REVISIONSRAPPORT Förstudie Remisshantering Landstinget Halland November 2003 Christel Eriksson www.pwcglobal.com/se www.komrev.se
Innehållsförteckning Sammanfattning...3 1. Bakgrund...4 2. Metod och genomförande...4 3. Regelverk...4 4. Remisshantering på Sjukhuset...5 4.1 Hudmottagningen och lung- och allergimottagningen...5 4.1.1 Omfattningen av remisser...5 4.1.2 Dokumenterade rutiner...5 4.1.3 Praktisk hantering inkommande remisser...5 4.1.4 Praktisk hantering - remissvar...6 4.1.5 Praktisk hantering när remisser skickas till annan specialistenhet...6 4.2 Ortopedmottagningen...7 4.2.1 Omfattningen av remisser...7 4.2.2 Dokumenterade rutiner...7 4.2.3 Praktisk hantering - remiss in...7 4.2.4 Praktisk hantering - remissvar...7 4.2.5 Praktisk hantering när remisser skickas till annan specialistenhet...7 5. Remisshantering på vårdcentral...8 5.1 Dokumenterade rutiner...8 5.2 Praktisk hantering när remiss är aktuell...8 5.3 Praktisk hantering av remissvar och bevakning av obesvarade remisser...9 6. Analys och bedömning...10 6.1 Dokumenterade rutiner...10 6.2 Praktisk remisshantering...10 6.3 Remissvar...10 (2)
Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland har gett Komrev i uppdrag att genomföra en förstudie för att granska remisshanteringen med frågeställningar om det finns fastställda rutiner för remisshantering, om rutinerna tillämpas och om patienterna får tillfredställande information inom rimlig tid. Granskningen har genomförts via intervjuer och dokumentstudier på tre mottagningar vid sjukhuset i Halmstad och vid en vårdcentral inom samma upptagningsområde. Granskningen visar att det finns rutiner för remisshantering på de granskade enheterna och att dessa efterlevs. Patienter och inremitterande läkare får tillfredställande information inom rimlig tid. Vid vårdcentralen finns rutiner för bevakning av att remisser besvaras. Vid granskningen har framkommit att remissvar skickas som journalkopia. Det händer då att den inremitterande enheten inte uppfattar att det är ett remissvar och efterlyser ett sådant. I de fall journalkopia används som remissvar bör det tydligt anges i journalen att dokumentationen avser svar på remiss. Med anledning av granskningsresultatet rekommenderas ingen fördjupad studie i södra delen av länet. Eventuellt kan övervägas att vid senare tillfälle göra motsvarande granskning i norra delen av länet. (3)
1. Bakgrund Vårdgivare har ett ansvar att att tillskapa rutiner så att remisser hanteras på ett säkert och tillförlitligt sätt så att god och säker vård kan erbjudas inom rimlig tid och på lika villkor. Remissen är ett arbetsinstrument och en informationsbärare i ett samarbete mellan olika vårdgivare och vårdnivåer. Remissen är därmed ett viktigt instrument för planering och styrning av såväl patientens vårdförlopp som vårdgivarens verksamhet. När det finns begränsade möjligheter att ge omedelbar vård och väntetider uppstår, är remissen även ett viktigt underlag för den prioritering som måste göras. Revisorerna i Landstinget Halland har gett Komrev i uppdrag att genomföra en förstudie för att granska remisshanteringen med följande frågeställningar: Finns fastställda rutiner för remisshanteringen? Tillämpas rutinerna på ett tillförlitligt sätt? Finns tillräcklig intern kontroll i rutinerna? Får patienten tillfredställande information inom rimlig tid? 2. Metod och genomförande Granskningen har genomförts på 3 enheter på Länssjukhuset i Halmstad (hud-, lung/allergioch ortopedmottagningarna) och på en vårdcentral i Halmstad (Nyhem). Vid dessa har intervjuer genomförts och studier har gjorts av dokumenterade rutiner och informationsmaterial, samt av IT-stöd som används i remisshanteringen. 3. Regelverk I Socialstyrelsens författning läkares ansvar för remitterade patienter m.m. (SOSFS 1979:77) finns angivet att verksamhetschef har ansvar för att väntelista hålls aktuell samt att goda vårdplaneringsrutiner finns. Vidare anges att berörd läkare bedömer patienternas vårdbehov och placerar med ledning av angelägenhetsgraden dem i turordning på listan. Denna bör fortlöpande ses över och revideras. Ansvarig läkare bör tillse att inremitterande läkare underrättas om att remissen mottagits samt om planerade åtgärder. Här anges också att intill dess att den remitterande läkaren förvissat sig om att patienten blivit omhändertagen av remissinstansen kvarstår hans medicinska ansvar. Under rubriken läkares ansvar för laboratorieprov m.m. anges; envar läkare som utnyttjar serviceenheters tjänster måste (4)
bevaka att svar på prover, särskilda undersökningar m.m. kommer honom tillhanda samt granskas av kompetent personal inom medicinskt acceptabel tid. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Patientjournallagen (SOSFS 1993:20) anges att allt material som innehåller information om vården ex laboratorieuppgifter, remisser, remissvar, röntgenbilder m.m. är journalhandling. 4. Remisshantering på sjukhuset 4.1 Hudmottagningen och lung- och allergimottagningen Dessa båda mottagningar har en i stort likartad hantering av remisser varför de redovisas gemensamt. Eventuella skillnader anges. 4.1.1 Omfattningen av remisser Hudkliniken har ca 160-170 läkarremisser och ca 40-50 egenremisser på en månad. Lungoch allergimottagningen har ca 100-120 remisser per månad. 4.1.2 Dokumenterade rutiner Inom medicinska basenheten, som dessa båda mottagningar ingår i, finns en utarbetad standard för remisshantering daterad 2001-12-04 resp 2001-04-05 som är avsedd att använda som underlag för att kvalitetssäkra arbetet med remisser. Standarden beskriver processen och det resultat som ska uppnås. Kvalitetsmålet som angetts är: patienter med remiss och inrmitterande läkare ska inom 14 dagar få besked om väntetid/besökstid. Här anges också att remiss ska omhändertas och prioriteras inom 2-7 arbetsdagar. 4.1.3 Praktisk hantering inkommande remisser När en remiss kommer in ankomstregistreras den i PAS (patientadministrativt it-stöd). Samtidigt kontrolleras om det finns en journal från tidigare besök på kliniken. Om det finns bifogas den remissen. Vid lungmottagningen bifogas även tidigare röntgenbilder om sådana finns. Vid lung- allergimottagningen görs datumstämpling vid ankomst och PAS-registrering görs efter prioritering. Expeditionsföreståndar/läkarsekreterare, samt någon eller några ersättare, har ansvar för och utför denna rutin. Remissen läggs därefter i en låda till läkarna för bedömning och prioritering. Lung- och allergimottagningen har fördelning till respektive läkare via patienternas födelsedatum. Läkare anger vid sin bedömning 2 veckor, 4 veckor 3 månader eller 0 (Landstingets fastställda väntetidsgränser) på remissen som underlag för hur snart patienten ska kallas. Den ansvariga expeditionsföreståndaren/läkarsekreteraren kontrollerar att de tas om hand och inte blir liggande. Efter läkarens prioritering lämnas remissen till sjuksköterska (på lung/allergimottagningen till expeditionsföreståndare) för att kallas alternativt få information (5)
om väntetid. Detta görs via PAS med standardblanketter och samtidigt som patienten får tid/information får inremitterande läkare samma information. Patienter som söker direkt utan att ha varit i kontakt med annan läkare får fylla i en sk egen-remiss. Denna hanteras på samma sätt som övriga remisser. Vid intervjuerna anges att man i nuläget kan hålla den tidsgräns som angetts som kvalitetsmål i standarden. Tidvis kan det dock uppstå förseningar. Remisser för patienter som inte omedelbart får tid (som har lägre prioritering) sätts in i en pärm och på väntelista i PAS. Pärmen för de som ska ha tid inom 3 månader bevakas manuellt av sjuksköterskan alternativt expeditionsföreståndaren och kontrolleras minst varje månad. De som angetts med prioritet 0 får ingen egentlig bevakning annat än om patienten ringer själv. Om patient som en följd av vårdgarantin fått tid i annat landsting skickas remissen dit, registrering görs i PAS. På lung/allergimottagningen behålls även en kopia där det noterats att remissen skickats vidare. Lung- och allergimottagningen får remisser för provtagning och/eller vaccination för tuberkulos. Dessa omhändertas direkt av sköterska och registreras ej i PAS som remiss, utan endast som besöksregistrering av sekreterare när patienten kommer. Registrering i PAS finns om att patient och inremitterande läkare fått information och när det skett. När patienten får tid för besök försvinner den tidigare registreringen. 4.1.4 Praktisk hantering - remissvar Remissvar skrivs inom ca 1 vecka. Det tar ca 2 veckor till dess inremitterande läkare får svar. I vissa fall skrivs inte remissvar efter första besöket pga av att patienten ska komma på ytterligare besök, behandlingar eller ska utredas ytterligare. Oftast skickas svar då efter att detta genomförts. På lung/allergimottagningen skickades tidigare alltid remissen tillbaka med ett svar direkt på. Numera skickas istället en journalkopia som remissvar. Vid intervjuerna framkommer att detta ibland inneburit att inremitterande enhet inte alltid uppfattat att det är ett remissvar och senare efterlyst ett sådant. Hudmottagningen skickar alltid tillbaka remissen inkl. journalkopia som svar. 4.1.5 Praktisk hantering när remisser skickas till annan specialistenhet Läkaren dikterar remiss. Remissen skickas och en kopia läggs i journal. Lung/allergimottagningen uppmanar patienten att ringa efter besök hos den enhet dit remiss skickats för att få ny tid. När svar kommer läggs detta i journal. Någon egentlig rutin för (6)
bevakning av att remissvar kommer finns inte. Om remiss skickas till regionvård får remitterande läkare ingen bekräftelse i likhet med den rutin som finns på sjukhuset i Halmstad. Dessa remisser bevakas därför manuellt (relativt få sådana remisser som skickas) alternativt görs ingen bevakning utan svar inväntas (Hudmottagningen). 4.2 Ortopedmottagningen 4.2.1 Omfattningen av remisser Ortopedmottagningen har ca 400-500 remisser per månad. 4.2.2 Dokumenterade rutiner Ortopedmottagningen har en dokumentation om remissregistrering i PAS, men har ingen rutinbeskrivning eller standard som omfattar hela rutinen. 4.2.3 Praktisk hantering - remiss in Läkarsekreterare tar emot remissen och lägger den i låda till mottagningsöverläkaren. Läkaren prioriterar relativt omgående enligt landstingets fastställda väntetidsgränser (2 veckor, 4 veckor, 3 månader eller 0). Remissen lämnas därefter till sjuksköterska som registrerar remissen i PAS. Patienter som fått prioritet 2 eller 4 veckor kallas direkt. Övriga får brev med information om väntetid och inremitterande läkare får motsvarande. Remissen för dessa sätts i pärm och bevakning sker manuellt. Genomgång görs regelbundet. Vid granskningstidpunkten uppges att väntetiden förlängts (pga av anhopning av remisser) för de som prioriterats inom 3 månader. Dessa har då fått särskilt brev om detta. Vid intervju framgår att det tidvis blir anhopning av remisser och att besked dröjer. Mottagningen prioriterar då detta och arbetar ikapp för att kunna ge besked. Samma rutin gäller för egen-remisser. 4.2.4 Praktisk hantering - remissvar Kopia på journal och ett remissvar skickas till remittent. Vid intervjuerna framkommer att det händer någon gång att remissvar glöms bort om patienten sätts på väntelista till operation. 4.2.5 Praktisk hantering när remisser skickas till annan specialistenhet Läkaren dikterar remiss, som skickas till aktuell enhet. Kopia behålls i journalen. Patienten uppmanas ringa och få ny tid efter besök hos den enhet dit remiss skickats. (7)
5. Remisshantering på vårdcentral Vårdcentralen har datoriserade journaler i ett system kallat BMS. 5.1 Dokumenterade rutiner Vid inledningen av granskningen finns endast en kort rutin för remisshantering. Under tiden som granskningen pågår har fullödiga rutiner utarbetats och förankrats hos berörd personal. Rutinerna skiljer på akuta och ej akuta remisser, och omfattar röntgenremisser, konsultremisser och labremisser. Vidare finns rutiner för bevakning av ej besvarade remisser. I rutinerna anges även hur remittering sker internt mellan yrkeskategorier inom vårdcentralen och till ortopedkonsult som kommer till vårdcentralen. 5.2 Praktisk hantering när remiss är aktuell Akutremiss Skrivs direkt och patienten får den med sig till sjukhuset. Har oftast föregåtts av en telefonkontakt med sjukhuset. Läkaren dikterar i journal att patienten remitterats akut. Vid sk halvakut remiss dikterar läkaren remissen på särskilt band och detta skrivs ut direkt. Remissen faxas (skickas också och anges att den faxats) eller skickas. Ej akut remiss Ej akuta remisser dikteras av läkaren och skrivs ut av läkarsekreterare (några läkare skriver själv). Läkaren signerar remissen. Denna skickas sen till aktuell klinik. Ej akuta remisser skrivs ut inom ca en vecka. Någon gång kan det dröja 14 dagar. Ingen notering görs när remissen skickas med posten. Ortopedkonsulten som kommer till vårdcentralen får ingen skriftlig remiss utan patienten sätts upp på tid till denne direkt. Primärvårdsläkaren närvarar vid konsultationen. När besked kommer från specialistkliniken om att remiss är mottagen och ev. tid eller väntetid skrivs detta in direkt i journal och läkaren får upp detta för signering i sin dator. Vårdcentralen upplever att det fungerar bra med att man får besked om att remissen mottagits och att patienterna får information. Det är sällan remiss skickas från primärvårdsläkare direkt till regionvård. (8)
Vårdcentralen upplever inte några problem med remisser, annat än att väntetiderna i vissa fall är långa. Ibland skrivs förnyad remiss vid besked om lång väntetid om primärvårdsläkaren anser att väntetiden av medicinska skäl bör vara kortare. Vårdcentralen uppger att det är viktigt att primärvårdsläkaren skriver bra och fullständiga remisser, så att det går att göra en riktig prioritering av läkaren som får den. Enligt vårdcentralen har remisshanteringen i alla led förbättrats mycket på senare år. Labremisser Beställningsblankett lämnas till vårdcentralens laboratorium. Personalen skriver remisser för respektive prov. Remissen scannas in. Remiss och prov skickas till sjukhusets laboratorium. Svar skickas elektroniskt från sjukhusets laboratorium tillbaka till vårdcentralen. Sekreteraren registrerar inkommande svar och dessa läggs in på läkarens signeringslista i datorn. Särskilda rutiner finns för svar om kalium och blodvärde. Vid prov från andra lab fås svar på papper. Svaret registreras i likhet med övriga och papperssvaret läggs i läkarens låda. Om remiss på provtagning kommer från privatläkare eller annan vårdgivare skickas svaret till remitterande läkare. Särskilda rutiner finns för patienter som behandlas med blodförtunnande medel och som kommer för provtagning. 5.3 Praktisk hantering av remissvar och bevakning av obesvarade remisser. När remissvar kommer (oftast en journalkopia) skriver läkarsekreterarna av svaret in i patientens journal. Meningen är att det ska läggas in i journal via scanner, men detta har inte fungerat. Inremitterande läkare får signal i sin dator om att det finns något som ska läsas och signeras. Det skriftliga svaret läggs in till läkaren, vilket innebär att läkaren får svar både via sin dator och via det skriftliga svaret. Vid intervju framkommer att ögonkliniken har dels långa väntetider och dels tar det lång tid innan remissvar skrivs och skickas. Vårdcentralen har en särskild läkarsekreterare som håller i alla ögonremisser och svar. Ibland skickar specialistkliniken inte ett remissvar när behandling påbörjas på sjukhuset. Då skickas oftast besked om att behandling påbörjats. Ortopedkonsulten som kommer till vårdcentralen dikterar sin bedömning direkt in i primärvårdsjournalen (signeras av primärvårdsläkare) och en kopia skickas till ortopeden. För närvarande pågår försök med att epikriser från några kliniker skickas via datasystem. Detta fungerar bra och vårdcentralen hoppas att remissvar framöver ska skickas på samma sätt. (9)
Vid intervju framkommer att det inte alltid på journalkopian tydligt framgår att det är ett remissvar. Detta kan göra att remissen i systemet finns noterad som obesvarad. Läkarna har en lista i datorn som visar om det finns obesvarade remisser. Även vid patientens journal markeras att det finns obesvarad remiss, vilket gör att läkaren frågar patienten vid besök om han/hon hört något från kliniken dit remiss skickats. När läkarsekreteraren skriver i journalen görs även automatiskt en koll av obesvarade remisser. Varje år i september gör läkarsekreterarna en genomgång av alla obesvarade remisser och brev skickas till remissenheten med förfrågan om svar. Labremisser bevakas av centralens labpersonal via de inscannade remisserna. 6. Analys och bedömning 6.1 Dokumenterade rutiner Samtliga granskade verksamheter har någon form av dokumenterade rutiner. Ortopedmottagningen bör dock utveckla sina rutiner till att omfatta hela processen för remisshantering. 6.2 Praktisk remisshantering Den praktiska remisshanteringen följer de rutiner som finns. Ett begränsat antal personer är involverade i hanteringen. Patient och inremitterande läkare får information om att remissen mottagits och samtidigt ges tid för besök alternativt information om väntetid. Manuell bevakning görs av de remisser som inte omgående får tid för mottagningsbesök. 6.3 Remissvar Remissvar skickas efter besök. Svaret utformas dock inte alltid så tydligt att det framgår att det är ett remissvar. Om remissvar skickas som journalkopia bör det tydligt anges att det är svar på en remiss. Vårdcentralen har rutiner för att läkare får remissvar och har även bevakning för att remisser besvaras, samt efterfrågar svar på obesvarade remisser. (10)
Sammanfattande bedömning: Rutinerna för remisshantering i de granskande verksamheterna fungerar tillfredställande och patienter och inremitterande läkare får information. Det finns en bra fungerande intern kontroll, vilket minimerar risk för att remisser kommer bort eller ej blir besvarade. Granskningen har genomförts på ett begränsat antal enheter. Utifrån denna finns inte anledning att göra en fördjupad studie. Eventuellt kan övervägas att göra en liknande förstudie i norra delen av länet vid senare tillfälle. (11)