Ljusk Moa Wibom Specialist i allmänmedicin Biträdande överläkare Enheten för Kognitiv medicin

KOGNITION? Hjärnans förmåga att: hantera, sortera, lagra, värdera, plocka fram sinnesintryck, känslor, upplevelser, minnen och nedärvda beteende mönster.

DEMENSUTREDNING I PRIMÄRVÅRD DISTRIKTSLÄKARDAGARNA HÖSTEN 2013 HUR? göra VAD? kan det vara NÄR? behandling VAR? remiss? SEN? då?

HUR GÖRA?! ANAMNES

-PLÖTSLIG DEBUT -FLUKTUERANDE -HJÄRT-KÄRL SJD VASKULÄRT? ANAMNES ALZHEIMER? -SMYGANDE FÖRSÄMRING -MINNE- OCH ORIENTERING ELLER DYSPRAXI (KAFFEKOKAREN!) -BREDSPÅRIG GÅNG -INKONTINENS eller -KRAFTIG HUVUDVÄRK SEKUNDÄR?

BASAL DEMENSUTREDNING VARFÖR? Att utesluta annan sjukdom Att fastställa typ av demenssjukdom (BEHANDLING? INFORMATION!) Att fastställa vilka funktionsnedsättningar som sjukdomen medfört (HJÄLPBEHOV)

80 olika skador eller sjukdomar som kan ge demens

KLASSIFIKATION AV DEMENS Degenerativa sjukdomar Alzheimers sjukdom Frontotemporaldemens Lewy body demens Parkinsons sjukdom Huntingtons sjukdom Vaskulära demenser Lakunära infarkter Vitsubstansförändringar Multi-infarkt demens Strategiska infarkter Sekundära orsaker Hjärnskador trauma Normaltrycks hydrocefalus Infektioner i CNS Hjärntumörer Metabola tillstånd Bristtillstånd Läkemedels biverkningar

VAD GÖRA? Anamnes (patient och anhöriga!) Klinisk undersökning (somatiskt, neurologiskt och psykiskt status) Basal kognitiv screening (MMT och klocktest) Labutredning (utesluta andra orsaker!) EKG, ortostatiskt prov CT skalle Basutredning Klinisk undersökning (psykiatri, neurologi) Neuropsykologisk undersökning Likvoranalys MR CBF-SPECT EEG PET Utvidgad utredning

VARFÖR PRIMÄRVÅRD? PREVALENS Totalt pat. med demens 150 000* SUND 19 000** 7000** Mild kognitiv sjukdom >100 000 >12 500 * Demenssjukdomarnas samhällskostnader och antalet dementa i Sverige 2005 Sos 2007, **Omräknat utifrån Skånska befolkningssiffror (www.skane.se)

HUR? göra VAD? kan det vara NÄR? behandling VAR? remiss? SEN? då?

KOGNITIVA FUNKTIONER Minne Inlärning Lagring Återkallande Gnosis Bearbetning av sinnesintryck Uppfattning Tolkning Förståelse Språk Språkförståelse Formulering Benämning Afasi > sex mån Tydlig skillnad Påverkar livet DEMENS Frontala funktioner Initiativ Planering Omdömesförmåga Känsloliv Sociala färdigheter Praxis Handlingsmönster Praktiska färdigheter Koordination Enskilda handlingar

DEGENERATIVA SJUKDOMAR Alzheimers sjukdom Parkinson demens Lewy body demens Frontotemporallobs demens (Huntingtons sjukdom, Amyotrofisk lateralskleros, Multipel systematrofi) A Quick Look At Alzheimer's.html Alzheimer

Alzheimers sjukdom minne (episodiskt) exekutiva funktioner Orienteringsproblem Basal utredning räcker ofta för diagnos. EV REMISS

Parkinson demens exekutiva funktioner Långsam tankeprocess Påverkade minnesfunktioner Försämrad koncentration och uppmärksamhet Visuospatiala problem Sjukdomshistoria och tiden avgör skillnaden mellan parkinsons sjukdom med demens, Lewy body sjukdom och Alzheimers sjukdom med parkinsonism. REMISS

Lewy body demens visuospatialt Dyskalkyli sudoko går inte längre Fallbenägenhet, synhallucinationer, REM-sömnstörning, autonom dysfunktion, fluktuerande uppmärksamhet och vakenhet samt parkinsonism. REMISS

Frontotemporal demens Personlighets- eller beteendeförändringar Tidig debut vanligare (50-60 åå) Inte minnesproblem initialt (sent i förloppet) Ett flertal kusinsjukdomar såsom PSP (progressiv supranukleär pares), CBD (kortikobasal degeneration), PNFA (progressiv icke flytande afasi) och semantisk demens Anhörigutbildning! REMISS

VASKULÄR DEMENS Oftast hjärt-kärlsjukdom Inte sällan akut debut (TIA osv..) Fluktuerar! Symtomen beror på var lesionen sitter (ofta subkortikalt gångsvårigheter och nedsatt rörlighet/kraft i extremiteter osv..) > 6 månader och en eller flera lesioner på rtg/ vitsubstansförändringar

Fördelning av demenssjukdomar Övriga 10% VaD 30% AD 60% AD VaD Övriga Bland demens *Fratiglioni L, Launer LJ, Andersen K, Breteler MM, Copeland JR,Dartigues JF, et al. Incidence of dementia and major subtypes in Europe. A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54(11) Suppl. 5:10-5.

Blanddemens = + 85 + CT visar vaskulära förändringar + kliniken talar för Alzheimer

SEKUNDÄR DEMENS Hjärnskador trauma Normaltrycks hydrocefalus Infektioner i CNS Hjärntumörer Metabola tillstånd Bristtillstånd Läkemedels biverkningar

Differentialdiagnoser till demens Lindrig kognitiv störning Depression Sömnstörning Konfusion eller delirium Läkemedelsbiverkan Ortostatism Elektrolytrubbningar Låg folsyranivå Parkinsons sjukdom Hypothyreos Hypertyreos Multipel skleros Vattenskalle Olika typer av hjärnblödningar med flera

Sjukdomsutveckling - schematisk bild h j ä r n k a p a c i t e t Reservkapacitet Minsta hjärnkapacitet Tid i år Vaskulär demens 15-20 år

DIAGNOS HUR TÄNKA? Klinik Bild Övrigt (NPU, SPECT osv) Kognitiv testning Likvorkemi

HUR GÖRA?! ANAMNES

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 Riktlinjerna lyfter fram evidensbaserad och utvärderade behandlingar och metoder inom vård och omsorg för personer med demenssjukdom och för stöd till deras anhöriga

30 25 20 15 MMT Behandlingseffekt Förlopp med behandling AChEI Naturalförlopp Förlopp med tillägg glutamatantagonist Lindrig kognitivstörning Mild demens Måttlig demens 10 5 0 Svår demens Tid

Läkemedel vid Alzheimers sjukdom Acetylkolinesterashämmare Indikation: lätt-måttlig demens - Aricept (donepezil) - Exelon (rivastigmin) PLÅSTER! - Reminyl (galantamin) NMDA-receptorantagonist Indikation: måttlig-svår demens - Ebixa (memantin)

Utvärdering av effekt och biverkningar Acetylkolinesterashämmare (Aricept, Exelon, Reminyl): - Start låg dos, upptitrering, utvärdera tolerans - Vanliga biverkningar är illamående och diarré, yrsel, dåsighet (mindre vanligt: bradykardi) - Utvärdering av effekt (anamnes viktigare än MMSE!) brukar ske efter ca 6 månader NMDA-receptorantagonist (Ebixa): - Start låg dos, upptitrering, utvärdera tolerans - Vanliga biverkningar är trötthet, yrsel, huvudvärk (mindre vanligt: hallucinationer, förvirring) - Utvärdering av effekt brukar ske efter ca 3 månader

BÄSTA BEHANDLINGEN? BEMÖTANDE UTBILDNING!

HUR GÖRA?! ANAMNES

Enheten för Kognitiv medicin BPSD - Team Minnesmottagning Utbildning Polyfarmacienhet Körkortsenhet

REMISS!... YNGRE PATIENT SNABB PROGRESS AVVIKANDE SYMTOM misstanke om ovanligare demenssjukdom

MEN OCKSÅ VID HJÄLP MED DIAGNOS om oklar bild efter basal demensutredning KÖRKORTSENHET BPSD Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom

Minnesutredning Nybesök Apotekare Provtagning/LP Remiss Patient- Provsvar och samt man gör anhörigenkät läkemedelsgenomgång insättning får träffa både av skickas läkare ut och sjuksköterska det görs tester och prov tages (blodprov och blodtryck) Det tar 5 7 månader att genomföra en demensutredning 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Månad

Kognitiva test MMSE Klocktest Trail Making Test A och B AQT Kuben 5 x 3

5 x 3 NÄRMINNET?

Modern diagnostik av minnesstörningar och demens Neuropsykologiskt-test CT/MR SPECT Ryggvätskeprov-LP

MINNESMOTTAGNINGEN 2013: Ansvarar främst för: -LBD, FTD, vissa MCI, TiDiS Avslutar stabila patienter med: -Alzheimer -blanddemens -vaskulär demens

VAD HÄNDER SEN? Årskontroll: AT, vikt, BT (ej för pressat) + puls, hemsituation, förnya recept, bilkörning?

UTSÄTTNING? Inga tydliga riktlinjer AchEI: - AT, annan sjukdom - djupt dement, klarar ej egen ADL (att äta t.ex) eller känner inte längre igen anhöriga - BPSD problem (minska dosen utvärdera) Memantin: - sväljningssvårigheter - oro UTVÄRDERA INOM 1 MÅNAD!

Det finns ingen bot men det är möjligt att lindra symtomen Vården och omsorgen inriktas på att ge patienten ett gott liv och att stödja anhöriga i en ofta långdragen och tung process

TA-MED-HEM Inte svårt med äldre patienter! MEN KRÄV TID! Missa inte konstiga symtom skicka hellre för ofta Hör gärna av er (körkort mm) Du kan inte lösa alla problem (demens ssk, kommun!) Kräv utbildad personal på boendet Reduce stigmata! (prata AD, skriv på receptet)

PROBLEM? Ring! 0431-815 74 Remittera BPSD-teamet http://www.skane.se/sv/webbplatser/angelholmsamlingsnod/angelholmssjukhus/verksamhet/verksamheter-pa- Angelholms-sjukhus/Minnesmottagning/ TACK!

Läkemedel med antikolinerga effekter Tricykliska läkemedel Saroten (amitryptilin), Anafranil (klomipramin) Neuroleptika Leponex (klozapin), Nozinan (levomepromazin), Theralen (alimemazin) Parkinson läkemedel Akineton (biperiden) Antihistaminer Tavegyl (klemastin), Postafen (meklozin) Inkontinensläkemedel Detrusitol (tolterodin), Vesicare (solifenacin) kan tex orsaka förvirring, minnesrubbning, muntorrhet, urinretention och förstoppning

Kortison: Läkemedelsgrupper som kan orsaka konfusion kan inducera försämrat minne, psykos, demens, konfusion och kronisk kognitiv svikt. Ökad risk vid högre doser. Opioidanalgetika: Ökar även risken för förstoppning och fall. Stor risk postoperativt. Neuroleptika: Tex Haldol, Zyprexa, Risperdal. Sederande och kan orsaka ortostatiska reaktioner samt extrapyramidala biverkningar. Flertalet har antikolinerga effekter tex Leponex och Nozinan. Förstämningsläkemedel: TCA tex Klomipramin och Tryptizol har antikolinerga effekter. Ökad risk för ortostatism. SSRI orsakar konfusion endast i undantagsfall.

Ulcusläkemedel: Läkemedelsgrupper som kan orsaka konfusion H2-receptorblockerare tex Tagamet, Ranitidin och Pepcid. Sömnmedel: Bensodiazepiner ackumuleras lätt och ger biverkningar hos äldre redan i låga doser. Ökad risk för dagtrötthet och fall. Inkontinensmedel: Direkt verkan på hjärnans kolinerga transmittorsystem samt risk för urinretention, tex Detrusitol och Vesicare. Ortostatism: Blodtrycksläkemedel. Obs! Bör dock inte avstå från blodtrycksbehandling av äldre. Neurologiläkemedel: Läkemedel mot Parkinsons sjukdom tex Akineton.

Tidiga symptom vid Alzheimers sjukdom Förändringar jämfört med tidigare som inte beror på ökad arbetsbelastning, depression eller annan kroppslig sjukdom och som varat längre än 6 månader. Komplicerade uppgifter tar längre tid Svårare att lära sig nya saker t.ex. hushålls maskiner Svårare att hålla reda på flera saker samtidigt Svårt att hitta ord Svårare att formulera längre texter Behöver skriva upp saker för att minnas Svårare att hitta till platser man tidigare hittade till Känner inte igen sig själv Känner sig osäker i sociala sammanhang Tar färre initiativ

Förutsättningar Patientunderlag Förvaltn. Invån.* Patienter med demens ** Sund 419 000 Ca 7000 Incidens ca 1000/år Minnesmottagningar + (hem-team /BPSD-team) 1, (1) SUS 594 000 Ca 8300 2, (2) + en privat aktör Sund Kryh Kryh 266 000 Ca 5000 3, (2) man arbetar lite annorlunda. Men funkt. finns Resurser Förvaltn. läk psy apot ssk kur Arb ter Sund 3 0,3 3 5 1 0,3 SUS*** 26 7 0 21 4 3 SUS Sund Kryh*** 3 3 0 5 2 3 *Befolkningsstatistiken kommer från statistiska centralbyrån och är bearbetade av region skåne. (taget från Region Skånes hemsida över befolkningsstatistik) **Antalet demens pat. är tagna från Förekomst av demens i olika åldersgrupper (SBU-rapport) och därefter beräknat per åldersgrupp i respektive förvaltning *** detta är inte resurser utan individer knutna till kliniken räknat rätt upp och ned i Skånekatalogen. Inom SUS området finns dessutom den privata mottagningen Minnesspecialisten.

Enheten för Kognitiv medicin BPSD - Team Ängelholms sjukhus Fakta: Personal uppdrag Läkare 3,25 läkarbesök 1526 Psykolog 0,3 BESA 870 Apotekare 3 Sköterskor 5 Kurator 0,5 Ec 1 (tillgång till arbetsterapeut på Kliniken för Geriatrik och Rehabilitering) Organisation Minnesmottagning 3 ssk, 2,5 läk, 0,5 kur samt 0,3 neuropsykolog. 3 med. sek. BPSD Team 2 ssk 0,75 läk Minnesmottagning Utbildning Körkortsutredningar Kliniskfarmaci 3 kliniska apotekare (servar hela sjukhuset inkl. minnesmottagning och BPSD team.) Körkortsutredningar teoretiska och praktiska test av patientens körförmåga. Vi tar hjälp av två inlånade arbetsterapeuter. Klinisk farmaci

Åter primärvården med förslag på åtgärd samt planering. Åter primärvården färdig utredd med kopia på bedömning, åtgärd samt planering. Ok för patienten att ringa inom två år och utan remiss få en ny tid om denne blir försämrad. Åter LP Åter MCI Åter Åter remittent utredd för sin kognitiva svikt med kopia på bedömning, åtgärd samt planering. Remiss Minnesmottagningen Utmattnings depression Svår depression Psykossjukdomar BPSD team Avvikande Följs på minnesmottagningen med återbesök 1 till 2 ggr per år. FTD Åter Åter LBD PSP Åter primärvården med förslag på åtgärd samt planering. Åter primärvården efter att patientens tillstånd stabiliserats och med förslag på åtgärd samt planering. Från Primärvården

Utmattnings depression Svår depression Psykossjukdomar 5. Mottagningsflöde Minnesmottagningen Två veckor efter avslut telefon samtal från ssk UT 2. 1. 1. 1. UT UT UT 4. Remiss Nybesök LP 3. Diagnos besök Medicin uppföljn. 3-4 mån MCI Avvikande Läkarbesök 6-8 mån Ok för patienten att ringa inom två år och utan remiss få en ny tid om denne blir försämrad. 6. FTD LBD PSP Två veckor efter diagnos erbjuds samtal med ssk