eva.arvidsson@ltkalmar.se
Psykisk ohälsa ett ökande problem Verksamhetscheferna på landets vårdcentraler rapporterar: Stor och tilltagande belastning när det gäller psykiska problem Ingen möjlighet att svara mot den stora efterfrågan Förväntningarna på insatser från primärvården är för stora Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa, Studier av praxis i primärvården Socialstyrelsen 2006
Psykofarmaka - försäljning i DDD per 1000 invånare per dag
Diagnoser, läkarbesök, Kalmar län 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Andra sjukdomar Diabetes Astma Infektioner Hypertoni Hjärt- kärlsjukdom totalt Ren Psykiatriska psykiatridiagnoser Psykosomatik, symptomdiagnoser Yrsel Sömnstörning Smärta/värk Oro för sjukdom Trötthet Psykosomatiska besvär Spänningshuvudvärk
Demens
Diabetes 300 250 200 150 100 50 0 1997 2000 2010 2025 Diabetesprevalens i världen, miljoner
Dödlighet efter hjärtinfarkt har minskat
Prevention Förebygga Barn utan kända riskfaktorer: självmordspreventiva program för skolor, föräldrastöd/-utbildning (prioritet 3-4) Upptäcka och behandla tidigt Screening av vuxna utan kända riskfaktorer för psykisk sjukdom Väntrumsscreening för depression eller ångest i primärvård (icke-göra) Screening av grupper med kända riskfaktorer för psykisk sjukdom Screening för depression av nyblivna mammor (EPDS) (prioritet 4)
Primärt omhändertagande Hög tillgänglighet för primär bedömning av barn, ungdomar, vuxna och äldre (prioritet 1) God kontinuitet under hela vårdförloppet (prioritet 3)
Sammansatta vårdåtgärder Organisationen har medicinska effekter Helheten inte enskilda delar måste finnas för goda resultat Enbart vårdprogram Enbart utbildning Enbart telefonuppföljning är inte effektivt Sammansatta vårdåtgärder = Olika kompetenser och innehåll Samarbete kring patienten av olika professioner och olika specialiteter Strukturerat omhändertagande, olika åtgärder, anpassas efter patientens behov
Sammansatta vårdåtgärder Olika kompetenser och innehåll allmänläkare specialiserade sjuksköterskor personer med kompetens i korttidspsykoterapier och psykologisk rådgivning tillgång till psykiatriska konsultationsinsatser Samarbete kring patienten olika professioner och olika specialiteter olika huvudmän som kommun och landsting Program för omhändertagande strukturerat, flera komponenter, anpassas efter den enskilda patientens behov evidensbaserade vårdprogram påminnelse- och övervakningssystem (kallelsesystem) långsiktigt behandlingsåtagande patient- och anhörigutbildning datoriserat beslutsstöd för läkare
Stegvis vård Val av första behandling (egenvårdsråd, självhjälp, psykologisk terapi, farmakologisk terapi, familjestöd ) Byte till annan behandling Kontakt psykiatrin Kräver tillgång till behandlingsalternativ!
Rekommendationer Första linjens vård Sammansatta vårdåtgärder med tillgång till personal med adekvat kompetens och strukturerade individuellt anpassade behandlingsprogram (prioritet 3) Stegvis vård med individuellt anpassade behandlingsprogram (prioritet 3)
Rekommendationer Första linjens vård Aktiv uppföljning för föräldrar, barn och ungdomar Stödjande kontakt och ev psykosocialt stöd (prioritet 1) Uppföljning och utvärdering av behandling Regelbunden utvärdering av pågående och genomförd läkemedelsbehandling (prioritet 2) Långtidsuppföljning och behandlingsstöd vid långvariga sjukdomstillstånd (prioritet 3) Regelbunden läkemedelsrevision för äldre multisjuka som behandlas med flera läkemedel (prioritet 1)
Rekommendationer Första linjens vård Diagnostik och bedömning av svårighetsgrad Slutversionen! Skattningsskalor och patientcentrerad konsultation
Konsekvenser Screening för nyblivna mammor Kontinuitet, tillgänglighet, återbesök Sammansatt vård och stegvis vård Specialister i allmänmedicin Personer med kompetens för psykologisk behandling Sköterskor med psykiatrikunskap Samverkan med psykiatri/barnpsykiatri Ekonomiska styrsystem
Omhändertagande vid självmordsnära tillstånd och vid självmord strukturerad suicidriskbedömning vid risk för självmord (prioritet 1) fördjupad psykiatrisk bedömning vid bedömd risk för självmordshandling (prioritet 1) möjlighet till närståendemedverkan vid bemötandet av patienter med självmordsnära tillstånd (prioritet 1) psykosocialt stöd till efterlevande vid självmord (prioritet 1)
Barn och ungdomar med lindrig depression Aktiv uppföljning för föräldrar, barn (prioritet 1) och ungdomar - stödjande kontakt och ev psykosocialt stöd Individuell KBT (prioritet 3) KBT i grupp - ett alternativ för barn (prioritet 3)
Barn och ungdomar med måttlig depression Psykologisk behandling med KBT, individuellt eller i grupp (prioritet 1) Läkemedelsbehandling med SSRI (fluoxetin) (prioritet 3) Systemisk familjeterapi eller Attachment Based Family Therapy (ABFT) (prioritet 3) Icke-göra Venlafaxin vid behandling av barn Mirtazapin vid behandling av barn och ungdomar Paroxetin vid behandling av ungdomar FoU Ljusterapi - endast inom ramen för kontrollerade studier (FoU)
Vuxna och äldre med lindrig depression Datorbaserad KBT med behandlarstöd (prioritet 3) Textbaserad behandling med behandlarstöd (prioritet 4) Psykologisk behandling med KBT (prioritet 4) Psykodynamisk korttidsterapi (prioritet 5) Fysisk aktivitet (prioritet 6) Antidepressiva läkemedel (SSRI) (prioritet 9) Beroende på individuella förutsättningar t ex tidigare behandlingskrävande depression förekommit
Vuxna och äldre med måttlig depression KBT eller interpersonell terapi (prioritet 2) Datorbaserad KBT eller annan textbaserad behandling med behandlarstöd (prioritet 3) Läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI, SNRI, TCA m fl) (prioritet 3) Psykodynamisk korttidsterapi (prioritet 4) Fysisk aktivitet (prioritet 6) Behandlingsstöd i form av telefonrådgivning (prioritet 6) Kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och KBT (prioritet 10) Ljusterapi bör endast ges inom ramen för kontrollerade studier (FoU)
Måttlig depression Vid dålig effekt av 1:a handsbehandling Byte av behandling Preparatbyte (prioritet 5) Byte från läkemedelsbehandling till psykologisk behandling eller tvärt om (prioritet 5) Tilläggsåtgärder Tillägg av mianserin eller mirtazapin till SSRI (prioritet 5) Tillägg av KBT till SSRI (prioritet 5) Tillägg av SSRI till KBT (prioritet 7)
Vuxna och äldre med svår egentlig depression ECT vuxna (prioritet 1) ECT äldre (prioritet 2) Läkemedelsbehandling (prioritet 3) Psykologisk behandling med KBT (prioritet 4)
Vuxna och äldre med generaliserat ångestsyndrom Psykologisk behandling med KBT (prioritet 1) Läkemedelsbehandling med SSRI (prioritet 2) Datorbaserad KBT (prioritet 3) Läkemedelsbehandling med SNRI (venlafaxin) (prioritet 4) Läkemedelsbehandling med bensodiazepiner (prioritet 10)
Konsekvenser Behandling av depression och ångest: psykologiskbehandling före läkemedel Personer med kompetens för psykologisk behandling Datorbaserad behandling ECT
Riktlinjerna uttalar sig inte om vårdnivå! Patienter med depression i PV: Gles eller ingen uppföljning Dålig kontinuitet Bristande tillgång till KBT behandlingar Patienter med måttlig depression finns både i PV och psykiatrin Resurser/kompetens behövs!