Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorgsnämnden 2013

Transkript

1 VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Vår handläggare Katarina Hagdahl Medicinskt ansvarig sjuksköterska Vård- och omsorgsnämndens handling nr 14/2014 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 1 (9) Godkänd av vård- och omsorgsnämnden , 52 Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorgsnämnden 2013 Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659) PSL att gälla. Enligt den nya lagen skall vårdgivaren dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Nedan följer en sammanställning av patientsäkerhetsarbetet under Vi har valt att redogöra för nutrition, läkemedelshantering, läkemedelsgenomgångar, senior Alert, palliativa registret, avvikelsehantering, BPSD och samlad individuell plan(sip). Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under 2013 Nutrition Nattfastemätning Mätning av nattfastan har gjorts sedan Två gånger per år mäter man nattfastan på äldreboenden. Nattfasteformulär skickas ut till varje avdelning på boendet eller delas ut till kostombud vid utbildningstillfällen som oftast ligger i fas med nattfastemätningen. Även chefer för respektive boende får information och har huvudansvaret att den genomförs och skickas in. Mätningen görs på en bestämd dag och man registrerar tidpunkt när kvällsmål/ middag intogs och om något nattmål eller tidigt morgonmål har intagits och om det har erbjudits men tackat nej. Man registrerar även MNA och BMI för att få en bild av förekomst av undernäring bland de som har lång nattfasta. Med nattfasta menas tiden mellan en dags sista mål och följande dags första mål, det vill säga tiden under natten då en person inte äter eller dricker någonting som ger energi (kalorier). Nattfastan bör ej överstiga 11 timmar. Sinnesträning kopplat till livsmedel och måltider inom funktionshinderområdet och socialpsykiatrin Sapereutbildning är nu genomförd på samtliga verksamheter inom funktionshinderområdet och socialpsykiatrin. Det avslutades våren Saperemetoden vidmakthålls genom ombudsträffar med dietist från STF 2 ggr/år samt utbildningstillfällen för nyanställda. Avvikelsehantering 2013.docx VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Besöksadress: Upplandsgatan 2 Postadress: Telefon: vx KATRINEHOLM Telefax: Org.nummer vard.omsorg@katrineholm.se

2 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2 (9) Avvikelser registreras i verksamhetssystemet och alla medarbetare har skyldighet att rapportera. Vård- och omsorgsförvaltningen har i ett antal år arbetat med avvikelsehantering och framförallt synen på rapporteringen som ett förbättringsarbete. Enhetschef och sjuksköterska drar ut och går igenom avvikelserna varje månad med vårdpersonalen på teamträffar där åtgärder och statistik diskuteras. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till områdeschef eller sjuksköterska för akut åtgärd, de rapporterar i sin tur till avdelningschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Händelseanalys och utredning genomförs, därefter ställningstagande om händelsen föranleder en anmälan till Socialstyrelsen enligt lex Maria eller lex Sarah. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomförs enligt avtal av apotekare från Apoteket Farmaci varje år inom äldreomsorgen och fr.o.m vartannat år inom funktionshinderområdet. Kvalitetsgranskningen genomförs av apotekare som ett kvalitetsmöte tillsammans med vårdpersonal, ansvarig sjuksköterska och enhetschef. Vid varje granskningstillfälle upprättas en åtgärdsplan som skickas in till apotekare och MAS inom 14 dagar och följs sedan upp vid nästa granskningstillfälle. Alla sjuksköterskor ansvarar för att det finns lokala skriftliga rutiner för läkemedelshanteringen som revideras varje år och rutinerna diskuteras vid granskningen. Alla avvikelser gällande läkemedelshantering granskas och bearbetas vid teamträffar. Läkemedelsgenomgångar Utifrån gällande författning genomförs förenklade läkemedelsgenomgångar inom alla våra verksamheter. Därefter beslutar läkaren om att det behövs en fördjupad läkemedelsgenomgång vilket innebär att det görs en symtomskattning, blodprover på bland annat njurfunktions tas. Materialet sammanställs av läkare, sjuksköterska och apotekare och förändringar genomförs. Läkemedelsgenomgångarna ligger i linje med arbetet att minska antalet olämpliga läkemedel för äldre men även för andra patientgrupper t.ex. socialpsykiatrin. Palliativa registret Sjuksköterskorna har under ett antal år registrerat dödsfall i palliativa registret, för att säkerställa kvaliteten av vården i livets slut. Ett antal kvalitetsindikatorer ska måluppfyllas och förbättras med 5 eller 10 % för att få stimulansbidrag samt att 70 % av alla dödsfall i kommunen och landstinget ska registreras.

3 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 3 (9) Åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten Nutrition Årligen fortbildas kostombuden 2 gånger/år. Nattfasta och måltidsfördelning jobbar man återkommande med och även att så långt som möjligt sätta individen i fokus då det gäller måltidspridning. Utbildning och information mot chefsgrupper och sjuksköterskor om nattfasta och konsekvenser av för lång nattfasta pågår kontinuerligt. Medverkande av dietist på teamträffar inom särskilda boenden för att hitta riskindivider tidigare och sätta in nutritionsåtgärder där bland annat nattfastan är en viktig del att se över. Dokumentation sker i befintligt journalsystem. En tvärprofessionell trycksårgrupp jobbar med att skapa rutiner runt förebyggande och omhändertagande av trycksår där har man även med nattfastan som en vikt. En utbildning har tagits fram som sjuksköterskor, paramedicinare och dietist genomför ute i alla verksamheter inom särskilt boende och hemsjukvård. Ett projekt påbörjades under året med syfte att minska tiderna för nattfastan på Furulidens vårdboende. Översyn av måltidsordning har gjorts och en handlingsplan har tagits fram för implementering. Arbetsgruppen har sett över tiderna för måltiderna och arbetat med receptutveckling. Genom att sprida ut måltiderna jämnt över den vakna delen av dygnet ges möjligheter att öka energi- och näringsintaget, framförallt hos personer med nedsatt aptit. Projektet har drivits av dietist och i samverkan med berörd enhetschef. Den är dock försenad pga. synpunkter från brukare, anhöriga och personal. Avvikelsehantering Hösten 2010 började vård- och omsorgsförvaltningen att riskanalysera och registrera fall, nutrition och trycksår i nationella patientregistret Senior Alert. Arbetet har pågått under hela En sjuksköterska och en undersköterska har arbetat 25 % med att hjälpa till med Senior Alert under hösten. Tidigare har fallregistreringen legat inom avvikelsesystemet. Förbättringen med Senior Alert är att alla skall få en riskanalys, åtgärder och uppföljning genomförda där det behövs. Översyn av avvikelsehanteringen sker i ledarlag/teamträffar och avvikelser av vikt återkopplas på arbetsplatsträffar. En del enheter har startat kvalitetsråd där avvikelser behandlas. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering Enligt fastställt schema granskades alla enheter inom äldreomsorgen och funktionshinderområdet under Handlingsplaner skrevs och åtgärder har vidtagits. Lokala riktlinjer för läkemedelshantering har reviderats. Läkemedelsgenomgångar Under 2013 gjordes 409 förenklade läkemedelsgenomgångar och 9 fördjupade med Vårdcentralen Linden.

4 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 4 (9) Vårdcentralen Nävertorp genomförde 188 förenklade läkemedelsgenomgångar och 6 fördjupade. Vår Vårdcentral gjorde 114 förenklade och 2 fördjupade läkemedelsgenomgångar införde vi läkemedelsgenomgångar på särskilt boende inom socialpsykiatrin. Deltog gjorde sjuksköterska, apotekare, primärvårdsläkare, läkare eller sjuksköterska från öppenpsykiatrin och vårdpersonal. Patienten gavs möjlighet att delta där det var möjligt. Samlad individuell plan (SIP) Vid utvärderingen av den kommunaliserade hemsjukvården fastställde VOHJSnämnden att det saknades samlade individuella planer för,hemsjukvårdspatienterna vilket alla enligt avtalet skall ha. Vid mätning 2011 befanns endast 6 % av hemsjukvårdspatienterna ha en SIP. VOHJS-nämnden beslutade då om insatser och satte målet 20 % för år 2012 och 50 % för år 2013 för Sörmlands kommuner och landsting. Hemsjukvården inom vård- och omsorgsförvaltningen gjorde 210 SIP under 2013 vilket är 46 % av patienter inskrivna i hemsjukvården. Teamträffar inom funktionshinderområdet Efter att en inventering av rehab-behov inom funktionshinderområdet gjordes 2012, uppmärksammades behovet av att ha team-träffar även inom detta område. Detta har funnits länge inom äldreomsorgen. Frågan lyftes och diskuterades med berörda chefer och personal. Ett konkret förslag togs fram och i slutet av 2013 påbörjades team-träffar med sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, enhetschef och vårdpersonal från respektive gruppbostad. Syftet är: Genomgång, uppföljning och utvärdering av medicinska och rehabiliterande insatser hos brukare. Sätta realistiska, vardagsnära, smarta 1 mål för insatserna. Få en helhetssyn på brukarens situation utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt som innebär att skapa gynnsamma förutsättningar för en god hälsa och se till människans möjligheter. Handledningstid inom hemtjänsten Som en del av arbetet med projektet Katrineholms trygghetsmodell, skapades planeringsmöte kring brukare i ordinärt boende. Tanken är att hemtjänstpersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef träffas en gång i veckan för genomgång, uppföljning och utvärdering av brukarärenden och insatser. 1 Smarta = Specifikt, Mätbart, Attraktivt, Realistiskt, Tidsbestämt och Accepterat

5 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 5 (9) Resultat som uppnåtts Nutrition Nattfastemätning Mätningen för hösten 2013 visar att 41 % hade en nattfasta som var mindre än 13 timmar. Av dessa hade 12,2 % en nattfasta som var kortare än 11 timmar. Den könsuppdelade statistiken visar att 40 % av kvinnorna hade en nattfasta som var kortare än 13 timmar och motsvarande siffra hos männen var 44 %. Sinnesträning kopplat till livsmedel och måltider inom funktionshinderområdet och socialpsykiatrin Projektet är nu avslutat och utföraravdelningen har i uppdrag att bibehålla den kunskap som projektet fört med sig. Avvikelsehantering Under 2013 har avvikelser registrerats i avvikelsesystemet enligt nedanstående fördelning. Typ av avvikelse År 2011 År 2010 Fallregistreringar Läkemedelshantering Avvikelse HSL Brist i omvårdnad/omsorg Brist i vårdkedja Bristande dokumentation Övergrepp Larm Risk för skada eller skada Dataavbrott Brandlarm Övrigt Totalt Antalet avvikelser har stadigt minskat sedan avvikelsesystemet infördes Under har vi gått in i senior Alert, men det har varit möjligt att registrera fall i avvikelsesystemet på de brukare som ännu inte riskanalyserats i Senior Alert. Den möjligheten togs bort fr.o.m. 1 januari Om fallen räknas bort finns ändå en tydlig minskning av antalet avvikelser framförallt inom området brister i läkemedelshantering. Punkterna risk för skada och miljö är fallrapportering av de enheter som inte får registreras i Senior Alert.

6 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 6 (9) Antalet fallregistreringar i Senior Alert redovisas nedan. Inom vård- och omsorgsförvaltningen har 768 fall registrerats under Nedan ses antalet per månad. BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens) Under 2013 har demenssjuksköterskan och områdeschefen för demensteamet fortsatt med utbildning för att registrera i BPSD, enligt planen att alla demensenheter skall kunna det. Tanken är att man registrerar och ser över vilken vård/arbetssätt som kan lindra symptomen för personen, mediciner exkluderade. De har gjort registreringar som gett vård- och omsorgsförvaltningen stimulansbidrag till kvalitetshöjande insatser. Under perioden 1 oktober september 2013 gjordes 141 registreringar i BPSD-registret. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering

7 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 7 (9) Kvalitetsgranskningen har föranlett att kunskapen om läkemedelshantering har ökat. Hygienen kring läkemedelshantering är förbättrad. Antalet avvikelser gällande läkemedelshantering har stadigt minskat från stycken år 2008 till 793 stycken under år Kvalitetsgranskningarna innebär att all personal är delaktiga vid granskningarna och att många visar ett stort intresse för att säkra hanteringen. Alla enheter har upprättat en handlingsplan med åtgärder för förbättringar. Ett nytt avtal har tecknats efter upphandling med Apoteket farmaci för kvalitetsgranskning och fortbildning i farmakologi för sjuksköterskor. Avtalet trädde i i kraft den 1 juli Läkemedelsgenomgångar Under 2013 har 597 förenklade läkemedelsgenomgångar och 9 fördjupade genomförts med Vårdcentralen Linden och Vårdcentralen Nävertorp. Vår Vårdcentral har gennomfört114 förenklade och 2 fördjupade läkemedelsgenomgångar. Palliativa registret Vård- och omsorgsförvaltningen uppnådde gränsen på 70 % registreringar och fick stimulansbidrag som skall bidra till att höja kvalitén. Av kvalitetsindikatorerna märktes en klar förbättring av munhälsobedömningar och vi klarade 5 % gränsen för förbättring av kvalitetsindikatorer. Samlad individuell plan (SIP) Målet 2013 var att minst 50 % av patienter inskrivna i hemsjukvården skulle ha en SIP. Katrineholms kommun uppnådde 46 % vid mätningen i december 2013 vilket motsvarar 210 stycken SIP:ar.

8 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 8 (9) Mål som finns för 2014 Nutrition Nattfastemätning Andel brukare i äldreomsorgen där nattfastan skall vara mindre än tretton timmar skall öka. Även andelen undernärda ska minska. Ny måltidsordning ska införas på ett flertal vårdboenden. Avvikelsehantering Fortsatt systematiskt arbete med rapportering av avvikelser, uppföljning med händelseanalyser och införande av fler riskanalyser. Målet är att ha en fortsatt minskning av antalet avvikelser men framförallt att arbetet med förbättringar utifrån avvikelser fortgår. Översyn av avvikelsehanteringen ska ske i ledarlag och avvikelser av vikt återkopplas på arbetsplatsträffar. En del enheter har startat kvalitetsråd där avvikelser behandlas. Det är ett arbete som kan utvecklas. Senior Alert Alla brukare skall erbjudas riskanalys, åtgärder och uppföljning i nationella patientregistret Senior Alert. För att nå prestationsersättning är målet att 90 % av dem som bor i särskilt boende eller korttidsboende för äldre, genomfört riskbedömningar, planerat förebyggande åtgärder och gjort uppföljning med registrering i Senior Alert. BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens) Av de med demensdiagnos så drabbas ca 90 % någon gång av BPSD. Tanken är att man registrerar och ser över vilken vård/arbetssätt som kan lindra symptomen för personen, mediciner exkluderade. Utbildning av enhetschefer, sjuksköterskor och vårdpersonal fortsätter. Målet är att alla enheter som arbetar med demenssjuka skall har utbildning i BPSD. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering Kvalitetsgranskning av alla enheter inom äldreomsorgen skall ske under Läkemedelsgenomgångar Från och med 2013 finns ingen ribba för läkemedelsgenomgångar utan det skall nu vara en rutin att alla som behöver får en enkel läkemedelsgenomgång. Utifrån denna ska läkaren bedöma om en fördjupad läkemedelsgenomgång skall göras. Läkemedelsgenomgångar görs systematiskt på särskilda boenden och i samband med att en samlad individuell plan upprättas för patienter i hemsjukvården eller att behovet uppstår.

9 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 9 (9) Palliativa registret Målet för 2014 är att uppnå registrering av minst 70 % av dödsfallen bland befolkningen i kommunen. Dessutom skall minst fyra kvalitetsindikatorer förbättras med minst 5 % i resultatspindeln. Samlad individuell plan (SIP) VOHJS-nämnden har beslutat att målet för Sörmlands kommuner och landsting är att 60 % av alla hemsjukvårdspatienter skall ha en samlad individuell plan. Teamträffar inom funktionshinderområdet Arbetet med införande av teamträffar inom funktionshinderområdet skall utvecklas för ökad patientsäkerhet. Handledning i hemtjänst Implementera och utveckla handledningstiden i hemtjänst. Katarina Hagdahl Medicinskt ansvarig sjuksköterska