VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Vård- och omsorgsnämndens handling nr 7/2013 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 1 (7) Vår handläggare Ert datum Er beteckning Katarina Hagdahl Medicinskt ansvarig sjuksköterska Godkänd av vård- och omsorgsnämnden 2013-02-28, 28 Vård- och omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorgsnämnden 2012 Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659) PSL att gälla. Enligt den nya lagen skall vårdgivaren dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Här följer en sammanställning av patientsäkerhetsarbetet under 2012. Vi har valt att redogöra för nutrition, läkemedelshantering, läkemedelsgenomgångar, senior Alert, palliativa registret, avvikelsehantering, Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD) och samlad individuell plan (SIP). Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under 2012 Nattfastemätning Mätning av nattfastan har gjorts sedan 2009, två gånger per år mäter man nattfastan på äldreboenden. Nattfasteformulär skickas ut till varje avdelning på boendet eller delas ut till kostombud vid utbildningstillfällen som oftast ligger i fas med nattfastemätningen. Även chefer för respektive boende får information och har huvudansvaret att den genomförs och skickas in. Mätningen görs på en bestämd dag och man registrerar tidpunkt när kvällsmål/middag intogs och om något nattmål eller tidigt morgonmål har intagits och om det har erbjudits men tackat nej. Man registrerar även MNA 1 OCH BMI 2 för att få en bild av förekomst av undernäring bland de som har lång nattfasta. Med nattfasta menas tiden mellan en dags sista mål och följande dags första mål, det vill säga tiden under natten då en person inte äter eller dricker någonting som ger energi (kalorier). Nattfastan bör ej överstiga 11 timmar. Sinnesträning kopplat till livsmedel och måltider inom handikappomsorgen och socialpsykiatrin Sapereutbildning är nu genomförd på samtliga verksamheter inom handikappomsorgen och socialpsykiatrin. Avslutades våren 2012. Vidmakthållande av metoden fortgår med stöd av dietistfunktion som finns i kommunen. Avvikelser registreras i verksamhetssystemet och alla medarbetare har skyldighet att rapportera. Vård- och omsorgsförvaltningen har i ett antal år arbetat med avvikelsehantering och framförallt synen på rapporteringen som ett förbättringsarbete. Områ- Patientsäkerhetsberättelse 2012 1 Mini al Assessment 2 Body Mass Index VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Besöksadress: Upplandsgatan 2 Postadress: Telefon: 0150-570 00 vx 641 80 KATRINEHOLM Telefax: 0150-48 81 95 Org.nummer 212000-0340 www.katrineholm.se vard.omsorg@katrineholm.se
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2 (7) deschef och sjuksköterska drar ut och går igenom avvikelserna varje månad med vårdpersonalen på teamträffar där åtgärder och statistik diskuteras. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till områdeschef eller sjuksköterska för akut åtgärd, de rapporterar i sin tur till avdelningschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Händelseanalys och utredning genomförs, därefter ställningstagande om händelsen föranleder en anmälan till Socialstyrelsen enligt lex Maria eller lex Sarah. genomförs enligt avtal av apotekare från Apoteket Farmaci varje år inom äldreomsorgen och from 2012 vartannat år inom handikappomsorgen. Kvalitetsgranskningen genomförs av apotekare som ett kvalitetsmöte tillsammans med vårdpersonal, ansvarig sjuksköterska och områdeschef. Vid varje granskningstillfälle upprättas en åtgärdsplan som skickas in till apotekare och medicinskt ansvarig sjuksköterska inom 14 dagar och följs sedan upp vid nästa granskningstillfälle. Alla sjuksköterskor ansvarar för att det finns lokala skriftliga rutiner för läkemedelshanteringen som revideras varje år och rutinerna diskuteras vid granskningen. Alla avvikelser gällande läkemedelshantering granskas. Läkemedelskommittén beslutar varje år för ribban dvs. det antal läkemedelsgenomgångar som varje vårdcentral skall genomföra under kommande år. Den fastställda ribban för 2012 var 80 stycken läkemedelsgenomgångar varav 24 för personer över 75 år med fler än 5 läkemedel som bor i eget boende. Vissa utförs på vårdcentralen och vissa av hemsjukvårdens distriktssköterskor av de som tas ut i eget boende. En läkemedelsgenomgång innebär att sjuksköterskan gör en symtomskattning utifrån en fastställd blankett samt tar blodprover bl.a. på njurfunktionen. Provsvar och symtomskattningen skickas till apotekaren som gör en skriftlig bedömning som sedan ligger till grund vid själva genomgångstillfället där läkare, sjuksköterska och vårdpersonal deltar. Om möjligt deltar patienten och/eller närstående. Efter 6 veckor görs en uppföljning. Palliativa registret Sjuksköterskorna har under ett antal år registrerat dödsfall i palliativa registret, för att säkerställa kvaliteten av vården i livets slut. Ett antal kvalitetsindikatorer ska måluppfyllas och för att få stimulansbidrag 2012 krävdes att 70 % av alla dödsfall i kommunen och landstinget skulle registreras. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten Årligen fortbildas kostombuden 2 gånger/år nattfasta och måltidsfördelning jobbar man återkommande med och även att så långt som möjligt sätta individen i fokus då det gäller måltidspridning. Utbildning och information mot chefsgrupper och sjuksköterskor om nattfasta och konsekvenser av för lång nattfasta. Medverkande av dietist på teamträffar inom säbo för att hitta riskindivider tidigare och sätta in nutritionsåtgärder där bland annat nattfastan är en viktig del att se över. Dokumentation
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 3 (7) sker i befintligt journalsystem. En tvärprofessionell trycksårgrupp jobbar med att skapa rutiner runt förebyggande och omhändertagande av trycksår där har man även med nattfastan som en vikt. Hösten 2010 började Vård- och omsorgsförvaltningen att riskanalysera och registrera fall, nutrition och trycksår i nationella patientregistret Senior Alert och arbetet har pågått hela 2012. Tidigare har fallregistreringen legat inom avvikelsesystemet. Förbättringen med Senior Alert är att alla skall få en riskanalys, åtgärder och uppföljning genomförda där det behövs. Antalet avvikelser rörande läkemedelshantering har minskat något under 2012, 706 st jämfört med 2011, 756 st. Enligt fastställt schema granskades ett stort antal enheter inom äldreomsorgen under 2012. De övriga främst inom handikappomsorgen kommer att granskas 2013. Under 2012 påbörjades 148 läkemedelsgenomgångar varav 111 i särskilt boende, 28 på vårdcentral och 9 i hemsjukvården. Av dessa är 134 genomförda. Resterande slutförs under första kvartalet 2013 eller avskrivs pga. dödsfall. Samlad individuell plan (SIP) Vid utvärderingen av den kommunaliserade hemsjukvården fastställde den gemensamma nämnden för vård, omsorg och hjälpmedel i Sörmland (VOHJS) att det saknades samlade individuella planer för hemsjukvårdspatienterna vilket alla enligt avtalet skall ha. Vid mätning 2011 befanns endast 6 % av hemsjukvårdspatienterna ha en SIP. VOHJS beslutade då om insatser och satte målet 20 % för Sörmlands kommuner och landsting. Vilka resultat som uppnåtts Nattfastemätning Senaste mätning av nattfastan hösten 2012 var det 36 % av brukarna inom särskilt boende som hade en nattfasta kortare än 13 timmar ett resultat som visar att vi står ganska stilla men däremot kan man se en minskning av undernärda med en nattfasta överstigande 13 timmar. Sinnesträning kopplat till livsmedel och måltider inom handikappomsorgen och socialpsykiatrin Projektet är nu avslutat och utföraravdelningen har i uppdrag att bibehålla den kunskap som projektet fört med sig.
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 4 (7) Under 2012 har 1 291 avvikelser registrerats i avvikelsesystemet enligt nedanstående fördelning. Typ av avvikelse 2012 År 2011 År 2010 År 2009 Fallregistreringar - 1 208 2 019 1 840 Läkemedelshantering 706 756 931 945 Avvikelse HSL 69 63 52 84 Brist i omvårdnad/omsorg 113 80 85 81 Brist i vårdkedja 46 47 65 52 Bristande dokumentation 7 8 4 12 Övergrepp 3 35 39 64 61 Larm 55 45 43 63 Risk för skada eller skada 142 23 35 68 Dataavbrott - - 146 36 Brandlarm 72 10 12 42 Övrigt 2 46 12 31 42 Totalt 1291 2 291 3 487 3 326 Antalet avvikelser har stadigt minskat sedan avvikelsesystemet infördes 2008. Under 2010-2011 har vi gått in i senior Alert men det har varit möjligt att registrera fall i avvikelsesystemet på de brukare som ännu inte riskanalyserats i Senior Alert. Den möjligheten togs bort from 1 januari 2012. Om fallen räknas bort finns ändå en tydlig minskning av antalet avvikelser framförallt inom området brister i läkemedelshantering. Punkterna risk för skada och miljö är fallrapportering av de enheter som inte börjat registrera i Senior Alert. Antalet fallregistreringar i Senior Alert redovisas nedan. I vård- och omsorgsförvaltningen har 71,8 fall registrerats per månad. 3 Exempel på övergrepp: övergrepp mellan brukare, fysiskt våld, psykisk kränkning, sexuella övergrepp, stöld och självskadande beteende. 2 Miljö och nyckelhantering
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 5 (7) BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens) Under 2012 har demenssjuksköterskan och områdeschefen för demensteamet gått utbildning för att registrera i BPSD. Tanken är att man registrerar och ser över vilken vård/arbetssätt som kan lindra symptomen för personen, mediciner exkluderade. De har gjort 48 registreringar som gett vård- och omsorgsförvaltningen stimulansbidrag till kvalitetshöjande insatser. Kvalitetsgranskningen har föranlett att kunskapen om läkemedelshantering har ökat. Hygienen kring läkemedelshantering är förbättrad. Antalet avvikelser gällande läkemedelshantering har stadigt minskat från 1163 stycken år 2008 till 706 stycken under år 2012. Kvalitetsgranskningarna innebär att alla personal är delaktiga vid granskningarna och att många visar ett stort intresse för att säkra hanteringen. Alla enheter har upprättat en handlingsplan med åtgärder för förbättringar. Ett nytt avtal har tecknats efter upphandling med Apoteket farmaci för kvalitetsgranskning och fortbildning i farmakologi för sjuksköterskor. Det träder i kraft den 1 juli 2013. Under 2012 har 134 personer varav 32 i ordinarie boende fått sina läkemedelsbehandlingar genomgångna och uppföljda av apotekare, läkare, sjuksköterska och vårdpersonal. Det är högre än ribban som låg på 80 läkemedelsgenomgångar för 2012.
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 6 (7) Palliativa registret Vård- och omsorgsförvaltningen uppnådde gränsen på 70 % registreringar och fick stimulansbidrag som skall bidra till att höja kvalitén. Av kvalitetsindikatorerna märktes en klar förbättring av munhälsobedömningar. Samlad individuell plan (SIP) Målet 2012 var att minst 20 % av patienter inskrivna i hemsjukvården skulle ha en SIP. Sörmlands kommuner och landsting uppnådde 22 % vid mätningen i december 2012. Vilka mål som finns för 2013 Nattfastemätning Andel brukare i äldreomsorgen där nattfastan skall vara mindre än tretton timmar skall öka. Även andelen undernärda ska minska.
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 7 (7) Fortsatt systematiskt arbete med rapportering av avvikelser, uppföljning med händelseanalyser och införande av fler riskanalyser. Målet är att ha en fortsatt minskning av antalet avvikelser. Senior Alert Alla brukare skall erbjudas riskanalys, åtgärder och uppföljning i nationella patientregistret Senior Alert. För att nå prestationsersättning är målet att 90 % av dem som bor i särskilt boende eller korttidsboende för äldre genomfört riskbedömningar, planerat förebyggande åtgärder och gjort uppföljning med registrering i Senior Alert. BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens) Av de med demensdiagnos så drabbas ca 90 % någon gång av BPSD. Tanken är att man registrerar och ser över vilken vård/arbetssätt som kan lindra symptomen för personen, mediciner exkluderade. Utbildning av enhetschef, sjuksköterska och åtta administratörer kommer att ske under februari 2013 på Norrgläntan. Senare under våren kommer Lövåsgården att få utbildningen i samma omfattning. I höst planeras utbildning för demensavdelningarna i område 4, Strandgården och hemtjänsten. Kvalitetsgranskning av alla enheter inom äldreomsorgen och de inom handikappomsorgen som inte granskades under 2012. From 2013 finns ingen ribba för läkemedelsgenomgångar utan det skall nu vara en rutin att alla som behöver får en enkel läkemedelsgenomgång och utifrån den så skall läkaren bedöma om en fördjupad läkemedelsgenomgång skall göras. Palliativa registret Målet för 2013 är att uppnå minst 70 % av dödsfallen bland befolkningen i kommunen. Dessutom skall minst fyra kvalitetsindikatorer förbättras med minst 5 % i resultatspindeln. Samlad individuell plan (SIP) VOHJS har beslutat att målet för Sörmlands kommuner och landsting är att 50 % av alla hemsjukvårdspatienter skall ha en samlad individuell plan. Katarina Hagdahl Medicinskt ansvarig sjuksköterska Behjälplig Sara Svensson Dietist