regler och riktlinjer för forskning. Forskning som involverar barn. Uppsala: Vetenskapsrådet. Hämtad den 10 februari 2010, från http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml Wang, F. Wild, T.C. Kipp, W. Kuhle S. & Veugelers P.J. (2009) The influence of childhood obesity on the development of self-esteem. Statistics Canada, 20:2. Hämtad från PubMed database med Full Text. 29

Weiss, R., Dziura, J., Burgert, T.S., Tamborlane, W.V., Taksali, S.E., Yeckel, C.W., Allen, K., Lopes, M., Savoye, M., Morrison, J., Sherwin, R.S & Caprio S. (2004). Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. The New England Journal of Medicine, 350(23), 2362-74 Hämtad från PubMed database med Full Text. Westerterp, K.R. & Plasqui, G. (2004). Physical activity and human energy expenditure. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 7(6), 607-13. Hämtad från PubMed database med Full Text. Rothney, M. P., Schaefer, E. V., Neumann, M. M., Choi, L. & Chen, K. Y. (2008). Validity of physical activity intensity predictions by actigraph, actical, and RT3 accelerometers. Obesity.16:1946 1952. doi:10.1038/oby.2008.279 Schoeller, D. A. (1999) Recent advances from application of doubly labeled water to measurement of human energy expenditure. Journal of Nutrition, 129: 1765 1768 Hämtad från PubMed databas med Full Text. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2004). Förebyggande åtgärder mot fetma. (SBUrapport, 173) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ternouth, A. Collier, D & Maughan, B (2009). Childhood emotional problems and selfperceptions predict weight gain in a longitudinal regression model. BMC Medicine, 7:46. doi:10.1186/1741-7015-7-46 Toschke, J.A., von Kries, R., Rosenfeld, E., & Toschke, A.M. (2007) Reliability of physical activity measures from accelerometry among preschoolers in free-living conditions. Clinical Nutrition, 26, (4) 416-420 doi:10.1016/j.clnu.2007.03.009 30

Bilaga 1 Aktivitetsdagbok och beräkning av TEE Fysiskaktivitetskategorier och dess PAR värde. 31