PAST PROJEKT ADHD STATIONÄRT TEAM SLUTRAPPORT

PAST PROJEKT ADHD STATIONÄRT TEAM SLUTRAPPORT

Omslag: Kriminalvården Tryckning: Kriminalvården Digitaltryck 2016 Ytterligare exemplar kan beställas från: Kriminalvården, 601 80 Norrköping Beställningsnr: 7147 Hemsida: www.kriminalvarden.se/publikationer

PAST Projekt ADHD stationärt team slutrapport Projektnummer 2014-021718 Anna Simonsson Lena Lundholm

INNEHÅLL FÖRKORTNINGAR/FÖRKLARINGAR... 5 SAMMANFATTNING... 6 1. BAKGRUND OCH BASFAKTA...7 1.1 UPPDRAGSGIVARE OCH UPPDRAGSTAGARE...7 1.2 BAKGRUND...7 1.3 RAPPORTENS OLIKA DELAR... 11 2. PROJEKTMÅL OCH MÅLGRUPP...12 2.1 PROJEKTMÅL... 12 2.2 MÅLGRUPP... 12 3. UTVÄRDERINGSMETODER...13 3.1 DATAINSAMLING OCH UTVÄRDERINGSMETODER... 13 3.2 JÄMFÖRT MED VAD?... 14 3.3 ETISKA ASPEKTER... 14 4. GENOMFÖRANDE OCH PROJEKTFÖRLOPP...14 4.1 PROJEKTORGANISATION... 14 4.2 SCREENING- OCH UTREDNINGSRUTIN... 15 4.3 PROJEKTFÖRLOPP OCH FÖRÄNDRINGAR I PROJEKTPLANEN... 17 5. RESULTAT PROJEKTET...19 5.1 SAMMANFATTNING... 19 5.2 ADHD-SCREENING... 19 5.3 PLACERINGAR... 21 5.4 UTREDNINGAR... 22 5.5 UTREDNINGARNA KVALITET OCH KVANTITET... 26 5.6 TIDSÅTGÅNG OCH HÅLLTIDER... 27 5.7 KOSTNAD... 28 6. EN JÄMFÖRELSE MED ÖVRIG UTREDNINGSVERKSAMHET...30 6.1 SAMMANFATTNING... 30 6.2 ÖVRIGA UTREDNINGAR ADHD KRIMINALVÅRDEN... 30 7. KVALITATIV UTVÄRDERING...34 7.1 SAMMANFATTNING... 34 7.2 PROJEKT ADHD STATIONÄRT TEAM... 34 7.3 PROJEKT PAMUT... 36 8. ERFARENHETER OCH REKOMMENDATIONER...36 8.1 SAMMANFATTNING... 36 8.2 ADHD-SCREENING PÅ HÄKTE OCH PLACERINGAR FÖR VIDARE UTREDNING... 36 8.3 UTREDNINGSRUTIN- OCH ORGANISATION... 38 8.4 NEUROPSYKIATRISKA UTREDNINGAR MED FRÅGESTÄLLNING ADHD... 39 8.5 SPRÅKHINDER... 40 8.6 RIKTLINJER FARMAKOLOGISK BEHANDLING... 41 8.7 INSATSER EFTER DIAGNOS... 41 REFERENSER...43 4

FÖRKORTNINGAR/FÖRKLARINGAR FÖRKORTNINGAR/FÖRKLARINGAR ADHD BUP HK ITOK NPF KBT NPF PMO SiS VSP Eng: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, på svenska: Uppmärksamhetsstörning/ hyperaktivitetsstörning. Definieras enligt DSM-5 (American Psychiatric Association, APA, 2013) och beskriver signifikant lidande eller funktionsnedsättning med störd uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet och impulsivitet inom minst två livsområden, med debut i barndomen och där problemen inte förklaras bättre av något annat tillstånd. Barn- och ungdomspsykiatri. Huvudkontoret. Kriminalvårdens huvudkontor i Norrköping. Integrerat team för opiatberoende klienter/neuropsykiatriska funktionshinder. Samarbete mellan Kriminalvården och Beroendecentrum Stockholm. Kognitiv Beteendeterapi. Psykoterapeutisk behandling som innefattar kognitiva (tankemässiga) och beteendeinriktade metoder. I KBT fokuseras samspelet mellan individ och omgivning här och nu. Man tar hänsyn till individens uppfattningar om händelser, kroppsliga reaktioner, känslor och specifika handlingar som påverkar individen själv och dennes omgivning. Arbetet inriktas bl.a. på att utforska vilka strategier och antaganden som ligger till grund för ett oönskat beteende eller fungerande. Neuropsykiatriska funktionshinder. Inkluderar vanligen ADHD, autism, lindrig utvecklingsstörning. Profdoc Medical Office. Kriminalvårdens journalföringssystem. Statens Institutionsstyrelse. Verkställighetsplan. En åtgärdsplan som omfattar varje klients hela verkställighet. 5

SAMMANFATTNING SAMMANFATTNING Både svenska och internationella studier visar att det finns en hög förekomst av den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen ADHD hos klienter inom kriminalvård. Det finns även visst forskningsstöd för en koppling mellan behandlad ADHD och färre begångna brott. Samtidigt har antalet klienter som får utredning och/eller behandling av ADHD under sin verkställighet inom Kriminalvården varit mycket låg i förhållande till förväntad prevalens. Inom ramen för regeringsuppdragen Unga i kriminalvård och Våldsamma klienter har det därför under 2014-2015 genomförts två projekt med syfte att öka antalet klienter som erbjuds ADHD-screening och vidare utredning på anstalt. I projekt ADHD Mobilt Utredningsteam (PAMUT) genomfördes systematisk ADHD-screening på anstalt, och vid positiv screening vidare utredning av ett mobilt team. Ett halvår in i det projektet startades systerprojektet PAST, Projekt ADHD Stationärt Team upp. Projekt ADHD Stationärt Team (PAST) har genomförts mellan den 1 oktober 2014 till den 31 december 2015. Under projektperioden erbjöds klienter på Stockholms fyra häkten systematiskt ADHD-screening av så kallade ADHDambassadörer. Vid positiv screening skulle klienten placeras på någon av anstalterna inom projektet; Österåker (klass 2) eller Norrtälje (klass 1), för vidare neuropsykiatrisk utredning med ADHD-frågeställning av ett stationärt team. Projektmålen var att förfarandet skulle leda till att (1) fler neuropsykiatriska utredningar med frågeställning ADHD genomförs, (2) att utredningarna håller tillräckligt hög kvalitet och (3) och kostnadseffektivitet. För utvärderingen av projektet samlades kvantitativa data in gällande målgruppen, bortfall, screening- och utredningsresultat. Utlåtandena efter utredning har skattats utifrån en framtagen checklista. Det har även genomförts kvalitativa intervjuer med personalen inom projektet. En sammanställning av omfattningen på Kriminalvårdens övriga utredningsverksamhet samt resultaten i projekt PAMUT togs fram. De två systerprojekten ska som en del av utvärderingen jämföras avseende kostnad och effektivitet. Utvärderingen ska även innefatta rekommendationer inför ett eventuellt permanentande och implementering i övriga regioner. Resultaten av den systematiska screeningen är att 995 klienter tillhörde målgruppen på häkte, och av dem tackade 28 procent ja till att genomföra en ADHD-screening. En fjärdedel av klienterna i målgruppen kunde inte delta på grund av språkhinder, medan ungefär var femte klient tackade nej och ungefär var sjätte klient redan var utredd för ADHD tidigare i livet. Av de klienter som screenades hade 62 procent ett positivt utfall. De riktade placeringar till anstalterna med de stationära utredningsteamen, som enligt projektplanen skulle göras vid positiv ADHDscreening på häkte, har varit svårare att få till än förväntat. Olika inriktningar på anstalterna och klientkonstellationer är den vanligaste orsaken till att placeringen inte har varit möjlig, och endas en dryg tredjedel av alla positivt screenade klienter på häkte har placerat på anstalterna med de stationära utredningsteamen. De stationära teamen hade under projektperioden totalt 120 utredningsärenden. Det konstaterades en ADHD-diagnos i 63 procent av utredningsärendena. Oavsett diagnos ADHD eller inte så har de allra flesta klienter en eller flera psykiatriska diagnoser, där någon form av missbruk/beroende var det vanligast förekommande. Utlåtandena håller en god kvalitet och det ges många rekommendationer och åtgärder. Försöket har lett till ett ökat antal utredningar inom Kriminalvården jämfört med ordinarie organisation och de håller en god kvalitet. Tillsammans står projekten PAST och PAMUT för två tredjedelar av utredningarna inom Kriminalvården under 2015. Medarbetare i projektet har upplevt att de omhändertar en viktig problematik bättre, men vill göra mer framförallt när det gäller omhändertagande efter ADHD-diagnos. Man lyfter också behovet av en ökad samsyn i arbetet med dessa klienter inom sjukvården och övriga verksamheten inom Kriminalvården. Några av rekommendationerna som ges är att införa ADHD-screening av ambassadörer på samtliga anstalter, men upphöra med ADHDscreeningen på häkte på grund av svårig heterna med de efterföljande placeringarna. Vidare rekommenderas en kombination av stationärt 6

1. BAKGRUND OCH BASFAKTA och mobilt utredningsteam, med stationära team på de anstalter som utifrån resultaten i de två projekten kan förväntas ha ett stort utredningsbehov, som kan göra mobila uppdrag på de anstalter som har färre utredningsärenden. Det är kostnadseffektivt och håller en hög kvalitet att ha specialiserade utredningsteam som arbetar riktat med neuropsykiatriska utredningar med ADHD-frågeställning. Vidare finns det ett behov av att förtydliga sjukvårdens uppdrag och rutiner inom Kriminalvården, förbättra återkopplingen, och arbeta vidare med att stärka vårdkedjan till den övriga verksamheten. 1. BAKGRUND OCH BASFAKTA 1.1 UPPDRAGSGIVARE OCH UPPDRAGSTAGARE Beställare: Hanna Jarl-Källberg, antalts- och häktesdirektör Projektägare: Åsa Wallengren, Nationell samordnare för regeringsuppdraget Unga och Våldsamma klienter Styrgrupp: Åsa Wallengren, Lena Lundholm; chef Sektionen för verkställighetsplanering, Lars Håkan Nilsson; medicinsk rådgivare, Susanne Wedin; regionchef, Jennie van Alten; anstaltschef Norrtälje, Fredrik Thunberg; anstaltschef Österåker, Anders Forsgren; anstaltschef häktet Sollentuna, Tatjana Johansen; chef Placerings sektionen Projektledare: Anna Simonsson, Sektionen för verkställighetsplanering Utförare: Region Stockholm 1.2 BAKGRUND ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, på svenska Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet) är en diagnos som innebär signifikanta problem med störd uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet inom minst två livsområden, med debut i barndomen innan tolv års ålder, och där problemen inte förklaras bättre av något annat tillstånd. Det har de senaste åren varit fokus på att förbättra omhändertagandet av klienter med denna diagnos inom Kriminalvården. I sammanfattningsrapporten ADHD i Kriminalvården som publicerades 2014 beskrivs hur kunskapsläget har förbättrats, både när det gäller förekomst av ADHD bland kriminella, ADHD som en riskfaktor för kriminalitetsutveckling, och behandling av ADHD. Ett antal beslut har tagits inom myndigheten för att kunna identifiera och utreda fler klienter med en eventuell ADHD-problematik under anstaltstiden, men utredningsrutiner och kapacitet har sett olika ut i olika regioner. 1.2.1 ADHD De symptom som ryms i diagnosen ADHD har beskrivits långt tillbaka i historien, men i olika sammanställningar och med skilda förklaringsmodeller. Under lång tid beskrevs symptombilden som något som endast kunde finnas hos barn. År 1966 kom den nya termen Minimal Brain Damage (MBD) som beskrev kärnsymptomen hyper aktivitet, specifika inlärningssvårigheter, motorisk hyperaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetssvårigheter. Hyperaktivitet ansågs länge vara det främsta symptomet, men forskning kunde senare visa att det fanns fler kärnsymptom och att hyperaktiviteten även kunde vara helt 7

1. BAKGRUND OCH BASFAKTA Tabell 1. ADHD diagnoskriterier enligt DSM-5 A. Ett varaktigt mönster av bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet som inverkar negativt på funktionsförmåga eller utveckling, vilket visar sig i (1) och/eller (2): 1. Ouppmärksamhet: Minst sex av följande symptom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symptomen har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studie/arbete. Obs: Symptomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symptomen. a) Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, arbetslivet eller andra aktiviteter (t.ex. förbiser eller missar helt detaljer, slarvigt genomförda arbetsuppgifter). b) Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (t.ex. har svårt att bibehålla fokus under lektioner, samtal eller under längre stunder av läsning). c) Verkar sällan lyssna på direkt tilltal (t.ex. ter sig frånvarande även utan någon uppenbar källa till distraktion). d) Följer sällan givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (t.ex. påbörjar uppgifter, men tappar genast fokus och låter sig lätt distraheras). e) Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (t.ex. har svårt att klara av uppgifter i flera led; har svårt att hålla ordning på utensilier, redskap och tillhörigheter; arbetar rörigt och oorganiserat; har svårt att tidsplanera; kan inte hålla tidsramar). f) Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor; för äldre tonåringar och vuxna: t.ex. sammanställa rapporter, fylla i formulär, läsa längre artiklar). g) Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för uppgifter eller aktiviteter (t.ex. skolmateriel, pennor, böcker, verktyg, plånböcker, nycklar, anteckningar, glasögon, mobiltelefoner). h) Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (för äldre tonåringar och vuxna kan det inkludera ovidkommande tankar). i) Är ofta glömsk i det dagliga livet (t.ex. göra hemsysslor, gå ärenden; för äldre tonåringar och vuxna: t.ex. följa upp telefonmeddelanden, betala räkningar, komma till avtalade möten). 2. Hyperaktivitet och impulsivitet: Minst sex av följande symptom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symptomen har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studie/arbete. Obs: Symptomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symptomen. a) Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still på stolen. b) Lämnar ofta sin plats i situationer då man förväntas sitta kvar en längre stund (t.ex. lämnar sin plats i klassrummet, på kontoret eller andra arbetsplatser, eller i andra situationer där det krävs att man sitter kvar). c) Springer ofta omkring, klänger eller klättrar i situationer där det inte kan anses lämpligt. (Obs: hos ungdomar eller vuxna kan detta vara begränsat till en känsla av rastlöshet). d) Klarar sällan av att leka eller förströ sig lugnt och stilla. e) Är ofta på språng, agerar på högvarv (t.ex. är oförmögen eller obekväm med att vara stilla en längre stund vid exempelvis restaurangbesök eller på möten; kan uppfattas av omgivningen som rastlös eller ha ett sådant tempo att andra har svårt att hänga med). f) Pratar ofta överdrivet mycket. g) Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren är färdig (t.ex. fyller i och avslutar andras meningar; oförmögen att vänta på sin tur i ett samtal). h) Har ofta svårt att vänta på sin tur (t.ex. när man står i kö). i) Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal, lekar eller aktiviteter; använder andras saker utan att be om lov eller få tillåtelse; för ungdomar och vuxna: t.ex. inkräktar i eller tar över andras aktiviteter). 8

1. BAKGRUND OCH BASFAKTA B. Ett flertal symptom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet förelåg före 12 års ålder. C. Ett flertal symptom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet föreligger inom minst två olika områden (t.ex. i hemmet, i skolan eller på arbetet; i samvaron med vänner eller närstående; vid andra aktiviteter). D. Det finns klara belägg för att symptomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete. E. Symptomen förekommer inte enbart i samband med schizofreni eller någon annan psykossjukdom och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom, personlighetssyndrom, substansintoxikation eller substansabstinens). Specifikationer: Tre former av ADHD: Kombinerad form: både kriterium A1 (ouppmärksamhet) och A2 (hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllda under de senaste 6 månaderna). Huvudsakligen ouppmärksam form: kriterium A1 (ouppmärksamhet) är uppfyllt under de senaste 6 månaderna, men inte kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet). Huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv form: kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllt under de senaste 6 månaderna, men inte kriterium A1 (ouppmärksamhet). Tre svårighetsgrader: lindrig, medelsvår eller svår. frånvarande. Under 70-och 80-talet började det även alltmer utmanas att det bara skulle vara barn som drabbas. Den nuvarande termen ADHD används sedan 1987, då den reviderade diagnostiska manualen DSM 1 III-R kom. I DSM-IV definierades diagnosen vidare och symptomen delades in i tre kategorier: Ouppmärksam, Hyperaktiv/ Impulsiv och Kombinerad. Den senaste versionen, DSM-5 som gavs ut 2013 och nu finns översatt till svenska, listar följande diagnoskriterier: I WHO:s diagnossystem ICD-10 2 motsvaras ADHD av Hyperkinetisk störning, och här krävs att både kriterierna för uppmärksamhetsbrist och hyperaktivitet är uppfyllda för diagnos. ADHD är en av de psykiatriska diagnoser som det har forskats mest om. Studier har visat att det finns en hög ärftlighet, och risken att själv ha ADHD är fyra till tio gånger högre för förstagrads släktingar till barn med ADHD. Tvilling studier i olika länder har visat att ADHD till hög grad beror på genetik (Faraone, 2005). Enligt de senaste genomgångarna av aktuella studier är förekomsten av ADHD hos barn och ungdomar 3,4 procent (Polanczyk, 2015) och hos vuxna ca 2,5 procent (Simon, 2009). Hos vuxna är det vanligt att de hyperaktiva symptomen blir färre medan de ouppmärksamma symptomen består. ADHD hos vuxna innebär i de flesta fall även att olika former av tilläggsproblematik har utvecklats, och majoriteten har en eller flera ytterligare psykiatriska diagnoser, s.k. samsjuklighet (Volkow, 2013). Den vanligaste behandlingen vid ADHD, och den som också har starkast vetenskaplig evidens, är läkemedelsbehandling. Ca 70 procent av de som får läkemedelsbehandling upplever minskade besvär (ibid). Både svenska och internationella riktlinjer (SBU; NICE) 3 rekommenderar dock multimodala insatser, det vill säga både farmakologisk behandling, tillgång till hjälpmedel och stöd samt psykoedukativa insatser. 1.2.2 ADHD och kriminalitet Ett flertal studier visar att förekomsten av ADHD i fängelsepopulationer är mellan fem till tio gånger högre än genomsnittet i befolkningen. En färsk metaanalys av 42 studier från olika länder visar att om man bara baserar sin uppskattning på screening (frågeformulär, räcker ej för diagnos) 1 DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Diagnosmanual för psykiatriska tillstånd utgiven av American Psychiatric Association (APA). 2 ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. En standard för klassificering av sjukdomar, utgiven av Världshälsoorganisationen (WHO). 3 SBU: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering. NICE: National Institute for Health and Care Excellence. 9

1. BAKGRUND OCH BASFAKTA är den ca 40 procent men vid en hel utredning är förekomsten 25 procent. Endast screening överskattar alltså förekomsten (Young, 2015a). Det finns en undergrupp av personer med ADHD som under uppväxten även hade en Uppförandestörning och som har en allvarligare utveckling med fler antisociala beteenden och en ökad risk för missbruk (von Polier, 2012; Langley, 2010). Som för hos alla vuxna med ADHD är samsjukligheten för kriminalvårdsklienter med ADHD hög. Vanlig samsjuklighet är olika förstämningssyndrom, ångesttillstånd, missbruk (Young, 2015b) och antisocial personlighetsstörning (Ginsberg 2012ab). Obehandlad ADHD är en trolig kausal, alltså direkt orsakande, riskfaktor för kriminalitet, såväl som för skolsvårigheter, arbetsmarknadsproblem, relationssvårigheter, missbruk och för tidig död (Klein, 2012), och leder på anstalt till en högre grad av misskötsamhet (Young, 2011; Gordon, 2012). Behandlad ADHD har i en svensk studie genomförd på anstalten Norrtälje lett till minskade ADHD-symptom under anstaltstiden samt en ökad mottaglighet för exempelvis påverkansprogram och utbildning (Ginsberg, 2012ab). Medicinering vid ADHD ökar inte risken för att utveckla eller öka på ett missbruk, utan har snarare en skyddande effekt (Chang, 2014). I Sverige har en studie visat att klienter med amfetaminberoende som påbörjade farmakologisk behandling på anstalt, och sedan fortsatte inom beroendevården efter frigivning, hade färre återfall i missbruk än kontroller (Konstenius, 2013). Vidare visade en registerstudie av vuxna personer med ADHD att det var 32-41 procents lägre brottslighet för både män och kvinnor under de perioder de medicinerade, jämfört med när de inte gjorde det (Lichtenstein, 2012). Det behövs dock mer forskning för att fastställa om behandlad ADHD leder till minskat återfall i brott. Trots denna kunskap om förekomst och positiva effekter av behandling är det bara ca 10 procent av klienterna inom Kriminalvården som har en diagnos, enligt Klientkartläggningen 2013. 4 1.2.3 Bakgrunden till projektet Det har sedan 2010 funnits en handlingsplan för behandling av ADHD inom Kriminalvården. Det har framförallt satsats på ungdomsavdelningar och SRI- avdelningar (särskilt resurskrävande intagna), men det senaste året har även anstalter med andra inriktningar fått medel att starta upp utredningsverksam heter. Det finns också vissa samarbeten med landstinget som har utfört utredningar på anstalt. Det har dock fortsatt vara ett begränsat antal klienter som har fått ta del av utredningsverksamheten inom Kriminal vården. Samtidigt som det ser väldigt olika ut i olika landsting runtom i Sverige i vilken utsträckning som klienter tas emot för utredning och behandling. Kriminal vårdens internrevision konstaterade i en granskning av ADHD-verksamheten inom Kriminalvården hösten 2013 att ansvaret var otydligt, och gav förslag på åtgärder (Westberg, 2013). Ett av förslagen var att Kriminalvården i högre utsträckning skulle erbjuda ADHDscreening och vidare utredning på anstalt. Gällande utredningsrutin och -innehåll så har även detta sett olika ut på olika anstalter. Enligt Riktlinjer för Kriminalvårdsmedicin 5 ska utredningen innehålla en diagnostisk intervju med DIVA (strukturerad intervju som går igenom alla kriterier i ADHD-diagnosen), Qb-test (datoriserat test som mäter uppmärksamhet, impulsivitet och motorisk aktivitet), självskattningar med WURS (symptom i barndomen) och ASRS (aktuella symptom), anhörigintervju med 5-15 (barns beteenden mellan 5-15 år) och rekvirerande av adekvata journaler. Provtagning och somatisk undersökning ska göras, och psykiater sätter diagnos. Endast vid indikation på låg begåvning och/eller autismspektrumstörning ska det göras en kompletterande psykologutredning. En ny gemensam rutin för hela Kriminalvården är under beredning. Enligt rekommendationer från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2013) räcker det inte med screening och diagnostiska instrument för att bedöma eventuell ADHD, utan de ska sammanvägas med övriga utredningsresultat i en konsensusdiagnos mellan kliniker, såsom psykolog och psykiater. Det rekommenderas även att det görs en funktionsbedömning och/eller en neuropsykologisk bedömning där den intellektuella funktionsnivån undersöks. De flesta landsting runtom i landet har regionala riktlinjer för sina neuropsykiatriska utredningar med ADHD- 4 Klientkartläggningen 2013 ett regeringsuppdrag. En presentation av bakgrundsfaktorer hos Kriminalvårdens klienter. Utvecklingsenheten, Kriminalvården 2013. 5 Kriminalvårdens Handlingsplan för behandling av ADHD (2010-2012) i Kriminalvårdsmedicin handbok och basläkemedel. 10

1. BAKGRUND OCH BASFAKTA frågeställning som i stort följer SBU:s rekommendationer. Vissa anstalter inom Kriminalvården har valt att utöka utredningsrutinen till att även omfatta psykologiska test. Sammanfattningsvis så behövs det utvecklas metoder att identifiera fler klienter med utredningsbehov inom Kriminalvården, samt att utarbeta ett arbetssätt som följer de rekommendationer som landstinget och SBU ger, för patient säkerhet och underlättande i vårdkedjan. 1.2.4 Regeringsuppdraget Unga och Våldsamma klienter och projekt PAMUT Kriminalvården har mellan 2013 och 2016 fått i uppdrag av regeringen att intensifiera och utveckla det återfallsförebyggande arbetet med grupperna Unga och våldsamma klienter. 6 Det aktuella försöket, projekt ADHD Stationärt Team (PAST), har genomförts och finansierats inom ramen för dessa regeringsuppdrag. Inom samma regeringsuppdrag genomfördes mellan den 1 mars 2014 till de 31 december 2014 Projekt ADHD Mobilt Utrednings team (PAMUT) i region väst. Under projekttiden erbjöds systematisk ADHD-screening på de sju anstalter som ingick i försöket, och vid positiv screening genomfördes vidare neuropsykiatriska utredningar med ADHD-frågeställning av ett mobilt utredningsteam. En slutrapport för projekt PAMUT presenterades i oktober 2015. Projektet har varit förlängt under hela 2015 i väntan på slutrapporten för projekt PAST. Ut värderingen av de två projekten möjliggör en jämförelse avseende kostnad och effektivitet mellan olika utredningsorganisationer, vilket även kommer att presenteras i en kortare sammanfattningsrapport. Baserat på de två utvärderingarna ska det göras ett förslag på nationell utredningsrutinoch organisation inom Kriminalvården, inför ett beslut i frågan under våren 2016. 1.2.5 Projekt PAST Projektledaren för regeringsuppdragen Unga och Våldsamma klienter väckte inom styrgruppsarbetet med PAMUT en ny projektidé om att genom föra ett ADHD-systerprojekt i region Stockholm. På Stockholms häkten fanns sedan tidigare önskemål från personalen om att kunna genomföra ADHD- screeningar, för att på så vis kunna utreda klientens behov tidigt inför en verkställighet. Vidare väckte de preliminära resultaten för PAMUT frågan om det var mest effektivt att flytta på utredningsteamet för mobila uppdrag, eller om det fanns fördelar med att istället ha stationära utredningsteam på några anstalter som klienten placerades på vid behov av utredning. Projektidén blev att erbjuda ADHDscreening på Stockholms häkten och vid positiv screening placering på ett stationärt utredningsteam inom projektet. Utredningsrutinen i de två systerprojekten PAST och PAMUT skulle vara desamma, medan organisationen alltså skilde sig åt. Baserat på resultaten i slutrapporten för PAMUT (Simonsson & Lundholm, 2014) och delrapporten för projekt PAST (Simonsson, 2015) har nu de båda projekten förlängts under en gemensam organisation och rutin under 2016, i väntan på slutrapporten för PAST och beslutet om nationell utredningsrutin och -organisation inom Kriminalvården. Detta är slutrapporten för projekt PAST. 1.3 RAPPORTENS OLIKA DELAR Slutrapporten inleds med en redovisning av projektets organisation, projektmål och utvärderings metoder. Därefter görs en beskrivning av projektets innehåll och utveckling under projektperioden. Varje avsnitt i den efterföljande resultatdelen inleds med en kort sammanfattning. Den första delen av resultatredovisningen går igenom screening- och utredningsresultaten för projektet. I nästa del redovisas de resultat som har samlats in från systerprojektet PAMUT samt Kriminalvårdens övriga verksamhet. Därefter redovisas resultaten från de kvalitativa intervjuer som har gjorts med personalen som har arbetat med projektet på häktena och anstalterna. I den sista delen sammanfattas och diskuteras resultaten utifrån effekt- och projektmålen, och rekommendationer inför ett eventuellt permanentande ges. 6 Unga i kriminalvård och Våldsamma klienter, se www.kriminalvarden.se. 11

2. PROJEKTMÅL OCH MÅLGRUPP 2. PROJEKTMÅL OCH MÅLGRUPP 2.1 PROJEKTMÅL Som beskrivet i bakgrunden så har Kriminalvården ett övergripande effektmål att skapa ett bättre omhändertagande för klienter med ADHD, både avseende utredning och behandling. Projektidén för det aktuella försöket i region Stockholm var att systematisk ADHD-screening på häkte och vidare neuropsykiatrisk utredning av ett stationärt team på anstalt bidrar till att öka antalet klienter som får en utredning under sin verkställighet. Projektmålen är att (1) fler neuropsykiatriska utredningar med frågeställning ADHD genomförs, (2) att utredningarna håller tillräckligt hög kvalité, (3) och är kostnadseffektiva. Projektet ska utvärderas utifrån kvantitet, kvalitet och kostnad. Projektmålen delas således upp i följande delmål: Att ha erbjudit alla klienter i målgruppen ADHD- screening och vid positivt resultat vidare utredning av ett stationärt team, som även inkluderar en bedömning av kognitiv funktions nivå. Att utlåtandena efter den neuropsykiatriska utredningen håller en tillräckligt hög kvalitet (se avsnitt 3, Utvärderingsmetoder, för definition). Ett ökat antal utredningar. Målet som sattes var 8-10 utredningar per månad, beräknat utifrån de preliminära resultaten i systerprojektet PAMUT, för att kunna beräkna budget. Hur många utredningar som reellt skulle hinnas med kvarstod dock som en frågeställning då denna organisation inte hade provats tidigare. Kostnad per utredning. Kartlägga behandlingsinsatser efter diagnos. 2.2 MÅLGRUPP 2.2.1 Screening på häkte Målgruppen för ADHD-screening på häkte var vid projektstarten klienter på ett av Stockholms häkten, under perioden 1 okt 2015 31 dec 2015 vid: Tingsrättsdom med en strafftid på minst 8 månader. Klienter med en kortare strafftid som har minst två månaders verkställighetstid kvar vid verkställbar dom. Ett exklusionskriterium var språkhinder, om det är i en sådan omfattning att man inte kan genomföra screeningen på svenska. För att bevara ITOK:s (Integrerat Team för opiatberoende Kriminalvårdsklienter) 7 utredningsverksamhet som redan fanns på anstalten Storboda i region Stockholm uteslöts även klienter som tillhörde deras målgrupp från screeningen på häkte för projekt PAST. 2.2.2 Screening och utredning på anstalt Klienter som screenat positivt och placerats på anstalterna med ett av de stationära teamen hade första prioritet för vidare neuropsykiatrisk utredning inom projektet. De två anstalterna med stationära de utrednings teamen kunde sedan om det fanns utrymme hos teamen erbjuda screening till klienter med minst 3 månaders verkställighets tid kvar. Unga klienter och klienter med våldsbrott i domen skulle då prioriteras. Även klienter som screenat positivt på ADHDscreening på Riksmottagningen 8 skulle enligt projekt planen kunna placeras på Norrtäljeanstalten för vidare utredning (se avsnitt 2.2.3). Ändringar i målgruppen har gjorts under projekttiden, se avsnitt 4.3.2. 7 ITOK Integrerat team för opiatberoende klienter/neuropsykiatriska funktionshinder. Samarbete mellan Kriminalvården och Beroendecentrum Stockholm. Riktar sig till klienter med opiatberoende som är skrivna i Stockholmsregionen och har ett fast boende. 8 Kriminalvårdens riksmottagning för män, till vilken alla dömda till fyra års fängelse eller mer kommer för en noggrann utredning innan de placeras på någon anstalt. 12

3. UTVÄRDERINGSMETODER 2.2.3 Berörda verksamhetsställen och förväntat antal deltagare I projektet ingick de fyra häktena i region Stockholm; Huddinge, Kronoberg, Sollentuna och Österåker. Häktet Huddinge har 137 platser och är ett säkerhetshäkte som tar emot både häktade med och utan restriktioner. Häktet Kronoberg är ett säkerhets- och hovrättshäkte med 136 platser. Häktet Sollentuna är ett säkerhetshäkte och har 240 platser, varav 96 för intagna i gemensamhet och 144 för intagna med restriktioner. Av de 240 platserna utgör 24 särskilda ungdomsplatser. Häktet Österåker hade vid projektstarten 80 ordinarie platser; 25 gemensamhetsplatser för kvinnor och 55 restriktionsplatser för både kvinnor och män, men stängdes för renovering i juni 2015. Sammantaget på de fyra häktena beräknades 523 män och 46 kvinnor tillhöra målgruppen strafftid vid tingsrättsdom minst 8 mån under ett år, baserat på en grov uppskattning utifrån siffror från 2013. För antalet klienter som tillhörde målgruppen utifrån verkställbar dom med minst 2 månaders strafftid kvar fanns inte statistik att tillgå. Cirka hälften av klienterna beräknas tacka ja till screening, baserat på utfallet i projekt PAMUT. För de fyra häktena inom projektet skulle det innebära ca 335 screeningar under hela projektperioden. De klienter inom projektet som screenat positivt skulle placeras på Norrtäljeanstalten eller Österåkeranstalten för vidare bedömning hos de stationära utredningsteamen. Norrtäljeanstalten har 168 platser i säkerhetsklass 1, och ligger i utkanten av Norrtälje. Österåkeranstalten är en behandlingsanstalt inriktad på missbruk. Den ligger ca tre mil norr om Stockholm och har 137 platser i säkerhetsklass 2. En analys av klientunderlaget visade att det skulle bli färre utredningsaktuella klienter på anstalten Norrtälje. Ett erbjudande gick därför ut till Riksmottagningen om att ADHD- screena klienter och sedan placera klienter med ett positivt utfall på anstalten Norrtälje för vidare utredning hos det stationära teamet där. 3. UTVÄRDERINGSMETODER 3.1 DATAINSAMLING OCH UTVÄRDERINGSMETODER Detta är en processutvärdering där både kvantitativa och kvalitativa metoder har använts för att kartlägga och evaluera olika aspekter av försöket. Följande data har samlats in, och analyserats utifrån nedanstående metoder: 3.1.1 Målgrupp/screening Klienter i målgruppen; grunddata, bortfallsorsaker och antal screenade klienter inrapporterat från verksamhetsställena inom projektet under tidsperioden 2014-10-01 till 2015-12-31. 3.1.2 Neuropsykiatriska utredningar - ADHD Antal genomförda utredningar inom projektet under tidsperioden 2014-11-01 till 2015-12-31. Utredningarna samlades in för utvärderingen och innehållet kartlades; grunddata, diagnoser och utredningsrutinens delar. Kvalitetsnivå på utlåtandena skattades genom en särskilt framtagen checklista som bedömer att alla diagnoskriterier har tagits hänsyn till under utredningen, och att differentialdiagnostik och samsjuklighet är bedömd. Se Checklista utlåtanden i Appendix, bilaga 1. Data har analyserats med SPSS version 22. 3.1.3 Kvalitativa intervjuer Semistrukturerade kvalitativa intervjuer utförda av en utomstående intervjuare har genomförts med personalen som arbetat med projektet på häktena och anstalterna. 13

4. GENOMFÖRANDE OCH PROJEKTFÖRLOPP I analysen användes tematisk analys (Brown, 2006), som följde de teman som togs upp i intervjuguiden: för- och nackdelar med screeningoch utredningsrutinen, frågor runt effektivitet och kvalitet, samt erbjuden behandling. Data analyserades av två bedömare för att öka tillförlitligheten. Se Intervjuguider i bilagor 2 3. 3.1.4 Kostnad Kostnad per utredning. En uppskattning av kostnad per utredning utifrån budgetutfallet. 3.2 JÄMFÖRT MED VAD? Det är problematiskt att jämföra resultat som har tagits fram genom en riktad satsning med ordinarie verksamhet i Kriminalvården. Samtidigt är det svårt att värdera resultat som inte sätts i ett sammanhang, och därför har även information om den övriga utredningsverksamheten inom Kriminal vården sammanställts. För att utvärdera det första projektmålet; att öka antalet klienter som får utreda misstänkt ADHD inom Kriminalvården, görs en jämförelse med resultaten i systerprojektet PAMUT, där samma riktade satsning har gjorts, och samma utredningsrutin och utlåtandemall har använts. Vidare görs en sammanställning av antal ADHD-utredningar på anstalter utanför projekt PAST och PAMUT i samtliga regioner. Syftet med sammanställningen är inte att jämföra prestationer, utan att göra en uppskattning av nyttan med projektet genom att redovisa en baslinje; utredningsverksamheten under motsvarande period i verksamheter där satsningar inte görs. För att utvärdera det andra projektmålet; att utredningarna håller en tillräckligt hög kvalitet görs en jämförelse med resultaten i projekt PAMUT. En djupare analys av de olika utredningsrutinerna inom Kriminalvården görs i slutrapporten för PAMUT (Simonsson & Lundholm, 2015), där även så kallade tvillinganstalter kartlades och intervjuades, vilken det kommer att hänvisas till även i denna slutrapport under Erfarenheter och rekommendationer, se avsnitt 8. 3.3 ETISKA ASPEKTER I samband med att klienterna i målgruppen tillfrågades om projektet informerades de om att deltagande är frivilligt och att man kan välja att avbryta sin medverkan när som helst under processen. Om klienten tackade ja till att delta fick denne även skriva under ett skriftligt samtycke, se bilaga 4. Här informerades om att vid en eventuell utredning så kommer det efter följande utlåtandet att bedömas av en utvärderare med tystnadsplikt. Allt utvärderingsmaterial har förvarats i ett låst arkivskåp, och destrueras efter sammanställningen av resultaten. Resultaten presenteras på gruppnivå, och på ett sådant vis att ingen enskild deltagare går att identifiera. 4. GENOMFÖRANDE OCH PROJEKTFÖRLOPP 4.1 PROJEKTORGANISATION Projektdirektivet utfärdades av projektledaren för regeringsuppdragen Unga och Våldsamma klienter. En styrgrupp bildades med representanter från Enheten för forskning och utvärdering, regeringsuppdragen (Avdelningen för anstalt och häkte), regionchefen i Stockholm, Kriminalvårdens medicinske rådgivare, chefen på Placeringssektionen, de två anstaltscheferna för de stationära teamen och en häkteschef. Projekt ledaren rapporterade till styrgruppen för projektet via månatliga statusrapporter och styrgruppsmöten hölls ca varannan månad. En regional ekonomiassistent knöts som resurs till projektet. Samtliga verksamhetsställen inom projektet har haft en utsedd kriminalvårdsinspektör som har varit kontaktperson för projektet, och har tillsammans 14

4. GENOMFÖRANDE OCH PROJEKTFÖRLOPP med övriga häkteschefer och regional hälso- och sjukvårdssamordnare och regional programexpert utgjort referensgruppen för projektet. Under projektperioden genomfördes en omorganisation i Kriminalvården. I samband med den flyttades projektet över till Sektionen för verkställighetsplanering, under Enheten för utveckling av verksamhetsinnehåll. Den ekonomiska uppföljningen flyttades till en central resurs på huvudkontoret. Projektgruppen bestod av projektledaren, ADHDambassadörerna, psykologerna, psykiater, sjuksköterskor och samordnare inom projektet. 4.2 SCREENING- OCH UTREDNINGSRUTIN Enligt nedanstående rutin genomfördes screening på häkte och placering på en av anstalterna inom projektet för vidare utredning. I projektplanen beskrevs hela rutinen, där tanken var att den skulle gå att använda som en manual för utförandet. De förändringar av rutinen som har gjorts under försökets gång beskrivs nedan i avsnitt 4.3.2. 4.2.1 Screening ADHD-ambassadörer Sammantaget under hela projektperioden har tio ADHD-ambassadörer utbildats på häktena inom projektet, och de har sedan arbetat i varierande omfattning med att tillfråga klienter i målgruppen och screena de klienter som tackar ja till att delta. De flesta ADHD-ambassadörer var uppsökare i sitt grunduppdrag, en var kriminalvårdare. 9 Varje häkte ersattes 20 procent för funktionsuppdraget, och på de flesta anstalter har en ADHD-ambassadör haft huvudansvar för att registrera klienter i målgruppen och sköta de administrativa uppgifterna runt projektet. ADHD-ambassadören ansvarade dessutom för dokumentation i VSP (verkställighetsplanering) samt har fyllt en viktig funktion i att informera klienten. Screeningformulären som har använts är ASRS A-delen, som skattar aktuella symptom de senaste sex månaderna och WURS, som skattar symptom under barndomen. 10 Klienten måste screena positivt, alltså över gränssnittet, på båda ADHD-screeningar för att bli utredningsaktuell. Även ett screeningformulär som mäter autismspektrumstörning (RAADS-14) 11 administrerades i syfte att kartlägga hur många klienter Figur 1. Flödesschema genomförande screening och utredning A Norrtälje eller Österåker Klient i målgruppen erbjuds screening av ADHDambassadör på häktet. Klient tackar ja - ADHD-ambassadör genomför screening WURS, ASRS och RAADS-14. Klient screenar positivt, får förfrågan om önskar vidare utredning. Dokumenteras i VSP. Bortfall: språkhinder, redan utredd, tackar nej etc. Klient skattar under gränssnitt: informeras av ADHD-ambassadör. Klienten tackar nej. Annan anstaltsplacering Placeringsgruppen meddelas, klienten placeras på en av anstalterna inom projektet för vidare utredningsteam. Annan placering måste prioriteras. 9 Uppsökarens uppdrag är att utredande, stödja och motivera klienter på häkte. Kriminalvårdarens arbete bedrivs i team och har som arbetsuppgifter att bl.a att övervaka säkerhet och ordning och ha samtals-/motivationsarbete. 10 ASRS: Adult ADHD Self-Report Scale: WHO:s symptomchecklista för självskattning av symptom på aktuell ADHD. WURS: Wender Utah Rating Scale: ett retrospektivt självskattningsformulär med frågor om ADHD-symptom i barndomen. Används för att säkerställa barndomsanamnes på ADHD hos vuxna. 11 RAADS-14 En förkortad version av Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Scale-Revised (RAADS-R). 15

4. GENOMFÖRANDE OCH PROJEKTFÖRLOPP med problem inom autismspektrumstörning som inte fångas upp vid enbart ADHD-screening. Bakgrunden var att det fanns en kritik av att screeningen i systerprojekt PAMUT endast fokuserade på ADHD, och att klienter med andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar då kunde missas (se avsnitt 5.2.2). Projektledaren höll i utbildningen i screeningsformulären, och under året hölls fyra uppföljande ADHD-ambassadörsträffar för att följa upp projektarbetet. Även på de anstalter som har ingått i försöket har det funnits möjlighet att genomföra ADHDscreeningar, om det har funnits utrymme att vid behov utreda klienten hos de stationära utredningsteamen. De screeningarna genomfördes av de två samordnarna för projektet, se avsnitt 4.2.4. 4.2.2 Anstaltsplacering för utredning Beslut om vilken anstalt en häktad klient ska placeras på vid verkställande av sin fängelsedom görs av Kriminalvårdens Placeringssektion. Informationsmöten med Placeringssektionen hölls vid uppstarten och avstämningar under projekttiden, och de var representerade i styrgruppen. Enligt projektplanen skulle 10 platser på anstalten Öster åker respektive anstalten Norrtälje vikas åt var sin utredningsenhet, där det stationära teamet skulle utreda klienter placerade från häktet inom ca 8 veckor. De klienter som av något skäl inte kunde placeras på någon av anstalterna med ett stationärt utredningsteam inom projektet efter positiv ADHD-screening på häkte skulle: 1. Placeras på en annan klass 1 eller 2 anstalt som gör neuropsykiatriska utredningar. För kvinnliga klienter som screenat positivt på häkte var detta alltid rutinen, eftersom anstalterna inom projektet är mansanstalter. 2. Om något av ovanstående inte är möjligt erbjudas remiss till psykiatrin i sitt hemlandsting för vidare utredning. Klienten informerades om detta i det skriftliga samtyckandet för deltagande. 4.2.3 De stationära utredningsteamen Det har sammantaget varit tre psykologer som arbetat för de stationära teamen i olika tjänstgöringsgrad på totalt 1,8 tjänst under projektperioden. Två av dem var projektanställda och en av dem var utlånad till projektet på deltid från sin ordinarie psykologtjänst på en av anstalterna. I början av projektet användes psykologkonsulter då rekryteringen inte blivit klar i tid, vilket kommer att redovisas separat (se avsnitt 4.3.1 och 5.7). En psykiaterkonsult anlitades till projektet, som arbetade en dag i veckan, varannan vecka på de två stationära teamen, sammantaget motsvarande 0,2 psykiatertjänst. Psykologerna och psykiatern hade projektmöten tillsammans med projektledaren ca varannan månad. I samband med delrapporten för projektet i september 2015 hölls en gemensam workshop med psykologer och psykiater runt utredningsrutinen. Psykologerna hade gemensam handledning 1,5 timme i månaden. Det fanns budgetmedel för 10 procent sjuksköterske resurs per stationärt team. Det var dock svårt att hitta en resurs till en så låg tjänstgöringsgrad. På anstalten Österåker fick en sjuksköterska i den ordinarie sjukvården uppdraget, och på anstalten Norrtälje har projektet anlitat en timvikarie. Enligt projektplanen ska det inom projektet genomföras neuropsykiatriska utredningar med ADHD-frågeställning som även inkluderar en bedömning av kognitiv funktionsnivå. Samma utredningsrutin och utlåtandemall som togs fram i projekt PAMUT har använts i projekt PAST: Sjuksköterskan tar blodprov för laboratorieutredning: blodstatus, el-status inkl CA, B12, Thyreoidea-prover samt leverstatus (riktlinjer enligt kriminalvårdsmedicin). Urinprov för kontroll av drogfrihet administrerades via samordnaren i projektet, som också rekvirerar journaler. Relevanta journalkopior är t.ex journaler från barn- och ungdomspsykiatrin, skolhälsovård, SIS och eventuella tidigare utredningar. Psykolog eller läkare genomför diagnostisk intervju för ADHD, DIVA 2.0. 12 Psykiater genomför diagnostisk intervju för bedömning av psykiatrisk differentialdiagnos- 12 DIVA är en strukturerad klinisk intervju baserad på diagnoskriterierna för ADHD enligt DSM-IV/-5. Frågor ställs om aktuella symptom, symptom i barndomen och symptomrelaterad funktionsnedsättning inom olika områden. 16

4. GENOMFÖRANDE OCH PROJEKTFÖRLOPP tik och samsjuklighet, MINI 6.0. 13 Bedömer provsvar. Läkarbedömning innefattar även en kroppslig undersökning, blodtryck hjärta lungor, kort neurologisk bedömning. Psykolog genomför anamnestisk intervju, testning med WAIS-IV 14 och Qb-test. 15 Anhörigintervju med stöd av A-TAC eller 5-15. 16 Vid misstanke om autismspektrumstörning och / eller intellektuell funktionsnedsättning även ADOS 17 och / eller ABAS. 18 Diagnossättning och beslut om insatser görs vid en behandlingskonferens med psykiater och psykolog. Psykiater och psykolog ska vara överens om diagnos. Ett gemensamt utlåtande sammanställs. Läkare eller psykolog återkopplar till klienten, och med klientens godkännande deltar någon från anstalten. En kort sammanfattning av diagnos och rekommendationer skrivs in i VSP efter skriftligt samtycke från klienten. Efter avslutad utredning görs eventuellt en ny placering via Placeringssektionen. Rutinen följer inte en given ordning utan den kan anpassas utifrån personallogistik och prioriteringar i det enskilda ärendet. När frågeställningen ADHD kan avvisas tidigt i utredningsförloppet rundas bedömningen av, vanligen efter genomförd DIVA och Qb-test. Likaså om psykiatern med stöd av M.I.N.I 6.0 bedömer att det finns en differential diagnostik som bättre förklarar klientens symtom. Om frågeställningen kvarstår ska dock även anhörigintervju samt WAIS-IV genomföras (bedömning av kognitiv funktionsnivå), för diagnos ADHD. Vid misstanke om eventuell autismspektrumstörning eller intellektuell funktionsnedsättning kompletteras med test instrument för en sådan bedömning. 13 MINI Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju är en kort strukturerad psykiatrisk diagnostisk intervju för psykiatriska störningar enligt DSM-IV-TR och ICD-10. Intervjun ger underlag för diagnos av bl.a. depression, bipolär störning, substansrelaterad störning (alkohol/drogmissbruk), och psykos. 14 WAIS-IV: Wechsler Adult Intelligence Scale. Begåvningstest. 15 Qb är ett datoriserat test som mäter uppmärksamhet, impulsivitet och motorisk aktivitet. 16 A-TAC The Autism-Tics, ADHD and other Comorbidities inventory. 5-15 Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende 17 ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule är ett verktyg som används för att diagnosticera och bedöma autism. 18 ABAS II Adaptive Behaviour Assessment System är ett test för bedömning av adaptiva färdigheter. 4.2.4 Samordnare anstalt En viktig erfarenhet från systerprojektet PAMUT var att det behövs en samordnande funktion i genomförandet av utredningsrutinen, som har koll på flödet av screening- och utredningsklienter inom projektet. I projektorganisationen för PAST fanns därför funktionsuppdraget samordnare på anstalterna för de stationära teamen, med en tjänstgöringsgrad på vardera 25 procent. Uppdraget utökades även till journalbeställningar och att se till att urinprov för kontroll av drogfrihet administrerats. Samordnaren hade även i uppdrag att genomföra ADHD-screeningarna på anstalten samt rapporterade in resultat och risker till projektledaren. 4.3 PROJEKTFÖRLOPP OCH FÖRÄNDRINGAR I PROJEKTPLANEN 4.3.1 Problem och möjligheter vid uppstarten Ett uppstartsmöte hölls på regionkontoret Stockholm den 22 augusti 2014, och sedan hölls det informationsmöten på de verksamhetsställen inom projektet som önskade det. ADHD-ambassadörernas screeningarbete på häktena startade den 1 oktober 2014, medan utredningsarbetet hos de stationära teamen startade upp den 1 november. Då häktena hade så olika storlek och beläggning var det initialt svårt att hinna med alla klienter på framförallt häktet Sollentuna. De stationära utredningsteamen hade under de två första månaderna lägre bemanning än enligt projektplan på grund av att rekryteringen av personal inte blev klar i tid. Under oktoberdecember 2014 användes psykologer som arbetade på konsultbasis, sammantaget 80 procent. I januari 2015 startade inom projektet anställda psykologer med sammantaget 160 procent tjänstgöringsgrad fördelat på de två anstalterna, som enligt projektplan. Ytterligare 40 procent psykolog projektanställdes på Norrtäljeanstalten från maj 2015. Som beskrivet ovan var det under projekt tiden svårt att få en sjuksköterskeresurs anlitad till projektet, och det löstes därför in genom att införlivas i anstaltssjuksköterskans ordinarie uppdrag eller genom en timvikarie. Projektet har haft psykiaterresurs och samordnare som enligt projektplanen under hela projektperioden. 17

4. GENOMFÖRANDE OCH PROJEKTFÖRLOPP 4.3.2 Förändringar i projektplanen Under projektperioden gjordes det flera förändringar av projektplanen. De flesta förändringar handlande om att målgruppen justerades för att i så hög grad som möjligt minska risken att klienter som screenat positivt sedan inte kunde få en vidare utredning inom kriminalvården. En sådan förändring var att klienter som hade ett kortare straff än 8 månader men en verkställbar dom på minst två månader togs bort, då det tidigt visade sig att dessa klienter sällan hade tillräcklig tid kvar för att hinna genomföra en utredning hos de stationära teamen. Vidare togs undantaget gällande placering på Storboda för ITOK:s klienter tidigt bort eftersom deras utredningsverksamhet på anstalt upphörde. Placering på anstalterna med de stationära utredningsteamen efter positiv ADHD-screening på häkte visade sig vid uppföljningar komma till stånd i lägre utsträckning än förväntat. En mer utförlig redovisning av detta görs i resultatdelen, se avsnitt 5.3. En vanlig anledning var att klienterna inte kunde placeras på anstalten vid sexualeller relationsbrott av konstellationsskäl, och denna klientgrupp togs därför bort från målgruppen. Det genomfördes även flera åtgärder under våren 2015 för att öka informationen till anstalter utanför projektet, och för att förbättra de administrativa rutinerna runt remiss till extern vårdgivare för vidare utredning om klienten inte når det under sin verkställighet på anstalt. Det erbjudande som gick ut till Riksmottagningen om att placera klienter för vidare utredning på anstalten Norrtälje antogs inte. En kontakt för samarbete togs därför istället med anstalten Salberga, som under 2015 inte hade någon egen utredningsverksamhet. Projektledaren utbildade fyra ADHD-ambassadörer på Salberga som kunde screena på indikation och, efter avstämning med samordnaren och Placeringssektionen, vid positiv screening placera klienten på Norrtäljeanstalten för vidare utredning. Se tabell 2 nästa sida för en sammanfattning av förändringarna i målgruppen. Tabell 2. Sammanfattning förändringar projektplanen Datum Förändring Målgrupp 1 oktober 2014 Projektstart Alla klienter som fått en tingsrättsdom med en strafftid på minst 8 månader, eller har en verkställbar dom med verkställighetstid kvar på minst två månader. För att bevara ITOK:s (Integrerat Team för opiatberoende Kriminalvårdsklienter) utredningsverksamhet anstalten Storboda uteslöts klienter som tillhörde deras målgrupp från projekt PAST. I mån av utrymme efter att klienter från häkte prioriterats: klienter på anstalterna Österåker och Norrtälje; i första hand unga och/eller våldsbrottsdömda. Klienter med positivt utfall på ADHD-screening på Riksmottagningen kan placeras på anstalten Norrtälje och få en vidare utredning inom projektet 1 april 2015 Undantaget för ITOK tas bort Riksmottagningen tackar nej Alla klienter som fått en tingsrättsdom med en strafftid på minst 8 månader, eller har en verkställbar dom med verkställighetstid kvar på minst två månader. I mån av utrymme efter att klienter från häkte prioriterats: klienter på anstalterna Österåker och Norrtälje; i första hand unga och/eller våldsbrottsdömda. 18