AT-introduktion, P. Weckström 2016-02-03 Ortopedkirurgiska kliniken, USÖ Kliniken: 24 läkare 2 st avdelningar, 27 och 37, 7.e våningen i B-huset. Barn upp till 18 år läggs på barnavd. 26. Skrivs in som ortopedpat. Barnläkare behöver inte kontaktas. 3 mottagningar: Vanlig mottagning för elektiva fall. Frakturmottagning för frakturkontroller. Fungerar också som akutmottagning vardagar till 16.00. Idrottsmottagning (Örebro Rehabcenter), för ffa idrottssrelaterade skador. Egen operationsavd, plan 3 i O-huset med egen operationspersonal. Jourorganisation: Dagjour vardagar 07.30-16.00 på frakturmottagningen plan 1 O-huset. Kvällsjour 16.00-24.00 på akutmottagningen. Helgjour 07.30-24.00 på akutmottagningen. Bakjour i hemmet efter kontorstid. Dagbakjour vardagar 07.30-16.30 för konsulter, och uppbackning av dagjour. Nattpatienter som remitteras till ortopedmottagningen för uppföljning: Skicka gul remiss samt ge patienten en kopia av remissen och uppmana patienten att kontakta ortopedmottagningen närmaste vardag.
Lite tips inför nattjoursmörkret 1. Inläggning på ortopedavd 27 och 37 Akutjournal Medicinlista Rapportera till avd tel. 210 70 ( gemensamt nr. för avd. 27 och 37 ). Diktera journal. OBS! Diktera alltid diagnos- och orsakskod, även på polikliniska patienter. ( Bra grön lathund för ortopedidiagnoser finns.) Om det inte finns medicinsk anledning så behöver ortopedbakjour inte kontaktas. Uppgifter om social situation och gångfunktion före skadan viktiga. 2. Ortopedisk smärtstillning a. T Alvedon 500mg 1-2x3-4 alt T Alvedon 665mg 2X3 Alternativ: T.Citodon 1-2 X 4. På inneliggande pat: Vanligt med Alvedon 1gx4 + T. Oxycontin 10mgx2 + K. Oxynorm 5mg v.b. I.ö. se bifogad vårdprogram. b. Inflammatoriska tillstånd, distorsioner: NSAID c. Ryggsmärtor/ ischias : Ofta bra kombinera a och b. d. P.e. smärtlindring: Inj Morfin / Ketogan 1-2 mg IV, upprepas till smärtfrihet. e. Barn: T / Mix / supp Alvedon 15mg/ kg kroppsvikt x 4 + ev Ipren / Brufen 5mg/kg x 3. 3. Ortopedisk antibiotika a. IV antibiotika : Normalt inj Ekvacillin 2g x 3 IV b. Om PC allergi : Inj Dalacin 600mg x 3 IV c. Vid per- och subtrochantära höftfrakturer : Inj Zinacef 1,5 g x 3 IV d. Öppna frakturer: Inj Ekvacillin 2g x 3. e. P.O. antibiotika: T Heracillin 1 gr x 3. f. Om PC-allergi: K. Dalacin 300mg x 3. I.ö. Se bifogat PM! 4. Ortopedisk trombosprofylax. Inj Fragmin 5000 IE x 1 SC. Ges vanligen 10 dagar postoperativt till patienter som opereras för nedre extremitetsskada. Ej vid övre extremitetsskada. Elektiva höft- och knäprotespatienter behandlas vanligen med t. Eliquis.
5. Distalstatus: Undersöks och dokumenteras alltid vid extremitetsskada: a. Perifer cirkulation (t.ex. perifera pulsar, kapillär återfyllnad). b. Perifer sensibilitet c. Perifer motorik 6. Urakut ortopedi, dvs ska åtgärdas akut och/ eller kontakt med ortopedjour bör tas: a. Luxerade leder ska reponeras akut. b. Öppna frakturer. c. Kraftigt dislocerade frakturer t.ex. med hudhot. Grovreponera, polstra väl och stabilisera. d. Påverkat distalstatus, ff.a kärlpåverkan. e. Misstanke om Compartmentsyndrom f. Ryggskador med neurologisk påverkan.
Ortopediska typskador 1. Distala radiusfrakturer: a. Klinisk undersökning med distalstatus. b. Rtg. c. Om odislocerad fraktur: Dorsal gipsskena nedom armbåge till knogar i 4 veckor. Remiss till ortopedmottagningen för uppföljning. d. Om dislocerad fraktur: Reposition i lokalbedövning, ca. 10 ml 1% Carbocain i frakturhematomet, injiceras från dorsalsidan. Vänta minst 10 min. Axialt drag med mothåll 5 min därefter manipuleras frakturen på plats och dorsal gipsskena anbringas. e. Kontrollrtg efter reposition kan göras dagen därpå: Låt pat gå på akut rtg morgonen därpå och sedan med gul remiss till ortopedjour. f. Fortsatta kontroller: Dislocerad fraktur som reponerats ska vanligen kontrolleras med rtg efter ca 10 dagar. g. Innan patienten går ska hon/han fått noggranna instruktioner om högläge och rörelseträning samt instrueras om att höra av sig vid gipsproblem. Skriftliga instruktioner finns på gipsrummet AKM. 2. Underarmsfrakturer a. Hos vuxna i princip alltid operationsfall. b. Opereras dagtid om inte öppen fraktur, kärlskada, eller compartmentsyndrom. c. Till dess: Immobilisera med gipsskena, överarm hand. Ev föregånget av grovreposition. Obs! Distalstatus före och efter reposition. d. Inläggningsfall. 3.Armbågsfrakturer: a. Många olika typer. Ofta operationsfall. b. Tänk på distalstatus. Kärl / nervskador inte helt ovanligt. c. Immobilisera med dorsal gipsskena. Lägg in fastande, eller låt pat komma fastande morgonen därpå till ortopedjour. 4. Proximala humerusfrakturer ( collum chirurgicum ). a. Klinisk undersökning med distalstatus. b. Rtg. c. I de allra flesta fall konservativ behandling innebärande collar n cuff mitella som immobilisering under 10-14 dagar och därefter succesivt ökad rörelseträning med hjälp av sjukgymnast. Operation övervägs vid kraftig felställning med i princip avhoppad fraktur. Många gånger äldre patienter som tarvar inläggning pga smärtor och social situation. Om hemskickningsbar: Med gul remiss till ortopeddagjour påföljande dag.
5.Axellux: Ska alltid reponeras akut. a. Klinisk undersökning inkl distalstatus. b. Rtg: Oftast klokt att röntga om man inte är väldigt säker på sin sak. c. Reposition vid främre lux : Framstupa på brits med lux arm hängande rakt ned. Sätt viktmanschett runt handleden efter några minuter Låt pat ligga 5-10 min. Sätt I.V. nål. Vb. Ge Morfin 1 mg/ml 5-10 mg Iv + Stesolid 5mg/ml 2,5-5mg Iv. Alternativt: 10-15ml l.a. intraartikulärt. Därefter långsamt axialt drag, känn i axillen. Ibland tydlig repositionskänsla, ibland smyger den i led, axillen blir tom och smärtorna minskar. d. Därefter collar n cuff mitella, distalstatus och kontrolltrtg. Om allt väl: e. Hem med analgetika, SS, gul remiss för uppföljning efter ca. 10 dagar för klinisk kontroll ( ffa cufffunktion ) och mob. f. Om Du inte lyckas reponera, prata med opjouren och om den inte kan eller har möjlighet: Kontakta ortopedbakjour. 6. AC-lux a. Fall mot axel. Syns ofta på utanskrift. Ömhet över konturförändrad AC-led. Rtg. Ibland bra med jmf bild. b. Behandling nästan alltid konservativ med smärtlindring, ev. mitella men får röra efter förmåga. Kan vara aktuellt med op om kvarstående besvär efter ca 6 månader. Vid kraftig dislokation ortopedbedömning kontorstid. 6. Clavikelfraktur a. Kliniken ofta tydlig men röntga. Distalstatus. b. Diskussionerna böljar fram och tillbaks men än så länge är grundregeln konservativ behandling = mitella som smärtlindring. Rörelseträning vartefter smärtan släpper. Dislocerade frakturer: Åb. med rtg 7-10 dgr. Odislocerade frakturer mobilisering enligt ovan, inga åb. Laterala klavikelfrakturer: Åb med rtg 7-10 dagar. c. Operation: Övervägs vid stor diastas / avsaknad av benkontakt, tvärställda intermediärfragment, laterala frakturer med diastas. Opereras kontorstid. 7. Ryggpatienter: a. Äldre med fall: Ofta kotkompression på osteoporosbasis. Kolla neurologi nedre extr. Om OK men ohållbar situation i.ö.: Inläggning för smärtstillning och mob. Kan röntgas dagtid. b. Äldre utan fall : Neurologi? Om inte och inläggningsfall : Lägg in för smärtstillning och mob. + utredning med rtg och prover : Urin, SR, CRP, Hb, LPK. Om hemgång: V.g. se punkt c. c. Ung pat med akut lumbago: Neurologi?? Kisseri?? Kan i de flesta fall återgå hem med analgetika, ev. kryckor och ibland kortare sjukskrivning. Uppföljning via DL om kvarstående besvär när det gått 4-6 veckor. Tar patienten sig inte av britsen inläggning för smärtstillning och mobilisering. Ej indicerat med rtg i normalfallet.
d. Ung pat med lumbago och ischias : Neurologi?? Kisseri?? Om u.a. i princip samma handläggning som ovan men informera om cauda equina symptom. De allra flesta blir bra på 4-6 v och om möjligt bör man avvakta denna tid innan man utreder vidare ( ex. MR ). e. Om vattenkastningsbesvär av dignitet dvs sensibilitetsstörning perianalt, dålig sfinktertonus och dålig knipförmåga: Kolla resurin med Bladderscan, om resurin > ca 300ml KAD. Lägg in. Fasta. MR akut påföljande morgon. 8. Ramusfrakturer bäcken: Oftast äldre, lågenergiskada Opereras i princip aldrig. Ofta ont och därför ofta inläggningsfall för smärtstillning och mob. Om patienten kan gå hem: Fri mobilisering. Ej återbesök ortopeden, ev. uppföljning via DL. 9.Höftfrakturer: Cervikala, Basocervikala, Pertrochantära, Subtrochantära: a. Distalstatus, felställning, oförmåga lyfta benet? b. Rtg höft och bäcken c. Opereras alltid. Dagtid. d. Inläggning: Fastande, ordinera sedvanliga preop prover + EKG Om Du är säker på diagnos : FAX opanmälan till op. Rita pat. Om Du är osäker : Lägg in pat fastande och rapportera till avd att pat ska bedömas av ortoped före op. Rita EJ patienten. Lasse-kudde, ej sträck. Med.lista : Trombosprofylax, Analgetika, Antibiotika. e. Cervikala frakturer: Opereras ofta med protes. Viktiga att få anamnes på boende, gångförmåga, ev. demens, tidigare sjukdomar. Detta avgör ofta hur vi ska operera patienten. 10. Knäskador: a. Om hemartros: Rtg. b. Om rtg visar fraktur: Lägg in, fastande, för ställningstagande till operation. Om instabilt: Immobilisera med gipsskena lår till fot. c. Om rtg inte visar någon fraktur: Elastiskt bandage, kryckkäppar och till ortopedjour dagtid med gul remiss för bedömning. Alla hemartrospatienter ska följas upp för ställningstagande till artroskopi, MR, sjukgymnastik. d. Punktera eller inte: Om spänd hemartros ofta smärtande och då indicerat att evakuera leden i smärtstillande syfte. Mindre måttlig hemartros: Ej nödvändigt. e. Glöm inte distalstatus!
11. Underbensfrakturer a. Ofta instabila: Immobilisera, och v.b. grovreponera före rtg. b. I princip alltid inläggningsfall och oftast operationsfall. c. Opereras dagtid men om öppen fraktur, påverkat distalstatus, påverkade mjukdelar, compartmentsyndrommisstanke ska ortopedbakjour kontaktas. 12. Fotleder: a. Undersökning : Distalstatus? Normalställd? Svullen och öm: med? lat? Prox. fibula? Laterala fotranden? Stabil? b. Rtg : Generös hållning. Om luxerad eller helt instabil fotled reponera och lägg en väl polstrad dorsal gipsskena underben till tår FÖRE rtg. c. Vad göra sedan: Distosioner enligt normal rutin med högläge i vila, KK, belasta fritt, tubigrip eller elbinda. d. Frakturer: Om sluten fraktur: Lägg in, fastande med högläge, dorsal gipsskena. Vi bestämmer om operation eller gipsbehandling dagen efter. Om fotleden var luxerad vid inkomst så ändrar det inte handläggningen om man fått ett bra läge efter reposition. Om fotleden trots försök ligger kvar luxerad på rtg så ska ortopedbakjour kontaktas. e. S.k. pilonfraktur, dvs krosskada av fotled med uppsplittrat fraktursystem, ofta högenergiskada med mjukdelspåverkan: Kontakta ortopedbakjour. 13. Fotskador a. Calcaneus,talusfrakturer samt luxationer i mellanfoten : Kontakta ortopedbakjour. b. Metatarsalfrakturer: Utan större felställning behandlas nästan alltid konservativt med elastiskt förband, stadig sko, KK och belastning efter förmåga. Läkningstid 4-6 veckor. Behöver vanligen inte följas upp. Undantag: Kraftigt dislocerade eller multipla frakturer. c. Tåfrakturer: Nästan alltid konservativ behandling enligt ovan. Tejpa till intilliggande tå. Luxationer brukar enkelt gå att reponera med axialt drag, ev föregånget av lednings-/ infiltrationsanestesi med lokalanestetika UTAN adrenalin. Efter reposition: Kontrollrtg och behandling enligt punkt b. 14. Barn Ovanlig ortopedpatient efter midnatt. Viktigt att komma ihåg är att barn och då ffa små barn är luriga. Dom svullnar många gånger inte ssk mycket kring en skada, dom säger inte så mycket: Ett barn som inte vill använda en extremitet har någon form av skada där, åtminstone till motsatsen bevisats.
Ovilja att stödja på ett ben och oklar anamnes: Tänk på höften!! PÅ INTRANÄTET FINNS KLINIKENS KOMPENDIUM FÖR HANDLÄGGNING AV AKUTA ORTOPEDISKA SKADOR!